Curiculum Vitae

DR. Rahadian Indarto Susilo, dr SpBS(K)

• Fak Kedokteran Universitas Airlnggga 1996-2002

• PPDS Bedah Saraf Universitas Airlangga Surabaya 2003-2009

• Skull Base Fellow Program Keio University Tokyo Japan, 2009

• WFNS Grade A: Skull Base Fellowship Program Osaka City University, Japan. 2011

• Program paska sarjana (S3), FK UNAIR SURABAYA , 2019

• Neurooncology Division, Neurosurgery Department Airlangga University-Dr. Sutomo General Hospital, Surabaya, 2009 – now

HP : 081 3260 79197 Email : rahadian.susilo@gmail.comOffice / appointment : 0822-6000-6070

TRAUMATIC

BRAIN INJURYRahadian Indarto Susilo,

Divion Of Neuro-0ncology & Skull Base Neurosurgery

Dept. of Neurosurgery, Airlangga Univ. Faculty Of Medicine / Dr. Sutomo General Hospital

SURABAYA INDONESIA

WEBINAR RS PREMIER 2020

Traumatic brain injury OUTLINE

1. PATOFISIOLOGI TRAUMA KEPALA

2. KONSEP TEKANAN INTRA KRANIAL & APLIKASI PADA TERAPI

3. Cegah SYOK

1. CEREBRAL PERFUSION PRESSURE

2. AUTOREGULASI

4. Pemeriksaan imaging

5. Tatalaksana cedera otak

Emergency Neurological Life Support

Traumatic Brain Injury Version: 2.0

Last Updated: 19-Mar-2016

Emergency Neurological Life Support

Traumatic Brain Injury Version: 2.0

Last Updated: 19-Mar-2016

8

TRAUMA KEPALA

• CEDERA

• Kulit kepala

• Tulang kepala

• Otak

• CSF (cairan otak)

• Suplai aliran darah

• AKIBATNYA

• Perdarahan

• Fraktur & perdarahan

• Kontusio, perdarahan,

edema, TIK naik

• Kebocoran (fr basis cranii)

• Ischemia (karena shock

atau TIK naik)

10

Perdarahan kulit kepala

Cardiac output 5000 cc/min

Cerebral Bloof Flow 15% CO

Aliran darah ke otak =

2 art carotis interna

= 750 cc/min

Aliran darah ke kulit kepala

sama banyaknya

= 750 cc/min

Kulit kepala robek satu sisi

= 375 cc/min

The goal of Emergency Department management of TBI

1.definitive care of the primary brain injury

2. Preventing secondary brain injury

Rahadian I Susilo, dr.SpBS 11

INTRACRANIALSECONDARY INSULT

SYSTEMICSECONDARY INSULT

CEDERA OTAK

SEKUNDER

• ICP, CPP•ISKEMIK-HIPOKSIK

•Kerusakan sel

•MORTALITAS•MORBIDITAS

CEDERA OTAK

PRIMER

Patofisiologi Cedera Otak

Normal

Tx adequad

AIRWAYBREATHING

CIRCULATION

TRAUMA KEPALA

ON GOING PROCESS

14

Harus dianggap ada contusio cerebri dan edema otak

Fraktura tulang tengkorak = pasti trauma berat

ON GOING PROCESS

ON GOING PROCESS

KONSEP TEKANAN INTRA KRANIAL DAN APLIKASI PADA TERAPI

DOKTRIN MONRO-KELLIE

Ventricles

Intracranial Volume

• 80%Brain Matter

• 10%Blood ( artery & vein )

• 10%CSF

Normal state → ICP normal

“the total volume of the intracranial contents

MUST remain constant”

DOKTRIN MONRO-KELLIE

Volume = Vdarah + Vcairan otak + Vjaringan otak

Compensated state → ICP normal

Head up 30°

HERNIASI

TITIK MULAI

DEKOMPENSASI

T I K

FINISH

75 ml 75 ml

Uncompensated state → ICP Elevated

• 10 mmHg : Normal

• 20 mmhG : Abnormal

• 40 mmHg : Severe

ICP → deteriorates brain

function → poor outcome

Cerebral Blood Volume ( CBV )

P CO2 → diameter arteriJaga P CO2 tetap normal →monitor AIRWAY & BREATHING

REDUCE BRAIN VOLUME ???

BRAIN EDEMA

edema otak

Edema otakmanitol

Hypertonic saline:

NaCl 3%totilac

Tumor dan edema otak

Steroid :DEXAMETASON

manitol

Hypertonic saline:

NaCl 3%totilac

Tekanan Intrakranial → Herniasi Otak

32

Tekanan Intra Kranial meningkat

• Bahaya:– herniasi otak:

• medula oblongata ke foramen magnum

• bagian otak lain ke trans-tentorial

– kerusakan cortex cerebri

Tanda:1. kesadaran menurun / muntah2. tekanan darah meningkat (bisa > 200

mmHg)3. nadi menurun (bradikardia < 60)

Penyebab naiknya ICP / TIK

• Trauma kepala / CEDERA OTAK PRIMER →edema otak → ICP / TIK naik

• CEDERA OTAK SEKUNDER:

– Batuk, mengejan, semua peningkatan tekananintra thorax atau intra abdomen

– Obat anestesia halothan, ketamin, morfin

– Hipoksia, hiperkarbia

– Baring kepala lebih rendah (Trendelenburg)

– Muntah ICP tinggi

Posisi miring menjepit vena jugularis

dan meningkatkan ICP

Cervical collar /

Collar brace yang

tight-fit (pas benar)

justru membendung

aliran vena leher

35

Penyebab Cedera

sekunder

• Hipoksia

• Hipoperfusi (CPP )

akibat shock MAP dan TIK

• Kejang

• Hipertermia (demam)

• Hipoglisemia

HINDARI SYOK

1. Cerebral Perfusion pressure

2. Autoregulasi tekanan darah otak

36

CPP = MAP - ICP

CPP = cerebral perfusion pressure

MAP = mean arterial pressure

ICP = intracranial pressure (TIK)

Cedera otak membuat ICP naik

MAP tidak boleh turun

agar CPP tidak makin turun

Autoregulation

PEMERIKSAAN IMAGING

BRAIN IMAGING

CT scan

CT scan 64 slices → 128 slices

GOOD brain imaging → GREAT brain imaging

CT Scan

EpiDural Hematoma (EDH) SubDural Hematoma ( SDH )

TAKE HOME MESSAGES

51

AIRWAY

BREATHING

CIRCULATION

BRAIN / Disability

Penanganan AWAL Trauma Kepala

CEGAH CEDERA SEKUNDER !!

• Atasi hipoksia

• Atasi hipoventilasi

• Atasi shock

• Cegah TIK naik

LAMPIRAN

CT Scan

TATALAKSANA PEMBEDAHAN PADAKASUS BEDAH SARAF

Bedah saraf

OPERASI

Apakah AMAN ???

Terapi Tumor Otak

OPERASI

OPERASI BEDAH SARAF

Prioritas Utama

KUALITAS HIDUP PASIEN

Prioritas UTAMA

Keamanan Proses Pembedahan

Microneurosurgerymembedakan jaringan otak dan PATOLOGIS

Alat KhususPenghancurABNORMAL

cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)

Keamanan Proses PembedahanIntraoperative monitoring

• Evaluasi fungsi saraf

• Area fungsi bicara

• Saraf wajah

• Saraf perasa

• Saraf penggerak

Minimal invasifEndoscopic

Neurosurgery

Kraniotomi

MINIMAL INVASIF

Endoskopi

Endonasalneurosurgery

Endoskopi neurosurgery

Penekanan Saraf

KEUNGGULANTEHNIK MINIMAL INVASIVE

• Rasa sakit lebih sedikit

• Tidak ada / meminimalisir bekas luka padawajah dan kulit kepala

– Kosmetik

– Scar minimal

• Masa pemulihan lebih cepat

–WAKTU DI RUMAH SAKIT LEBIH SINGKAT

ICP monitoring

ICP monitor : Intraventricle

Indikasi Pembedahan EDH

• Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc, atau ketebalan > 15 mm, ataupergeseran midline > 5 mm, atau

• Pasien EDH akut (GCS <9) dan pupil anisokor

Waktu :

Pasien EDH akut dengan koma (GCS < 9) dan pupil anisokor dilakukan cito pembedahan atauevakuasi

l

• S

Indikasi Pembedahan SDH

• Pasien SDH tanpa melihat GCS :

– Dengan ketebalan > 10 mm

– Atau midline shift (MLS) > 5 mm pada CT Scan

• Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring TIK

• Pasien SDH dengan GCS < 9 :

– Ketebalan SDH < 10 mm dan pergeseran struktur midline, jika mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian dengan saat masuk ke rumah sakit

– Dan atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetri atau fixed

– Dan/atau TIK > 20 mmHg

Indikasi pembedahan ICH

• Pasien dengan GCS 6-8 dengan perdarahan parenkimotak pada daerah frontal atau temporal dengan volume perdarahan > 20 cc, dengan pergeseran struktur midline ≥ 5 mm dan atau kompresi pada sisterna.

• Perdarahan parenkim otak dengan volume perdarahan> 50 cc

• Pasien dengan perdarahan parenkim otak dan tanda-tanda deteriorasi neurologis yang progresif sesuaidengan lesi, hipertensi intrakranial yang refrakterdengan medikamentosa, atau didapatkan tanda-tandaefek massa pada CT scan.

Penilaian Kesadaran

102

menilai kesadaran dengan cepat

• A = Awake

– sadar penuh

• V = responds to Verbal command

– ada reaksi terhadap perintah

• P = responds to Pain

– ada reaksi terhadap nyeri

• U = Unresponsive

– tak ada reaksi terhadap nyeri

Glasgow Coma Score

E - Eye opening (buka mata)

V - Best verbal response (bicara)

M - Best motor response (gerak ekstremitas)

105

Glasgow Coma Score

• Menilai derajat cedera kepala

• Evaluasi GCS berkala sangat bermanfaat untuk meramal prognosis

• Score total maksimal 15 – Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses (6)

– Mata bengkak E = x

– Intubasi V = x

– Paraplegia M = x (coba sisi terkuat)

– * Dapat bervariasi antar pemeriksa

• Lengkapi dengan respons pasien

Glasgow Coma Score

Eye opening (buka mata)

Open spontaneously 4

Open to command 3

Open to pain 2

None 1

• Buka mata spontan

• Buka mata diperintah

• Buka mata karena nyeri

• Tidak buka meski

dirangsang nyeri

Glasgow Coma Score

Best verbal response (bicara)

Oriented 5

Confused 4

Inappropriate words 3

Inappropriate sounds 2

None 1

• Orientasi baik

• Bingung

• Bicara tak tepat

• Suara tak jelas

• Diam

Glasgow Coma Score

Best motor response (gerak ekstremitas)

Obeys command 6

Localises to pain 5

Withdraws to pain 4

Abnormal flexion 3

Extensor response 2

None 1

• Menurut perintah

• Menunjuk tempat nyeri

• Menarik menjauhi nyeri

• Fleksi abnormal thd nyeri

• Ekstensi thd nyeri

• Tak ada gerakan

Jika pemeriksa ragu,GCS = 3 atau 4 atau 5 ?

• Jika akan memutuskan suatu tindakan, tetapkan harga yang jika salah, tetap tidak merugikan pasien

– Kalau GCS rendah berakibat kita harus melakukan tindakan invasif, berikan nilai rendah

– kalau GCS tinggi membuat harapan yang lebih baik, berikan nilai tinggi agar upaya medik jadi maksimal dn bersemangat

E = …... V = …… M = ……..

Respons pupil

• Ukuran

– …. Mm

• Respons cahaya

– ada / tidak

– cepat / lambat

• Simetri

– isocor / an-isocor (lebih besar satu sisi)

EARLY EVALUATION

Pupil abnormality• The development of pupillary abnormalities

is a sensitive indicator for pressure on the

midbrain (tentorial herniation)

113

114

Glasgow Coma Score

menilai derajat cedera kepala

Severe GCS < 8

Moderate GCS 9-12

Minor GCS 13-15

Respons pupil

• Ukuran

• Refleks cahaya

• Simetri

Contoh Kasus

115

116

Waspadalah menghitung GCS pada kasus sulit

117

|

setelah

30 menit berlalu

|

GCS 2 - 3 - 4

Saat tiba di RS sadar

GCS 4 - 4 - 5(lucid interval?)

118

Perdarahan akut

Epidural dan Subdural

(perlu pembedahan)

• Sangat membahayakan jiwa

• Segera diagnosis

• Segera dekompresi

(burr-hole)

120

Perdarahan akut epidural tanda klasik

• Pada kejadian trauma tidak sadar sebentar

→ lalu sadar baik (interval bebas, lucid interval)

→ lalu kesadaran cepat memburuk

• Perubahan pupil pada sisi perdarahan

– asimetris, lebih besar

– refleks cahaya turun / (-)

• Lumpuh tangan + kaki pada sisi yang lain

122

Raccoon eyes / bril hematoom = fraktura basis cranii

Hati-hati memasang pipa lewat hidung

Pipa oro-gastrik

123

Pasien TIK tinggi

sering muntah

Posisi baring miring

perhatikan cedera leher

124

Cedera kepala berat

- Baringkan head-up 20o

u/ mengurangi TIK

- Selesaikan survei sekunder

- Lakukan pemeriksaan

berulang-ulang

- Cegah hipertermia

Ganjal pasir di kiri kanan leher membantu fiksasi

tanpa risiko naiknya ICP

KLASIFIKASI CEDERA OTAK

Klasifikasi (Head – Brain Injury)

Berdasar:

1. Mekanisme

2. Severity

3. Morphologi

Mekanisme

Luka penetrasi

Luka tembak

Motorbike accident

Penetrasi

Tumpul(Blunt)

Blunt assault

Falls

Automobile collision

Depends on the presence ofdural penetration

Severity

Severe (GCS: 3-8)

Mild (GCS: 14-15)

Moderate (GCS: 9-13)

Morfologi

Diffuse

Focal

Vault

Intracraniallesions

SkullFracture

Basilair

Linier/ satellite

Depressed/ non depressed

Open/ Close

With or w/o CSF leakage

With or w/o N VII palsy

-Vascular injury→ EDH,SDH,ICH

-Axonal injury-Contusion-Laceration

Diffuse axonal injury→Mild, classic concussion & diffuse axonal injury

Diffuse vascular injury→Multiple small hemorrhage

SPORTS RELATED CONCUSSION

• Concussion = cedera otak ringan

• Sport related event → 10%

• GCS → insensitive

• Concussion grading system

1. CANTU

2. AAN ( American Academy of Neurology)

131

Concussion grading system

GRADE CANTU SYSTEM AAN SYSTEM

1 ( MILD) 1. Post TraumaticAmnesia < 30 menit

2. No Loss of consciousness

1. Transient confusion2. No LOC3. Symptoms resolve in

< 15 min

2 ( MODERATE) 1. Post TraumaticAmnesia > 30 menit

2. Loss of consciousness < 5 min

As above, but sysptomslast > 15 mins ( still no LOC) ( PTA is common)

3 ( SEVERE) 1. Post TraumaticAmnesia > 24 jam

2. Loss of consciousness > 5 min

Any LOC

132