Curs cap si gat
OchiulAnatomie si fiziologieGlobul ocular (G.O.) structura
sferica ce are rolul de a focaliza lumina la nivelul elementelor
neurosenzoriale ale retinei. Este delimitat anterior de pleoape,
cea superioara acoperind o portiune din iris, dar, in mod normal,
niciodata pupila. Deschiderea dintre cele 2 pleoape se numeste
fanta palpebrala. Rolul pleoapelor este de a proteja ochii (il
acopera dar au si rol lubrifiant, prin secretia unei substante
uleioase de catre glandele meibomiene, care se deschid pe marginile
pleoapelor). Inchiderea pleoapelor este realizata de catre m.
orbicularis oculi, inervat de n. VII (facial). Ridicarea pleoapelor
superioare m. levator palpebrae, inervat de n. III (oculomotor).
Conjunctiva este o membrana subtire, mucoasa, transparenta,
vascularizata, care tapeteaza fata interna a pleoapelor
(conjunctiva tarsala) si fata anterioara a globului ocular pana la
nivelul limbusului (conjunctiva bulbara). La unirea celor 2
portiuni ale conjunctivei se formeaza recesul conjunctival.
Aparatul lacrimal este alcatuit din glanda lacrimala (situata
supero-lateral fata de G.O., in orbita osoasa), punctele lacrimale,
canaliculele lacrimale, care conflueaza si formeaza sacul lacrimal
(unghiul intern al ochiului, in orbita osoasa), care dreneaza in
canalul nazo-lacrimal. La ex obiectiv nu sunt vizibile decat
punctele lacrimale. Muschii extraoculari: rol in controlul
miscarilor G.O. pt mentinerea vederii binoculare unice. Drept
medial adductie (spre nas); inervat de III Drept lateral abductie
(temporal); inervat de VI (abducens) Drept inferior in jos /
rotatia G.O. spre temporal / adductie; inervat de III Drept
superior in sus / rotatia G.O. nazal / adductie; inervat de III
Oblic superior rotatia G.O. nazal / in jos / abductie; inervat de
IV (trohlear) Oblic inferior rotatia G.O. spre temporal / in sus /
abductie; inervat de III. Globii oculari sunt inveliti de 3
membrane: 1. Sclera (la exterior): structura fibroasa,
inextensibila la adult; culoare alba sidefie; opaca: mentine forma
globului ocular si-i confera protectie; in 1/6 anterioara, sclera
isi modifica structura, fibrele de colagen nemaifiind dispuse in
retea ci in paralel, formand corneea, transparenta, avasculara, ce
permite trecerea luminii. Corneea este bogat inervata de n. V
(trigemen), fiind f sensibila la atingere. Jonctiunea corneo -
sclerala se numeste limbus. 2. Uveea (la mijloc): partea anterioara
formeaza corpul ciliar si irisul. Partea posterioara se numeste
coroida, fiind f bogata in vase cu rol nutritiv pt structurile
oculare, indeosebi retina. Contine un pigment, realizand camera
obscura a ochiului. De asemenea, preia caldura excesiva produsa de
energia luminoasa la nivelul retinei. Corpul ciliar este alcatuit
din muschii ciliari si procesele ciliare. Muschii ciliari
actioneaza asupra cristalinului, realizand bombarea sau alungirea
lentilei. Procesele ciliare sunt bogat vascularizate si secreta
umoarea apoasa, care are rol nutritiv pt structurile avasculare ale
ochiului (cornee, cristalin), dar si de mentinere a presiunii
interne normale a globilor oculari.
1
Irisul este o membrana circulara, colorata, situata anterior de
cristalin, vertical, in centrul sau prezentand un orificiu (pupila)
cu rol de diafragm (regleaza reflex cantitatea de lumina ce
patrunde spre retina). Pana la 6 luni copiii au ochi albastri
(pigment insuficient). Cristalinul se gaseste imediat posterior de
iris. Este o structura avasculara, incolora, biconvexa, care isi
modifica forma sub actiunea m. ciliari, focalizand imaginile pe
retina. Spatiul dintre cornee si iris se numeste camera anterioara,
iar cel dintre iris si cristalin se numeste camera posterioara.
Ambele sunt ocupate de umoarea apoasa, produsa de corpul ciliar la
nivelul camerei P. Din aceasta, fluidul trece in camera A prin
pupila, de unde este drenat prin canalul lui Schlemm, ajungand in
sistemul venos. Intre cristalin si retina se gaseste umoarea
vitroasa (ocupa 80% din volumul ochiului), un gel transparent,
avascular, alcatuit din colagen, acid hialuronic si apa. 3. Retina
(la interior): separata de coroida prin membrana lui Bruch; este
alcatuita histologic din 10 straturi, lumina fiind receptionata de
stratul extern al retinei (cel aflat in imediata vecinatate a mb
lui Bruch), de catre celulele cu conuri si cele cu bastonase.
Celulele cu conuri sunt responsabile de vederea colorata, pe timp
de zi si de perceptia spatiala, tridimensionala a imaginii. Sunt
concentrate in centrul retinei (macula). Celulele cu bastonase sunt
situate la periferia retinei si au rol in vederea in obscuritate
(noaptea) si in perceptia miscarii. Fluxul de lumina este
transformat in aceste celule in impulsuri neurosenzoriale,
transmise apoi celulelor bipolare din stratul mijlociu al retinei,
codificate, si de aici celulelor ganglionare din stratul intern al
retinei. Informatia vizuala este transmisa pe calea axonilor
acestor celule care formeaza nervul optic, la corpii geniculati
laterali din talamus (sinapsa) si de aici la cortexul occipital. La
nivelul retinei se gasesc urmatoarele structuri: - discul optic:
locul prin care nervul optic paraseste retina iar arterele
retiniene intra. Are 1,5 mm diametru, nu are celule fotosensibile.
- macula: arie situata la 0,5 mm inferior si 3,5 mm temporal de
discul optic, are in centru foveea, alcatuita exclusiv din celule
cu conuri. - vasele retiniene: artere, vene. Arterele sunt mai
subtiri si mai deschise la culoare decat venele.
Simptomatologia din afectiunile oculare:Principalele simptome
acuzate: 1. Pierderea vederii 2. Durerea oculara 3. Diplopia 4.
Lacrimara / uscaciunea oculara 5. Secretia oculara 6. Eritemul 7.
Pruritul 1. Pierderea vederii Debut brusc (accident vascular
retinian / hemoragie retiniana / dezlipire de retina) sau treptat
(glaucom cronic simplu) Durere oculara asociata (glaucom acut /
nevrita optica) / nu (glaucom cronic) 2. Durerea oculara Important
de aflat: a. caracterul durerii: 2
- arsura: conjunctivita, sdr. Sjogren - senzatie de corp strain:
abraziuni corneene, corpi straini - sensibilitate la atingere:
irita, blefarita, conjunctivita - intepatura: irita b. debut brusc
/ treptat c. fotofobie asociata: meningita, irita d. exista durere
la clipit: corp strain e. cefalee asociata: glaucom acut / sinuzita
/ migrena f. durere la miscarea G.O.: nevrita optica g. poarta
lentile de contact? 3. Diplopia (vedere dubla): apare in pareze /
paralizii m.extraoculari. Imaginea formata pe cele 2 retine nu se
suprapune perfect la nivelul ariei vizuale din cortexul occipital,
dar diferentele sunt mici si cortexul realizeaza fuziunea
imaginilor (vedere binoculara). Alinierea incorecta a G.O. duce la
aparitia unor diferente mari in cele 2 imagini retiniene (imaginea
din G.O. afectat nu mai cade pe fovee), iar creierul nu mai poate
compensa. 4. Lacrimare / uscaciune Lacrimare: cresterea productiei
de lacrimi (conjunctivita, iritatii corneene) / obstacol de drenaj
(ectropion, obstructia canalului lacrimal) Uscaciune: scaderea
producerii lacrimilor (fiziologic la batrani / factori externi:
fumat, aer conditionat, mediu supraincalzit, lentile de contact /
afectiuni sistemice: diabet zaharat, hipotiroidie, sclerodermie,
sdr. Sjogren / unele medicamente / afectiuni ale glandei lacrimale:
infectii, tumori, lezare chirurgicala, etc.). 5. Secretia oculara
Poate fi apoasa, mucoasa sau purulenta. Cea apoasa sau mucoasa
apare in alergii / infectii virale, iar cea purulenta in infectii
bacteriene. 6. Eritemul Important de aflat: - a existat traumatism
ocular - mai exista in familie cineva cu aceeasi acuza (istoric de
glaucom/cataracta/strabism in familie) - tuse / voma - durere
oculara asociata: glaucom acut - fotofobie: irita - secretie
asociata - lentile de contact - secretie asociata Cauze eritem
ocular: - traumatisme mecanice / agresiuni chimice - infectii
(conjunctivita) - alergii - cresterea presiunii intraoculare
(glaucom) - unele medicamente (antimalarice, antiTBC) - tuse / voma
(aspect hemoragic) 3
7. Pruritul Apare asociat uscaciunii oculare, in
suprasolicitarile oculare si alergii.
Examenul obiectiv:1. Acuitatea vizuala 2. Campul vizual 3.
Miscarile G.O. 4. Structurile extra- si intraoculare 5. Ex.
Oftalmoscopic 1. Acuitatea vizuala Se exprima ca raport (ex.
20/20), unde primul nr. reprez. distanta la care pacientul citeste,
iar al 2-lea distanta la care un om cu vederea normala citeste.
Pt.pacientii care nu vad sa citeasca la nici o distanta: test de
numarare a degetelor (se acopera cate un ochi)dc nu vede: test de
perceptie a luminii Pt. pacientii care nu stiu sa citeasca
(prescolari / analfabeti): testul literei E (intoarsa in diverse
pozitii) 2. Campul vizual Testat de medic fata in fata cu
pacientul. Pacientul inchide ochiul drept, iar medical pe cel
stang, fiecare privind la nasul celuilalt. Medicul ridica mainile
la nivelul fetei pacientului si-i arata 1-2 degete de la fiecare
mana, intrebandu-l cate vede. Mainile vor fi ridicate si coborate
si numaratoarea repetata, astfel incat sa se testeze cadranele
vizuale sup. si infer. Testul se va repeta si pt celalalt ochi.
Pentru a descoperi defectele mici de camp vizual, se repeta testul
cu un obiect mic, de ex. capatul rosu al unui creion. La 15 grade
temporal de linia privirii se gaseste punctul orb, corespunzand
discului optic. Anormalitatile C.V. Scotomul: arie limitata de
acuitate vizuala scazuta (cauza oculara: glaucom / cauza SNC:
tumori). Defect vizual orizontal: ex. inferioara C.V. in ocluzia
unei ramuri a a. retiniene Lipsa totala a vederii: cecitate
(traumatisme/infectii oculare grave/afectiuni ale n. optic)
Hemianopsia: lipsa vederii in camp vizual. - hemianopsie
bitemporala in leziunile chiasmei optice, cu prinderea fibrelor
nazale bilateral: tumori hipofizare. - hemianopsie homonima
stanga/dr., cu lipsa vederii in stg/dr. G.O. bilateral, ce apare in
leziunile de tract optic / radiatii optice (stang pt H.H. dreapta,
drept pt H.H. stanga). Cuadranopsia: lipsa vederii intr-un cadran
vizual (1/4 C.V.)in lez. partiale de radiatii optice. -
cuadranopsie homonima stanga superioara: leziune la niv. radiatiei
optice drepte inferioare. 3. Miscarile G.O. - se evalueaza
alinierea corecta a G.O.: daca la iluminarea corneei lumina nu cade
in centrul corneei bilateral, exista o deviere a unui G.O.
(strabism sau tropie). Strabism: nonalinierea G.O. care duce la
lipsa proiectarii concomitente a imaginii unui obiect pe foveea
fiecarei retine. Esotropia: devierea nazala a unui G.O.; Exotropia:
devierea temporala a unui G.O. Hipertropia: devierea superioara a
unui G.O. Cauza: pareza/paralizia unui m.extraocular. Teste de
evaluare a strabismului: 4
- Testul acoperirii G.O.: se acopera alternativ cate un glob
ocular, cel neacoperit privind la un obiect indepartat. Daca se
misca pentru a fixa obiectul, ochiul respectiv era strabic. -
Testul celor 6 pozitii ale privirii: medicul sta in fata
pacientului si-i fixeaza barbia cu mana stanga; cu mana dreapta la
aprox 45-50 cm in fata nasului pacientului descrie o miscare in
lateral stanga aprox. 30 cm si se opreste. Apoi 20 cm in sus
(stop), 40 cm in jos (stop). Urca iar 20 cm si revine incet la
punctul central de plecare. Miscarile se repeta simetric pt partea
dreapta. Uneori, la privirea in extremitatile C.V., apare o miscare
ritmica a G.O. numita nistagmus fiziologic. Miscarea este rapida in
directia privirii si lenta in sens opus. In nistagmusul patologic,
miscarea rapida este mereu in aceeasi directie, indiferent de
directia privirii. La copii, strabismul duce la diplopie, care
genereaza in timp supresia imaginii formate de G.O. strabic si
ambliopie (pierderea acuitatii vizuale a unui G.O. secundar
supresiei imaginii). Ambliopia este caracteristica numai copiilor,
la adulti care prezinta strabism secundar unui AVC de ex., imaginea
formata de G.O. strabic nu poate fi suprimata, adultii prezentand
deci diplopie. Directiile in care G.O. nu se vor misca functie de
muschiul paretic: M. paretic Drept medial Oblic inferior Oblic
superior Drept lateral Drept superior Drept inferior Directia in
care G.O. nu se misca Nazal In sus si nazal In jos si nazal
Temporal In sus si temporal In jos si temporal
4. Structurile extra- si intraoculare a. Orbitele si pleoapele -
prezenta in orbite a G.O. - modificari ale pozitiei G.O.:
Exoftalmia: protruzia G.O. Poate fi bilaterala ( boala Basedow) sau
unilaterala (boala Basedow / tumori orbitale / inflamatii
orbitale); se poate asocia cu edem palpebral si eritem
conjunctival. Enoftalmia: glob ocular infundat in orbita; apare in
scaderile ponderale importante, deshidratare, sdr.
Claude-Bernard-Horner. Pleoapele pozitia lor si dimensiunea fantei
palpebrale (in mod normal , in pozitie deschisa pleoapa S acopera
marginea superioara a irisului, iar in pozitie inchisa, pleoapele
se suprapun complet). Blefaroptoza (ptoza palpebrala): poate fi
bilaterala (miastenia gravis) sau unilaterala (sdr. Claude Bernard
Horner, leziuni ale n. oculomotor). Lagoftalmia: imposibilitatea
inchiderii complete a pleoapelor; apare in: boala Basedow Graves,
post chirurgie oculara, paralizia de n. facial de tip periferic.
Entropion: intoarcerea marginii pleoapei spre interior; genele
determina abraziuni si iritatie corneoconjunctivala; Ectropion:
intoarcerea marginii pleoapei spre exterior; conjunctiva este
expusa (conjunctivite frecvente); uneori drenaj nesatisfacator al
lacrimilor, prin exteriorizarea punctului lacrimal al pleoapei
inferioare: lacrimare excesiva. Atat ectropion-ul cat si
entropion-ul pot aparea la batrani. 5
prezenta edemului palpebral (boala Basedow, alergii, sdr.
nefrotic) culoarea pleoapelor: echimoze periorbitale in ochelar
(ochi de raton) apar in fracturile de baza de craniu (semn
important la persoanele inconstiente). leziuni: - hordeolum
(orjelet): nodul eritematos, dureros, situat la nivelul marginii
palpebrale, datorat infectiei unui folicul pilos. - chalazion:
nodul de obicei nedureros situat la nivelul marginii palpebrale /
pe interiorul acesteia (apare prin inflamatia unei glande
Meibomius). - nevi marginali: benigni, pot cauza (prin prezenta
firelor de par) abraziuni corneene. - xantelasme: placi usor
elevate, galbene, bine circumscrise, la nivelul nazale a
pleoapelor; apar prin depunere de lipide in tegumentul periorbital
in dislipidemii. - blefarita: inflamatie cronica a marginii unei
pleoape, insotita de eritem, prurit, lacrimare. - herpes zoster:
eritem, vezicule, cruste. - tumori maligne: 95% sunt carcinoame
bazocelulare, cu crestere lenta, nedureroasa, formand treptat o
ulceratie cu baza indurata si margini elevate; 5% sunt carcinoame
scuamoase (crestere mai rapida, localizare mai frecventa la nivelul
pleoapelor superioare) si carcinoame ale glandelor meibomiene. -
sarcomul Kaposi: la pacienti cu SIDA. b. Aparatul lacrimal Observam
daca exista lacrimare / uscaciune oculara. Inspectam punctele
lacrimale. Daca suspectam obstructie canal lacrimal: se pune
pacientul sa priveasca in sus, se trage in jos pleoapa inferioara
si se preseaza in unghiul intern: aparitia de secretii la nivelul
punctului lacrimal sugereaza obstructie. Patologie - afectiuni
congenitale ale glandei lacrimale (rare): absenta congenitala a
glandei lacrimale (aplazie) / localizare ectopica / chisturi
congenitale. - dacrioadenita acuta / cronica: inflamatie acuta /
cronica a glandei lacrimale, de cauza infectioasa. - formatiuni
tumorale: adenomul glandei lacrimale (benign, origine epiteliala,
crestere lenta, nedureroasa, impinge G.O. in jos si nazal). -
dacriocistita: inflamatie acuta/cronica a canalului lacrimal; edem,
eritem, durere spontana si la palpare in regiunea dintre nas si
pleoapa inferioara; lacrimare excesiva; apare de obicei la copii si
batrani; cauze: infectii / stenoze de canal lacrimal (congenital /
tumoral / posttraumatic, etc). Epiphora: lacrimare excesiva
datorata unei obstructii a canalului lacrimal. c. Conjunctiva
Conjunctiva tarsala se examineaza prin intoarcerea pleoapelor,
pacientul privind in sus/jos. Se cauta semne de inflamatie /
paloare / pigmentatie neobisnuita / edem / formatiuni tumorale /
hemoragie. Conjunctiva normala are culoare roz. Patologie -
chemosis: edem conjunctival; apare in alergii, traumatisme,
exoftalmie - modificari de culoare paloarea conjunctivala apare in
anemii de orice cauza. pigmentarea anormala a conjunctivei: in
melanoza primara dobandita (pigmentare conjunctivala sau corneeana
ce apare la varsta adulta); dg diferential cu melanomul se face
prin biopsie. - conjunctivita: inflamatie de cauza infectioasa
(bacterii / virusuri / fungi / paraziti / spirochete), alergica,
traumatica, chimica, idiopatica. Cea mai frecventa cauza este
infectia 6
bacteriana. Conjunctivita acuta hemoragica: determinate de
enterovirusuri / pneumococ / Haemophilus influenzae; este foarte
contagioasa, bilaterala. Conjunctivita cu papile gigante: aparitia
unor papile gigante (> 1 mm) pe conjunctiva tarsala, secretie
mucoasa, prurit la pacienti ce poarta lentile de contact / proteze
oculare / corpi straini intraoculari. - hemoragia subconjunctivala:
apare spontan, la orice varsta, de obicei unilateral, prin ruperea
unui vas sangvin conjunctival dupa un efort de tuse/stranut/voma.
Nu necesita tratament, vindecandu-se spontan in 2 saptamani. -
formatiuni tumorale: nevi conjunctivali / dermolipomul conjunctival
(tumora congenitala frecvent bilaterala, localizata de obicei in
cadranul temporal superior al conjunctivei bulbare, de culoare
galbuie datorita depozitelor lipidice; nu necesita tratament) /
pinguecula (nodul triunghiular, galbui la nivelul conjunctivei
bulbare, lateral de iris; apare cu varsta, initial pe partea
nazala, apoi pe cea temporala a conjunctivei bulbare) / pterigion:
ingrosare triunghiulara a conjunctivei bulbare care creste lent pe
suprafata corneei, de obicei dinspre regiunea nazala. Poate afecta
vederea daca acopera pupila. . Diagnostic diferential conjunctivita
hemoragie subconjunctivala Eritem Durere Vedere Secretie oculara
Pupila Cornee Cauza Conjunctivita Aspect injectatprin dilatatie
vasculara difuza, maximul eritemului in periferie. Discomfort usor
Neafectata Prezenta(apoasa/mucoasa/ mucopurulenta) Normala Normala
Infectii/alegii/iritatii mecanice/chimice. Hemoragie
subconjunctivala Extravazare sangvina ce produce o arie omogena,
bine delimitata, rosie, ce devine galbuie si apoi dispare in timp.
Absenta Neafectata Absenta Normala Normala De obicei nu
exista/traumatisme/cresterea brusca e pres venoase in tuse,
stranut, voma/tulb de coagulare.
d. Sclera Cautam modificari ale coloratiei / leziuni. Sclera
normala este alba (nuanta mai inchisa la persoanele de culoare). -
icterul: coloratie galbena a sclerei, tegumentelor si mucoaselor,
cauzata de retentia de bilirubina sau produsi de metabolizare ai
acesteia. Este mai usor de observat la albi si mai dificil la
persoanele de culoare si la examinarea in lumina inadecvata.
Excesul alimentar de caroten poate determina coloratia galbena a
tegumentelor dar nu si a sclerelor. - coloratia albastruie a
sclerelor: apare in osteogenesis imperfecta (boala sclerelor
albastre). In forma autosomal dominanta a bolii apar: sclere
albastrui (sunt f subtiri si prin ele este vizibil pigmentul
uveal), fragilitate osoasa cu risc mare de fracturi la traumatisme
minore, surditate. - hiperemia sclerala apare in: episclerita:
inflamatie noninfectioasa difuza sau localizata, nodulara (1-4 mm
diametru), benigna, recurenta, bilaterala; apare la adultii tineri;
cauze: boli inflamatorii intestinale, herpes zoster, boli de
colagen, guta, sifilis, poliartrita reumatoida. 7
sclerita: inflamatie recurenta, bilaterala, dureroasa, mai putin
frecventa ca episclerita; apare mai frecvent la varstnici
(femei>barbati); inflamatia poate cuprinde si cornea, tractul
uveal (iris, coroida, corpul ciliar); este difuza sau localizata,
nodulara (pete de culoare albastru inchis in regiunea anterioara a
sclerei datorate vizibilitatii coroidei prin sclera subtiata);
insoteste de obicei o afectiune sistemica (boli de collagen). -
scleromalacia perforans: aparitia uneia/mai multor dehiscente la
nivelul sclerei in absenta unor modificari inflamatorii; este
nedureroasa, uveea subiacenta este vizibila. Apare in poliartrita
reumatoida. e. Corneea Corneea normala este transparenta, fara
ulceratii, opacitati sau arii neclare. - arcul senil: inel argintiu
la periferia coeneei, apare la >40 ani; de obicei nu are
semnificatie patologica; aparitia la tineri- mai ales
afro-americani, sugereaza dislipidemie . - inelul Kayser-Fleischer:
situat langa limbus, de culoare verde-galbui; apare in boala
Wilson, prin depunere de cupru in membrana Descemet, la periferia
corneei. - keratita (inflamatia corneei de cauza infectioasa /
abraziuni / subst. chimice): se asociaza cu hiperemie
conjunctivala, lacrimare, fotofobie, durere. In cazul formelor
recurente (pacienti cu imunosupresie ex. SIDA), durerea diminueaza
pana la anestezie prin distrugerea terminatiilor nervoase corneene.
Pot aparea ulceratii corneene. - ulcerul corneean: pierdere de
substanta corneeana prin eroziune progresiva si necroza; este
foarte dureros. Cauze: infectii (bacteriene Pneumococ, Pseudomonas
da rapid perforatie corneeana; virale herpes simplex virus da si el
perforatie corneeana, fiind cea mai frecventa cauza de orbire
secundara afectarii corneei; afectarea e de obicei unilaterala si
poate apare la orice varsta; fungi), reactii de hipersensibilitate.
- keratoconus: anomalie dobandita a formei corneei, cu evolutie
progresiva ce duce la deteriorarea treptata a vederii. Este
bilaterala dar asimetrica, cornea protruzionand ca un con (vizibil
mai bine cand pacientul este rugat sa priveasca in jos semnul
Munson). Polul anterior al conului se subtiaza si apar cicatrici.
Tratament: transplant de cornee. - cicatricea corneeana: opacitate
alb-gri, superficiala, secundara unei inflamatii / leziuni
traumatice. Se deosebeste de opacitatea din cataracta prin faptul
ca aceasta este profundasi vizibila numai prin pupila. f. Pupila
Pupilele trebuie sa fie egale in diametru, rotunde si reactive la
lumina si acomodatie. Se evalueaza reflexul pupilar fotomotor:
direct (constrictie pupilara la iluminarea directa a aceluiasi
ochi) si consensual (constrictie pupilara la ochiul controlateral).
- anizocoria (inegalitatea pupilelor): mici inegalitati (< 0,5
mm) pot aparea si la oamenii normali (aprox. 20%), anizocoria fiind
considerata benigna daca reactivitatea pupilelor la lumina este
normala. Cauze: sdr. Claude - Bernard - Horner, paralizia de n.
III, pupila tonic Addie, pupila farmacologic, leziuni ale irisului:
mecanice, postinflamatorii ex. uveit, postchirurgicale. - mioza
(constrictia pupilelor): parasimpatomimetice / irita / sdr.
Claude-Bernard-Horner (paralizia simpaticului cervical prin lezarea
de obicei tumorala a ganglionului stelatmioza, ptoza palpebrala,
enoftalmie) / neurosifilis (pupila Argyll Robertson: pupila de 1-2
mm care reactioneaza la acomodatie dar nu si la lumina). - midriaza
(dilatatia pupilelor): simpatomimetice / picaturi cu
parasimpatolitice / glaucom acut cu unghi inchis / pupila tonica
Adie (dilatata la 3-6 mm cu raspuns slab la acomodatie si lumina;
apare la femei de 25-45 ani, fara a avea o cauza cunoscuta; se
asociaza frecvent cu reflexe tendinoase diminuate sau absente ale
extremitatilor; nu exista implicatii clinice serioase) / paralizia
de n. oculomotor (pupila dilatata la 6-7 mm, nonreactiva la lumina
si acomodatie; ptoza palpebrala si 8
deviere laterala a G.O). Diagnostic diferential anormalitati
pupilare Pupila tonica Adie Localizare Reactia la lumina Acomodatie
Pupila Semne asociate Frecvent unilateral Minim reactiva Greu
reactiva Midriaza Reflexe tendinoase diminuate / absente Pupila
Argyll-Robertson Bilateral Nonreactiva Reactiva Mioza Reflexe
rotuliene absente Sdr. ClaudeBernard-Horner Unilateral Reactiva
Reactiva Mioza Ptoza palpebrala Anhidroza
g. Irisul Se evalueaza forma, culoarea, vascularizatia si
prezenta unor noduli. Vascularizatia irisului nu se poate observa
in mod normal la examinarea simpla (cu ochiul liber). - coloboma
irisului: lipsa de substanta rezultata prin lipsa de fuziune a
tesutului embrionar; este de obicei parte a colobomei coroidei.
Localizarea este fecvent bilaterala, in regiunea inferioara a
irisului, asociata cu afectarea coroidei si retinei adiacente.
Acuitatea vizuala este normala daca nu sunt afectate macula si
nervul optic. - uveita anterioara (irita sau iridociclita):
inflamatia irisului corp ciliar (durere severa, fotofobie,
lacrimare, scaderea vederii, congestie pericorneeana secundara
dilatatiei vaselor episclerale profunde; dilatatia vaselor irisului
determina transudare de proteine in umoarea apoasa si depunerea de
celule inflamatorii pe epiteliul corneeanaspect de iris murdar).
Cauze: infectii exogene secundare unor traumatisme penetrante,
infectii ale sclerei/corneei/retinei extinse la iris, infectii
endogene: TBC, sifilis, gonoree, infectii virale si micotice, boli
sistemice: PAR, LES, sdr. Reiter, boala Behcet. Consecintele
iritei: aderente anterioare (sinechii) la cornee sau posterioare la
cristalin, cu aparitia glaucomului. h. Camera anterioara Se
lumineaza ochiul oblic; se priveste prin pupila: apreciere grosiera
a dimensiunilor camerei si daca este clara sau nu. Aspect tulbure
in infectii (puroi: hipopion) / hemoragii (sange: hiphema).
Masurarea presiunii oculare: nu prin compresia cu degetul a G.O.
(pericol de dezlipire de retina) ci cu un aparat numit tensiometrul
Schiotz. - glaucomul: ansamblu de semne si simptome generate de
cresterea presiunii intraoculare. Glaucomul cu unghi inchis apare
prin obstructia drenajului umorii apoase prin canalul lui Schlemm.
Atacurile sunt recurente, cu durere oculara, cefalee, scaderea
acuitatii vizuale si apar de obicei in camere intunecate, cand
pupilele sunt dilatate maximal, iar baza irisului creste
obstructia. Glaucomul cronic simplu (unghi deschis): nu exista
obstructie de drenaj, nu exista durere; cauza neclara; crestere
progresiva a presiunii intraoculare, cu distrugere progresiva a
fibrelor nervului optic la nivelul discului optic, determinand
scadere progresiva a vederii initial apar defecte in campurile
vizuale nazale. Diagnostic diferential glaucom cronic-glaucom cu
unghi inchis Procent Cauza Glaucom cronic simplu 85% din cazurile
de glaucom Neclara 9 Glaucom cu unghi inchis 15% din cazurile de
glaucom Unghi ingust de drenaj
Varsta de debut Camera anterioara Unghiul camerei Simptome
Atrofie n.optic Campurile vizuale Presiunea oculara Alte semne
Tratament Prognostic
Variabila Normala Normal Tardiv apare scaderea acuit.vizuale
Progresiva in lipsa tratam. Initial afectate cele periferice Tardiv
afectare centrala Crestere progresiva in lipsa trat Tardiv:
mare
50-85 ani Ingustata Ingust Cefalee, durere oculara brusca,
varsaturi Dupa atacuri netratate Afectare tardiva Initial:
detectata doar cu teste de provocare Pupile fixe, partial dilatate
Conjunctive injectate Cornee fumurie Chirurgical Bun
Medical/Chir. cu laser Bun daca dg e pus precoce F dependent de
complianta pac.
i. Cristalinul Alterarea proteinelor din structura sa duce la
aparitia cataractei (opacifierea cristalinului). Principala cauza a
aparitiei cataractei este deci inaintarea in varsta. Alte cauze /
factori de risc: - istoric familial de cataracta - diabetul -
expunerea indelungata si neprotejata la soare - glaucomul -
expunerea la radiatii - dupa leziuni oculare penetrante
(posttraumatica) - postmedicamentoasa (corticosteroizi) -
interventii chirurgicale oculare in antecedente - congenitala
Manifestari clinice: - scaderea treptata a vederii
(nedureroasa)vedere incetosata - afectarea vederii pe timp de
noapte - vedere dubla la unul din ochi - scaderea intensitatii
culorilor / vedere in nuante de galben - necesitatea cresterii
intensitatii iluminarii la citit
Urechea Anatomie si fiziologiePrezinta 3 parti: urechea externa,
medie, interna. Urechea externa: alcatuita din pavilion (helix,
antehelix, tragus, antitragus, lobul urechii) si canalul auditiv
extern. Rol: captarea sunetelor si conducerea lor catre timpan.
Canalul auditiv extern: 10
- 2,5 cm lungime - 1/3 externa structura cartilaginoasa
(foliculi pilosi, glande sebacee, glande ceruminoase) - 2/3 interne
structura osoasa - inervat senzitiv de n. V (cu exceptia portiunii
profunde - n. X) Urechea medie: rol de conducere si modulare a
sunetelor. - separata de canalul auditiv de catre timpan si de
urechea interna de catre fereastra ovala - comunica cu procesul
mastoid si cu nazofaringele (trompa lui Eustachio functie de a
egaliza presiunile de o parte si de alta a timpanului) - timpanul
are o grosime de 0,1 mm si structura fibroasa; are o suprafata de
13 ori mai mare fata de a ferestrei ovale (rol de amplificare a
sunetelor). Transforma undele sonore in vibratii, pe care le
transmite catre fereastra ovala. - un lant de 3 oscioare (ciocanul,
nicovala si scarita) fac legatura intre fata interna a timpanului
si fereastra ovala), transmitand si moduland intensitatea sunetelor
(amplitudinea vibratiilor). - contine si 2 muschi: tensor al
timpanului, inervat de n.V si stapedius (al scaritei), inervat de
n.VII; ambii se contracta ca raspuns la sunetele de inalta
intensitate. - nervul coarda timpanului, ram din n. VII, trece prin
urechea medie si va inerva senzitiv 2/3 anterioare ale limbii.
Urechea interna: rol de perceptie a sunetelor si in echilibru. -
alcatuita din 3 parti: canalele semicirculare (cu directie
posterioara, superioara si orizontala), fiecare terminandu-se cu o
dilatatie ampula (care este organul senzorial pt echilibru),
vestibulul si cohleea (care contine organul lui Corti, organul
sensorial pt auz).Fiecare din aceste 3 parti este alcatuita la
randul ei din: labirintul osos, labirintul membranos (plin cu
endolimfa) si spatiul dintre ele (ocupat de perilimfa). Nervul
VIII, cu cele 2 ramuri ale sale (acustica si vestibulara), isi
distribuie terminatiile nervoase la nivelul organelor lui Corti
(celule auditive), respectiv al ampulelor canalelor semicirculare.
Vibratiile produse de undele sonore, ajunse la nivelul ferestrei
ovale, o vor deforma, transmitandu-se in perilimfa din labirint, si
de aici in endolimfa, ajungand la nivelul organului lui Corti, unde
undele mecanice sunt transformate in impulsuri electrice ce ajung
pe calea nervului acustic la nivelul cortexului temporal. Simtul
echilibrului este asigurat prin analiza informatiilor vizuale,
vestibulare si de la nivelul receptorilor proprioceptivi, astfel
incat pierderea unuia din acesti analizori nu determina tulburari
de echilibru. Undele mecanice propagate prin endolimfa ajung si la
nivelul celulelor senzoriale din ampulele canalelor semicirculare,
impulsurile electrice formate transmitandu-se la cortex pe calea
fibrelor vestibulare ale n.VIII, dup ace mai intai se fac sinapse
in nuclei oculomotori si vestibulari. Din acesti nuclei pornesc
fibre eferente catre muschii extraoculari si scheletici,
realizandu-se astfel corectarea rapida a pozitiei corpului, a
orientarii globilor oculari pentru asigurarea echilibrului.
Afectiuni ale urechii interne pot produce aparitia nistagmusului
(de obicei nistagmus orizontal).
Simptomatologia din afectiunile otice:Principalele simptome date
de afectiunile urechii sunt: - pierderea auzului - vertij -
tinnitus - otoree - otalgie - prurit 1. Pierderea auzului 11
Intrebam daca: este uni-/bilaterala, de cat timp a debutat, daca
debutul a fost brusc sau treptat, locul de munca, hobby-urile,
medicatia luata la domiciliu, exista/nu istoric familial de
pierdere a auzului. Surditatea poate fi de conducere sau
neurosenzoriala. Orice afectiune care determina blocarea
transmisiei undelor sonore catre urechea interna (dopuri de
cerumen, corpi straini mai ales la varste de 2-5 ani, infectii
otitele medii fiind principala cauza de surditate in perioada de
varsta 4-15 ani, anomalii congenitale, otoscleroza principala cauza
de surditate la indivizi 15-50 ani) poate da surditate de
conducere. Surditatea neurosenzoriala se datoreaza unui process
patologic la nivelul urechii interne sau a nervului acustic. Cauze:
congenitala (ex. rubeola in cursul sarcinii) / dobandita: zgomot,
tumori, boli sistemice, infectii virale, medicamente ototoxice -
pot cauza pierderea brusca bilaterala a auzului, temporara
(salicilatii, diureticele furosemid, acid etacrinic administrate in
doze mari) sau definitiva (aminoglicozidele gentamicina,
streptomicina), unele imunosupresoare: cisplatinul. Vocea
pacientului poate orienta medical asupra tipului de surditate:
pacientii cu surditate de conducere isi aud vocea mai bine prin
conducerea osoasa decat prin cea aeriana si tind sa-si coboare
vocea, in timp ce aceia cu surditate neurosenzoriala, neauzind nici
prin conducere aeriana, nici prin cea osoasa, tind sa vorbeasca mai
tare. Surditate de conducere canal auditiv extern / ureche medie
scazuta poate fi anormal negativ aude de partea surda Surditate
neurosenzoriala cohlee / nerv acustic crescuta normal pozitiv Aude
de partea mai sanatoasa (in afectarile severe unilaterale)
Localizare process patologic Intensitatea vocii pacientului
Timpanul Test Rinne Test Weber
2. Vertijul Semnifica o senzatie de rotire (ce apare in timp ce
pacientul este in repaus). Intrebam: modalitatea de debut, timpul
scurs de la momentul aparitiei, durata atacurilor, factorii care
amelioreaza / agraveaza vertijul, simptomele asociate (diplopie,
scaderea auzului, greata, varsaturi, tinnitus, fatigabilitate,
etc.), medicatia luata (daca pacientul a luat aminoglicozide).
Cauze: sindromul Meniere (leziune la nivelul labirintului) debut
brusc, atacuri cu durata de cateva ore, simptome asociate: greata,
varsaturi, tinnitus, cefalee, scaderea auzului; neurinomul de n.
VIII; medicamente aminoglicozide. 3. Tinnitus-ul Pacientul are
senzatia ca aude un zgomot (tiuit), in absenta unei stimulari
sonore externe. Se asociaza frecvent cu aparitia surditatii (de
conducere sau neurosenzoriala). Cauze: sdr. Meniere, traume sonore,
medicamente ototoxice, otoscleroza (cele mai frecvente); HTA,
ateroscleroza cerebrala, otita medie, dop de cerumen, corpi
straini, etc. Uneori este descris ca pulsatil (sincron cu bataile
inimii), putand semnifica prezenta unei tumori cerebrale / anomalii
vasculare. 4. Otoreea: secretie otica semnificand o infectie (otita
acuta sau cronica). Secretia apoasa, clara poate semnifica lichid
cerebrospinal , cea sangvinolenta o cauza tumorala sau traumatica.
Se vor intreba: momentul aparitiei, simptome asociate (otalgie,
cefalee, ameteli, scaderea auzului), daca a existat un traumatism
cranian / o infectie faringiana sau otica in antecedentele recente,
daca pacientul 12
a fost la inot recent. 5. Otalgia: durere otica datorata unei
afectiuni inflamatorii locale sau iradiata de la distanta
(afectiune cervicala sau craniana). Cauze: otitele externe si medii
(cele mai frecvente cauze locale), afectiuni faringiene, dentare,
ale coloanei cervicale; inflamatii, traumatisme sau neoplasme la
nivelul nervilor cranieni V, VII, IX si X sau cervicali C2, C3 pot
da durere proiectata in urechea homolaterala. 6. Pruritul:
mancarime cauzata de o afectiune a urechii externe / otoree
datorata unei afectiuni a urechii medii / afectiune sistemica:
diabet, hepatita, limfom.
Examenul obiectivPresupune: - examinarea externa - efectuarea
testelor de acuitate auditiva - examinarea otoscopica Examinarea
externa: - inspectia pavilionului si a tegumentului retroauricular:
se cauta diformitati, zone de inflamatie, noduli, cicatrici. Tofii
gutosi (depozite de acid uric) pot fi localizati la nivelul
helixului sau antehelixului. Nodulul lui Darwin este o mica
nodozitate cartilaginoasa la nivelul marginii superioare a
helixului. Pavilionul poate fi sediul unui cancer / infectii
cutanate (bacteriene sau micotice). - inspectia canalului auditiv
extern: exista / nu otoree: culoare, claritate, consistenta. -
palparea urechii externe: durerea la tractiunea exercitata asupra
pavilionului sau la presarea tragusului sugereaza infectie a
canalului auditiv extern otita externa. Se va palpa si regiunea
retroauriculara (mastoida trebuie sa fie nedureroasa durerea
sugereaza un proces supurativ mastoidian). Testarea acuitatii
auditive: Se poate face grosier acoperind cate o ureche (prin
presarea tragusului pe canalul auditiv extern) si soptind in
cealalta ureche, avand grija ca pacientul sa nu poata vedea buzele
examinatorului: testul vocii soptite. Testul Rinne: compara
conducerea aeriana cu cea osoasa. Fiecare ureche se testeaza
separat. Se aplica mai intai diapazonul pe procesul mastoid, fiind
pus sa vibreze. Cand pacientul nu mai aude vibratia, se ridica de
pe mastoida si se aduce in dreptul canalului auditiv extern, avand
grija ca bratele diapazonului sa nu atinga tegumentul sau parul. In
mod normal, conducerea aeriana (CA) fiind mai buna decat cea osoasa
(CO), pacientul trebuie sa auda vibratia inca un timp cu diapazonul
plasat langa ureche (test Rinne pozitiv: CA>CO). La pacientii cu
surditate de conducere, conducerea osoasa este mai buna decat cea
aeriana (test Rinne negativ: CO>CA). La pacientii cu surditate
neurosenzoriala se mentine CA>CA, deci testul Rinne va fi
pozitiv. Testul Weber (de lateralizare): compara conducerea osoasa
a ambelor urechi si determina daca afectarea este neurala sau de
conducere. Se aplica diapazonul vibrand pe vertexul pacientului. In
mod normal, pacientul trebuie sa auda vibratiile cu ambele urechi.
In surditatea unilaterala de conducere (cerumen, perforatie
timpanica, otita medie acuta), sunetul este auzit (lateralizat) la
nivelul urechii afectate. In surditatea neurosenzoriala, sunetul
este auzit in urechea sanatoasa. 13
Examinarea otoscopica: se examineaza canalul auditiv extern si
membrane timpanica. Timpanul trebuie sa apara ca o membrana
semitransparenta, ovoidala, intacta. Patologie: Otita acuta
externa: inflamatie a canalului auditiv extern, cauzata cel mai
frecvent de Pseudomonas aeruginosa. Clinic domina otalgia
(accentuata la tractionarea pavilionului sau la presarea
tragusului), la care se asociaza edem, eritem si otoree (lichid
galben-gri). Vizualizarea in totalitate a canalului auditiv extern
si a timpanului sunt imposibile datorita edemului si durerii
intense. Urechea inotatorului este o forma de otita externa
datorata iritatiei cronice realizata de apa si a macerarii
cerumenului, cu infectie bacteriana asociata. Otita medie acuta
purulent: infectie bacteriana a urechii medii, frecventa la copii
(50% din copii otita in primul an, 75% in primii 2 ani; incidenta
scade rapid dupa varsta de 5 ani). Clinic: otalgie, scaderea
acuitatii auditive (de conducere) febra, simptome gastrointestinale
asociate. Nu apare durere la manipularea pavilionului. Membrana
timpanica apare injectata, rosie, iar prezenta exudatului
mucopurulent in urechea medie face membrana timpanica sa bombeze
catre exterior. Poate surveni perforarea timpanului, cu eliminarea
exudatului purulent in canalul auditiv extern (otoree). Otita medie
acuta seroasa: apare la adulti, in cursul episoadelor de infectie
virala a cailor respiratorii superioare. Datorita blocarii
trompelor lui Eustachio, cu resorbtia aerului din urechea medie
(prin peretii vaselor) se produce vacuum, cu retractia timpanelor
si senzatia de urechi infundate si transvazarea de lichid seros din
vase. La examinarea otoscopica, timpanul apare de culoare
galbenportocaliu, retractat. Perforarea timpanului: poate fi
centrala sau marginala si apare in otitele medii sau posttraumatic.
Perforatiile marginale cresc riscurile formarii unui colesteatom
(epiteliul scuamos din canalul auditiv extern patrunde in urechea
medie, iar resturile rezultate din descuamarea lui se acumuleaza
formand colesteatomul). Cresterea lenta a acestuiadetermina
eroziunea oscioarelor si invadarea antrumului mastoidian. Otita
medie cronica: favorizata de episoadele repetate de otita acuta, de
perforarea timpanului. Apare otoree persistenta, urat mirositoare
ca manifestare principala. Otalgia lipseste de obicei. Apare
eroziunea oscioarelor, cu surditate de conducere. Semne si simptome
Otita acuta externa Otita acuta medie Presiune pe tragus dureroasa
nedureroasa Adenopatii frecvent prezente absente Canal auditiv
extern edematiat normal Sezon vara iarna Timpan normal fluid in
spate, perforatie Febra da da Auzul Usor scazut/normal scazut
14
