of 52/52
1 Delia Mira BERCEANU-VĂDUVA CURS DE MICROBIOLOGIE CLINICĂ Vol. I Infecţii cutaneo-mucoase, postoperatorii de plagă chirurgicală şi osteoarticulare

CURS DE MICROBIOLOGIE CLINIC Vol. I - umft.ro · 2.1. ROLUL BARIEREI CUTANEO-MUCOASE ÎN APĂRAREA ANTIINFECŢIOASĂ Continuitatea şi integritatea anatomică a tegumentului sunt

  • View
    7

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of CURS DE MICROBIOLOGIE CLINIC Vol. I - umft.ro · 2.1. ROLUL BARIEREI CUTANEO-MUCOASE ÎN APĂRAREA...

  • 1

    Delia Mira BERCEANU-VDUVA

    CURS DE

    MICROBIOLOGIE CLINIC

    Vol. I

    Infecii cutaneo-mucoase,

    postoperatorii de plag chirurgical

    i osteoarticulare

  • 2

    Editura Victor Babe Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara Tel./ Fax 0256 495 210 e-mail: [email protected] www.umft.ro/editura Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc Colecia: MANUALE Coordonator colecie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia Referent tiinific: Prof. univ. dr. Victor Dumitracu Indicativ CNCSIS: 324 2019 Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate. Reproducerea parial sau integral a textului, pe orice suport, fr acordul scris al autorilor este interzis i se va sanciona conform legilor n vigoare.

    ISBN Vol. I.: 978-606-786-129-7 ISBN general: 978-606-786-130-3

    Editura Victor Babe

    Timioara, 2019

  • 3

    Cuprins

    1. GENERALITI PRIVIND N INFECIILE CUTANEO-MUCOASE,

    DE PLAG CHIRURGICAL I OSTEOARTICULARE .............................. 4

    2. INFECIILE CUTANEO-MUCOASE ......................................................... 8

    2.1. ROLUL BARIEREI CUTANEO-MUCOASE N APRAREA

    ANTIINFECIOAS ........................................................................................... 8

    2.2. FLORA NORMAL A TEGUMENTULUI ................................................. 9

    2.3. ETIOPATOGENIA INFECIILOR CUTANEO-MUCOASE ................... 11

    2.4. CLASIFICAREA INFECIILOR CUTANEO-MUCOASE ...................... 12

    2.4.1. Clasificarea infeciilor cutaneo-mucoase n funcie de straturile

    anatomice implicate ........................................................................................ 12

    2.4.2. Clasificarea etiopatogenic a infeciilor cutaneo-mucoase ................... 13

    3. INFECII POSTOPERATORII DE PLAG CHIRURGICAL ........... 17

    3.1. DEFINIIE. CLASIFICAREA INFECIILOR POSTOPERATORII ....... 18

    3.1.1. Definiie ................................................................................................ 18

    3.1.2. Clasificarea infeciilor postoperatorii .................................................... 20

    3.2. INCIDEN ................................................................................................ 22

    3.3. ETIOPATOGENIE ...................................................................................... 24

    3.4. FACTORII FAVORIZANI IMPLICAI N PRODUCEREA

    INFECIILOR POSTOPERATORII ................................................................. 30

    3.4.1. Factorii favorizani locali ...................................................................... 30

    3.4.2. Factorii favorizani generali .................................................................. 32

    3.5. MSURI DE PROFILAXIE I COMBATERE ......................................... 33

    3.5.1. Msuri de profilaxie pre- i intraoperatorie .......................................... 34

    3.5.2. Msuri de profilaxie postoperatorie ...................................................... 36

    4. INFECIILE OSTEOARTICULARE ........................................................ 38

    4.1. ASPECTE GENERALE ALE INFECIILOR OSTEOARTICULARE..... 38

    4.2. ETIOPATOGENIA INFECIILOR OSTEOARTICULARE ..................... 39

    4.3. TRATAMENTUL INFECIILOR OSTEOARTICULARE ....................... 44

    5. EXAMENUL MICROBIOLOGIC N IFECIILE CUTANEO-

    MUCOASE, DE PLAG CHIRURGICAL I OSTEOARTICULARE ...... 46

    5.1. DIAGNOSTICUL INFECIILOR OSTEOARTICULARE ....................... 49

    BIBLIOGRAFIE ................................................................................................... 51

  • 4

    1. GENERALITI PRIVIND N INFECIILE CUTANEO-MUCOASE, DE PLAG CHIRURGICAL I OSTEOARTICULARE

    Infeciile purulente localizate la nivelul tegumentelor, parilor moi ale

    organismului (esut celular subcutanat, fascii, muchi) i ale sistemului

    osteoarticular, se ntlnesc n numr din ce n ce mai mare n practica

    medical. Ele pun probleme att de diagnostic, dar i de tratament.

    Diversitatea lor este determinat de numrul mare de ageni etiologici,

    mecanismele etiopatogenice diferite, prcum i de numeroasele aspecte

    clinice sub care se manifest.

    Cele mai frecvente infecii purulente sunt: infeciile cutaneo-

    mucoase, infeciile postoperatorii de plag chirurgical i infeciile

    osteoarticulare.

    Infeciile cutaneo-mucoase, pot fi difereniate n funcie de

    localizare i gradul de difuzare al infeciei n infecii complicate i

    necomplicate, deseori diferenierea lor fiind dificil de realizat. Cele

    necomplicate cuprind straturile superficiale ale pielii, iar cele complicate se

    extind ctre straturile profunde ale pielii i pot cupride straturile

    subcutanate/fascia. Examenul macroscopic al infeciilor cutanate nu relev

    ntotdeauna amploarea infeciei. De asemenea, n cele mai multe cazuri

    etiologia acestora poate fi greu de stabilit datorit simptomatologiei

    asemntoare, fiind necesar izolarea i identificarea agenilor infecioi.

    n funcie de severitatea semnelor i simptomelor locale i sistemice,

    statusul medical i comorbiditile asociate, infeciile cutaneo-mucoase se

    clasific n:

    - infecii cutaneo-mucoase necomplicate,

    - infecii cutaneo-mucoase complicate.

  • 5

    Cele mai frecvente infecii necomplicate sunt: foliculitele, furunculele,

    abcesele simple, leziunile impetiginoase, celulitele limitate.

    Infeciile cutaneo-mucoase complicate apar adesea la pacienii cu

    diverse comorbiditi. n aceast categorie sunt incluse cele care afecteaz

    structuri situate n profunzimea pielii, precum i cele care necesit

    intervenii chirurgicale, de exemplu abcesele, arsurile i ulcerele infectate.

    Unele infecii necomplicate (superficiale sau abcese) pot pune

    probleme datorit localizrii lor, prin apariia riscului crescut de

    suprainfeciei cu germeni aerobi sau anaerobi.

    Cu toate progresele importante realizate n materie de tehnici

    chirurgicale, infecia postoperatorie a plgii chirurgicale rmne una din

    marile probleme, nc nerezolvate ale chirurgiei, fiind una din cele mai

    redutabile infecii asociate asistenei medicale (IAAM). Ea realizeaz o

    morbiditate semnificativ, constituind i o cauz important de mortalitate

    postoperatorie, numeroase studii demonstrnd c infeciile situsului

    operator sunt n totalitate infecii de etiologie nosocomial.

    Infeciile postoperatorii sunt inerente n orice serviciu cu profil

    chirurgical i constituie, n prezent, o entitate patologic aparte. Ele pot s

    apar chiar n condiii de respectare strict a asepsiei i antisepsiei i chiar

    n cazul unor intervenii curate, deoarece pot fi generate de germenii

    existeni pe tegumente, mucoasa nazal, faringian sau intestinal, ce

    constituie flora saprofit, comensal a organismului. Acetia pot produce

    infecii n condiii de reactivitate sczut a organismului, favorizate de actul

    operator prin nclcarea unor reguli de asepsie i antisepsie sau prin

    obligativitatea efecturii lui n condiii deosebite (urgene, colecii

    intracavitare, intervenii pe organe nepregtite etc.).

    Infeciile osteoarticulare, respectiv osteitele osteomielitele,

    precum i artritele sau/i osteoartritele pot fi situate la oricare nivel al

    sistemului osteoarticular i pot avea evoluie acut sau cronic. Ele apar

  • 6

    relativ frecvent n practica medical, punnd probleme de diagnostic i

    tratament. Ele sunt caracterizate de o mare varietate, influenat de

    multitudinea germenilor ce pot fi implicai n etiologia acestora, precum i

    de cile diferite de producere i numeroasele forme clinice de manifesare

    ale acestor infecii.

    De aceea, diagnosticul exact al infeciilor osteoarticulare presupune

    parcurgere mai multor etape. Pentru obinerea unui diagnostic ct mai

    precis, este necesar coroborarea semnelor clinice, cu examenele

    imagistice (radiografie, tomografie coputerizat, RMN, scintigrafie osoas

    etc.) i cu testele de laborator.

    Infeciile osteoarticulare, n marea lor majoritate sunt bacteriene, fiind

    determinate n principal de bacterii piogene, cel mai adesea fiind implicat

    Staphylococcus aureus. Germenii provin din flora comensal/oportunist a

    organismului surs endogen sau din mediul exterior surs exogen.

    Frecvent, stabilirea etiologiei acestor infecii presupune un anume

    grad de dificultate deoarece semnele clinic manifeste sunt deseori destul

    de asemntoare. n majoritatea cazurilor, i mai ales n cele care apar pe

    un teren imunodeprimat, managementul optim de caz presupune o

    spitalizare n clinici de specialitate i un tratament combinat (medicamentos

    i chirurgical) de lung durat).

    Infeciile osteoarticulare sunt mai greu de tratat la pacienii care au

    comorbiditi semnificative, ce pot fi reprezentate de:

    afeciuni care pot ngreuna vindecarea infecei sau care pot

    influena negativ evoluia, tratamentul i prognosticul infeciei;

    boli diverse care pot duce la apariia unui teren

    imunodeprimat, care pot favoriza infecii cu germeni care nu

    sunt de obicei patogeni, cu implicaii suplimentare n

    managementul terapeutic i chiar cu riscul dezvoltrii unor

    infecii generalizate fulminante.

  • 7

    Multe din infeciile osteoarticulare, cum sunt cele aprute dup

    infiltraii intraarticulare, artroscopii sau dup intervenii de chirurgie

    ortopedic n special dup montarea de proteze articulare sunt iatrogene

    sau nosocomiale / infecii asociate asistenei medicale. n aceste situaii,

    sursa de germeni este reprezentat de principalele bacterii care

    colonizeaz pielea, n special microorganismele gram-pozitive

    (Staphylococcus epidermidis sau ali stafilococi coagulazo-negativi,

    Staphylococcus aureus, etc. Flora oportunist a organismului poate deveni

    patogen atunci cnd bacteriile saprofite ptrund n esuturi, os i ariculaii

    prin diverse ci.

    Puroiul, produs n infeciile bacteriene, reprezint exudat fibrinos, cu

    consisten lichid dens, vscoas, cu diferite culori (glbui, albicios sau

    verzui), n funcie de agentul etiologic implicat. Uuneori poate fi

    sanguinolent, urt mirosotor, cu coninut de leucocite, detritusuri celulare,

    plasm, proteine si alte resturi organice. Polimorfonuclearele neutrofile

    predomin n inflamaiile acute, pe cnd mononuclearele predomin n

    inflamaiile cronice.

    Puroiului acumulat n exces poate determina apariia unor

    complicaii: formarea de abcese, fistule sau chiar peritonite i septicemii.

    Cnd infeciile cu germeni piogeni evoluez spontan spre acumulare

    de puroi, vorbim de supuraie. Aceasta poate afecta diverse esuturi sau

    organe. Se pot acumula colecii sub forman unor exudate cutaneo-

    mucoase, frecvent contaminate cu flora oportunist endogen sau se pot

    deschide spontan prin formarea uneia sau mai multor fistule.

  • 8

    2. INFECIILE CUTANEO-MUCOASE

    2.1. ROLUL BARIEREI CUTANEO-MUCOASE N APRAREA ANTIINFECIOAS

    Continuitatea i integritatea anatomic a tegumentului sunt factori

    importani n rezistena antiinfecioas nespecific. Bariere mecanice,

    reprezentate de tegumentele intacte i mucoasele organismului, sunt

    mijloace eficiente care previn ptrundera germenilor n organism.

    Pielea este nveliul continuu situat la suprafaa organismului,

    continundu-se n interior cu mucoasele. O piele intact este impermeabil

    datorit structurii ei, pentru majoritatea germenilor cu care intr n contact.

    Exist i excepii, cum sunt papilomavirusurile, dermatofiii i leptospirele.

    Apariia unor leziuni tegumentare poate constitui poarta de intrare a unei

    infecii.

    Acizii grai liberi, de pe suprafaa tegumentului, acidul lactic,

    uscciunea relativ a pielii, pH-ul acid (5-6) mpiedic dezvoltarea

    majoritii microorganismelor, cu excepia florei rezidente tegumentare,

    care se opune colonizrii i invaziei cu germeni exogeni.

    Microorganismele care colonizeaz tegumentele i mucoasele sunt

    reprezentate de stafilococi coagulazo-negativi (Staphylococcus

    epidermidis), difterimorfi, Micrococcus spp., Propionibacterium spp. i ali

    germeni anaerobi.

    Mucoasele, situate pe suprafea intern a organismului, dei

    gzduiesc numeroase specii microbiene, se opun ptrunderii n organism a

    unor germeni exogeni, nu numai prin rezistena mecanic, ct mai ales prin

    secreiile lor cu proprieti antibacteriene. Astfel, lacrimile, lichidul prostatic,

  • 9

    mucusul cervical, sau alte secreii au efect bactericid. Astfel, de exemplu,

    lizozimul este o enzim care lizeaz peretele celular al bacteriilor gram-

    pozitive, iar lactoferina, o protein chelatoare consum fierul necesar

    multiplicrii germenilor. IgA-secretorie de pe suprafaa mucoaselor, prin

    aglutinarea microbilor sau prin neutralizarea toxinelor, se opune atarii

    bacteriilor pe receptorii de la suprafaa celulelor.

    2.2. FLORA NORMAL A TEGUMENTULUI

    n timpul vieii intrauterine, organismul este steril, placenta fiin

    impermeabil pentru majoritatea microorganismelor, cu excepia unor

    virusuri (virusul rubeolic, citomegalic, HIV etc.), bacterii (Treponema

    pallidum) i parazii (Toxoplasma gondii).

    Prima ntlnire a organismului uman cu microorganismele mediului

    nconjurtor se produce n momentul naterii, cnd ftul vine n contact cu

    flora vaginal i cutanat a mamei. Dup natere, organismul este supus

    unei contaminri continue. Unele specii cu care vine n contact dispar foarte

    repede, iar altele colonizeaz pielea i suprafeele organismului ce vin n

    contact cu exteriorul, constituind flora normal.

    Flora tegumentar normal este format din mai multe tipuri de

    germeni, densitatea lor fiind mai mare n zonele tegumentare umede

    (zonele interdigitale, axilele, perineul i scalpul). Ea are rolul de a prevenii

    colonizarea pielii cu germeni exogeni. Componena i densitatea florei

    oportuniste variaz n funcie de vrst, sex, zona topografic, umiditate i

    de starea de igien. Flora cutanat aerob este reprezentat n 90% de

    Staphylococcus epidermidis. Din zonele cutanate umede se izola i

  • 10

    Staphylococcus aureus. Se mai pot izola: difterimorfi, enterobacterii, bacilul

    piocianic, streptococi, ct ali germeni care se populez suprafaa pielii,

    foliculii piloi i glandele sebacee. Modificrile hormonale din perioada

    pubertii favorizeaz multiplicarea anumitor germeni, determinnd apariia

    acneei. Din zonele tegumentare uscate, regiunea periunghial, i de la

    nivelul scalpului, se pot izola specii de Candida sau ali fungi.

    Utilizarea abuziv a antibioticelor duce la dezechilibrul dintre flora

    normal i cea condiionat-patogen. n acest fel, organismal este lipsit de

    un important mecanism antiinfecios. Un tratament ndelungat cu antibiotice

    administrate oral poate duce la diaree prin multiplicarea necontrolat a unei

    anumite specii ca, de exemplu, Clostridium difficile, S. aureus, Candida

    albicans, care fac parte din flora saprofit i se menin la persoanele

    sntoase n anumite limite datorit antagonismului bacterian.

    Numrul germenilor scade pn aproape de dispariie n straturile

    profunde ale epidermei. Dermul normal este steril, fiind colonizat n condiii

    patologice.

    Leziunile i traumatismele de la suprafaa epidermei pot fi associate

    unor infecii sistemice determinate de bacterii, virusuri, fungi. Aspectul

    leziunilor tegumentare are rol n orientarea diagnosticului. Deseori leziunile

    sunt colonizate cu diverse microorganisme.

    Infeciile se pot produce prin ptrunderea i multiplicarea germenilor

    exogeni prin tegument, sau pot s apar leziuni cutanate cese datoreaz

    producerii sintezei unor toxine bacteriene ntr-o alt zon a organismului

    (de exemplu sindromul pielii oprite, scarlatina, sindromul ocului toxic).

    Manifestri cutanate pot s apar i n infecii sistemice.

  • 11

    2.3. ETIOPATOGENIA INFECIILOR CUTANEO-MUCOASE

    Dei omul este n contact permanent cu numeroase microorganisme

    din mediul extern, doar o mic parte interacioneaz cu gazda, determinnd

    infecia. Aceasta este rezultatul interaciunii dintre agentul microbian

    invadant i organismul uman invadat. n alte situaii, se poate produce

    distrugerea i eliminarea agentului invadant.

    n infecii, leziunile celulare sau/i tisulare pot fi de grade variate,

    trectoare sau persistente, explicnd multudinea formelor de manifestari

    clinice. Forma de manifestare poate fi influenat de numeroi factori:

    virulena i patogenitatea agentului microbian pe de-o parte, dar i

    rezistena antiinfecioas a organismului pe de alt parte, la care se mai

    adaug i influena altor factori: vrsta, sexul, afeciuni intercurente, starea

    de nutritiie, dar i ali factori de mediu (climatici, geografici, culturali, socio-

    economici).

    Influenele variabile ale tuturor acestor factori determin numeroase

    manifestri clinice, de la starea de purttor asimptomatic la cea de infecie

    inaparent, subclinic, pn la infecie acut sau cronic, cu localizare

    variat sau chiar infecie generalizat.

    Starea de portaj cu germeni patogeni are valoare epidemiologic,

    aceti pacieni fiind considerai surse de infecie.

    Incidena infeciilor cutaneo-mucoase este tot mai mare n ultima

    perioad, iar etiologia acestora este tot mai variat. Majoritatea sunt

    produse de bacterii aerobe, dar anaerobe, i mai puin de virusuri, fungi sau

    parazii.

    Germenii implicate n etiologia infeciilor purulente produc infecii:

    - exogene, n care agenii etiologici provin din mediul extern i

    - endogene, n care agenii etiologici sunt reprezentai de flora

    oportunist a organismului.

  • 12

    Germenii din flora oportunist a organismului devin patogeni n

    condiii de rezisten antiinfecioas sczut sau dac ajung n zone normal

    sterile ale organismului.

    Se consider c orice microorganism al florei oportuniste a

    organismului poate produce infecii dac este prezent in numr mare, pe o

    perioad lung de timp sau dac scad mecanismele de rezisten

    antiinfecioas, precum i n prezena unor factori favorizani, menionai

    anterior.

    2.4. CLASIFICAREA INFECIILOR CUTANEO-MUCOASE

    2.4.1. Clasificarea infeciilor cutaneo-mucoase n funcie de straturile anatomice implicate

    Clasificarea depinde implicarea straturilor cutanate i a esuturilor

    moi subiacente. n anumite situaii pot fi implicate mai multe straturi

    anatomice.

    Cele mai frecvente infecii de la nivelul epiteliului keratinizat al pielii

    sunt: impetigo, dermatofiii, infecii herpetice. Impetigo este cea mai

    frecvent form de infecie a epidermului, fiind o infecie extins, dar

    limitat la epiderm, i care se manifest sub forma unei erupii cutanate

    (macule, papule, pustule i cruste). Impetigo poate fi produs de S. aureus,

    Streptococcus pyogenes.

    Erizipelul este cea mai frecvent infecie a dermului, manifestndu-

    se sub forma unui placard eritematos. Este frecvent localizat n treimea

    inferioar a gambei, dar poate fi ntlnit i la nivelul feei i a membrelor

    superioare, fiind produs de Streptococcus pyogenes.

    La nivelul foliculilor piloi, ne ntlnim adesea cu abcese, furuncule

    i/sau carbuncule, agentul etiologic fiind de obicei Staphylococcus aureus.

  • 13

    Streptococcus pyogenes produce celulita, o infecie a esutului

    celular subcutanat..

    Fasceita necrozant, o infecie a esuturilor moi de sub derm, rapid

    progresiv, este determinat de mai multe specii patogene, adesea fiind

    vorba despre infecii mixte.

    Infeciile musculare - mionecroza, gangrena, sunt determinate de

    Clostridium perfringens sau alte clostridii.

    2.4.2. Clasificarea etiopatogenic a infeciilor cutaneo-mucoase

    Etiopatogenic, infeciile cutanate i subcutanate sunt mprite n:

    primitive, secundare sau ca manifestri cutanate din cadrul unor boli

    bacteriene sistemice.

    A. Infecii cutaneo-mucoase primitive (piodermite)

    Ele sunt produse de un singur agent patogen exogen.

    n aceast categorie mai sunt incluse infeciile nespecifice,

    polietiologice, n care acelai tip de leziune poate fi determinat de mai muli

    germeni (impetigo, celulite, limfangite, ectime, etc.)

    foliculita, furuncul, carbuncul, orjelet, onixis, perionixis, mastita,

    abcese, hidrosadenite - S. aureus, rareori i de bacili gram-negativi;

    impetigo - streptococul -hemolitic de grup A, rareori S. aureus;

    intertrigo - S. aureus, uneori Str. pyogenes;

    erizipelul - streptococul -hemolitic de grup A;

    ectime Str. pyogenes, S. aureus sau Pseudomonas spp.;

    limfangite Str. pyogenes, S. aureus mai rar ali germeni;

    celulite Str. pyogenes S. aureus, mai rar ali germeni;

    eritrasme - Corunebacterium minutissimum.

  • 14

    B. Infecii cutaneo-mucoase secundare

    n infeciile cutaneo-mucoase secundare are loc o proliferare

    bacterian care determin agravarea sau prelungirea evoluiei bolii de

    baz. Ele apar n zone tegumentare deja afectate (asociat dermatozelor

    preexistente, eczemelor, infeciilor fungice, virale).

    Se pot produce suprainfecii ale arsurilor, plgilor posttraumatice sau

    postoperatorii, postabortum, postpartum, sau ale mucturilor. Pe mediile

    de cultur se izoleaz mai multe specii microbiene, deseori fiind dificil de a

    incrimina un singur agent patogen.

    a. Infeciile cutaneo-mucoase secundare - diferite n funcie de

    localizare:

    Infecii pe leziuni cutaneo-mucoase preexistente:

    eczemele, micozele, erupiile veziculo-buloase -

    streptococ -hemolitic de grup A, ct i S. aureus;

    arsurile - streptococul -hemolitic de grup A, S. aureus,

    enterobacterii, Pseudomonas spp., Candida spp.;

    plgi traumatice, plgi chirurgicale - S. aureus,

    enterobacterii, Pseudomonas spp., Bacteroides spp.,

    Corynebacterium spp.;

    plgi de rzboi sau plgi contaminate cu pmnt -

    Clostridium spp., Nocardia spp.;

    plgi contaminate n ap - Vibrio spp., Aeromonas spp.,

    Mycobacterium spp., Legionella spp.;

    plgi mucate de animale - Pasteurella spp., Spirillum

    minus, Streptobacillus moniliformis, Weeksella

    zoohelcum;

    plgi mucate de om - deosebit de grave, cu bacterii

    aerobe i anaerobe ale cavitii bucale;

  • 15

    ulcerele cutanate cronice, ulcerele de decubit -

    streptococi piogeni, enterobacterii, Pseudomonas spp.,

    Clostridium spp.

    Dintre germenii contaminani ai plgilor i arsurilor, progresiv se

    selecteaz tulpina cu cel mai mare potenial patogen sau se selecteaz

    asociaii bacteriene sinergice, de exemplu E. coli i Bacteroides fragilis,

    care invadeaz esuturile. Astfel, flora gram-pozitiv de contaminare iniial

    este n scurt timp dominat de S. aureus sau de bacili gram-negativi. Dup

    aproximativ 30 de ore de la producerea unei arsuri, la 20% dintre cazuri se

    izoleaz de la pacienii n cauz bacilul piocianic, proporia crescnd la

    48% dup dou zile, ajungnd chiar s depeasc 60% la 4 zile, iar

    tulpinile izolate provin n 15-20% din cazuri din flora comensal a

    organismului.

    Foliculite secundare:

    acneea conglobat - S. aureus, Propionibacterium

    acnes, Proteus spp. etc.;

    hidrosadenita - S. aureus, enterobacteriaceae,

    Bacteroides spp., peptostreptococi.

    Infeciile necrozante: cuprind

    gangrena

    fasceita necrozant, produse de Clostridium spp.,

    Fusobacterium spp., Bacteroides spp.,

    peptostreptococi, enterobacterii Str. pyogenes, S.

    aureus.

    b. Afectarea cutanat secundar - leziunile cutaneo-mucoase fr

    implicare microbian direct, dintre care putem enumera:

    endocarditele bacteriene produse de streptococi viridans sau

    S. aureus

  • 16

    scarlatina - streptococul -hemolitic de grup A

    meningococemia cronic cu patogenul Neisseria meningitidis;

    necroliza toxic epidemic - S. aureus;

    sindromul ocului toxic - streptococul -hemolitic de grup A,

    S. aureus sau ali germeni;

    eritemul nodos - streptococul -hemolitic de grup A,

    Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Yersinia

    enterocolitica.

    C. Manifestrile cutanate din cadrul unor boli sistemice aparute

    ca afectri cutanate secundare

    Pe fondul unei patologii preexistente, afectrile cutanate secundare

    sunt produse prin aciune microbian direct (septicemia) sau prin aciune

    secundar, ce se produce odat cu eliberarea toxinelor sau prin mecanism

    imunologic.

    Pentru diagnosticul i tratamentul unei infecii cutaneo-mucoase se

    tine cont de posibilitatea apariiei complicaiilor, de antecedentele

    pacientului, cum ar fi unele comorbiditi (diabetul zaharat, insuficiena

    vascular, boli renale, boli hepatice, materiale de implant, etc).

  • 17

    3. INFECII POSTOPERATORII DE PLAG CHIRURGICAL

    Cu toate progresele importante realizate n materie de tehnici

    chirurgicale, infecia postoperatorie a plgii chirurgicale rmne una din

    marile probleme, nc nerezolvate ale chirurgiei, fiind una din cele mai

    redutabile infecii nosocomiale. Ea realizeaz o morbiditate semnificativ,

    constituind i o cauz important de mortalitate postoperatorie, numeroase

    studii demonstrnd c infeciile situsului operator sunt n totalitate infecii

    asociate asistenei medicale (IAAM).

    Infeciile postoperatorii sunt inerente n orice serviciu cu profil

    chirurgical i constituie, n prezent, o entitate patologic aparte. Ele pot s

    apar chiar n condiii de respectare strict a asepsiei i antisepsiei i chiar

    n cazul unor intervenii curate, deoarece pot fi generate de germenii

    existeni pe tegumente, mucoasa nazal, faringian sau intestinal, ce

    constituie flora saprofit, comensal a organismului. Acetia pot produce

    infecii n condiii de reactivitate sczut a organismului, favorizate de actul

    operator prin nclcarea unor reguli de asepsie i antisepsie sau prin

    obligativitatea efecturii lui n condiii deosebite (urgene, colecii

    intracavitare, intervenii pe organe nepregtite etc.).

  • 18

    3.1. DEFINIIE. CLASIFICAREA INFECIILOR POSTOPERATORII

    3.1.1. Definiie

    Prin infeciile plgilor chirurgicale se neleg acele plgi n care are

    loc distrugerea purulent a unui esut. Dovada clinic a infeciei este dat

    de prezena febrei i a semnelor inflamaiei, iar cultura pozitiv constituie

    dovada de laborator.

    La noi n ar, conform Ord. M.S. nr. 1001/2016, infeciile de plag

    chirurgical cuprind:

    a) Infecia de plag de incizie chirurgical, care apare la nivelul

    inciziei n decurs de pn la 30 de zile de la intervenie, intereseaz

    tegumentul i esutul celular subcutanat, cu secreie purulent i/sau

    microorganism izolat prin cultur din secreia plgii;

    b) Infecia de plag chirurgical profund, care apare la locul

    interveniei chirurgicale n decurs de 30 de zile de la aceasta; procesul

    infecios afecteaz esuturile din profunzime (straturi i esuturi

    subfasciale); bolnavul prezint febr peste 38C i/sau durere local sau

    senzaie de tensiune, chiar dac cultura este negativ.

    Roberts definete infeciile nosocomiale ale plgilor chirurgicale ca

    prezena unui drenaj purulent la nivelul plgii i le clasific dup gradul de

    contaminare n urmtoarele categorii:

    - curate: 8,80%;

    - curate - contaminate: 17,15%;

    - contaminate: 17,15%;

    - murdare: 41,6%.

  • 19

    O alt clasificare a acestor infecii a fost fcut de Colegiul American

    al Chirurgilor n funcie de sediul anatomic i de modificrile fiziopatologice

    n: infecii ale plgilor, propagri regionale, infecii ale organelor sau

    viscerelor, infecii sistemice, complicaii infecioase. Primele trei categorii se

    refer la infeciile tegumentare, ale esutului celular subcutanat sau ale

    esuturilor moi, precum i la organele sau spaiile deschise n timpul

    interveniei. Infeciile sistemice, precum i complicaiile infecioase la

    distan (de ex.: pneumonia postoperatorie dup colecistectomie) sunt

    considerate infecii ale pacientului chirurgical, dar nu sunt luate n

    consideraie de ctre Societatea Infeciilor Chirurgicale din SUA, nefiind

    asociate sediului interveniei.

    Infecia postoperatorie reprezint o entitate patologic aparte n

    cadrul infeciilor chirurgicale, deoarece ea poate s apar att dup

    intervenii operatorii corect executate din punct de vedere tehnic, pe

    abdomen sau torace, cu respectarea strict a tuturor regulilor de asepsie i

    antisepsie aa cum se ntmpl n cazul afeciunilor neinflamatorii (hernii,

    celiotomii exploratorii, pleurotomii, tumori benigne), ct mai ales dup

    intervenii pe organe cu coninut septic (peritonite, abcese de organ,

    piotorax, etc.), unde contaminarea peretelui se face direct (contactul cu

    coninutul septic) sau indirect (pe calea limfaticelor ce merg la perete). Ea

    poate s se dezvolte izolat, ca urmare a unor fenomene locale sau s

    evolueze n cadrul mai larg al unor infecii generale (septicemii,

    septicopioemii) sau al unor infecii postoperatorii din partea altor organe

    (pulmonare, enterale, renale etc.), dovedind o slab capacitate de aprare

    a organismului sau/i o patogenitate deosebit a germenului.

  • 20

    3.1.2. Clasificarea infeciilor postoperatorii

    Infecia postoperatorie se clasific dup mai multe criterii:

    a) Topografic, infeciile postoperatorii pot fi localizate la nivelul

    abdomenului, al toracelui sau pot fi abdomino-toracice, interesnd una sau

    mai multe laturi ale sale, pe o ntindere i profunzime variabil i cu o

    evoluie diferit n raport cu patogenitatea agentului etiologic i cu

    capacitatea de aprare a organismului;

    b) Dup ntinderea fenomenelor inflamatorii, pot fi:

    - localizate, limitate la nivelul marginilor plgii operatorii sau imediat

    n jurul acesteia, aa cum sunt supuraiile acute, abcesele sau

    granuloamele de fir, forme anatomice mai frecvente i cu o evoluie mai

    puin grav;

    - difuze, depesc limitele plgii operatorii, cuprinznd uneori zone

    ntinse ale peretelui, la distan de plag, aa cum ntlnim n cazul

    celulitelor, fasceitei necrozante, gangrenei gazoase, ulcerului tunelizant

    etc., forme anatomice mai rare, dar mult mai grave;

    c) Dup profunzimea lor, ele pot fi:

    - superficiale, situate deasupra aponevrozei aa cum sunt

    limfangitele, erizipelul, celulitele, fasceita necrozant, abcesele ale plgii,

    care oblig la intervenii mai mult sau mai puin limitate;

    - profunde, cuprinznd toat grosimea peretelui, interesnd toate

    structurile acestuia, fiind reprezentate de flegmoane, gangrene, parietita

    toracic etc., care deseori necesit sacrificii tisulare ntinse;

  • 21

    d) n raport cu apariia lor fa de momentul interveniei operatorii, se

    deosebesc:

    - infecii imediate, care se instaleaz n primele ore sau zile

    postoperatorii, dovedind o mare virulen a germenilor bacterieni i o

    rezisten sczut a organismului, aa cum este cazul gangrenei gazoase,

    a celulitei acute sau a celulitei crepitante neclostridiene;

    - infecii tardive, care apar dup un interval variabil de timp de la

    intervenia operatorie, ajungnd uneori chiar la civa ani de zile, aa cum

    ntlnim n cazul celulitei cronice (granuloame);

    e) n funcie de germenii care au generat infecia i care imprim

    i caracterul su clinic, deosebim:

    - infecii cu germeni aerobi, cu manifestri clinice generale mai puin

    zgomotoase, n care predomin cocii gram-pozitivi, sau cu manifestri

    clinice mai severe datorate aciunii unor bacili gram-negativi sau unor

    asociaii de germeni aerobi. n aceast grup se ncadreaz supuraia

    obiunit a plgii i unele forme anatomo-clinice cum ar fi fasceita

    necrozant, gangrena sinergic Meleney, ulcerul tunelizant;

    - infecii cu germeni anaerobi, din genurile Clostridium sau

    Bacteroides, care au o simptomatologie zgomotoas, cu repercusiuni

    rapide i grave asupra strii generale a bolnavilor, adesea ajungnd la

    moarte. Din aceast grup fac parte celulita clostridian, mionecroza

    clostridian (gangrena gazoas), precum i diverse asociaii dintre germenii

    anaerobi i aerobi;

    f) n funcie de evoluia clinic a acestor infecii, ele se mpart n:

    - acute, cu evoluie zgomotoas, care difuzeaz rapid, cuprinznd o

    mare parte din perete i altereaz starea general a bolnavului. Exemplul

    tipic l constituie infeciile anaerobe sau asociaiile aerobe-anaerobe;

  • 22

    - cronice, cu evoluie lent, localizate la nivelul plgii sau n jurul

    acesteia i fr s afecteze, n mod deosebit, starea general a bolnavului,

    aa cum ntlnim n cazul granuloamelor, a osteitelor sau a condritelor i

    chiar n situaia unor fistule.

    3.2. INCIDEN

    Dac nainte de era asepsiei i antisepsiei, aproape fiecare plag se

    infecta, dup introducerea acesteia i mai ales a antibioterapiei, numrul

    infeciilor postoperatorii s-a diminuat considerabil; a crescut ns gradul de

    agresivitate, ca urmare a selectrii de germeni cu multirezisten la

    antibiotice.

    Incidena infeciilor postoperatorii variaz de la o ar la alta, fiind

    cuprins ntre 4,7%-21%. Ea crete i mai mult dup intervenii pe organe

    contaminate (rezecii intestinale, operaii pe colon sau ci biliare) ajungnd

    chiar la 50%.

    Distribuia clinic a infeciilor nosocomiale dup sediul lor anatomic

    este redat de Roberts (1992):

    Tabelul nr. 1: Distribuia IAAM dup sediul lor anatomic

    LOCALIZAREA INFECIEI INCIDEN

    Tract urinar 36 - 41%

    Plgi chirurgicale 19 - 30%

    Tract respirator 15 - 20%

    Tegumente 7 - 15%

    Alte localizri 6 - 16%

  • 23

    J. Carlet estimeaz c infeciile nosocomiale apar la 5-15% din

    pacienii spitalizai, cu valori mult superioare, cuprinse ntre 15-45%, la

    pacienii din seciile de terapie intensiv i chirurgie.

    Un studiu efectuat n Anglia pe 28 de spitale arat c incidena

    medie a infeciilor de plag chirurgical a fost de 9,7%.

    Incidena infeciilor postoperatorii ale plgilor chirurgicale este, dup

    Mandell, de circa 7,5%. Incidena variaz de la chirurg la chirurg, de la

    spital la spital i nregistreaz n cazul interveniilor curate sub 2%, n care

    sursa posibil de contaminare a fost cea aerian sau exogen. Operaiile

    curate contaminate rezultate n urma expunerii la microflora endogen au o

    rat crescut a infeciei de 10-20%.

    Comitetul de Lupt mpotriva Infeciilor Nosocomiale (CLIN) din

    Frana arat c n serviciile de chirurgie rata infeciilor nosocomiale este de

    7,4%, n cele de medicin intern de 7,2%, n seciile de obstetric-

    ginecologie de 2,7%, iar n seciile de pediatrie de 1,4%.

    Incidena infeciilor postoperatorii a plgilor depinde i de tipul de

    plag, existnd 4 categorii de plgi stabilite de un Comitet al Academiei

    Naionale Americane de tiin:

    1. Plgi curate sunt acele plgi care nu afecteaz tractul

    gastrointestinal sau respirator i care nu implic imflamaie sau o

    ntrerupere n procedura aseptic a interveniei chirurgicale. Se includ n

    aceast categorie leziuni rezultnd din histerectomie, colecistectomie i

    acele apendicectomii n care nu este prezent inflamaia. Incidena

    infeciilor n cazul plgilor chirurgicale curate nu depete 5%.

    2. Plgi curate-contaminate sunt acele plgi care implic o arie

    muscular cavitar fr valoare semnificativ a florei indigene locale. Acest

    tip de plgi sunt considerate a fi inciziile pe tractul respirator i

  • 24

    gastrointestinal cu un numr minim de germeni contaminnd esuturi sterile

    n mod normal. Un procent de pn la 10% dintre plgile curate-

    contaminate pot fi infectate.

    3. Plgile contaminate sunt acele plgi care implic esut cu

    inflamie acut, dar fr puroi, sau plgi care implic un revrsat important

    al unui organ muscular cavitar. Plgile contaminate includ, de asemenea,

    pe cele implicnd o ntrerupere major n tehnica aseptic chirurgical.

    Incidena infeciilor n plgile contaminate este de 15-20%.

    4. Plgile murdare sunt acele plgi care implic esuturi cu puroi

    sau perforarea unor viscere. Plgi vechi traumatice, de exemplu ulcerul,

    sunt incluse n aceast categorie. Incidena infeciilor n plgi murdare este

    de 25-40%.

    3.3. ETIOPATOGENIE

    Principalele categorii de microorganisme implicate n etiologia

    infeciilor nosocomiale sunt bacteriile, urmate de virusuri, fungi i parazii.

    Indiferent de agentul etiologic izolat, numeroase studii au demonstrat c

    toate infeciile postoperatorii ale plgilor chirurgicale sunt IAAM.

    n ultimii 30 de ani s-au produs modificri importante ale principalilor

    patogeni izolai n infeciile nosocomiale. Dac n anii 1950 predominau

    infeciile stafilococice, prin anii 1960 s-a constatat o reducere a incidenei

    germenilor gram-pozitivi, n special Staphylococcus aureus, n favoarea

    bacilor gram-negativi: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas

    aeruginosa. Din motive inexplicabile, n prima jumtate a anilor 1980 s-a

  • 25

    observat o reducere a frecvenei infeciilor cu bacili gram-negativi i o nou

    cretere a incidenei infeciilor cu coci gram-pozitivi.

    Germenii incriminai n producerea infeciilor postoperatorii au ca

    surs:

    - mediul exterior (infecii exogene) din aeromicroflor, soluii

    contaminate, instrumentar insuficient sterilizat, catgut contaminat, de pe

    tegumentele personalului medico-sanitar;

    - flora comensal a organismului (infecii endogene).

    Microorganismele din flora normal devin patogene dac scade

    rezistena antiinfecioas a organismului.

    Contaminarea cu germeni a plgilor operatorii se poate face pe mai

    multe ci:

    a. n majoritatea infeciilor postoperatorii contaminarea apare prin

    mecanism direct care se produce ndeosebi n timpul actului operator,

    sursa germenilor fiind diferit (exogen sau endogen). Uneori mecanismul

    direct de infectare acioneaz n perioada postoperatorie, aportul de

    germeni urmnd:

    - fie calea din afar-nuntru (tuburi de dren inute n pansament i

    protejate n mod neglijent),

    - fie calea din nuntru-n afar (tuburi de drenaj ale unor zone

    septice scoase prin plaga operatorie sau fistulizri n buton de cma ale

    unor supuraii intraabdominale sau intratoracice la nivelul plgilor operatorii.

  • 26

    b. ntr-un procent mai mic infeciile postoperatorii apar prin

    mecanism indirect, sursa de germeni fiind la distan de plag, pe care o

    poate contamina prin mai multe ci: - prin difuziune de-a lungul unor planuri

    de clivaj;

    - pe cale limfatic;

    - pe cale hematogen.

    c. Prin mecanismul translocaiei transparietale a germenilor din

    lumenul intestinal n peretele abdominal apare numai n condiiile speciale

    ale unei anse intestinale fixate la peretele abdominal.

    Practic orice plag operatorie are un grad de contaminare

    bacterian, dar apariia infeciei postoperatorii depinde de numrul i

    virulena germenilor pe de o parte, precum i de capacitatea de aprare

    antiinfecioas a organismului pe de alt parte.

    Etiologia infeciilor postoperatorii depinde n primul rnd de sediul

    anatomic al interveniei, de tipul de plag chirurgical. Astfel, din infecii ale

    plgilor curate se izoleaz cel mai frecvent S. aureus, iar din infecii ale

    plgilor contaminate i ale plgilor murdare se izoleaz n special bacili

    gram-negativi: E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.,

    Pseudomonas spp. etc. n cazul plgilor contaminate, a plgilor murdare

    s-a constatat deseori o etiologie polimicrobian aerob i anaerob,

    asemntoare cu flora endogen a organului rezecat.

    Varietatea situsurilor anatomice afectate i a mecanismelor

    patogene implic o mare diversitate de ageni etiologici. n tabelul nr. 2 sunt

    prezentate microorganismele implicate cel mai frecvent n etiologia

    infeciilor postoperatorii:

  • 27

    Tabelul nr. 2: Microorganismele implicate cel mai frecvent n

    etiologia infeciilor postoperatorii (dup Mandel, 1985)

    Proceduri chirurgicale

    Bacterii aerobe Bacterii anaerobe

    Cavitate bucal Bacili gram-negativi, streptococi

    Bacteroides (alii dect B. fragilis), peptostreptococi

    Esofag Idem Idem

    Stomac Idem Idem

    Ci biliare Bacili gram-negativi, streptococi grup D

    Clostridium

    Ileon distal Bacili gram-negativi B. fragilis, peptostreptococi, Clostridium

    Colon Idem Idem

    Ginecologice Idem Idem

    Ortopedice Stafilococi, streptococi -

    Toracice Stafilococi, pneumococi

    Bacteroides (alii dect B. fragilis), peptostreptococi

    Cardiovasculare Streptococi, stafilococi -

    Urologice Bacili gram-negativi, streptococi grup D

    -

    Germenii aerobi sunt reprezentai n special de coci gram-pozitivi

    (stafilococi, streptococi, enterococi) i bacili gram-negativi (enterobacterii,

    piocianic).

    - Stafilococii sunt implicai n special n infeciile postoperatorii ale

    plgilor curate. Sursa lor este, de cele mai multe ori, exogen. Se

    estimeaz c rata portajului nazofaringian de S. aureus este de 20-40% la

    populaia sntoas, iar n rndul personalului medico-sanitar i la

    pacienii ndelung spitalizai, rata portajului poate crete la 50-70%, chiar

    90%. Suele cele mai virulente, cu multirezisten la antibiotice, provin din

    spital, fiind vehiculate n nrile i minile chirurgilor i ale personalului de

    ngrijire.

  • 28

    Deseori, prin multiplicare, stafilococii depesc mecanismele locale de

    aprare antiinfecioas, ptrund n torentul sanguin i pot produce

    septicemii i infecii secundare osoase, endocardice sau pulmonare.

    Cel mai frecvent se izoleaz stafilococii coagulazo-pozitivi (S. aureus),

    dar i stafilococii coagulazo-negativi (S. epidermidis, S. lugdunensis, S.

    haemolyticus) pot produce infecii grave. Ei colonizeaz n special

    materialele de implant, cateterele, tuburile de dren, protezele.

    - Streptococii sunt considerai o cauz mai rar a infeciilor plgilor. Cu

    toate acestea, n ultimii ani s-a raportat frecvent apariia n spitale a

    fasceitei necrozante o infecie grav cu evoluie uneori fulminant, cu o

    ntindere rapid a eritemului i toxicitate sistemic la 24-48 h postoperator,

    produs de tulpini foarte virulente de Streptococcus pyogenes

    (streptococul hemolitic de grup A). Dintre streptococi, streptococul de

    grup A produce mai frecvent infecii postoperatorii, dar i streptococii de

    grup C, G sau B au fost izolai din secreiile purulente.

    Infecia streptococic postoperatorie mbrac forme particulare

    cunsocute sub numele de erizipel al plgilor, gangren dermal

    postoperatorie, fasceit necrozant, gangren sinergic progresiv

    Melleney, celulit crepitant neclostridian i ulcer tunelizant Melleney.

    - Enterococii au fost izolai n 12% din supuraiile postoperatorii.

    - Pseudomonas aeruginosa (piocianicul) constituie o surs major de

    infecii oportuniste intraspitaliceti deoarece are necesiti nutriionale

    minime i este larg rspndit n mediul nconjurtor. Datorit

    multirezistenei la antibiotice a piocianicului, infeciile postoperatorii sunt

    deosebit de grave, ele complicndu-se deseori cu septicemii i endocardite

    cu evoluie letal.

    - Enterobacteriile sunt rspunztoare de unele supuraii profunde

    abdominale sau parietale, n special dup intervenii pe organe

    contaminate (rezecii intestinale, operaii pe colon, stomac, ci biliare) cnd

  • 29

    incidena infeciilor postoperatorii poate ajunge la 50%. Cel mai frecvent se

    izoleaz Escherichia coli. Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.,

    Serratia spp. produc mai rar infecii postoperatorii, dar atunci cnd apar

    sunt deosebit de greu de tratat.

    Germenii anaerobi produc suprainfecii ale plgilor cel mai

    adesea n asociere cu ali germeni. Majoritatea infeciilor postoperatorii cu

    germeni anaerobi sunt de origine endogen. Rareori sursa de anaerobi

    este exogen (catgut contaminat, praful din sala de operaie).

    Infeciile cu anaerobi apar n prezena unor condiii favorizante:

    infecii cu germeni aerobi care consum oxigenul din plag, corpi strini,

    ischemie vascular, zdrobiri tisulare, pacieni imunodeprimai etc.

    - speciile din genul Clostridium pot produce infecii la 1-2 zile

    postoperator. Clostridium perfringens, dar i alte specii (Cl. oedematiens,

    Cl. septicum, Cl. hystolyticum, Cl. bifermentas, Cl. falax) pot produce

    gangrena gazoas.

    Tetanosul postoperator sau chirurgical (produs de Clostridium tetani)

    din fericire apare foarte rar ca urmare a infeciei plgii operatorii cu spori

    tetanici provenii din catgut, coninutul intestinal (operaii pe colon) sau

    praful din sala de operaii.

    - anaerobii gram-negativi ce produc suprainfecii ale plgilor aparin

    florei intestinale normale: Bacteroides spp. (n special Bacteroides fragilis),

    Fusobacterium spp. etc.

    - cocii gram-pozitivi anaerobi din genurile Peptococcus i

    Peptostreptococcus fac parte din flora normal a organismului i produc

    infecii ale plgilor chirurgicale n asociere cu ali anaerobi.

  • 30

    Infecii chirurgicale rare

    Numeroase alte microorganisme dect cele descrise anterior pot

    cauza ocazional infecii chirurgicale:

    - speciile de Mycobacterium pot produce tuberculoza plgii n urma n

    urma interveniei pe leziuni tuberculoase;

    - infeciile cu actinomicete, n special cu Actinomyces israelii apar n

    urma chirurgiei orale, esofagiene, toracice, gastrice, intestinale sau

    genitale;

    - infeciile cu bacili difterici (difteria chirurgical);

    - infeciile cu levuri, n special cu Candida spp. apar foarte rar, n

    special la persoanele imunodeprimate i la cele supuse unui tratament

    antibiotic ndelungat.

    3.4. FACTORII FAVORIZANI IMPLICAI N PRODUCEREA INFECIILOR POSTOPERATORII

    3.4.1. Factorii favorizani locali

    n plaga operatorie pot fi create condiii favorabile pentru dezvoltarea

    procesului infecios, ceea ce de regul scade cantitatea de germeni cu

    potenial infectant, situndu-se cu mult sub 105 germeni pe gram de esut.

    ntruct aceste condiii in de tehnica chirurgical aplicat, este la ndemna

    chirurgului de a le evita. Pe bun dreptate Peacock afirma c n cazul

    apariiei unei infecii a plgii chirurgicale, nu trebuie s acuzm germenii, ci

    s ne cutm propriile greeli n modul cum am executat timpii operatori.

    Actul chirurgical poate da natere la zone ischemice mergnd pn

    la necroze tisulare, poate favoriza apariia unor hematoame sau acumulri

    de limf, poate lsa cantiti variabile de corpi strini, n sfrit, poate fi

    delabrant, cu decolri mari formnd funduri de sac.

  • 31

    - Ischemia i necroza, rezultatul unei chirurgii traumatizante, determin

    n esuturile devitalizate creterea numrul microorganismelor din plag cu

    103. Contaminarea esutului mort permite o dezvoltare nestingherit a

    bacteriilor ntruct este mpiedicat intervenia mecanismelor de aprare

    antiinfecioas.

    - Acumularea de snge sau limf n profunzimea plgii reprezint un

    excelent mediu de cultur i predispune la infecia plgii. Este necesar o

    hemostaz minuioas, iar dac apariia hematomului este inevitabil este

    necesar aplicarea unui dren sau a unui tamponament eficace.

    - Materialul strin cel mai obiunit, ntr-o plag operatorie, este

    reprezentat de firul de sutur nerezorbabil. Firele mpletite ofer condiii mai

    propice pentru dezvoltarea infeciei ntruct bacteriile se cantoneaz i se

    dezvolt ntre filamente. n plus, ele sunt mai reactive i determin o reacie

    inflamatorie mai accentuat, aa zisa reacie de fir.

    Tuburile de dren reprezint alte tipuri de materiale strine ce

    predispun la infecie, mai ales dac trec prin plag i sunt lsate cu captul

    exterior acoperit doar de pansament, ceea ce permite nu numai ieirea, dar

    i intrarea eventualilor germeni. Problema infectrii prin dren a fost, cel

    puin n parte, soluionat de Redon prin tehnica drenajului aspirativ.

    - O tehnic chirurgical corect trebuie s nu lase zone decolabile i

    funduri de sac, ntruct reeaua de fibrin care le umple, n perioada

    postoperatorie, protejeaz dezvoltarea microbilor i ncarcereaz cheaguri

    i fragmente de esut devitalizat.

    - Durata operaiei care crete riscul de contaminare. n operaiile ce

    dureaz sub 30 minute, incidena infeciei plgii a fost de 3,6% pentru ca ea

    s creasc la 18% n operaiile ce depesc 6 ore.

  • 32

    3.4.2. Factorii favorizani generali

    Stri patologice congenitale: agamaglobulinemia, boala

    granulomatoas cronic, modificri ale leucocitelor, boli congenitale

    cardiace sau ale marilor vase.

    Stri patologice dobndite - diabetul zaharat, leucemia, anemiile

    severe, insuficiena hepatic, insuficiena cardiac, boli maligne, boala de

    iradiere, tulburri de coagulare, tuberculoza activ, alcoolismul, valvulopatii

    reumatice, boli pulmonare cronice, operaii pe esuturi cu deficit de irigaie,

    neuropatii - care pot favoriza dezvoltarea unei infecii postoperatorii pot s

    fie n mare parte decelate printr-un examen clinic i paraclinic atent

    preoperator, ceea ce permite luarea unor msuri speciale de prevenire,

    adaptate fiecrui caz n parte.

    - Bolnavul ocat i hipoxic este predispus la infecie postoperatorie.

    Bolnavul n oc nu-i poate mobiliza mecanismele de aprare i nu poate

    demonstra, prin semne clinice generale sau locale, c o plag a devenit

    septic. n condiiile hipoxice ale ocatului asistm la exaltarea virulenei

    microbilor autogeni cu apariia de stri septice locale, locoregionale sau la

    distan.

    Predispoziia la infecii postoperatorii este n mod particular evident

    la bolnavul n oc hemoragic. S-a demonstrat c o hemoragie grav,

    compensat dup o or, produce totui o depresie imunologic marcat n

    primele 24 ore care se menine aproximativ 5 zile i care crete

    susceptibilitatea la infecii.

    - Bolnavul anergic, indiferent de condiia primar care a indus anergia

    are un risc crescut pentru o infecie grav. Scderea mecanismelor de

    aprare celular i umoral a organismului apare n hipoproteinemiile

    consecutive pierderilor masive de albumin (nefroze, arsuri, tumori

    maligne, leziuni cronice ale ficatului), anemii severe, boli consumptive.

  • 33

    Strile de anergie pot aprea i ca urmare a medicaiei imunosupresive

    (ndeosebi medicaia citostatic) sau a corticoterapiei prelungite.

    - Bolnavul denutrit are deprimat att imunitatea celular, ct i

    imunitatea umoral.

    - Bolnavul obez prezint o rat a infeciilor postoperatorii de 16,5%.

    Cruse i Foord raporteaz o rat de 13,5% fa de 1,8% la pacientul

    normoponderal.

    - Bolnavul vrstnic are o predispoziie la infecie postoperatorie,

    probabil prin scderea progresiv a mecanismelor de aprare

    antiinfecioas.

    - Existena unei infecii cronice face ca organismul s fie mai vulnerabil

    la apariia unei infecii postoperatorii. n afara infeciilor cutanate aflate la

    distan de zona operatorie i alte focare infecioase dentare, respiratorii

    sau urinare risc s contamineze pe cale hematogen o plag operatorie.

    Durata prelungit de spitalizare pre- i postoperatorie reprezint

    un alt factor favorizant al infeciilor postoperatorii deoarece determin o

    colonizare a tegumentelor cu tulpini de spital, multirezistente la antibiotice.

    3.5. MSURI DE PROFILAXIE I COMBATERE

    Msurile de profilaxie i combatere au drept scop prevenirea

    infectrii plgii cu germeni din afar sau cu germeni oportuniti. Ele trebuie

    s respecte o serie de reguli i principii asemntoare prevenirii infectrii

    oricrei plgi i se refer la: hemostaz corect, evitarea zdrobirii de

    esuturi i a formrii de spaii moarte, afrontarea corect a straturilor, suturi

    neischemiante i respectarea regulilor de asepsie i antisepsie.

    Principiile i metodele care stau la baza prevenirii infeciilor

    postoperatorii vizeaz o serie de manevre i tehnici care privesc att

  • 34

    anularea capacitii patogene a germenilor microbieni, ct i creterea

    capacitii de aprare antiinfecioas a organismului, n perioada pre-, intra-

    i postoperatorie.

    3.5.1. Msuri de profilaxie pre- i intraoperatorie

    ncadrarea interveniilor chirurgicale n cele 4 grupe, n funcie de

    riscul de infecie, are o valoare epidemiologic cert ntruct ea permite

    luarea unor msuri care s duc la reducerea frecvenei i gravitii unei

    infecii aprute n urma unei intervenii chirurgicale.

    Profilaxia infeciilor n plgile chirurgicale curate (grupele I i II) cere

    executarea unui act chirurgical aseptic ntruct astfel de plgi se infecteaz

    din surse reprezentate de echipa operatorie, de atmosfera din sala de

    operaie sau de germeni care se gsesc pe piele n momentul operaiei,

    spre deosebire de cele contaminate (grupele III i IV) a cror flor

    contaminant este predominant autogen, ceea ce oblig la aplicarea i a

    altor msuri. Pentru aceasta, ele trebuie aplicate difereniat, n raport cu

    cele 4 grupe de plgi i cu amploarea interveniei operatorii.

    - Obinerea i pstrarea sterilitii instrumentarului chirurgical.

    - Splarea riguroas a tegumentelor cu ap i spun reduce numrul

    microorganismelor.

    - Controlul aerobiocontaminrii din sala de operaie prin: limitarea

    vorbitului, a tuitului, reducerea traficului prin sala de operaie, acceptarea

    doar a celor ce au costum special i masc, igienizarea i dezinfecia

    ncperilor.

    - Diminuarea cantitii germenilor de pe piele din zona unde se va

    opera, se va realiza prin mai multe msuri pre- i postoperatorii:

    - diminuarea zilelor de spitalizare preoperatorie;

  • 35

    - pregtirea pielii zonei operatorii; aceasta se va spla cu ap i spun

    nainte de operaie, iar zonele proase vor fi rase sau tunse ct mai

    aproape de momentul operator; pe masa de operaie, pielea va fi

    badijonat cu antiseptice remanente;

    - izolarea marginilor plgii cu cmpuri sterile;

    - Separarea strict ntre timpii septici i aseptici ai actului operator

    constituie o msur esenial n cazul interveniilor septice i const n

    folosirea de instrumente, cmpuri i mnui aparte. Experiena a artat c

    protecia cmpului operator dat de aceast separare este suficient

    pentru a nu permite dezvoltarea de infecii parietale. Separarea timpilor

    septici de cei aseptici nu este posibil i nici operant n cazul infeciilor ce

    abordeaz colecii profunde sau n cazul operaiilor ce deschid lumene cu

    coninut septic neevacuat preoperator. n acest sens, pentru prevenirea

    infeciilor parietale consecutive unor asemenea intervenii, chirurgul va

    cuta, pe ct posibil, s obin aseptizarea preoperatorie a organelor

    cavitare ce vor fi dechise (colon, rect, vagin, etc.).

    - Aspirarea coleciilor intracavitare (peritoneale, pleurale etc.) i

    splarea repetat n timpul i la sfritul interveniei operatorii, face s

    diminue mult cantitatea de germeni care vin n contact cu plaga operatorie.

    - Drenajul cavitilor n astfel de intervenii este obligatoriu i el trebuie

    s fie eficace. Drenajul aspirativ sau splare - aspiraie a cavitii este o

    bun metod de reducere a cantitii de germeni i resturi devitalizate i de

    prevenire a formrii unor colecii profunde. Se va evita scoaterea tubului de

    dren prin plag pentru a preveni infectarea acesteia cu secreii care se

    scurg pe lng tub i se va prefera drenajul n sistem nchis.

    - nchiderea peretelui n cazul plgilor contaminate, mai ales a celor cu

    puroi sau cu coninut intestinal septic, poate fi catastrofal deoarece

    gsesc un mediu nutritiv propice, ntr-o prim perioad n care plaga este

    nc inaccesibil mecanismelor de aprare. n aceste cazuri, lsarea

  • 36

    deschis a plgii n totalitate (abdomenul deschis sau semideschis) sau

    numai parial (pielea i aponevroza) permite drenarea unor supuraii

    profunde i previne acumularea fluidelor care scurgndu-se din plag

    antreneaz i microbi.

    - Stimularea mecanismelor de aprare antiinfecioas a organismului

    prin administrarea cu 48 de ore preoperator de vaccin polimicrobian

    previne infeciile postoperatorii. Vaccinoterapia nespecific se continu i

    postoperator la bolnavii neoplazici, la cei cu reactivitate sczut i n cazul

    infeciilor grave.

    3.5.2. Msuri de profilaxie postoperatorie

    n principiu, nici o plag nu mai poate fi infectat din afar odat ce a

    fost nchis. De aceea, se va acorda o atenie deosebit msurilor pre- i

    intraoperatorii de prevenire a infectrii plgii.

    Msurile profilactice postoperatorii vizeaz urmrirea evoluiei plgii,

    a funcionrii drenajului i creterea capacitii antimicrobiene a

    organismului prin antibioterapie i chimioterapie profilactic.

    - Urmrirea plgii operatorii, chiar de mai multe ori pe zi, mai ales la

    bolnavii care prezint potenial de infecie cu germeni anaerobi, asigur

    depistarea n timp util a instalrii infeciilor.

    - Funcionarea drenajului reprezint o alt condiie de prevenire a

    infeciei plgii operatorii. Aceasta trebuie s fie aspirativ, s nu permit

    acumularea de secreii, s fie inut ct este necesar i s fie n sistem

    nchis pentru a nu permite infectarea din afar.

    - Antibioterapia profilactic a generat i continu s genereze discuii.

    Ea reprezint o metod eficace de prevenire a infeciilor postoperatorii

    dac este folosit judicios.

  • 37

    Indicaiile antibioterapiei profilactice sunt diferite, n raport cu natura

    plgii.

    Alegerea antibioticului se face n raport cu sensibilitatea germenului

    posibil contaminant. Pentru a fi eficace, antibioticul trebuie administrat

    parenteral nainte sau n momentul contaminrii.

    Evitarea contaminrii plgii operatorii rmne ns cel mai important

    factor de prevenire a infeciei parietale ntruct antibioticul diminu

    patogenitatea germenilor, dar nu o poate anula complet.

  • 38

    4. INFECIILE OSTEOARTICULARE

    4.1. ASPECTE GENERALE ALE INFECIILOR OSTEOARTICULARE

    Infeciile osteoarticulare, n marea lor majoritate bacteriene, sunt

    deosebit de polimorfe, att din punct de vedere clinic i al localizrii, ct i

    din cel al etiopatogeniei i al circumstanelor de apariie.

    - n funcie de criteriul clinicoevolutiv i n funcie de localizare pot

    fi:

    osteite - osteomielite;

    artrite sau /i osteoartrite.

    Toate pot fi situate la oricare nivel al sistemului osteoarticular, avnd

    evoluie acut sau cronic (ce poate urma unei infecii acute sau poate

    evolua cronic de la nceput).

    - n funcie de modalitatea de apariie pot fi:

    infecii hematogene ca urmare a unei bacteriemii sau ca

    metastaz septic n cursul unei septicemii, fr ca uneori

    sursa de germeni s fie cunoscut;

    infecii traumatice, cu fracturi deschise, plgi traumatice sau

    politraumatisme:

    infecii postoperatorii infecii asociate asistenei medicale.

    Infeciile osteoarticulare aprute dup infiltraii intraarticulare,

    artroscopii sau dup intervenii de chirurgie ortopedic n special dup

    montarea de proteze articulare sunt iatrogene sau nosocomiale / infecii

    asociate asistenei medicale. n astfel de cazuri, sursa de germeni este

    reprezentat de flora oportunist tegumentar, fora multirezistent din

  • 39

    mediul spitalicesc, n special germenii gram-pozitivi (Staphylococcus

    aureus, Staphylococcus epidermidis). Staphylococcus epidermidis

    reprezint 90% din flora cutanat aerob, iar Staphylococcus aureus se

    poate ntlni tranzitor n regiunile cutanate umede.

    S-au mai izolat i ali germeni: Pseudomonas aeruginosa,

    enterobacteriacee, streptococi, bacili difterimorfi i altele microorganisme.

    4.2. ETIOPATOGENIA INFECIILOR OSTEOARTICULARE

    Dup etiologie, infeciile osteoarticulare sunt n majoritatea cazurilor

    bacteriene, fiind determinate n principal de bacterii piogene. Germenii

    provin din flora comensal / oportunist a organismului surs endogen

    sau din mediul exterior surs exogen.

    Germenii din flora comensal, normal a organismului devin

    patogeni cnd scade rezistena antiinfecioas, adic n situaiile n care

    mecanismele de aprare ale organismului sunt diminuate.

    De asemenea. flora normal poate deveni patogen cnd germenii

    saprofii ptrund n esuturi prin diferite metode.

    Frecvena infeciilor cu stafilococi coagulazo-negativi (SCN) este in

    cretere la pacienii cu rezistena antiinfecioas sczut (SIDA, tratament

    imunodepresor etc.) i este favorizat de utilizarea frecvent a

    dispozitivelor de protezare, a cateterelor i a sondelor de material plastic.

    Sursa de contaminare este reprezentat de flora normal tegumentar.

    n funcie de sursa de germeni incriminai n producerea infeciilor,

    acestea pot fi de dou tipuri:

    - infecii exogene - germenii provin din mediul extern,

    - infecii endogene - germenii aparin florei condiionat-patogene a

    organismului.

  • 40

    Procesul infecios apare n urma luptei dintre germenului invadant i

    mecanismele de aprare ale pacientului. Acest conflict poate avea ca

    urmare distrugerea i eliminarea germenului invadant, sau producerea unor

    modificri morfopatologice i funcionale avnd ca i consecin

    declanarea procesului infecios.

    Leziunile esuturilor afectate pot fi minimale sau grave, trectoare

    sau mai frecvent de persistente, ducnd la diverse forme de exprimare a

    infeciilor. Forma de manifestare a infeciilor poate fi influenat de mai muli

    de factori, de exemplu patogenitatea i gradul de virulen a

    microorganismului, puterea de aprare antiinfecioas a organismului.

    Rezistena antiinfecioas specific i nespecific poate fi influenat

    de o varietate de factori: afeciuni asociate care scad imunitatea,

    malnutriia, vrsta, sexul, la care se mai pot adauga diveri factori (de

    mediu, geografici, climatici, socio-economici.

    Etiologia infeciilor osteoarticulare este diferit, n funcie de tipul

    i localizarea infeciei, modalitatea de producere, vrsta pacientului etc.

    Astfel:

    a.) OSTEOMIELITA ACUT survine de obicei la copii mari, ntre 5-

    15 ani (excepional la sugar i la copilul sub 5 ani) i este mai rar la aduli.

    Etiologie:

    - Staphylococcus aureus - n peste 75% din cazuri, poarta de intrare

    fiind, de obicei, o stafilococie cutanat;

    - Haemophilus influenzae (la copilul precolar);

    - Streptococcus pyogenes (streptococul -hemolitic de grup A);

    - enterobacterii sau streptococi de grup B (Streptococcus agalactiae)

    la nou-nscui;

    - rar: Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. (spondilodiscita

    sau osteomielita vertebral salmonelozic), anaerobi nesporulai.

  • 41

    Infecia se localizeaz de obicei n metafiza oaselor lungi (femur,

    tibie, humerus, radius, cubitus), iar la aduli n vertebre i, foarte rar, n oase

    mici. De la metafiz infecia se poate extinde, dar cartilajul de cretere se

    opune transmiterii infeciei la articulaie. Dac acesta se distruge, se

    produce osteoartrita septic acut.

    Simptomatologie:

    febr: 39-40 C

    tahicardie

    stare general alterat

    dureri difuze care pot deveni exacerbate

    poziii antalgice ale membrelor afectate (menajarea segmentului

    dureros).

    La examenul anatomopatologic se constat:

    congestia i edemul partilor moi n zona afectat

    periostit (ngroare a periostului)

    acumulare de puroi intre periost i os

    sechestre necrotice osoase

    fistule tegumentare.

    b.) OSTEOMIELITA CRONIC - poate urma unei infecii acute sau

    poate evolua cronic de la nceput.

    n majoritatea cazurilor este produs de Staphylococcus aureus, dar

    pot fi implicai i ali germeni: Mycobacterium tuberculosis, enterobacterii,

    piocianic, Salmonella spp., Brucella spp. etc.

    c.) ARTRITA SEPTIC poate s apar:

    - ca o complicaie a septicemiei, germenii difuznd hematogen ca i

    n osteomielit i avnd aceeai etiologie; apare n special pe articulaii

    afectate n prealabil, n special n poliartrita reumatoid;

  • 42

    - prin extensia osteomielitei sau a altor infecii localizate n

    apropierea articulaiei;

    - dup un traumatism articular (strivire, contuzie etc.);

    - dup infiltraii intraarticulare, artroscopii sau intervenii de chirurgie

    ortopedic n special dup montarea de proteze articulare.

    Agenii etiologici (tabelul nr. 1) sunt cei care sunt responsabili i de

    producerea osteomielitelor acute i cronice, la care se adaug Neisseria

    gonorrhoeae, Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumonia).

    d.) ARTRITA REACTIV - este o artrit cu o severitate variabil, ce

    afecteaz una sau mai multe articulaii mari i debuteaz la 1-4 sptmni

    dup o infecie genital sau a tractului gastrointestinal. Culturile din lichidul

    articular sunt sterile.

    Survine mai ales la tineri de sex masculin, cu un anumit teren

    imunologic (prezint n ser antigenul HLA-B27), iar n prezent se consider

    c etiopatogenia este mixt postinfecioas i imunoalergic (tabelul nr.

    1).

    n antecedentele apropiate ale bolnavilor sunt prezente infecii

    recente, mai ales enteritice cu Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia

    enterocolitica, Campylobacter jejuni, precum i infecii genitale cu

    Chlamydia trachomatis (sindromul Reiter).

  • 43

    Tabelul nr. 3: Etiologia artritelor

    Artrita Agent infecios Caractere

    Artrite virale HBV Virusul rubeolic Virusul parotiditei epidemice Togavirusuri Parvovirusuri

    - apar n perioada prodromal - n special la femeile tinere, dup vaccinare - rare, n general la barbai - prin nepturile de nari - urmare a infeciei aprute la adult

    Artrite reactive

    Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis

    - artrit postinfecioas i imunoalergic

    Artrite septice

    Staphylococcus aureus Salmonella spp. Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoeae Mycobacterium tuberculosis Borrelia burgdorferi alte bacterii: Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, enterobacterii, etc. Sporothrix schenckii

    - frecven crescut - frecvente la copii - frecvente la copii - afectarea mai multor articulaii - adesea nsoite de leziuni osoase - artrite Boala Lyme -r are - artrite septice de etiologie fungic

    e.) INFECII ALE ENDOPROTEZELOR DE OLD SAU

    GENUNCHI se pot produce prin antrenarea bacteriilor, n timpul

    interveniei chirurgicale, de pe tegumente n esuturile profunde:

    Staphylococcus epidermidis sau ali stafilococi coagulazo-negativi

    (Staphylococcus schleiferi, Staphylococcus lugdunensis), precum i ali

    comensali ai tegumentelor: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,

    coliformi etc.

  • 44

    f.) FRACTURI DESCHISE INFECTATE

    Fracturile deschise - n special cele cu plgi mari cutanate i ale

    prilor moi, cu necroze, esuturi triturate, retenie de corpi strini i

    hematoame prezint un risc major de infecie cu germeni exogeni telurici

    (Clostridium spp.) i cu bacterii condiionat-patogene de pe tegumente.

    La aceti germeni se adaug i cei intraspitaliceti, cu multirezisten

    la antibiotice n cazul infeciilor postoperatorii, acestea avnd caracter de

    infecie asociat asistenei medicale.

    4.3. TRATAMENTUL INFECIILOR OSTEOARTICULARE

    Tratamentul infeciilor osteoarticulare este complex i presupune un:

    a. tratament general: antibiotice, tonice generale i stimulatoare ale

    imunitii, reechilibrare hidroelectrolitic;

    b. tratament local complex, presupune:

    - toaleta tegumentelor sau a plgii cu ser fiziologic steril sau cu

    aseptice, pentru ndeprtarea florei tegumentare i a secreiilor

    stagnante

    - drenarea coleciei sau abcesului purulent,

    - necrectomie, sechestrectomie,

    - imobilizarea regiunii afectate n aparat gipsat cu fereastr,

    - lavaj continuu, n unele situaii,

    - mai recent se utilizeaz i aspiraia cu vacuum (presiune

    negativ),

    - ndeprtarea eventualelor corpuri strine deoarece prezena lor

    favorizeaz infeia.

    Terapia cu antibiotice se ncepe ct mai precoce, calea de

    administrare, n primele 14-21 zile, fiind intravenoas.

  • 45

    Durata tratamentului este de cel puin 4-6 sptmni n infeciile

    acute i pn la 3 luni n infeciile cronice i cele pe material protetic.

    Iniial, n tratamentul de prim intenie se folosesc asocieri de

    antibiotice care s acopere un spectru antimicrobian ct mai larg, urmnd

    ca apoi s se in cont de agentul etiologic izolat i de rezultatul

    antibiogramei.

    Antibioticele se aleg n funcie de difuziunea intraosoas i

    intraarticular; o difuziune osoas bun au:

    fluorochinolonele sistemice (ciprofloxacin, pefloxacin,

    ofloxacin),

    rifampicina,

    acidul fusidic,

    fosfomicina,

    lincosamidele (lincomicina, clindamicina)

    glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina).

    Pentru infeciile osteoarticulare produse de stafiloci rezisteni la

    meticilin (fenotip Meti-R), antibioticele recomandate sunt reprezentate de:

    glicopeptide (vancomicina, teicoplanina), fosfomicin, rifampicin, acid

    fusidic, oxazolidinone (linezolid). Vancomicina reprezint tratamentul de

    elecie pentru infeciile produse de stafiloci coagulazo-negativi (SCN) i S.

    aureus rezistent la meticilin. Este important un tratament parenteral promt.

    n infeciile osteoarticulare tratamentul antimicrobian trebuie

    precedat, nsoit i urmat de trament chirurgical susinut, n absena cruia

    terapia cu antibiotice se soldeaz cu eec.

    n multe infecii osteoarticulare este indicat i imobilizarea

    segmentar n aparat gipsat cu fereastr.

  • 46

    5. EXAMENUL MICROBIOLOGIC N IFECIILE CUTANEO-MUCOASE, DE PLAG CHIRURGICAL I OSTEOARTICULARE

    Diagnosticul de laborator este bacteriologic const n izolarea

    i identificarea tulpinilor bacteriene provenite din probele biologice, precum

    i n determinarea sensibilitii i ncadrarea n fenotipuri de rezisten la

    chimioterapicele antiinfecioase a acestora.

    nainte de prelevarea probelor biologice, se face aseptizarea cu un

    compus iodat (betadin) a zonelor tegumentare perilezionale. La probele

    recoltate din plgi purulente deschise, se face toaleta plgii cu ser fiziologic

    steril n scopul nlturrii exudatului stagnant (care conine bacterii moarte,

    fagocitate) sau a eventualilor ageni topici antimicrobieni.

    Recoltarea probelor biologice, respectiv a secreiilor purulente sau a

    secreiilor seroase din plgi se face n funcie de tipul leziunii:

    - n cazul coleciilor purulente nchise puncionarea sau incizia se

    face de medicul chirurg. Pentru evitarea apariiei unor rezultate fals

    negative, de genul puroi steril sau absent cretere bacterian, se

    nltur secreia de la suprafa, i se recolteaz serozitatea din

    profunzimea coleciei;

    - n cazul coleciilor purulente deschise recoltarea se efectueaz cu

    un tampon steril, de tipul tamponului faringian;

    - n cazul coleciilor purulente profunde, fistulizate i insuficient

    drenate, se utilizeaz o sering cu ac de mare sau o pipet Pasteur. Se

    recolteaz secreia din profunzimea leziunii (de la baz);

    - n cazul existenei suspiciunii infeciei cu microbi anaerobi (miros

    fetid, respingtor), se utilizeaz recipiente speciale pentru germeni

  • 47

    anaerobi, iar n lipsa lor, se recoleazt prin metoda sering anaerob,

    care asigur supravieuirea germenilor anaerobi pentru un timp de

    aproximativ 30 minute. Pentru izolarea germenilor anaerobi nu se utilizeaz

    tampoane simple, izolarea lor fiind imposibil de pe tampoanele uzuale.

    - se pot trimite spre laborator, n recipiente sterile, mee de tifon.

    Atunci cnd este posibil, se indic recoltarea probelor biologice prin

    chiuretaj, puncie-aspiraie sau biopsie.

    Probele se transport n timpul cel mai scurt la laborator ( maximum 1-2

    ore), iar n cazul suspiciunii infeciilor cu germeni anaerobi, timpul este

    redus la max. 30 de minute.

    Pentru probele care nu se recolteaz n laborator, se folosesc medii

    de transport i conservare, de tipul Amies i Stuart.

    Examenul direct macroscopic i microscopic al probelor recoltate,

    poate s orienteze n realizarea diagnosticului bacteriologic.

    a.) Examenul macroscopic se efectueaz doar pentru probele

    recoltate n sering sau recipiente sterile. Se observ: culoarea,

    consistena i mirosul.

    Astfel, n infeciile cu Staphylococcus aureus puroiul poate fi galben

    cremos, n timp ce n infeciile streptococe, puroiul este mai fluid i/sau

    seros, cu aspect seropurulent. Pseudomonas spp., produce de obicei un

    puroi de culoare verde-albstrui, ce degaj un miros aromat, de de flori de

    salcm. n infecia cu actinomicete la o examinare superficial, puroiul este

    asemntor cu cel produs de Staphylococcus aureus, dar este mai grunjos.

    n cazul unui puroi cu miros fetid, fecaloid, cu fragmente de esut necrozat,

    cu aspect cenuiu-murdar, se suspicioneaz o infecie cu germeni

    anaerobi.

  • 48

    b.) Examenul microscopic, se poate efectua att pe preparate native,

    ct i pe frotiuri colorate Gram, fiind util n evidenierea caracterelor

    morfotinctoriale ale bacteriilor. El ofer detalii despre frecvena, aezarea i

    morfologia germenilor, precum i despre intensitatea reaciei inflamatorii

    produse.

    Rezultatele preliminare ale examenului macro- i microscopic

    orienteaz medicul clinician spre o terapie adecvat (pn la definitivarea

    diagnosticului bacteriologic), iar pe medicul microbiolog n alegerea

    metodei optime de diagnostic.

    Cultivarea germenilor se face n funcie de contextul clinico-

    epidemiologic i al examenului microscopic. Se folosesc 2-3 medii de

    cultur, astfel: geloz-snge, un mediu selectiv pentru bacili gram-negativi

    ex. Mac Conkey i un mediu selectiv pentru stafilococi ex. Chapman, la

    nevoie utilizndu-se i alte medii.

    Plcile se vor incuba la 37C, pentru un interval de timp de 18-20 h

    care poate fi prelungit pn la 5-7 zile.

    Identificarea germenilor se face pe baza caracterelor

    morfotinctoriale, culturale, a testelor biochimice i a unor teste de

    patogenitate.

    La interpretarea rezultatelor identificrii germenilor se ine cont de

    urmtoarele reguli:

    - n supuraiile superficiale, izolatul obinut poate avea semnificaie

    clinic sau poate fi contaminant;

    - n supuraiile profunde i nchise sunt frecvent monobacteriene i

    nu pun probleme de interpretare;

    - la izolarea cantitativ din plgi i arsuri, izolatele n cantitate 105

    UFC/tampon au semnificaie clinic; izolatele n cantiti de 103-4 UFC/g

    esut au semnificaie clinic dac examenul histopatologic confirm

    prezena infiltratului inflamator, a leziunilor de vasculit i tromboz;

  • 49

    - streptococii -hemolitici au semnificaie clinic indiferent de

    cantitatea n care sunt izolai.

    Terapia antibiotic local sau/i general, se alege n funcie de

    agentul etiologic incriminat, de rezultatul antibiogramei, de afeciunile

    intercurenteale pacientului, de posibilele complicaii (fasceit necrozant,

    celulit, limfadenopatie, etc.), de vrsta bolnavului i gradul de afectare

    hepatic i renal.

    Este necesar i o toalet riguroas a plgii, eradicarea

    microorganismelor din spaiul mort fiind practic imposibil fr intervenie

    chirurgical.

    Pentru prevenirea infeciilor recurente i pentru a evita rspndirea

    n special a tulpinilor de S. aureus, se recomand depistarea i tratarea

    purttorilor nazali prin aplicarea local a unor unguente ce conin antibiotice

    (ex. bacitracin, neomycin). Unguentele cu mupirocin se se recomand a

    fi utilizate pentru purttorii nazali de stafilococi meticilino-rezisteni.

    5.1. DIAGNOSTICUL INFECIILOR OSTEOARTICULARE

    Diagnosticul n infeciile osteoarticulare este complex i se bazeaz

    pe:

    - semnele clinice,

    - examenele imagistice (radiografie, tomografie coputerizat,

    RMN, scintigrafie osoas etc.) i

    - testele de laborator.

    Testele de laborator presupun efectuarea:

    - probelor inflamatorii VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, numr

    de leucocite, precum i a

    - diagnosticului bacteriologic.

  • 50

    Diagnosticul bacteriologic presupune izolarea i testarea la

    antibiotice a agentului cauzal, dar nu este ntotdeauna posibil datorit

    accesului dificil la situsul infeciei. n funcie de tipul i localizarea infeciei

    osteoarticulare, se recomand recoltarea urmtoarelor probe:

    - sngele pentru hemocultur n infeciile acute sau cronice

    acutizate, artrite, infecii ale endoprotezelor;

    - lichidul sinovial/articular prin puncie articular n artrite; se

    efectueaz examene citobacteriologice i biochimice;

    - puroi/secreii recoltate din plgi osteoarticulare sau din fistule

    pentru examene citobacteriologice;

    - puncia-biopsie osoas sau osteoarticular (mai ales n

    spondilodiscit), efectuat de preferin sub control radiologic; prelevatul

    biopsic se utilizeaz pentru efectuarea examenelor anatomopatologice i

    citobacteriologice;

    - biopsia chirurgical se practic intraoperator, mai ales n infecii

    cronice;

    - n artrite, pe lng lichidul sinovial, se recomand recoltarea altor

    probe din situsuri posibil infectate: secreii genitale, urin, LCR, sput (n

    special n suspiciunea de tuberculoz);

    - se pot efectua testri serologice pentru Salmonella spp. i Brucella

    spp.;

    - se pot efectua testri pentru determinarea unor antigene specifice

    din snge, urin sau alte probe biologice (Neisseria meningitides,

    Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae sau Streptococcus

    agalactiae streptococ de grup B).

  • 51

    BIBLIOGRAFIE

    1. Aldridge K.E., Pankey G.A., Rodloff A.C. - Complicated Skin and

    Skin Structure Infections, Ed. Current Medicine Group Ltd, Londra, 2006.

    2. Angelescu M. Terapia cu antibiotice, Ed. Medical, Bucureti,

    1998.

    3. Buiuc D., Negu M. - Tratat de microbiologie clinic ediia aIII-a,

    Ed. Medical, Bucureti, 2009.

    4. Buiuc D. Microbiologie medical: ghid pentru studiul i practica

    medicinei, Ed. Gr. T. Popa Iai, 2003.

    5. Campbell C.W., et al - Campbells Operative Orthopaedics, Mosby,

    Missouri, 1998.

    6. Cepoi V., Azoici D. Ghid de management al infeciilor

    nosocomiale. Ed. Arte, Bucureti, 2012.

    7. Crisan A., Nicoara Emilia - Curs de Boli Infecioase, Ed. de Vest,

    Timioara, 2015.

    8. Dugeescu Dorina - Microbiologie clinic, Ed. Eurostampa,

    Timioara, 2013.

    9. Epps H.C. Jr., et al Complications In Orthopaedic Surgery J. B.

    Lippincott Company, Philadelphia, 1986.

    10. Eron L.J., Lipsky B.A., Low D.E. et al. - Managing skin and soft

    tissue infections: expert panel recommendations on key decision points, J.

    Antimicrob. Chemother., 2003, 52(Suppl 1):i3-i17.

    11. Fung H.B., Chang J.Y., Kuczynski S. - A practical guide to the

    treatement of complicated skin and soft tissue infections, Drugs 2003;

    63:1459-1480.

    12. Heymann David L. - Manual de management al bolilor transmisibile,

    Ed. Amaltea, Bucureti, 2012.

  • 52

    13. Inglis T.J.J. Microbiology and Infection. Churchill Livingstone,

    2007.

    14. Jehl F., Chomarat Monique, Weber Michele, Gerard A. De la

    antibiogram la prescripie, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2004.

    15. Licker Monica, Moldovan Roxana i colab. - Curs de microbiologie

    special vol. I bacteriologie. Ed. Eurostampa, Timioara, 2008.

    16. Mandell G. L., Douglas R. G., Bennett J. E Principles and practice

    of infectious disease Animicrobial therapy, Churchill Livingstone, New

    York, 1992.

    17. Moldovan Roxana i colab Curs de microbiologie medical vol.

    II, lito UMFT, 2005.

    18. Moldovan Roxana, Licker Monica i colab. - Curs de microbiologie

    special vol. I bacteriologie, Ed. Victor Babe, Timioara, 2013.

    19. Moldovan Roxana, Licker Monica i colab. - Lucrri practice de

    microbiologie, Ed. Victor Babe, Timioara, 2013.

    20. Moldovan Roxana, Licker Monica, Hogea Elena, Bdioiu Luminia

    Microbiologie general, Ed. Victor Babe Timioara, 2015.

    21. Murray R.P., Kobayashi S.G., Pfaller A.M.I., Rosenthal S.K.

    Medical Microbiology, Ed. Wolfe Imprint., 1994.

    22. *** 2012/506/UE: Decizia de punere n aplicare a Comisiei din 8

    august 2012 de modificare a Deciziei 2002/253/CE de stabilire a definiiilor

    de caz pentru raportarea bolilor transmisibile reelei comunitare n

    conformitate cu Decizia nr. 2119/98/CE a Parlamentului European i a

    Consiliului.

    23. *** Ordinul MS Nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de

    supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale

    n unitile sanitare.