Current Strategies in ICU Sedation: The role of Dexmedetomidine

in Today’s Practice

Tujuan sedasi di ICU

1. Hayashi Y. Br J Anaesth 1993;71:108-118 2. Dyck JB et al. Anesth 1993;78:813-820.3. Hall JE. et al. Anesth Analg 2000;90:699-705. 4. Herr DL et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:576-584.5. Davies MF et al. Anesth Analg 2003; 96:195-200. 6. Riker RR et al. Anesthesiology 2001; 95: A383 7. Nelson LE et al. Anesthesiology 2003; 98: 428-436

Zat sedatif IDEAL untuk penggunaan di ICU

Karakteristik klinis : New sedative agent α2 agonist adrenoreceptor - Dexmedetomidine

Perbandingan efek klinis antara Dexmedetomidine dengan sedatif lain

Benzo- diazepines Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol

Sedasi X X X X XAnxiolysis1,2 X XEfek Analgesic 1-4 X XArousability selama sedasi2-4 X

Memfasilitasi ventilator selama weaning2-4

X

Tanpa depresi nafas1-4 X X

Kontrol thd delirium1-4 X X

1Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74. 2Kamibayashi T, et al Anesthesiology. 2000;95:1345-1349.

3Maze M. et al. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principals and Clinical Practice. Churchill Livingstone; 2004. 4Maze M, et al. Crit Care Clin. 2001;4:881.

Perbandingan Efek sampingBenzo-

diazepine Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol

Prolonged weaning1 X X X*

Respiratory depression1 X X X

Hypotension1-3 X X X X X

Constipation1 X

Deliriogenic X X XTachycardia1 Morphine

Bradycardia1 Fentanyl X X

1Harvey MA. Am J Crit Care. 1996;5:7-16.2Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.

3Maze M. Crit Care Clin. 2001;4:881;

Apakah Dexmedetomidine ?

Mekanisme Kerja

Efek pada Susunan Saraf Pusat

Farmakologi Dexmedetomidine

CH3

CH3

N

N

CH3H

Dosis

Penyesuaian Dosis

• Hepatic Failure (Gagal hati)– Perlu dipertimbangkan pengurangan dosis – Klirens menurun seiring dengan peningkatan keparahan hepatic

failure– Klirens pada penderita gangguan hati ringan, menengah dan

berat sebesar 74%, 64% and 53% dari normal

• Renal Failure (Gagal ginjal)– Tidak perlu ada penyesuaian dosis karena setelah

dimetabolisme dihati akan berubah menjadi metabolit inaktif

Interaksi Obat

• Peningkatan efek– Sedatives, Anaesthetics, Hypnotics, Opioids

Pemberian bersama-sama dapat meningkatkan efek obat2 diatas. Tidak ada interaksi farmakokinetik antara Dexmedetomidine dengan isoflurance, propofol, alfentanil dan midazolam. Memungkinkan untuk pengurangan dosis obat2 diatas.

• Tanpa efek– Neuromuscular blockers (muscle relaxant) seperti

atracurium, rocuronium, dsb.

Kompatibilitas

• PRECEDEX dapat diberikan dgn larutan infus sbb :

RL, D-5, Normal saline, 20% manitol, Thiopental sodium, Etomidate, Vecuronium bromide, Pancuronium bromide, Succinyl choline, Atracurium besilate, Mivacurium Chloride, Glycopyrrolate, Fenilefrin, Atrofin sulfat, Midazolam, Morfin sulfat, Fentanyl dan pengganti plasma.

Efek Samping

• Hipotensi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)• Bradikardi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)• Dry mouth (mulut kering)• Nausea (mual)

Precedex dan efek analgesia

• Mekanisme kerja Precedex pada Spinal Cord menghasilkan daya analgesia yang cukup unik dibandingkan dengan sedative yang lain. • Penelitian menunjukan bahwa pada grup Precedex membutuhkan lebih sedikit penambahan Morfin (57% pasien) dibandingkan dengan Placebo (83% pasien)

Dexmedetomine Untuk Sedasi di ICU

Target sedasi di ICU

• Old model (Dulu)– Menjaga agar pasien sedikit bergerak– Mengurangi memory pasien

• New model (Sekarang)– Sedasi berat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien

oleh karena itu trend Regional anestesia dan “awake” sedation– Perlunya menjaga kenyamanan pasien, orientatif, interaktif dan dapat

mengikuti instruksi

• Delirium adalah faktor resiko pada pasien di ICU1

• Angka kejadian antara 20 – 50% • Tingkat morbiditas dan mortalitas tinggi serta LOS yang lebih

panjang• Faktor pemicunya adalah : usia, kelainan neurokognitif, CPB

dan penggunaan anestesia

Gangguan Neurocognitive

Delirium HemiperesisHemiplegia

Stroke Kematian

Angka kejadian Keparahan

1. Tobias JD et al. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:115-132. Ibacache ME et al. Anesth Analg 2004;98:60-633. Hanafy MA et al. Eg J Anaesth 2004; 20:135-404. Tobias JD et al. J Opiod Manage 2006; 2: 201-2065. Tanaka K et al. Anesth Analg 2005; 100: 687-696

Dexmedetomidine dan Target Sedasi

• Dex mengurangi terjadinya delirium dan koma pada pasien ICU– Berbeda dengan propofol and midazolam– Hal ini karena mekanisme kerjanya pada locus ceruleus bukan

pada reseptor GABA• Minimal efek terhadap respirasi

– Tidap perlu dihentikan saat ekstubasi• analgesia dan anxiolysis

Clinical trials menunjukkan bahwa sedasi post operative dengan dexmedetomidine tingkat delirium yg lebih rendah dan Lama tinggal di ICU lebih singkat

Maldonado JR et al. Dexmedetomidine and the reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery. Psychosomatics 2009; 50: 206-17.

Penelitian ini menunjukkan bahwa dexmedetomidine mengurangi lamanya delirium post cardiac surgery.

Shehabi Y. et al. Prevalence of Delirium with Dexmedetomidine Compared with Morphine Based Therapy after Cardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 111: 1074-83.

SEDCOM Trial

• Safety and Efficacy of Dexmedetomidine COmpared with Midazolam for Prolonged ICU Sedation

• Large prospective multi-centre trial

JAMA 2009

Prevalensi Delirium54% DEX vs 76.6% MDZ, p<0.001

Waktu ekstubasi ICU Length Of Stay

Precedex mempersingkat waktu ekstubasi dan lama tinggal di ICU

DEX(N=244)

MDZ(N=122)

Pvalue

Jumlah pasien dengan penambahan Fentanyl

(62%) (80%) 0.25

Dosis Fentanyl (µg/kg) median (IQR) 6.4 9.6 0.27

Penggunaan Fentanyl

Hasil

Dibandingkan dengan Midazolam, pada level sedasi yang sama, Dexmedetomidine menunjukkan :– Target waktu sedasi yang sama– Menurunkan angka kejadian dan durasi delirium– Waktu ekstubasi yang lebih singkat– LOS ICU yang lebih singkat– Lebih sedikit penambahan analgesia– Tingkat infeksi dan takikardia yg lebih rendah– Pasien lebih kooperatif dan komunikatif

Pharmaco-ecomomic study

• Judul penelitian :Addition of Dex to standard sedation regimens after cardiac surgery : an outcome analysis

• Multicenter trial, retrospective study

Rata2 di ICU/CCU Tingkat MortalitasRata-rata lamanya tinggal

Hasil

1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.

P<.0001 P=.0142P<.0001

5.3

1.4

0

1

2

3

4

5

6

M+P D+M+P

Mea

n D

ays

3.0%

1.0%

0

1

2

3

4

M+P D+M+P

Mor

talit

y R

ate,

%M+P, n = 9996D+M+P, n = 356

9.48.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M+P D+M+P

Mea

n D

ays

M : MidazolamP : PropofolD : Dexmedetomidine

Biaya Perawatan

Penurunan signifikan biaya di ICU dan OK

p<0.05

1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.

$17.7K

$2.8K

02468

101214161820

M+P D+M+P

Cha

rges

, $Th

ousa

nds P<.0001

ICU/CCU$17.3K

$12.8K

02468

101214161820

M+P D+M+P

Cha

rges

, $Th

ousa

nds P<.0001

Kamar Operasi

$2.5K

$3.4K

0

1

2

3

4

M+P D+M+P

Cha

rges

, $Th

ousa

nds

P<.0001

Anesthesia

M+P, n = 9996D+M+P, n = 356

• Cardiac ProtectionMengurangi resiko Miocardial IschemiaBiccard BM, et al. Dexmedetomidine and cardiac protection for non cardiac surgery; a meta analysis of randomised trials. Anaesthesia 2008; 63: 4-14.

• Renal ProtectionPengeluaran urine yg lebih baik, level serum kreatinine yang lebih baik dan kreatinin level yang lebih baik

Dexmedetomidine infusion is associated with enhanced renal function after thoracic surgery.Frumento RJ et al. J Clin Anesth 2006; 18(6): 422-426

• Stabilitas fungsi respirasi dan hemodinamik selama operasi• Mengurangi penggunaan anestesia dan opioid• Mempersingkat waktu ekstubasi• Tidak menyebabkan shivering setelah ekstubasi• Memiliki cost effectiveness yang baik, sehingga menurunkan

total biaya perawatan

Precedex sebagai pilihan utama pada Sedasi di ICU karena :

Terima Kasih