PATOLOGIA TIROIDIANA

Dr. Raluca-Alexandra Trifanescu- Curs pentru studentii la Medicina-

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului

Definitie Clasificare Clinica Paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Etiologie

Patogenie Anatomie patologica Fiziopatologie Evolutie Complicatii Tratament PrognosticHIPOTIROIDISMUL ADULTULUI

HIPOTIROIDISMULDefinitie: sindromul clinic determinat de scderea cantitii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari MIXEDEMULDefinitie: forma severa de hipotiroidism in care acumularea de mucopolizaharide (GAG) in straturile profunde ale dermului si visceral determina aspectul infiltrat

CLASIFICAREA ETIOLOGICA a HIPOTIROIDISMULUIPRIMAR:SECUNDAR: postchirurgie postradioiod defecte congenitale de dezvoltare (aplazie, hipoplazie) tiroidita atrofica postradioterapie pt. limfoame

tiroidita cronica Hashimoto tiroidita subacuta/postpartum

deficitul iodat defecte enzimatice congenitale

medicamente (litiu, amiodarona) - panhipopituitarism - deficit izolat de TSH - cauze hipotalamice

CLASIFICAREA ETIOLOGICA a HIPOTIROIDISMULUIFara GUSA:Cu GUSA: postchirurgie postradioiod defecte congenitale de dezvoltare (aplazie, hipoplazie) tiroidita atrofica postradioterapie pt. limfoame panhipopituitarism deficit izolat de TSH cauze hipotalamice tiroidita cronica Hashimoto tiroidita postpartum deficitul iodat defecte enzimatice congenitale medicamente (litiu, amiodarona)

CLINICA astenie fizica constipatie intoleranta la frig sd. de tunel carpian menoragii/oligo/amenoree diminuarea activitatilor motorii si intelectuale uscaciunea tegumentelor si mucoaselor; friabilitatea firului de par ingrosarea vocii apnee de somn obstructiva

CLINICA tegumente uscate, palide, carotenice bradicardie poliserozite bradipsihie bradikinezie voce ingrosata ROT incetinite

HIPOTIROIDISM

HIPOTIROIDISM

PARACLINICTESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

BoalaTSHFT4T3Hipotiroidism primarHipotiroidism secundar / Normal

ALGORITM DE DIAGNOSTIC HIPOTIROIDISM

ANTICORPII ANTITIROIDIENIPARACLINIC

BoalaATPOAnti TglTRAbHipotiroidism autoimunmajoritmajorit10-20% (blocanti)

TIROIDITA HASHIMOTOASPECT ECOGRAFIC

PARACLINICINVESTIGATII ADITIONALE anemie normocitara/macrocitara (Biermer) hipercolesteromie, hiperTG ECG: bradicardie, complexe QRS hipovoltate modificari ischemice CPK, TGO, TGP crescute hipotiroidism primar sever: PRL crescuta, sa turcica marita, CT: hiperplazie hipofizara Rxgrafii: cardiomegalie, revarsat pleural

DIAGNOSTIC POZITIVSy, semne clinice TSH crescut, FT4, T3 scazute ATPO, Ac antiTgl crescuti istoric de terapie ablativa, gusa din copilarie

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAl hipotiroidismului primar secundarAl formei etiologice: TSH, ATPO, ecografie sd. nefrotic insuficienta cardiaca ciroza

ETIOLOGIE Predispozitie genetica: HLA DR3, DR5, Dqx7, DRw53, DR9 (autoimun) Defecte enzimatice: TPO Defecte ale Tg, NIS, Pendrinei Defecte de dezvoltare: aplazie, hipoplazie

HIPOTIROIDISM SI ALTE BOLI AUTOIMUNE tiroidita Hashimoto boala Addison hipoparatiroidism DZ tip 1 insuficienta ovariana rar: candidoza

SD. SCHMIDT

- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste Ag- cei mai importanti 3 autoAc sunt: Ac anti TglAc anti TPO (Ac microzomali)Ac blocanti ai receptorului de TSH(TSH-R Ab block)- citotoxicitate mediata celularPATOGENIE

FIZIOPATOLOGIEScaderea distructiei GAGAcumulare GAG in intersitiul tisularCresterea permeabilitatii capilare pt. albuminaEDEM INTERSTITIAL

COMPLICATII coma mixedematoasa dislipidemie, ateroscleroza depresie, encefalopatie

COMA MIXEDEMATOASA hipotermie (o manifestare cardinal) stupor hipoventilatie stop respirator intoxicatie cu apa soc deces (80%)CLINICA

FACTORI PRECIPITANTI infecii (cel mai frecvent) expunerea la frig insuficienta cardiaca accidente vasculare cerebrale infarct miocardic acut hemoragii digestive superioare medicamente (sedative, antidepresive, anestezice, diuretice). COMA MIXEDEMATOASA

PARACLINICInvestigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenia coma mixedematoasa de un mixedem severdecizia de a trata coma mixedematoasa trebuie luat numai pe baza tabloului clinic.COMA MIXEDEMATOASA

acidoz respiratorie hipoxemie, hipercapnie hiponatremie hipoglicemie creterea CPK, LDH i a transaminazelor (n absena unui infarct miocardic acut).

Hiponatremia este frecvent (80 %) i contribuie la apariia letargiei i a strii confuzionale.COMA MIXEDEMATOASAPARACLINIC

OBIECTIVELE TERAPIEINormalizarea nivelelor tisulare de hh. tiroidieniPrevenirea/tratarea complicatiilorTRATAMENT

levotiroxina/ levotiroxina + T3 gradual: poate pp. aritmii, angina la varstnici, cardiaci monitorizare: clinica + TSH TSH se masoara la 6-8 saptamani dupa schimbarea dozei hipotiroidism secindar: monitorizarea se face prin FT4. PRINCIPIILE TERAPIEI

METODE TERAPEUTICEMedicale: Levotiroxina 1,7 g/kc/zi (50-200 g/zi)

STRATEGII TERAPEUTICE IN COMA MIXEDEMATOASA nespecifice, prompte, agresive (risc vital) terapie intensiva, masurare gaze sangvine O2, IOT, ventilatie asistata fluide pev cu glucoza; Coresctie hipomatremie: restrictie hidrica, cristaloizi levotiroxina (300 500 g n bolus pentru saturarea situsurilor delegare a T4 de pe proteinele plasmatice i urmat ulterior de administrarea a 50 100 gzi) liotironin (T3) intravenos sau pe sond nazogastric, 10 g la 4 ore sau 25 g la 8 ore (atenie la aritmiile induse de liotironin) hemisuccinat hidrocortizon (50-100 mg la fiecare 6 ore) corectie anemiei incalzire pasiva (paturi) corectia cauzei

MIXEDEMUL CONGENITALDEFINIIE:Cea mai frecvent cauz potenial reversibil prin tratament adecvat i prompt a retardului mental la copil. Cu ct este recunoscut mai precoce prin semnele clinice sau, recent, diagnosticat n primele zile de via prin screening neonatal, cu att prognosticul dezvoltrii neuropsihice a nou-nscutului este mai bun.

INCIDENTA:1: 4000 nou-nascuti

1. hipotiroidism congenital primar Fr gu (defect de morfogenez) Cu gu (defect de hormonogenez)

2. hipotiroidism congenital secundar (hipotalamo-hipofizar)

3. hipotiroidism congenital prin rezistena la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff) CLASIFICARE HIPOTIR CONGENITAL

majoritatea nou-nscuilor NU au semne de hipotiroidism imediat de la natere trecere transplacentara de T4;

nlimea la natere este normal, greutatea la natere i circumferina capului pot fi crescute;

facies inexpresiv, letargie, hipotonie generalizat, ipt rguit, fatigabilitate la supt, tegumente reci, uscate, hipotermie, fontanela anterioar cu dimensiuni crescute, macroglosie, hernie ombilical, icter prelungit;

- semnele clinice se instaleaz i se agraveaz progresiv; apare falimentul creterii prezentare la medic

CLINICA

PARACLINIC - TSH >20 mUI/L, T4 < 6,5 g/dl (screening n ziua 3-5 postpartum) hiperbilirubinemie neconjugat hiponatremie vrsta osoas ntrziat atiroglobulinemie n cazul ageneziei tiroidiene echografie tiroidianprezena sau absena esutului tiroidian eutopicesut tiroidian ectopic (pe traiectul ductului tireoglos, ex. tiroid sublinguala)scintigrafie tiroidian cu techneiu 99m sau 123I (nu131I):detalii morfologiceinformaii asupra capacitii de captare i de organificare

SCREENING NEONATAL dozarea TSH-ului prin metode picturii uscate (dry spot), de la nivelul clciului, n zilele 3-5 de via.

Copiii cu nivele ale TSH >20 mUI/L sunt rechemai pentru evaluare clinic i testare seric (prin puncie venoas) dup 2-3 sptmni.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

hipotiroidismul tranzitor al nou-nscutului, n special la prematuri (considerat un indicator al endemiei de deficit de iod);

alte hipotiroidisme tranzitorii: transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocani (ATPO, TRAb blocani) de la mamele cu boal tiroidian autoimun; transfer transplacentar de ATS; expunere la cantiti excesive de iod (amniofetografie cu substane de contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu amiodaron- antiaritmic bogat n iod)!!! n 10% din cazuri hipotirodismul neonatal este tranzitor.

cretinismul endemic;

deficitele neuropsihice de alte cauze;

prematuri sau nou-nscui cu boli netiroidiene: nivele sczute de T4, FT4, dar nivele normale ale TSH.

ETIOLOGIE

de morfogenez (85-90%)Mec. patogenic: defecte ale fact. de transcripie reglatori ai organogenezeiAgenezieDisgenezieEctopie Hipoplazie tiroidian. Ex: Sd Bamforth: agenezie tiroidian, palatoschizis, atrezie de choane sau epiglot bifid.

de hormonogenez (AR): defecte la nivelul sintezei tiroglobulineia transportului iodului (mutaii ale genei NIS)a organificrii (defect TPO)Ex: Sd. Pendred : gu, hipotiroidism i surditate; exist o mutaie a transportorului de iod de la nivelul membranei apicale.1. Defecte la nivel tiroidian

Mec. Patogenic:- mutaii ale factorilor de transcripie care intervin n diferenierea tireotrofelor mutaii ale genei care codific molecula de TRH, TSH sau mutaii ale receptorului pentru TRH la nivel hipofizar.

Se poate asocia cu : - deficite ale celorlali hormoni adenohipofizari (copiii prezint hipoglicemie, micropenis)- defecte de linie median (displazia septo-optic, cheiloschizis, palatoschizis)ETIOLOGIE22. Hipotiroidism central

Mec patogenic: defectul transportorului transmembranar al hormonilor tiroidieni, care la nivel cerebral este implicat n trecerea hormonilor tiroidieni din astrocite n neuroni (MCT8). Mutaiile genei MCT8 determin un sindrom neurologic transmis X-linkat:- retard psihomotor moderat-sever- hipotonie congenital ce progreseaz ulterior spre spasticitate- facies miopatic

Paraclinic: - valori crescute ale T3 seric- valori sczute ale free T4 seric- nivelurile de TSH fiind normale sau uor crescute. ETIOLOGIE44. Hipotiroidism prin defecte n transportul horm. tiroidieni

Transportor hormoni tiroidieni(afinitate T3 >T4)Heteordimer receptor retinoid X- receptor hh. tirodieniT4T3T3T3Deiodaza de tip 2T4(De ex. MCT8)TRENucleuCitoplasmaTRTRT3CoactivatoriGene tinta Expresia geneiRXRRXRTRSangeCelula tinta a hormonilor tiroidieni

TRATAMENTPrincipii: - trebuie instituit ct mai precoce- se trateaz att hipotiroidismul manifest ct i cel subclinic- iniial se trateaz att hipotiroidismul permanent ct i cel tranzitor

Obiective: - asigurarea unei dezvoltri neuropsihice i motorii normale- asigurarea unei creteri normale- creterea nivelelor T4 10 g/dL ct mai rapid. O ntrziere de peste 2 sptmni n normalizarea T4 determin deficite cognitive i de atenie.

Metode: tratament cu levotiroxin oral

Iniiat imediat ce diagnosticul paraclinic a fost stabilit 10-15 g/kg corp/zi levotiroxin (37.5-50 g/zi). Copii la termen i cu greutate normal: 50 g/zi LT4. Prematuri, copii cu greutate mic la natere: doze calculate pe kg corp.

Cnd se suspecteaz hipotiroidismul tranzitor se ncepe precoce tratamentul cu levotiroxin, care se oprete la 3 ani pentru 30 zile pentru a proba o eventual revenire a funciei tiroidiene. Persistena valorilor sczute ale T4, FT4, i a TSH crescut confirm hipotirodismul permanent.

Se vor evita formulele de lapte care conin soia care scad absorbia LT4.TRATAMENT

Monitorizarea tratamentului: - dozri la 2, 4 sptmni de la iniierea tratamentului cu LT4, apoi lunar n primul an de via, la 2-3 luni ntre 1-3 ani, la 3-12 luni pn la terminarea creterii

Urmrirea eficienei tratamentului: meninerea T4 i FT4 n jumtatea superioar a intervalului de normalitate (T4 10 g/dL), scderea TSH 5 mUI/L).

Se va evita supradozarea LT4 care poate determina tulburri de comportament, de atenie i craniostoz prematur.

TRATAMENT

Instituirea programelor de screening pentru hipotiroidismul congenital a mbuntit rezultatele. Copii tratai precoce (din primele 6 sptmni de via) au un coeficient de inteligen normal.

n Romnia exist un program naional de screening al nou-nscuilor pentru diagnosticarea hipotiroidismului congenital.

PROGNOSTIC

Definitie Clasificare Clinica Paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Etiologie

Patogenie Anatomie patologica Fiziopatologie Evolutie Complicatii Tratament PrognosticTIROTOXICOZA

TIROTOXICOZAHIPERTIROIDISMDefinitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir. Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEICu hipertiroidism:Fara hipertiroidism: Boala Graves tirotropinomul sd. de rezistenta la hh. Tir tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like) nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer) gusa multinodulara hipertiroidizata carcinom tiroidian folicular metastazat tiroidita subacuta tiroidita postpartum tiroidita indusa de medicamente (amiodarona) iatrogen tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene) struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)

CLINICA TIROTOXICOZEI scadere ponderala cu apetit crescut palpitatii dispnee astenie, fatigabilitate intoleranta la caldura, hipersudoratie hiperactivitate, iritabilitate tulburari de dispozitie, insomnie hiperdefecatie SIMPTOME

CLINICA TIROTOXICOZEISEMNE tahicardie, fibrilatie atriala tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie tegumente calde, fine, umede eritem palmar, onicoliza pierederea parului miopatie, hipotrofie musculara IC cu debit crescut paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici) psihoza

PARACLINIC

PARACLINICTESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

BoalaTSHFT4/TT4FT3/TT3Hipertiroidism primarT3 toxicozanormalHipertiroidism subclinicnormalnormalHipertiroidism secundar (tirotropinom) / normalRezistenta la hh. tir. / normal

PARACLINICANTICORPII ANTITIROIDIENI

BoalaATPOAnti TglTRAb (stimulanti sau blocanti)Boala Graves70-80%30-50%70-100% (stimulanti)

RADIOIODOCAPTAREAPARACLINIC

PARACLINICSCINTIGRAMA TIROIDIANA

BoalaRICAspect scintigraficBoala GravesTiroida difuz maritaGusa multinodulara hipertiroidizataTiroida maritaArii calde/arii reciTiroiditaNu se vizualizeazaNodul toxic / normalArie solitara calda, restul tiroidei inhibataTirotoxicoza factitiaNu se vizualizeaza

PARACLINICECOGRAFIA TIROIDIANAEcografie Doppler tiroidiana: hipervascularizatie

PARACLINICINVESTIGATII ADITIONALE anemie normocroma neutropenie usoara limfocitoza trombocitopenie FALC crescuta hipercalcemie, hipercalciurie crescute SHBG, feritina crescute TGO. TGP- tratament K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Etiologie Patogenie Anatomie patologica

TIROTOXICOZA

FIZIOPATOLOGIE creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie efecte inotrop, cronotrop pozitive hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala crestere turn-over osos osteoporoza crestere turn-over proteic: miopatie creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie creste receptorii LDLc scade colesterolul

volumuluisanguin total relaxariidiastolice contractilitatii rezistenteivasculare sistemice frecventeicardiace cresteVTDVSScadeVTSVD creste volum bataieCresteDC

NormalIC cu DC scazutIC cu debit crescut

COMPLICATII criza tirotoxica paralizia periodica hipokaliemica IC cu debit crescut casexie

CRIZA TIROTOXICA febra (o manifestare cardinal) agitaie, delir sau stupor grea, vrsturi, icter deshidratare tulburri severe cardiovasculare: - tulburri de ritm- insuficien cardiac- colapsCLINICA

CRIZA TIROTOXICAFACTORI PRECIPITANTI infecii (cel mai frecvent) substane de contrast iodate intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir) accidente vasculare cerebrale infarct miocardic acut embolii pulmonare traumatisme cetoacidoza diabetic

CRIZA TIROTOXICAPARACLINICInvestigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenia criza tirotoxic (furtuna tiroidian) de o tirotoxicoz necomplicat decizia de a trata criza tirotoxic trebuie luat numai pe baza tabloului clinic.

OBIECTIVELE TERAPIEITratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieniPrevenirea/tratarea complicatiilorTRATAMENT

tratamentul este fiziopatologic

NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii

tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie)

nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism

PRINCIPIILE TERAPIEI

PRINCIPIILE TERAPIEItratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului)

prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate

remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism Igieno-dietetice: evitare stresMedicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)Izotopice: Iod radioactiv (131I)Chirurgicale: tiroidectomia subtotala+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)

Dupa Williams, 2003CarbimazolMetimazolIodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid iopanoicAblatia tiroidei: 131I, tiroidectomiePropiltiouracil (PTU)Deriv. de imidazolDeriv. de tioureeIodul

STRATEGIA TERAPIEI Varsta pacientuluiSex: M/F, dorinta unei sarciniPatologie asociata/stres/infectiiPreferinteFactori care tin de pacient:Factori care tin de boala:Severitatea boliiPrezenta/absenta oftalmopatiei evolutivePrezenta/absenta complicatiilorMarimea gusii

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi Durata totala a terapiei: 18-24 luni Rata de remisie: 30-50% RA: agranulocitoza (

STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA nespecifice, prompte, agresive (risc vital) O2, fluide pev cu glucoza, solutie fiziologica PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80 mg/zi KI sol saturata 5 pic/6 ore la 1 ora dupa ATS Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore Dexametazona 2mg/6 ore +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore (litemie!) Fenobarbital Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa peritoneala/plasmafereza corectia cauzei

BOALA GRAVESTIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care asociaza: Gusa difuza sd. exoftalmic mixedem pretibialDefinitie:Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele neendemice cat si in cele endemiceHarrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

Forbes, Clinical Medicine ,1997

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVESWilliams, Textbook of Endocrinology, 2003

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES proptoza (> 16 mm) hiperlacrimatie fotofobie senzatie de corp strain intraocular diplopie dureri la mobilizarea GO, retrobulbareCLINICA

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculareCLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS

CLASIFICAREA NOSPECS

Criteriu1Onumai simptome (non-infiltrativ)senzaie de corp strin, hiperlacrimare, retracie palpebral2Sleziuni de esuturi moiedem palpebral, chemosis (edem conjunctival)3Pproptosisprotruzia marcat a globilor oculari4Eafectarea muchilor extraoculari-diplopie, -asinergism de convergen, oculofrontal i oculonazal5Cleziuni corneeneulcer cornean6Safectarea nervului opticpn la cecitate

LSLDPARACLINICECOGRAFIA TIROIDIANASectiuni longitudinale, ecografie Doppler tiroidiana: hipervascularizatie

SCINTIGRAMA TIROIDIANAPARACLINICTiroida difuz marita de volum ,captare crescuta

RMN ORBITARTransversalCoronalHipertrofia musculaturii extrinseci a GOPARACLINIC

DIAGNOSTIC POZITIVTirotoxicoza cu gusa difuza sd. exoftalmic TSH supresat, FT4, T3 crescute TRAb- patognomonici (70-100%) ATPO, Ac antiTgl crescuti ecografie, scinti: gusa difuza

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAl hipertiroidismului gusa multinodulara hipertiroidizata nodulul autonom tiroiditele tirotoxicoza factitiaAl formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb sd. anxios feocromocitomul neoplazii

ETIOLOGIEPATOGENIE Necunoscuta Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501Autoimuna

BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE DZ tip 1 boala Addison vitiligo anemie pernicioasa alopecia areata miastenia gravis boala celiaca s.a.m.d.

PATOGENIA BOLII GRAVESPredispozitie genetica: HLA- crestere LTH, scadere LTS LB TRAb stimulare recept TSH hipertiroidism

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVESFibroblastul retroorbitarTSH-R

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

ANATOMIE PATOLOGICAHiperplazie tiroidiana, foliculi hiperactivi cu celule inalte si coloid putin, infiltrat limfoplasmocitar

FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVESHipertrofie muscHiperplazie tesut adipos retrobulbarOrbita: cavitate inchisaPROPTOZADIPLOPIELimfocite sensibilizateCitokine proinflamatoriiEdem, hiperemie conjuntivala, palpebrala Compresie venoasa

EVOLUTIE complicatii: FiA, IC, casexia

autolimitata sub ATS:hipertiroidismul: cca. 2 anioftalmopatia: 5 ani fibroza

Boala GravesMasuri igienodietetice + adjuvanteATS 18-24 luni131I: 5-15 mCiRemisie (30-50%)Urmarire periodicaRecidiva(50-70%)ATS pana la echilibrareReactii adverse majoreChirurgiesausau

Boala GravesATSReactii adverseMinore Majore (

CHIRURGIA IN BOALA GRAVESRecidiva dupa ATSGusa mareSarcina (T II)Preferinta pacientuluiEutiroidizare cu ATSKI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator, +/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperatorTIROIDECTOMIE SUBTOTALARata de succes: 98%Rata de recurenta 2-5%Complicatii Hipotiroidism: 6-75%Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu recurent, edem laringian, sangerare

METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic Igieno-dietetice/locale: evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului renuntare la fumat, purtare lentile fumurii pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie) lacrimi artificiale, beta-blocante2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat) 3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10 sedinte, 2 Gy/sedinta)4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm. extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata

Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severaMasuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificialeATS 18-24 luniGlucocorticoizi oral/i.vRadioterapie orbitalaAsociereAnalogi de somatostatinCiclosporina/Ig/Pentoxifilin Remisie (30-50%)Urmarire periodicaRecidiva(50-70%)ATSChirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doarasociat corticoterapiei+RA: cataracta cortizonica, retinopatie de iradiere

EVOLUTIA OFTALMOPATIEI FUNCTIE DE TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMULUI

- corticoterapie sistemic (continu): Prednison 1 mg/kgc/zi- pulse therapy (administrare intermitent): Metilprednisolon 500 mg/sptmn doz unic x 6 spt 250 mg/sptmn x 6 spt- EFECT SINERGIC cu radioterapiaCORTICOTERAPIA IN OFTALMOPATIA GRAVES

BOALA GRAVES IN SARCINA Sarcina este posibila, DAR SARCINA CU RISC FETAL

urmarire de catre obstetrician expert in patologie materno-fetala

STRATEGII TERAPEUTICE IN COMPLICATIILE BOLII GRAVESComplicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca beta blocanteinhibitori ai enzimei de conversieblocanti aldosteron/ angiotensinadiureticetonicardiace (doze mai mari)anticoagulante2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament3. Casexie: vitamine

Boala Graves in sarcinaMasuri igienodietetice + adjuvantePTU de electie / Methimazol, Carbimazol doze mici131I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!Toata sarcina scadere/oprire in T IIIUrmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetalaTrimestrul IChirurgie (Trim. II)

Boala Graves + complicatii cardiaceMasuri igienodietetice + adjuvanteATS pana la echilibrarebeta blocanteinhibitori ai enzimei de conversieblocanti aldosteron/ angiotensinadiureticetonicardiace (doze mai mari)anticoagulante131I : 5-15 mCi Terapia tireotoxicozeiTerapia cardiotireozei+

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA - pacienti varstnici - gusa multinodulara veche, cu zone autonome frecv. in zonele endemice uneori dupa supraincarcare iodata varstnici: apathetic hyperthyroidism

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA

SCINTIGRAMA TIROIDIANAGUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA

FIZIOPATOLOGIEExcitarea subliminala prin TSHFoliculi activi/atroficiCrestere noduli autonomi (TSH indep) masa criticaMutatii activatoare ale recept. TSH Gusa endemica hipertirodizata suplim/exces de iod

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATATRATAMENT

restabilirea statusului eutiroidian (ATS)terapia definitiv CHIRURGICALA131 I gusi mici-medii > 40ani risc anestezic si chirurgical gusi mari < 40 ani gusi retrosternale suspiciune de malignitate efect cosmetic

NODULUL TIROIDIAN AUTONOMSD. PLUMMERDefinitie: forma de tireotoxicoz prin adenom tiroidian unic, de etiologie neoplazic, cu secreie autonom.CLINICA nodul tiroidian unic + sy si semne de tirotoxicoza

SCINTIGRAMA TIROIDIANANODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

ETIOLOGIE- mutatii activatoare ale receptorului de TSH

TRATAMENTNODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

restabilirea statusului eutiroidian (ATS)terapia definitiv CHIRURGICALA131 I

TIROIDITE- CLASIFICAREHipotiroidism

TIROIDITA SUBACUTA frecv. la femei dupa un episod de IACRS febra/frison/curbatura crestere de volum a tiroidei durere spontana si la palpare, iradiata semne tranzitorii de tireotoxicoza

CLINICA

VSH crescut (100 mm/ora) functio lesa RIC scazut nu se poate efectua scintigrama PBI crescut T3, T4 la limita superioara a N normal scazutTSH normal/scazut normal crescutPARACLINIC

TirotoxicozaHipotiroidismRecuperareTimp (luni)036912FUNCTIA TIROIDIANA IN CURSUL TIROIDITEI SUBACUTEEutiroidismtranzitor

Chart1

82

92.5

160.3

140.03

130.1

43

312

214

314.5

416

619

6.54

7.52

82.5

T4 (g/dl)

TSH (mUI/l)

Sheet1

Timp (luni)0123456789101112

T4 (g/dl)891614134323466.57.58

TSH (mUI/l)22.50.30.030.13121414.51619422.5

Sheet1

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

&A

Page &P

T4 (g/dl)

TSH (mUI/l)

Sheet2

Sheet3

DIAGNOSTIC DIFERENTIALChist tiroidian alte forme de tiroidita/tireotoxicoza cancer tiroidian ETIOLOGIE- virala

FIZIOPATOLOGIE

TRATAMENTObiectiv: limitarea proces inflamatorPrincipiu: NU se trateaza tireotoxicozaMetode:- AINS 6-10 sapt scade VSH- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10 zile scadere progresiva a dozelor intr-o luna- blocante, sedative

TIROIDITA LIMFOCITARA HASHIMOTOCea mai frecv. Tiroidita cronicaPatogenie: autoimunaPrevalenta:3%Femei:barbati= 8:1Titruri mari de Ac antitiroidieni

TIROIDITA HASHIMOTO gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata semne de hipotirodism subclinic clinic rar semne de hipertirodism: Hashitoxicoza

CLINICA

TIROIDITA HASHIMOTOASPECT ECOGRAFIC

Ac antiTPO, antiTGTSH crescutPARACLINICANATOMIE PATOLOGICAInfiltrare limfoplasmocitaraForme hiperplazice atrofice

- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste Ag- cei mai importanti 3 autoAc sunt: Ac anti TglAc anti TPO (Ac microzomali)Ac blocanti ai receptorului de TSH(TSH-R Ab block)- citotoxicitate mediata celularPATOGENIE

TRATAMENTLT4 100-200 g/zi

TIROIDITA RIEDLF.raraTiroida e invadata de tesut fibros, dens, sclerozantAsociata cu fibroza retroperitoneala, colangita sclerozanta, mediastinita fibroasaGusa dura, lemnoasa Scinti: captare difuza, neomogenaTratament: Tamoxifen, decomprimare chirurgicala a traheei

TIROIDITA ACUTAF.raraEtiologie bacteriana, fungica (imunodeprimati)Durere cervicala anterioaraFebra, tablou septic edem, eritem, hiperemia tegum supraiacente tendinta la abcedare VSH crescut + leucocitozaTratament: drenaj chirurgical + antibioterapie

*