CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS Luis Alberto Marín G. Profesor de Cirugía Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA. “.. primo non noccere...” “...ars longa, vita brevis...” Hipócrates. OBJETIVOS GENERALES: Desarrollar una visión panorámica sobre el manejo del paciente quirúrgico en situaciones programadas o de urgencias, dentro de los parámetros de los principios bioéticos que rigen la práctica médica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS : ♦ Dirigir en sentido correcto el estudio y procedimientos para el paciente quirúrgico

urgente o electivo. ♦ Identificar los factores de riesgo que intervienen en una cirugía. ♦ Conocer los cuidados pre y post operatorios para pacientes con patologías

especiales, epidemiológicamente frecuentes, como por ejemplo en los diabéticos, hipertensos, con enfermedad tiroidea, o que reciban o hayan recibido corticoides.

♦ Conceptualizar lo elementos fundamentales para el respeto de la autonomía de los pacientes, con énfasis en la información para el consentimiento y el consentimiento informado.

♦ Fijar conceptos y desarrollar habilidades y destrezas para el manejo del dolor post operatorio.

♦ Conocer los parámetros básicos para el control y cuidado post operatorio. ♦ Establecer las pautas fundamentales de instrucciones para el paciente y su familia

al momento de ser dado de alta. DEFINICIONES CONCEPTUALES : Cirugía de Urgencia: Aquella que, dadas las condiciones del paciente, debe efectuarse de manera inmediata o en corto tiempo, y que no permite estudios detallados y profundos sobre los factores de riesgo, los que muchas veces deberán obviarse en procura de una asistencia que minimice el riesgo para la vida o para el futuro funcional. Algunos ejemplos de estas situaciones son: Heridas por trauma con compromiso hemodinámico, ruptura de vasos importantes, isquemias agudas, infecciones graves intra abdominales, compromiso del estado respiratorio etc. Cirugía electiva: Aquella que permite ser programada con anterioridad, y da el tiempo suficiente para una evaluación del riesgo quirúrgico, con el fin de modificarlo, si es posible, o, por lo menos, tenerlo en cuenta para las fijar conductas de manejo en el pre, trans y post operatorio. Esta evaluación requiere una detallada Historia Clínica, la cual aportará aproximadamente el 60% de los datos, un buen Examen Físico, que aportará más o menos el 20% de los datos y unos estudios paraclínicos que aportarán solo un 5% a la

evaluación. El porcentaje restante, lo aportarán los estudios específicos relacionados con cada patología. Principios Bioéticos: ♦ Beneficencia: Se buscará hacer siempre lo mejor posible para beneficio del

paciente. ♦ No Maleficencia: Se buscará evitar o minimizar, dentro de lo posible, los daños

colaterales del tratamiento. ♦ Justicia: Se refiere a la utilización racional de los recursos y al establecimiento de

las prioridades de atención. ♦ Autonomía: El paciente es autónomo para tomar sus decisiones y aceptar o

rechazar procedimientos. En caso de que el paciente no esté en capacidad de decidir, lo harán sus padres o tutores (en el caso de menores de edad), los parientes cercanos o la ley en caso de enajenación metal o inconsciencia. Si la autonomía está perdida y la situación exige solución urgente, la actuación médica deberá basarse fundamentalmente en los principios de beneficencia y no maleficencia.

MARCO TEÓRICO GENERAL El paciente quirúrgico urgente: Prioridades ♦ Estabilización (choque, ABC del trauma). ♦ Hemoclasificación, reserva sanguínea, pruebas cruzadas. ♦ Hidratación y corrección de desequilibrio hidroelectrolítico. ♦ Antibióticos para profilaxis o tratamiento. No olvidar profilaxis antitetánica en los

casos de trauma. ♦ Cuidados según la lesión o patología. Estudio En el paciente urgente no es posible efectuar estudios detallados y profundos, pero es de especial importancia conocer los mecanismos y circunstancias en los casos de trauma, lo que podrá disminuir el riesgo de lesiones pasadas por alto. La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual. Una vez efectuada la atención básica, y con paciente estable, se podrá profundizar en su estudio. Riesgos y Beneficios En el paciente que requiere cirugía de urgencia es posible que los riesgos no sean detectados, y los pocos que lo sean, probablemente no será posible corregirlos. La evaluación de ellos servirá para adecuar las conductas. En términos generales el paciente aporta toda la carga de sus riesgos. Información para el consentimiento y consentimiento informado Si el paciente urgente se encuentra consciente y orientado se le debe dar una información clara, en términos entendibles de acuerdo con su nivel de escolaridad y educación, con miras a obtener su consentimiento para el procedimiento que deba efectuarse. En el paciente inconsciente o en incapacidad de decidir, se deberá dar la información para obtener el consentimiento, a sus familiares o allegados, pero, en todo caso, en ausencia de quien de la autorización y tratándose de un alto riesgo para la vida, se

debe proceder a hacer lo pertinente, aún sin autorización previa, tratando siempre de ofrecer lo mejor y minimizando el daño. Recuerde que el paciente excitado, agresivo, o “poco colaborador”, puede tener como fondo una hipoxia cerebral o una intoxicación por drogas o alcohol, y esto lo coloca en incapacidad de decidir. El paciente quirúrgico electivo: Estudio pre operatorio Requiere una historia, examen físico y estudio completo de acuerdo con su patología, con el ánimo de llegar a la cirugía con la mayor exactitud diagnóstica y una planeación adecuada del procedimiento. Valoración del riesgo quirúrgico Al contrario de lo que sucede con el paciente urgente, es deber del médico valorar adecuadamente los riesgos quirúrgicos para facilitar las decisiones. En este aspecto, insistimos en una minuciosa y adecuada historia clínica. Los aportes de datos a la valoración del riesgo, han sido estimados así: Historia Clínica: 60% Examen Físico: 20% Estudios Paraclínicos: 5% Con el ánimo de racionalizar costos y dentro de la filosofía de utilizar estudios que permitan modificar conductas, se ha llegado a algunos acuerdos en la comunidad quirúrgica internacional, condenando el término de “exámenes de rutina”, buscando que el médico solicite solo los estudios que sean de ayuda. Existe un aparente consenso, en adultos, en que: ♦ Si se trata de un adulto joven, en buenas condiciones, sin factores de riesgo

importantes y en preparación para cirugía de baja complejidad, no requiere estudios paraclínicos.

♦ Los estudios básicos en los demás casos estarán limitados a: ♦ Cuadro Hemático ♦ Glicemia ♦ Creatinina

♦ Las pruebas de coagulación son útiles si existe historia de coagulopatía, sangrados de difícil control, enfermedad hepática o estado de anticoagulación por causas médicas.

♦ Los estudios radiológicos de tórax aportan poca información y raramente afectan la conducta, por tanto, deberán limitarse a los pacientes mayores de 65 años, o con patología respiratoria o cardio vascular, o en fumadores severos, o en aquellos con historia de malignidad, o que vayan a ser sometidos a algún procedimiento intratorácico.

♦ Electrocardiograma para los mayores de 50 años o con historia de cardiopatía. ♦ Se efectuarán estudios especiales de acuerdo con cada patología y en aquello en

quienes se detecte un factor de riesgo importante por historia o examen físico. En general, debe insistirse en la historia y examen en buscar, entre otros datos: ♦ Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los últimos seis (6) meses, y si

ésta es positiva y la patología lo permite, es preferible aplazar la cirugía en el tiempo, dado el conocimiento estadístico del incremento de la mortalidad en esos casos.

♦ Insuficiencia Cardíaca

♦ Daño valvular cardíaco ♦ Historia de coagulopatía, manifiesta bien sea por sangrado o por

hipercoagulabilidad. ♦ Historia de Hipertensión arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficiencia

adrenal (dentro de la cual se incluye la historia de recibir o haber recibido corticosteroides en el último año).

♦ Estenosis carotídea. ♦ Cáncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, y

obesidad mórbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP).

♦ Vía aérea difícil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.) ♦ Historia de fumador “pesado”. ♦ Abuso de alcohol y/o drogas. ♦ Antecedentes siquiátricos. ♦ Pérdida de peso en los últimos 6 meses, sin dieta voluntaria. Sistema de Clasificación del estado físico del paci ente, aprobado por la ASA (American Society of Anesthesiologists). ASA 1. Paciente sano ASA 2. Paciente con enfermedad sistémica leve. ASA 3. Paciente con enfermedad sistémica severa. ASA 4. Paciente con enfermedad sistémica que pone su vida en peligro. ASA 5. Paciente moribundo de quien no se espera que sobreviva sin la cirugía. ASA 6. Paciente con muerte cerebral declarada y cuy os órganos serán removidos con propósito de donación. Se añade una “E” o una “U” cuando se trate de cirugía de emergencia/urgencia Preparación para la cirugía Información para el consentimiento y Consentimiento informado: Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patología y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deberá ser informado por el médico y con base en su autonomía dará o no su consentimiento. Uso de sangre y derivados: Cada caso deberá ser analizado individualmente para ver la relación riesgo/beneficio de una transfusión. Especialmente se deberá estar atento a los riesgos biológicos y de anafilaxis. En el caso de aquellos que se nieguen a recibir transfusiones sanguíneas por consideraciones religiosas, filosóficas u otras, el medico deberá respetar la decisión tomada autónomamente. También el médico tratante, en caso de las cirugías electivas podrá negarse a serlo, indicar el cambio de médico tratante y rechazar las decisiones del paciente. En el caso de los menores de edad, ante la necesidad de una transfusión, se recurrirá a las autoridades legales en caso de negativa de los padres. Será válida la expresión, de acuerdo con la ley, de la voluntad firmada ante un notario, especialmente para el caso de los carnés que portan los Testigos de Jehová. El paciente con patologías especiales: En general, la norma es llevar el paciente a cirugía lo más compensado posible de su enfermedad, trasladarlo a un régimen que sea de fácil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su patología.

Diabético: Traslado a un régimen de insulina cristalina, evitar la hipoglicemia con soluciones dextrosadas y reinicio temprano de la vía oral. Profilaxis antibiótica y prevención de TEP. Enfermedad tiroidea: Adecuada compensación prequirúrgica y estar atentos a la prevención y manejo de una tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo o de un coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo. Historia de esteroides: El paciente que reciba, o haya recibido corticosteroides en el último año, deberá recibir en el trans y postoperatorio hidrocortisona o un equivalente por vía venosa hasta el reinicio de sus dosis habituales. Especialmente se debe estar atento a la hipotensión refractaria post operatoria, indicador de falla suprarrenal aguda. El paciente coronario: Deberá ser estudiado adecuadamente y tratar de evitar tensiones arteriales bajas en el transoperatorio. Salvo para los casos de revascularización miocárdica, se sugiere diferir las cirugías electivas hasta 6 meses después de una crisis isquémica. El paciente hipertenso: Deberá llegar a cirugía lo más estable posible, y se debe tener a la mano los elementos necesarios para subyugar crisis hipertensivas o bajas tensionales importantes. El paciente con valvulopatía cardíaca: Deberá recibir profilaxis antibiótica, sin importar el tipo de cirugía, dado el alto riesgo de endocarditis bacteriana. El paciente en programa de anticoagulación: Idealmente deberá trasladarse de régimen de warfarina a uno de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) y, si es necesario revertir la anticoagulación por warfarina con Vitamina K y/o plasma fresco. Pasado el post operatorio podrá regresar a su régimen inicial. El paciente anciano y la cirugía: La edad cronológica sola, es un factor de riesgo para la cirugía, pero la presencia de enfermedades concomitantes y la cirugía de emergencia, son usualmente parámetros más importantes para determinar el curso de la evolución. La dignidad y el bienestar son más importantes que la sobrevida sola. Posponer una cirugía electiva hasta que aparezca la emergencia, determina, invariablemente una peor evolución. Los objetivos del cuidado médico y quirúrgico en el paciente anciano son: ♦ Maximizar o mantener su expectativa de vida. ♦ Mantener su vida digna y maximizar su autoestima ♦ Maximizar su independencia y minimizar su dependencia ♦ Aliviar sus sufrimiento con particular atención al dolor ♦ Aun cuando no sea posible la curación, la paliación y el confort son de igual

importancia. Algunas recomendaciones prácticas: ♦ No transfunda grandes cantidades de líquidos antes de una cirugía. Si ellos se

requieren por causa de enfermedad, trate de evitar la cirugía durante los cambios rápidos. La excepción a esta regla es la hemorragia.

♦ Si el paciente presenta algún cambio no esperado, difiera la cirugía hasta aclarar la causa.

♦ Lo más importante de una cirugía electiva, es lo que usted piense de ella la noche anterior.

♦ Gaste el tiempo necesario para los preparativos. La cirugía no tolera la improvisación.

♦ Vigile que va a tener todo lo que necesita. ♦ Conserve la calma y las buenas relaciones con todo el equipo quirúrgico. ♦ No permita que se le destruya la “química de la confianza”. ♦ Busque ayuda y apoyo en el momento oportuno, antes de que ocurra una

catástrofe. ♦ Después de la cirugía haga un repaso crítico de sus pasos técnicos y de sus

decisiones. ♦ La cirugía es una ciencia y es un arte. Llegar a la maestría requiere amor por el

arte y la ciencia, tiempo, dedicación, estudio, confianza y disciplina. ♦ Los pacientes y su familia merecen todo el respeto y tienen derecho a la

información clara. Hable con ellos, explique y resuelva sus dudas, mantenga la confianza.

Cuidados post operatorios El modelo de órdenes post operatorias podrá ser individual, pero, en todos los casos éstas deberán ser explícitas. Una cirugía técnicamente perfecta puede ser un fracaso si el cuidado post operatorio no es el adecuado. La siguiente es una sugerencia de órdenes médicas: 1. Instrucciones generales (por ejemplo: posición de Fowler, Trendelemburg,

decúbito supino, prono, etc). 2. Vía oral (dieta). 3. Líquidos Intravenosos (soluciones, goteo, cantidad etc.) 4. Medicamentos especiales (antibióticos, hormonas, etc.) 5. Manejo del dolor. 6. Cuidados de tubos, sondas y drenajes. 7. Control de líquidos. 8. Diuresis (recordar que la primera causa de anuria pot operatoria es la falta de

evacuación vesical que podría solucionarse con una sonda). 9. Respiración, saturación de Oxígeno, cambios de T.A. y pulso. 10. Vigilancia del estado de conciencia. 11. Vigilancia de la zona quirúrgica (por ejemplo: formación de hematomas o presencia

de infección). 12. Todos los demás cuidados inherentes a la cirugía realizada. Analgesia post operatoria: La ausencia de dolor en el paciente post quirúrgico, acelera el proceso de recuperación y hace más llevadero el post operatorio. Los beneficios de un adecuado control del dolor son obvios: ♦ Mejora la ventilación pulmonar y, por tanto, disminuye el riesgo de atelectasias y

neumonías. ♦ Disminuye una demanda catabólica adicional. ♦ Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de TEP. ♦ Facilita la cicatrización fisiológica. ♦ Disminuye la morbilidad post operatoria. La analgesia debe empezar desde el pre operatorio y se deberá actuar de acuerdo con el anestesiólogo para su manejo. Utilice las dosis adecuadas y en el tiempo que la farmacocinética del producto lo indique. Utilice todos los recursos necesarios para que el paciente esté confortable (analgesia multimodal, opiáceos, bloqueos nerviosos, bombas de infusión).

Evite formular, por lo menos en la fase aguda y post operatorio inmediato, el analgésico “según dolor”. Prefiera las dosis fijas o continuas. Los opiáceos son excelentes analgésicos en la fase aguda y el riesgo de adicción, tan temido, es escaso si se utilizan las dosis adecuadas y con los intervalos correctos. Fiebre en el post operatorio: Desde un punto de vista práctico, la aparición de fiebre en el post operatorio de una cirugía electiva puede deberse a patologías que se correlacionan muy bien con el tiempo de aparición del alza térmica. En términos generales, “fiebre post operatoria” no siempre significa infección y por tanto no debe disparar inmediatamente el uso de antibióticos. Con relación al tiempo de aparición: Fiebre el las primeras 24 a 48 horas: Atelectasias o neumonitis, que mejorarán con terapia respiratoria. “Fiebre del tercer día”: busque flebitis en las zonas de canulación venosa o tromboflebitis, que desaparecerán con el cambio de sitio de la venopunción. Fiebre de quinto día: piense en infección urinaria, especialmente si ha habido manipulación de la vía urinaria con catéteres. A partir de sexto día, piense en infección de la herida quirúrgica o de sitio operatorio. Obviamente, si el paciente ha sido operado por algún proceso infeccioso, lo anterior no aplica generalmente. Recomendaciones al momento de dar de alta al pacien te quirúrgico Salida: Su compromiso con el paciente no termina con el alta hospitalaria y el regreso a su vida cotidiana también tiene relación con el éxito o el fracaso de la cirugía. Programa de rehabilitación: Deberá ordenarse según la necesidad de cada caso (terapia física, terapia respiratoria, programas de reacondicionamiento físico o sicológico, etc.). Retiro de puntos: El paciente debe salir con la instrucción clara del retiro de puntos de acuerdo con el concepto del cirujano. Incapacidad laboral: Recuerde que la incapacidad laboral debe evaluarse no con relación únicamente a la patología sino con relación a la actividad práctica del individuo. Podemos citar a manera de ejemplo que no podrá ser igual la incapacidad de un futbolista operado de la rodilla, que si el operado tuviese un trabajo de oficina. A veces, de acuerdo con el criterio del médico se hace necesario indicar una reacomodación laboral o un cambio de oficio. Cuidados especiales: Se indicarán de acuerdo con cada patología. Consulta en caso de urgencia y controles electivos: El paciente debe tener una idea clara de cómo, cuándo y a quién debe consultar en caso de emergencia o complicaciones y debe tener claro cuándo debe acudir a sus citas de control. La responsabilidad es compartida entre el médico tratante y el comportamiento del paciente y/o de su familia.

LECTURAS RECOMENDADAS El desarrollo de este capítulo ha sido, fundamentalmente, el producto de la observación y reflexiones del profesor durante muchos años de docencia y práctica quirúrgica, e intenta crear más que un método científico de procedimientos, un marco de referencia general para el manejo humano del paciente quirúrgico, abandonando la medicina paternalista y promoviendo el respeto a los derechos de los seres humanos. Caycedo, Rubén. Cirugía básica. Mc Graw-Hill. Interamericana S.A. Santafé de Bogotá. 1998. Marcello P W, Roberts P. “Routine” Preoperative Studies. Which studies in which patients?. Surgical Clinics of North America. Vol 76 , Nº 1 pp 11-23. Sánchez Torres Fernando. Catecismo de ética médica. Herder. 2000. Vélez Correa Luis Alfonso. Etica Médica. CIB. Segunda Edición. Reimpresión 2001. TALLER SOBRE CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS METODOLOGÍA El grupo de estudiantes debe dividirse en 5 subgrupos. Cada subgrupo se reunirá durante 30 minutos, nombrará un relator y procederá a discutir el caso clínico asignado. La discusión se basará más en el aspecto general de los cuidados y manejo pre y post operatorio, que en los detalles técnicos especializados e incluirá reflexiones sobre el consentimiento informado preparación para la cirugía, cuidados y recomendaciones. Finalmente se hará una sesión plenaria, donde cada grupo presentará su documento escrito y expondrá en 5 minutos su discusión y se abrirá el debato sobre cada caso por un máximo de 5 minutos. El profesor está atento a los comentarios sobre cada caso. CASO Nº 1 Paciente de 50 años con diagnóstico de Hernia Inguinal izquierda, quien requiere cirugía electiva para su corrección. Talla 1.68 Peso: 98 Kg. No tiene antecedentes patológicos personales. Sedentario. Profesión: Notario público. CASO Nº 2 Mujer de 20 años. Consulta al cirujano plástico buscando una mamoplastia de aumento con prótesis (procedimiento corto, ambulatorio, con anestesia general). Manifiesta su urgencia de hacerlo, pues se radicará vivir en el exterior. Su historia clínica muestra antecedente de úlcera duodenal tratada con inhibidores de bomba de protones, pero con abandono del tratamiento desde hace tres meses. En los últimos 8 días ha tenido deposiciones negras.

CASO Nº 3 Paciente traído al servicio de urgencias por la policía con herida por arma cortopunzante en región precordial, con sospecha de estar iniciando un taponamiento cardíaco. Está en choque, no colabora, y está agresivo con el personal de urgencias. No se le conoce familia. CASO Nº 4 Paciente diabética de 65 años con diagnóstico de cáncer gástrico que debe ser operada (gastrectomía). La familia contacta al médico previamente a la consulta quirúrgica y le pide que “no le diga nada de lo que tiene a la paciente”, porque “ella es muy nerviosa y eso la mata...” CASO Nº 5 Mujer de 40 años con diagnóstico de colelitiasis y a quien se le ha propuesto cirugía (colecistectomía). Ha estado recibiendo en los últimos 4 años prednisolona por artritis reumatoidea. Hace un año tuvo una trombosis venosa ilio femoral, para lo cual recibió tratamiento anticoagulate con warfarina, que le fue suspendida hace tres meses.

CLASIFICACIÒN ASA

ASA 1: Sin alteración orgánica, fisiológica o psiquiátrica. La patología quirúrgica está localizada y no tiene compromiso sistémico. ASA 2: Compromiso sistémico leve a moderado por la patología quirúrgica o por otro proceso patológico controlado (hipertensión arterial, asma, anemia, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad leve, edad menor a un año o mayor a 70 años, embarazo). ASA 3: Trastorno sistémico severo o enfermedad de cualquier causa (angina, estado postinfarto miocárdico, hipertensión mal controlada, enfermedad sintomática respiratoria como asma, EPOC, obesidad. ASA 4: Paciente con un desorden sistémico que compromete la vida, no siempre corregible con cirugía (angina inestable, falla cardíaca, enfermedad respiratoria debilitante, falla hepatorrenal) ASA 5: Paciente moribundo quien tiene pocas probabilidades de sobrevida pero es sometido a cirugía. ASA 6: Paciente con muerte cerebral, cuyos órganos serán recuperados para trasplante. U: Cuando la cirugía es de urgencia a la clasificación ASA se agrega la letra U.

CLASIFICACIÓN DE RIESGO QUIRÙRGICO DEL HOSPITAL JO HN’S HOPKINS

CATEGORIA 1: “Riesgo mínimo independiente de la anestesia. Procedimiento mínimamente invasivo con poca o mínima pérdida sanguínea. “Incluye: Biopsia de seno, resección de lesiones cutáneas, miringotomía, histeroscopia, cistoscopia, vasectomía, circuncisión, broncoscopia. “Excluye: Exposición de órganos internos, reparación de estructuras vasculares o nerviosas, colocación de prótesis o necesidad de cuidado postoperatorio en UCI. CATEGOARIA 2 : “Procedimiento con invasividad leve o moderada. Pérdida sanguínea menor a 500ml. Riesgo leve independiente de la anestesia. “Incluye: Laparoscopias diagnósticas, dilatación y curetajes, ligadura de trompas uterinas, tonsilectomía, adenoidectomía, herniorrrafia umbilical, septoplastia, biopsia percutánea pulmonar, colecistectomía laparoscópica. “Excluye: Exposición de órganos, reparación de estructuras vasculares o nerviosas, colocación de prótesis, resección de órganos. CATEGORIA 3: “Procedimiento moderado o significativamente invasivo. Pérdida sanguínea, potencial entre 500 y 1500ml. Riesgo moderado independiente de la anestesia. “Incluye: Tiroidectomía, histerectomía, miomectomía, colecistectomía, laminectomìa, reemplazo de rodilla o cadera, nefrectomía, procedimiento laparoscópico mayor, resección o reconstrucción de tracto digestivo. “Excluye: Cirugía de tórax o abdomen abierto, reparación vascular mayor, cuidado posoperatorio en UCI. CATEGORIA 4: “Procedimiento altamente invasivo. Pérdida sanguínea mayor a 1500ml. Riesgo alto independiente de la anestesia. “Incluye: Reconstrucciones ortopédicas mayores, reconstrucción del tracto gastrointestinal, cirugía genitourinaria mayor como prostatectomia retropúbica, reparación vascular mayor sin cuidado postoperatorio en UCI. .

CATEGORIA 5: “Procedimiento altamente invasivo. Pérdida sanguínea, mayor a 1500ml. Riesgo alto independiente de la anestesia. “Requiere manejo postoperatorio en UCI. “Incluye: Procedimientos cardiotorácicos, intracraneanos, procedimientos mayores orofaríngeos, cirugía vascular. Mayor. ______________________________________________________