Paciente mujer de 68 años de edad,que presenta masa ovárica sugestivade cáncer de ovario y precisa inter-vención quirúrgica urgente por partedel servicio de ginecología de nuestrohospital. Se nos plantea una intercon-sulta, debido a que la paciente presentauna gran masa intraoral que imposibi-lita la intubación.

A la exploración, la paciente pre-senta una masa que ocupa toda labóveda palatina, pediculada a encía decresta alveolar de las piezas 15 a 17, de5x5 cm, coloración rosácea similar alresto de al mucosa, superficie lisa, con-sistencia fibroelástica e íntimamenteimbricada con una prótesis parcialremovible (Figs.1 y 2). La paciente refie-re una evolución de 10 años durantelos cuales la retirada y limpieza de laprótesis le resultó imposible. No refie-re otra sintomatología relacionada.

Debido a la premura de la situacióny con el diagnóstico de presunción deneoplasia benigna de maxilar vs hiper-plasia mucosa se decide intervenciónquirúrgica urgente.

Female patient, 68 years old,presented with an ovarianmass suggestive of ovariancancer. She needed to beoperated urgently by thegynecological service in ourhospital. The issue of an inter-consultation was raised, as thepatient had a large intraoralmass that made intubationimpossible.On examination, a mass wasobserved that occupied theentire palatal vault. It waspedicled to the gingiva of thealveolar crest by teeth 15 to17. It measured 5x5 cm, itwas pinkish and similar to therest of the mucosa. It had asmooth surface, a fibroelasticconsistency and it was close-ly interwoven with a remov-able partial prosthesis. Thepatient reported that it hadbeen evolving for 10 yearsduring which time it had beenimpossible to remove andclean the prosthesis. Therewere no other related symp-toms.Given the pressurized circum-stances, and with the pre-sumed diagnosis of benignneoplasm of the maxilla vs.mucosal hyperplasia, a deci-sion was made to operateurgently.

Página del Residente

Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29,2 (marzo-abril):117-121 © 2007 ergon

¿Cuál sería su diagnóstico y su manejoterapéutico?What should the diagnosis and treatment be?

Figura 1. Figure 1.

Figura 2. Figure 2.

CO 29-2 1/6/07 09:24 Página 117

La paciente fue sometida a intervención quirúrgica bajo anes-tesia local para la exéresis de la lesión basándonos en los datos clí-nicos y en la exploración. Se realizó exéresis de la lesión con elec-trobisturí, retirada de la prótesis, exodoncia de los restos radicula-res relacionados, legrado del lecho óseo y sutura parcial con mate-rial reabsorbible (Fig.3).

El estudio histológico de la pieza demostró la presencia de micro-calcificaciones, con áreas de aspecto mixoide (Figs.4). El análisismicroscópico reveló la existencia de un revestimiento mucoso deepitelio plano, poliestratificado, no queratinizado, con signos dehiperplasia reactiva, con papilomatosis y acantosis. El estroma esta-ba constituido por tejido fibroelástico, escasamente celular y nose evidenciaban mitosis. De forma dispersa se observaban calcifi-caciones correspondientes a trabéculas óseas mal configuradas.La histología correspondió a un fibroma osificante periférico.

La evolución de la paciente fue satisfactoria y tras 8 meses deseguimiento la paciente se encuentra asintomática, sin evidenciade signos de recidiva de la lesión.

Discusión

En el presente caso, debido la presentación clínica como unamasa pediculada en encía, asintomática y de larga evolución, lasopciones diagnósticas orientaban fundamentalmente a las hiper-plasias y neoplasias benignas de la mucosa oral. Para este tipo delesiones autores como Reqezzi y cols.1 diferencian dos subgrupos,epiteliales y conjuntivales. En las hiperplasias incluyen el fibromairritativo (trauma de repetición), épulis fisurado (prótesis mal ajus-

The patient underwent surgical excision of the lesionunder local anesthesia based on clinical data and the exam-ination. The excision of the lesion was carried out using anelectric bistoury. The prosthesis was removed, exodontia ofthe relevant root remains was carried out together with curet-tage of the bony bed. The area was partially sutured withresorbable material.

The histological study of the specimen revealed the pres-ence of microcalcifications and areas with a myxoid appear-ance. The microscopic analysis showed the existence of amucosal lining with a flat, multilayered, non-keratinizedepithelium. There were signs of reactive hyperplasia withpapillomatosis and acanthosis. The stoma was made up offibroelastic tissue, with sparse cellularity and there was noevidence of mitosis. Scattered calcifications correspondingto poorly defined bony trabeculae were observed. The his-tological features corresponded to a peripheral ossifying fibro-ma.

The patient evolved satisfactorily and, after a follow-up of eight months, she was asymptomatic and there wereno signs of the lesion recurring.

Discussion

In this case, due to the clinical presentation of a pedi-cled mass in the gingiva that was asymptomatic and whichhad been developing for a long time, the diagnostic optionspointed basically to benign hyperplasia or neoplasms of theoral mucosa. For this type of lesions, authors such as Regezziy cols.1 differentiate two subgroups, epithelial and conjunti-val. Hyperplasias include irritation fibroma (repetitive trau-ma) epulis fisuratum, (badly adjusted prosthesis), pyogenicgranuloma in pregnancy, peripheral ossifying fibroma andperipheral granuloma of giant cells. On the other hand thefibroma, lipoma, hemangioma, lymphangioma, schwanno-ma, neurofibroma, rhabdomyoma and leiomyoma fall intoneoplasms.1

Benign fibro-osseous lesions of the maxilla have pre-sented numerous problems with regard to diagnosis and

Fibroma osificante periférico

Peripheral ossifying fibroma

E. Charro Huerga1, I. Vázquez Mahía2, G. Gómez Oliveira1, S. Sironvalle Soliva1, J.L. López Cedrún3

Página del ResidenteRev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29,2 (marzo-abril):117-121 © 2007 ergon

1 Médico Residente.2 Médico Adjunto.3 Jefe de Servicio.Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Juan Canalejo. A Coruña, España

Correspondencia:Esther Charro HuergaHospital Teresa HerreraComplexo Hospitalario Juan CanalejoAs Xubias De Arriba 8415006 A Coruña, EspañaE-mail: esch26@hotmail.com

CO 29-2 1/6/07 09:24 Página 118

Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29,2 (marzo-abril):117-121 © 2007 ergon 119E. Charro y cols.

tadas), granuloma biogénico gravídico,fibroma osificante periférico y granulo-ma periférico de células gigantes. Porotra parte, agrupan dentro de las neo-plasias el fibroma, lipoma, hemangio-ma, linfangioma, schwanoma, neurofi-broma, rabdomioma y leiomioma.1

Las lesiones benignas fibro-óseas delos maxilares han presentado numero-sos problemas en su diagnóstico y cla-sificación.2 En el pasado, se han emple-ado diferentes términos para denomi-nar a esta lesión: osteofibroma, fibro-osteoma, fibroma cementificante, lesiónbenigna fibroósea del ligamento perio-dontal etc., creando gran confusión encuanto a la terminología. Esto se debe,por un lado, a que clínica y radiológi-camente pueden ser imposibles de dife-renciar, y en segundo lugar, a la difi-cultad para distinguir el origen (en teji-do óseo o en cemento) del material cal-cificado, siendo éste, un punto de grancontroversia.6 Por lo tanto, se conside-raba el fibroma osificante como untumor osteogénico y clásicamente sepa-rado del fibroma cementificante, teni-do por odontogénico.4

Hoy en día, hay un acuerdo generalde que ambos se consideran una únicaneoplasia osteogénica, con gran varie-dad expresiva desde el punto de vistahistológico: algunos tumores contienensolamente calcificaciones de aspectocementario, otros, sólo material óseo, yun tercer grupo, una mezcla de ambas calcificaciones. La separa-ción de estas entidades es extremadamente subjetiva, lo que hadado lugar a la denominación de fibroma cemento-osificante en laclasificación de la OMS de 1992,2,5,6,8 y englobándolo dentro de lostumores no odontogénicos.3 Se acepta para este tumor un origenmesodérmico, siendo una neoplasia fibro-ósea que se origina decélulas multipotenciales del ligamento periodontal.2,7

El fibroma osificante es una lesión relativamente rara y se pre-senta con mayor prevalencia en mujeres en la tercera y cuarta déca-da de la vida. Estos tumores pueden ser relacionados con antece-dentes de trauma e irritación gingival, exodoncia y periodontitis,2

como el caso que nos ocupa, que podría ser inducido por el trau-ma constante de una prótesis mal ajustada.

El curso evolutivo suele ser muy lento, característica que demues-tra la benignidad del proceso.3

La presentación del fibroma osificante es fundamentalmentecomo una neoplasia intraósea, aunque se han descrito casos comoel que nos ocupa que afectan a encía y tejidos blandos.7 Los de apa-rición intraósea se describen con predilección por el área molarmandibular, seguido por la localización maxilar, hueso zigomático,

classification.2 In the past,different terms were used forreferring to this lesion: oste-ofibroma, fibro-osteoma,cementifying fibroma, fibro-osseous benign lesion of theperiodontal ligament... cre-ating great confusion withregard to terminology. Thisis due firstly to it being impos-sible to differentiate themclinically and radiologically,and secondly to the difficul-ty in distinguishing the ori-gin of the calcified material(bone tissue or cement), thelatter being a point of greatcontroversy.6 Therefore, theossifying fibroma was con-sidered an osteogenic tumorand it was classified sepa-rately from the cementifyingfibroma that was thought tobe odontogenic.4

There is currently generalagreement as to their bothbeing just one osteogenicneoplasm, with great expres-sive variety from the histo-logical point of view: sometumors only contain calcifi-cations with a cement-likeappearance, others onlybony material, and a thirdgroup has a mixture of both

calcifications. The separation of these entities is extremelysubjective, and this has led to it being referred to as a cemen-to-ossifying fibroma by the WHO in 19922,5,6,8 within non-odontogenic tumors.3 This tumor’s mesodermic origin hasbeen accepted, and it is a fibro-osseous neoplasm originat-ing in multipotential cells of the periodontal ligament.2,7

The ossifying fibroma is a relatively rare lesion and thereis a greater prevalence in women in the third and fourthdecades in life. These tumors can be related to a history oftrauma and irritation of the gingiva, exodontia and peri-odontitis,2 as in this case of ours, which could have beeninduced by constant trauma from a mal-adjusted prosthe-sis.

It evolves very slowly, a characteristic indicating that theprocess is benign.3

The ossifying fibroma presents mainly as an intraosseousneoplasm, although cases have been described, such as theone we are dealing with, that affect the gingiva and soft tis-sues.7 Those that are intraosseous are described as havinga predilection for the mandibular molar area, followed by

Figura 3. Tratamiento quirúrgico.Figure 3. Surgical treatment.

Figura 4. Especimen.Figure 4. Especimen.

CO 29-2 1/6/07 09:24 Página 119

Fibroma osificante periférico120 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29,2 (marzo-abril):117-121 © 2007 ergon

the maxillary area, zygomatic bone, ethmoid, frontal boneand petromastoid region.2,5 Our case appeared in the uppermaxilla, as have other peripheral ossifying fibromas.7

With regard to the differential diagnosis, which concernsfundamentally intraosseous lesions, we should include fibrousdysplasia, osteoid osteoma, osteoblastoma, low-gradeosteosarcoma, cementoblastoma, periapical and focal cemen-to-osseous dysplasia, juvenile cemento-ossifying fibroma,chronic osteomyelitis and Garré’s sclerosing osteomyelitis.3,7

It tends to be asymptomatic in the initial phases, and itis frequently diagnosed in advanced stages, as a localizedvolume increase that is painless, and which usually leads toconsiderable aesthetic and functional deformity.3,4 Withregard to our patient, given the large size of the lesion, whichwas taking up the entire palatal vault, intubation maneu-vers were impossible.

As previously mentioned, histologically this lesion isdescribed as a stroma of fibrous tissue with cellular variabilityand calcifications that consist in rounded (cementum-like)masses, osteoid trabeculae or a combination of both.3 In thiscase of ours, bone trabeculae predominated.

Radiologically, when the cemento-ossifying fibroma isintraosseous, it tends to be described as a well-defined lesionwith areas of calcification and a sclerotic margin. It mayappear as radiolucid, radiopaque or mixed, depending onthe quantity of mineralized tissue in its interior. It tends tobe a unilocular lesion that is well-defined and that can berelated to root resorption, or it can cause neighboring rootsto shift.1

Treatment is surgical, and it consists in the enucleationof the tumor and curettage of the bony bed. It tends to bea well-defined lesion, surrounded by a fibrous, relatively hypo-vascular capsule,3 which facilitates exeresis, as occurred inthis case of ours. This permits differentiating betweenintraosseous lesions and fibrous dysplasia.4

Prognosis is good and recurrence is rare when adequatetreatment including enucleation and curettage of the bonybed is carried out.2,4,8 Cases of malignant transformation ofthis type of tumor have not been reported.2,4 The clinical fol-low-up should be over various years due to the slow growthof the tumor and panoramic radiographs should be carriedout.6

Conclusion

The clinical and histological characteristics of the casedescribed led us to the final diagnosis of peripheral cemen-to-ossifying fibroma of the upper gingiva. Although the lesionwas enucleated completely, the patient should be followedyearly clinically and radiologically.

etmoides, hueso frontal y región petromastoidea.2,5 Nuestro casose evidenció en maxilar superior al igual que otros fibromas osifi-cantes periféricos.7

En cuanto al diagnóstico diferencial fundamentalmente de laspresentaciones intraóseas debemos incluir la displasia fibrosa, elosteoma osteoide, el osteoblastoma, el osteosarcoma de bajo grado,el cementoblastoma, la displasia cemento-ósea periapical y focal,el fibroma cemento-osificante juvenil, osteomielitis crónica y la oste-omielitis esclerosante de Garré.3,7

Suele ser asintomático en sus fases iniciales y es bastante fre-cuente diagnosticarlo en estadios avanzados, como un aumento devolumen localizado, indoloro y que suele ocasionar una impor-tante deformidad estética y funcional.3,4 Es el caso de nuestra pacien-te, que debido al gran tamaño de la lesión ocupa todo la bóvedapalatina imposibilitando maniobras de intubación.

Como ya hemos comentado, histológicamente se describe estalesión como un estroma de tejido fibroso con variabilidad celular ycalcificaciones que consisten en masas redondeadas (cementum-like), trabeculas osteoides o una combinación de ambas.3 En el casoque nos ocupa predominan las trabéculas óseas.

Radiológicamente suele describirse como una lesión bien deli-mitada con áreas de calcificación, rodeada de un margen escleró-tico, cuando se trata de un fibroma cemento-osificante de pre-sentación intraósea. Puede aparecer como una lesión radiolúcida,radiopaca, o mixta, dependiendo de la cantidad de tejido minera-lizado que tenga en su interior. Suele ser una lesión unilocular biendelimitada que puede asociarse a reabsorción radicular u ocasionarel desplazamiento de raíces vecinas.1

El tratamiento es quirúrgico, consistente en la enucleación deltumor y el legrado de su lecho óseo. Suele tratarse de un tumorbien delimitado, rodeado por una cápsula fibrosa relativamentehipovascular3 hecho que facilita la exéresis, como el caso que nosocupa, y que permite diferenciar la presentación intraósea de la dis-plasia fibrosa.4

Presenta un buen pronóstico y la recurrencia es rara cuando eltratamiento es el adecuado con enucleación y curetajes del lechoóseo.2,4,8 No se ha encontrado ningún caso de malignización deeste tipo de tumor.2,4 El seguimiento clínico debe ser durante variosaños, debido al lento crecimiento del tumor, con realización deradiografías panorámicas.6

Conclusiones

La clínica y las características histológicas del caso descrito nosconducen al diagnóstico final de fibroma cemento-osificante peri-férico de encía superior. Aunque la lesión fue enucleada por com-pleto, la paciente debe ser controlada mediante seguimientos clí-nicos y radiológicos anuales.

Bibliografía

1. Regezzi JA, Sciuba J. Oral Pathology: clinical-pathologic correlations. 2nd ed. Phi-

ladelphia: WB Saunders 1993;383-6.

CO 29-2 1/6/07 09:24 Página 120

Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29,2 (marzo-abril):117-121 © 2007 ergon 121E. Charro y cols.

2. Martín-Granizo R, de Pedro Marina M. Lesión mixta radiolúcida-radio-

paca mandibular en paciente con ameloblastoma previo. Casos clínicos.

SECOM on line.

3. Galdeano M, Crespo Pinilla JI, Álvarez Otero R, Espeso A, Terrier A.

Fibroma cemento-osificante gingival mandibular: presentación de un

caso. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:176-9.

4. De Vicente Rodríguez JC, González Méndez S, Santamaría Zuazua J,

Rubiales B. Tumores no odontogénicos de los maxilares: clasificación,

clínica y diagnóstico. Med Oral 1997;2:83-93.

5. Waldrom CA. Fibro-osseus lesions of the jaws. J Oral Maxillofacial Sur-

gery 1993;51:828-35.

6. Marx RE, Stern D. Benign neoplasm of the bone. En: Oral and Maxillo-

facial pathology. ed Quintessence 2003;(17):789-96.

7. Martín Granizo R, Sánchez- Cuellar LA, Falahat F. Cemento-ossifying

fibroma of the upper gingivae. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;

122:755.

8. Ertug E, Meral G, Saysel M. Cemento-ossifying fibroma: a case report.

Oral Pathol 2004;35:808-10.

CO 29-2 1/6/07 09:24 Página 121