CUERPO EXTRAO

Ingestin de cuerpo extrao

Epidemiologa

La mayora de los cuerpos extraos (CE) que se ingieren se elimi-

nan espontneamente, estimndose en un 10-20% los casos que van arequerir intervencin mdica. Solamente el 1% de los casos necesita-rn intervencin quirrgica, siendo excepcional la ocurrencia de undesenlace fatal.

En lo que respecta a la edad peditrica, dos tercios de los casos ocu-rren entre los 6 meses y los 6 aos. En nios ms mayores se asocia conms frecuencia a desrdenes mentales.

Anatoma

La impactacin, perforacin u obstruccin ocurren fundamental-

mente en zonas anatmicas anguladas o de estrechamiento fisiolgi-co o patolgico (en nios con malformaciones o ciruga gastrointesti-nal previas). Pequeos objetos puntiagudos pueden impactarse en la

hipofaringe, en la vallcula o a nivel del seno piriforme. El esfagotiene cuatro zonas de estrechamiento fisiolgico: el esfnter esofgicosuperior a nivel cricofarngeo (principalmente), las reas de compre-sin del arco artico y el bronquio principal izquierdo, y el hiato dia-fragmtico. En algunos cardipatas, una hipertrofia auricular izquier-da puede comprimir el tercio distal esofgico, originando otra zona deestrechamiento. El ploro, el ligamento de Treitz, la vlvula ileocecaly el ano son otros lugares potenciales de impactacin. Sin embargo,una vez que los objetos han sobrepasado el esfago, la mayora de ellosson eliminados sin problemas, incluso los objetos afilados. No obs-tante, el riesgo de perforacin es mayor en los casos de objetos afila-dos o de punta metlica, huesos de animales, espinas o palillos de dien-tes.

Clnica La mayora de los nios, o sus familiares, van a ser capaces de iden-

tificar el objeto ingerido y si produce algn tipo de molestias. En loscasos de nios muy pequeos, con retraso mental o con problemas psi-quitricos, el antecedente puede pasar desapercibido, siendo la clnicade presentacin un episodio asfctico, negativa a ingerir alimentos,vmitos, babeo, emisin de saliva sanguinolenta o dificultad para deglu-tir o para respirar. En estas situaciones es importante mantener unalto ndice de sospecha para llegar a un correcto diagnstico.

Muchos de los nios se van a encontrar asintomticos. Los objetos impactados a nivel esofgico pueden producir odino-

fagia, disfagia o una completa obstruccin esofgica, manifestada porregurgitaciones y sialorrea. Puede haber tambin sntomas de aspira-cin pulmonar, tales como tos, estridor o episodios asfcticos porque elCE esofgico puede comprimir los anillos traqueales, ms frgiles aedades tempranas. La perforacin esofgica producida por objetos afi-lados, tales como palillos de dientes o espinas de pescado, suele aso-ciarse a enfisema subcutneo a nivel cervical o supraclavicular, apre-cindose a dicho nivel empastamiento, eritema, dolor local o crepita-cin. Excepcionalmente, los enclavados a nivel del cayado artico pue-den perforarlo dando lugar a una dramtica fstula aortoesofgica y elconsiguiente shock hemorrgico.

Los CE instalados a nivel gstrico suelen ser asintomticos. Los CEalargados pueden estar asociados a sensacin de saciedad precoz, vmi-tos postpandriales o prdida de peso. Los objetos puntiagudos o afila-dos, aunque no de forma habitual, pueden producir perforacin gs-trica de forma aguda, con el consiguiente cuadro clnico de peritonitis,por lo que se debe explorar siempre el abdomen para descartarlo. Enalgunas ocasiones el diagnstico de CE intragstrico se puede retra-sar semanas o meses. Esta larga permanencia puede originar tambinlesin mucosa, hemorragia o perforacin.

Una vez que el CE ha atravesado el ploro raramente origina sin-tomatologa, excepto si se produce una complicacin, como obstruc-cin o perforacin.

Estudio radiolgico La radiologa simple suele detectar la mayora de los objetos, excep-

to las espinas, huesos de pollo y objetos de madera, plstico o cristal,as como los metlicos de pequeo calibre. Inicialmente se debe soli-citar una Rx que incluya el cuello, el trax y el abdomen, en dos pro-yecciones: posteroanterior (PA) y lateral (L). La proyeccin L es espe-cialmente importante para detectar pequeos CE (p. ej., espinas o hue-sos de pollo) que no aparecen en la proyeccin PA por sobreposicincon la columna vertebral. En algunos casos se puede recurrir a estudioradiolgico con una pequea cantidad de contraste (Gastrografn).

Los CE planos (como las monedas) habitualmente estn orientadosen el plano frontal si estn en el esfago, y en el plano sagital si lo estnen trquea.

La presencia de aire libre en el diafragma, mediastino, retroperi-toneo o reas subcutneas cervicales indica perforacin.

La ausencia de CE o de signos radiolgicos indirectos en el estu-dio simple, o incluso con contraste (Gastrografn), no excluye la pre-sencia de un CE. Muchos de ellos son radiolucentes (especialmente losde plstico, papel, madera, etc.) e incluso pequeos huesos u objetosmetlicos de escaso calibre pueden no ser evidentes en este estudio. Espor ello que ante un paciente con claros signos de CE (especialmenteodinofagia o disfagia) no se debe descartar la realizacin de endosco-pia aunque el estudio radiolgico haya sido negativo.

Cuando existe sospecha de impactacin esofgica de bolo alimen-ticio, se debe realizar tambin estudio radiolgico simple, para des-cartar la presencia de fragmentos seos en el alimento. El estudio concontraste baritado en estos casos no es ni necesario ni deseable, ya quela presencia de bario en el esfago complica la extraccin endoscpi-ca al dificultar la visualizacin. Se puede utilizar Gastrografn, con-traste hidrosoluble que es rpidamente absorbible, por lo que es consi-derado el contraste de eleccin para investigar sospechas de perfora-cin. Sin embargo, su uso est contraindicado si se sospecha que hayuna obstruccin esofgica total, ya que debido a su hipertonicidad puedeproducir una neumonitis qumica si es aspirado. En este caso hay queguiarse por los sntomas referidos por el paciente, o utilizar los nuevoscontrastes no inicos, que producen una mnima reaccin tisular.

Hay que tener en cuenta que en ocasiones los nios han podido inge-rir ms de un CE, y que pueden ser radiopacos o radiolcidos, por loque en todos los casos, tras la extraccin o no, hay que vigilar la per-sistencia de la clnica.

Indicaciones de extraccin endoscpica Una vez localizado el CE, el manejo va a depender de la edad del

paciente y de su estado clnico, el tipo, forma y tamao del CE, as comode su localizacin. Segn sta, como norma general, se considerar laextraccin endoscpica en los siguientes casos:1. Esfago: la impactacin de un CE en el esfago es una indicacin

clara de extraccin. La impactacin de un gran bolo alimentario anivel del anillo cricofarngeo, con compresin de la trquea adya-cente y el seno coronario, es una situacin de emergencia. Las manio-bras de Heimlich son tiles en estas situaciones. Los objetos romos impactados a nivel del esfago superior se debenextraer de forma precoz, debido a la intensa sialorrea asociada yal riesgo de aspiracin bronquial.La obstruccin esofgica en niveles inferiores puede requerir extrac-cin, pero no de forma urgente, excepto si estn sintomticos. Lamayora de los objetos redondeados y pequeos localizados en eltercio distal esofgico pasarn al estmago espontneamente, porlo que en nios asintomticos es recomendable una actitud expec-

tante, repitiendo el estudio radiolgico en 6-12 horas. La impactacin de fragmentos grandes de carne deben ser extra-dos tambin de forma precoz, aunque lo estn en el tercio infe-rior, ya que un retraso puede dar lugar a un edema local importan-te, que dificulte la extraccin posterior.

2. Estmago y duodeno: Objetos afilados o con punta metlica. Objetos de gran longitud:

6 cm en nios. 10 cm en adultos.

Objetos romos despus de: 3-4 semanas de observacin, localizados en estmago. 1 semana de observacin, localizados en duodeno.

Pilas de botn despus de 48 horas en estmago. 3. Intestino: si persisten > 1 semana en la misma localizacin.

La extraccin endoscpica urgente se indica en los casos de riesgoimportante de perforacin digestiva (como puede ocurrir en los casosde impactacin de un objeto afilado o de una pila de botn en el es-fago), o de aspiracin broncopulmonar (casos de un CE o impactacinde bolo alimentario que crea una obstruccin con alto gradiente de pre-sin, por lo que el paciente es incapaz de manejar sus propias secre-ciones). Fuera de estas situaciones de riesgo, la endoscopia se puederealizar de forma no urgente. Pero en ningn caso se debe permitir queun CE o un bolo alimentario impactado permanezca en el esfago msde 24 horas. Cuando el tiempo de permanencia en el esfago de un CEno sea conocido con precisin, se recomienda que se realice la endos-copia de forma programada, bajo anestesia general.

Instrumental endoscpicoTanto el esofagoscopio rgido como el flexible son mtodos segu-

ros y eficaces en la extraccin de los diferentes CE. El esofagoscopio rgido requiere anestesia general, mientras que

con el flexible se puede realizar bajo sedacin consciente o con anes-tesia general, dependiendo del tipo y nmero de CE, la edad del nio ysu grado de colaboracin. El de tipo rgido (o laringoscopia directa) sesuele recomendar para la extraccin de objetos afilados localizados a

nivel de la hipofaringe. En el resto de los casos se suele preferir el eso-fagoscopio flexible, que permite la exploracin del tracto digestivosuperior hasta el duodeno, con mejor visibilidad y manejabilidad.

Dependiendo del tipo de CE y la experiencia del endoscopista, exis-ten diferentes accesorios que facilitan la extraccin del mismo: frceps,lazos, dilatadores, etc.

Manejo de situaciones concretasSe pueden considerar seis situaciones genricas:

Ingestin de monedasEs el caso ms frecuente. Actualmente se recomienda realizar un

estudio radiogrfico a todos los nios con sospecha, ya que hasta un30% de las monedas alojadas en el esfago son asintomticas. Si seencuentran por debajo del diafragma y estn asintomticos, los niosdeben ser observados las siguientes 24 horas para asegurarse de que noaparezca ningn sntoma. El 95% de ellas sern expulsados espont-neamente sin ningn tipo de problema en el transcurso de una semana,recomendndose control domiciliario de las deposiciones, dieta rica enfibra y, en ocasiones, Hodernal G (1 cucharada en ayunas). Si no seha constatado la eliminacin del CE en el plazo de 7-15 das se deberepetir el estudio radiolgico. Las alojadas a nivel esofgico sern indi-caciones de extraccin urgente, excepto las localizadas en tercio infe-rior en el que se puede adoptar una postura expectante 6-12 horas.

En la ltima dcada algunos servicios de urgencias han empezadoa utilizar detectores manuales de metales (DM) como mtodo de scre-ening para la localizacin de monedas y otros objetos metlicos. El ren-dimiento de esta tcnica es alto, refirindose cifras de sensibilidad del94-100%, especificidad del 100%, VPP del 100% y VPN del 86%, tantopara la deteccin del CE como para su localizacin. El rendimientoaumenta cuando el antecedente de la ingesta de CE metlico est cla-ramente establecido, y disminuye para los objetos de pequeo cali-bre, sobre todo si se ha producido concomitante la ingesta copiosa dealimentos. El beneficio principal de esta tcnica es la disminucin deexploraciones radiolgicas realizadas en el diagnstico o en el segui-miento. Es por ello que en nuestro servicio la hemos incluido en el

manejo de estos CE, como se aprecia en el algoritmo 1: si el CE se loca-liza claramente por debajo del diafragma y el nio est asintomtico,se aconseja el seguimiento ambulatorio sin realizar radiografa. Si selocaliza por encima de ese nivel o no se registra seal identificativa, yel antecedente es claro o existe clnica asociada, realizamos estudioradiolgico.

Respecto al mtodo de extraccin, algunos grupos proponen otrosmtodos alternativos a la endoscopia, como son la extraccin median-te sonda Foley o arrastre hasta el estmago mediante dilatadores eso-fgicos. La eleccin se har segn la experiencia del cirujano infantil.

Ingestin de pilasLas pilas de botn constituyen el tipo ms frecuente de CE txico

ingerido. Su contenido alcalino puede producir lesiones custicas muco-sas si se escapa de su compartimiento. Esto es ms probable si la pilaqueda detenida en el esfago, por lo que en estos casos est indicada siem-pre la extraccin endoscpica urgente (antes de las 4 horas de la inges-tin). Una vez que la pila ha superado el esfago, habitualmente atraviesael resto del tubo digestivo sin problemas, eliminndose en 48-72 horas,por lo que no ser necesario tomar ninguna medida. En estmago pue-den tener problemas para atravesar el ploro y quedar detenidas si el di-

Rx cervical, trax-abdomen/Detector de metales (DM)

Ingestin de moneda

En esfago

Sintomtico2/3 superiores

Extraccin porendoscopia

Asintomtico1/3 inferior

DM/ Repetir Rx6-12 h

En esfago

Por debajo del diafragma

Asintomtico Sintomtico

Valoracinindividual

Valoracin en 24 hObservacin de heces

Control DM/Rx 7-15 das

> 3-4 semanas

metro es >15 mm. Si no se sabe el tamao se puede medir el comparti-miento en donde iba alojada. Y si esto tampoco fuera posible se reco-mienda actuar como si tuviera < 15 mm, ya que la mayora son de 7,9 o11,6 mm (solamente un 3% son mayores). En estos casos slo se reco-mienda su extraccin endoscpica si permanece en estmago ms de 48horas, o si presenta clnica de lesin mucosa gastrointestinal. En el algo-ritmo 2 se ofrece el resumen del manejo de estos nios. Los emticosestn contraindicados porque pueden producir su regurgitacin al esfa-go. Tampoco los catrticos han demostrado su eficacia en estos casos.

Si la pila es de xido de mercurio, aunque rara, existe la posibili-dad de la absorcin del mercurio. Slo se precisar realizar niveles de Hgen sangre y orina si se observa rotura de la pila en el tracto gastrointes-tinal, o se evidencian gotas radiopacas en el intestino (control radiol-gico 2 veces por semana). En dichos casos se valorar tratamiento conD-penicilamina (20 mg/kg/da, mx. 1 g, en 4 dosis, VO).

Ingesta de CE radiolcidoSe realizar inicialmente estudio radiolgico estndar. En el caso

de ser negativo, si el paciente est asintomtico nos limitaremos a obser-var la evolucin clnica. Si est sintomtico, algunos autores defiendenla realizacin de estudio radiolgico con contraste antes de pasar a laendoscopia, que otros propugnan realizar directamente si el nio con-tina con sntomas.

Rx cervical, trax-abdomen

Ingestin de pilas

En esfago Postploro

< 15 mm

Endoscopiaurgente

En estmago

> 6 aos < 6 aos

Observacin* < 15 mm

Observacin*

Rx en 48 h PostploroEn estmagoObservacin*: Control Rx a los 7 das

Ingesta de objetos romosSi estn localizados en el esfago, dependiendo de la localizacin

y clnica, se puede adoptar una postura ms agresiva o conservadora.Los localizados en el tercio inferior que son asintomticos pueden vigi-larse durante unas horas a la espera de su paso a la cmara gstrica. Encaso contrario se puede optar por su extraccin endoscpica o median-te catter de Foley guiado fluoroscpicamente. Si la extraccin es difi-cultosa con cualquiera de las dos tcnicas, se puede intentar hacer pro-gresar al CE hasta el estmago.

Los CE gstricos romos o redondeados y de dimetro menor de 2,5cm pueden ser manejados de forma conservadora. El tiempo mediode eliminacin es entre 4 y 7 das, aunque en ocasiones se puede dife-rir hasta las 2-4 semanas. En ausencia de sintomatologa se recomien-da una conducta expectante (dieta rica en fibra y observacin de lasheces) las 2 primeras semanas, no siendo preciso repetir el estudio radio-lgico con una frecuencia mayor de una vez por semana. En el caso deser metlico o haberlo identificado previamente con el DM, este segui-miento se puede hacer con este ltimo mtodo. Se considerar la extrac-cin endoscpica/quirrgica si aparece clnica sugerente de compli-cacin (obstruccin intestinal, perforacin), o en los casos especifica-dos previamente.

Ingesta de CE puntiagudos, afilados o alargadosEste tipo de objetos deben ser extrados incluso aunque hayan atra-

vesado el estmago. Algunos ejemplos son: huesos de pollo y espinas,clips metlicos de cierre de las bolsas de plstico, palillos de dientes,imperdibles, alfileres, clavos, alambres o cepillos de dientes. El riesgode perforacin con los CE afilados llega hasta el 35% en algunas series.Los CE estrechos y alargados son especialmente peligrosos por su difi-cultad para atravesar la curvatura duodenal, pudindose impactar a estenivel, con la eventual posibilidad de perforacin. Para los nios se con-sideran alargados los de ms de 6 cm, y los de ms de 10 para los ado-lescentes. Aunque los palillos de dientes no suelen alcanzar estas dimen-siones, su punta afilada est asociada a una alta incidencia de perfora-cin, por lo que deben ser extrados antes de alcanzar el intestino del-gado.

Por ello se indica la extraccin urgente mediante endoscopia si elobjeto se localiza radiolgicamente en esfago (es una urgencia qui-rrgica) o estmago. Si est localizado a nivel intestinal hay que vigi-lar estrechamente la aparicin de sntomas que nos orienten a una per-foracin (dolor abdominal, vmitos, fiebre, hematemesis o melenas),y realizar Rx de abdomen diaria. Si existe sospecha clnica de perfora-cin, intestinal o permanece ms de 3-5 das en la misma posicin habrque considerar la extraccin quirrgica.

Alimento impactado en esfagoAunque en adultos el CE ms frecuentemente impactado en esfa-

go es un bolo alimentario (especialmente carne), estos casos son infre-cuentes en la infancia, salvo que tengan defectos congnitos esofgi-cos o hayan sufrido ciruga a dicho nivel. Si tras el episodio de atra-gantamiento el nio refiere disfagia, con imposibilidad para tragar sali-va y babeo constante, o dificultad respiratoria, habr que realizar lasmaniobras de Hemlich adecuadas y si no resuelven la situacin, reali-zar endoscopia urgente. Si el nio no est muy incmodo y es capaz demanejar sus propias secreciones, no existir el riesgo de aspiracin yse puede esperar un tiempo prudencial para ver la evolucin del cua-dro, ya que con frecuencia las impactaciones alimentarias se resuelvenespontneamente. Si la impactacin no se resuelve, aunque el cuadroclnico no sea dramtico, no se debe diferir la exploracin endoscpi-ca ms all de 24 horas, ya que las posibilidades de complicacionesse incrementan.

El tratamiento medicamentoso con glucagn puede ser til en loscasos de impactacin de bolos de carne en el tercio distal del esfago.Debido a su efecto inhibitorio de la musculatura lisa esofgica y delesfnter esofgico inferior, puede relajar el espasmo muscular produ-cido en la zona de impactacin y ayudar a atraversarlo. La dosis reco-mendada es de 1 mg, a pasar por va IV, de manera lenta, para evitarlos efectos secundarios (nuseas y vmitos). Este tratamiento no debediferir la realizacin de endoscopia si la clnica persiste.

Otros tratamientos medicamentosos con enzima proteolticos, comola papana, estn contraindicados porque han sido asociados con hiper-natremia y erosin y perforacin esofgica.

Con frecuencia los nios, despus de un atragantamiento, puedenreferir una sensacin de cuerpo extrao a nivel esternal, con ciertasmolestias con la deglucin, que van desapareciendo espontneamenteen 12-24 horas. Para diferenciar esta situacin transitoria de la persis-tencia de impactacin alimentaria puede ayudar la realizacin de estu-dio radiolgico con contraste con Gastrografn.

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Aspiracin de cuerpo extrao

Epidemiologa Estos accidentes propios de la infancia ocurren de forma bimo-

dal: Un primer y ms importante pico de incidencia ocurre durante el 2

ao de vida, predominando el material orgnico (frutos secos). En nuestra serie hemos encontrado otra edad de riesgo: la escolar.

En este grupo el material aspirado es de tipo inorgnico, funda-mentalmente material escolar.

ClnicaEl antecedente de atragantamiento se suele recoger en una pro-

porcin importante (80-95%), aunque tan slo un 30% consultan en lasprimeras 24 horas.

Los sntomas clnicos vienen determinados por el tipo y tamao delcuerpo extrao (CE), la localizacin, el tiempo transcurrido hasta suextraccin y el grado de obstruccin bronquial.

En un 5-10% de todos los casos la exploracin es anodina. Cuando el material aspirado es orgnico (vegetales ricos en cidos

grasos, como cacahuete, pipas, etc.) causan en pocas horas/das unareaccin inflamatoria importante de la mucosa bronquial. En con-tacto con las secreciones bronquiales pueden aumentar de tama-o, haciendo mayor el grado de obstruccin. Por ello habitualmentedan sntomas continuos.

Por el contrario, si los objetos son inorgnicos (metlicos o plsti-cos) son romos y no llegan a ocluir por completo la luz bronquial,suelen dar inicialmente una clnica anodina.

En funcin de la localizacin del CE: El CE localizado en la laringe suele provocar cuadros de tos dis-

neizante importante y continua, que pueden llegar a crisis asfc-ticas y muerte (sobre todo si se alojan en espacio subgltico). Seacompaan de estridor larngeo, tiraje, disfona, cianosis, etc.

Si est localizado en trquea origina un cuadro similar pero msleve, con un caracterstico ruido en bandera (el paso del airehace vibrar el cuerpo extrao). El mayor peligro estriba en quese impacte en la glotis, tras acceso de tos o maniobras para aca-llar la tos, con la posibilidad de una oclusin completa de la luzrespiratoria.

Si el CE llega hasta el bronquio, la clnica va a depender de sila obstruccin es total (abolicin del murmullo alveolar) o par-cial (sibilancias localizadas, hipoventilacin). En cualquier caso,suelen presentar tos irritativa, en accesos, con menor componentede disnea que en vas altas. Se pueden escuchar sibilancias dise-minadas por broncoespasmo reflejo. Por razones anatmicas(mayor verticalidad) es el rbol bronquial derecho el ms fre-cuentemente afectado (71%).

Debe insistirse en la conveniencia de acudir a un pediatra si se pro-duce un episodio de atragantamiento, aunque aparentemente haya expul-sado algn fragmento por la tos, ya que pueden haberse quedado res-tos. En estos casos hay que buscar en la exploracin fsica signos de dis-trs, hipoventilacin o broncoespasmo, y en dichos casos realizar estu-dio radiolgico. Si la exploracin fsica y radiolgica son normales, esprudente llevar a cabo una estrecha vigilancia en los das posteriores.

Complicaciones Si no se diagnostican precozmente pueden originar diversas com-

plicaciones a medio y largo plazo: estenosis bronquiales y cuadros reci-divantes de broncoespasmo (que suelen tener mala respuesta al trata-miento habitual); atelectasias persistentes; bronquiectasias y neumo-nas recidivantes, rebeldes a la antibioterapia; hemorragias pulmona-res, en casos de enclavamiento. Por ello, aunque no se recoga el ante-cedente de atragantamiento, se debe pensar en esta posibilidad antedichos cuadros clnicos trpidos y valorar la realizacin de broncos-copia diagnstica-teraputica.

Manejo

Radiologa La radiografa simple de trax no es un mtodo til de screening.

Ante la sospecha clnica se debe realizar una Rx de trax en inspi-racin/espiracin forzada (o en decbito lateral).

Los signos radiolgicos que podemos encontrar van a depender tam-bin del tipo de material y su tamao, su localizacin y el tiempo deevolucin. En nuestra experiencia, alrededor de un 13% de las Rx detrax son normales (hasta 1/3 en otros centros), sobre todo en casos demenos de 24 horas de evolucin y con localizacin traqueal o bron-quial bilateral. Slo si el CE es radioopaco (5-15%) se ver en la Rx.

El hallazgo ms frecuente va a ser el atrapamiento areo localiza-do, dependiendo del grado de obstruccin, y de si se produce o nomecanismo valvular. Segn la severidad se puede acompaar deneumotrax, neumomediastino, desviacin mediastnica contrala-teral o enfisema cervical. Si la obstruccin es completa, se produ-

ce el colapso alveolar, con la consiguiente imagen de atelectasia ydesviacin homolateral mediastnica, que aparece fundamental-mente en cuadros de ms de 24 horas de evolucin.

En cuadros ms evolucionados podemos ver una neumona lipoi-dea en el parnquima pulmonar adyacente.

BroncoscopiaSi la exploracin fsica y/o la radiologa son muy sugerentes de

haberse producido la aspiracin, aunque no se recoga el antecedenteasfctico hay que proceder a exploracin en quirfano bajo anestesiageneral mediante broncoscopio rgido.

Fisioterapia respiratoriaA pesar de producirse la expulsin espontnea tras accesos de tos

en algunos casos, es importante recalcar lo peligroso de realizar fisio-terapia respiratoria con este fin, ya que puede provocar la movilizacindel CE hacia zonas de mayor riesgo y provocar una parada respirato-ria.

Extraccin manual, maniobras de expulsinTampoco se debe intentar la extraccin manual a ciegas de un obje-

to alojado en la va area superior, excepto si es fcil de ver y extraer.Solamente en situaciones de urgencia, con tos disneizante, cianosis ycrisis asfcticas (localizacin probable del CE en vas areas altas, larin-ge o trquea), estn indicadas las maniobras de expulsin o de Heim-lich. Si con ellas no mejora el cuadro, si es posible se realizar larin-goscopia directa. Si el CE se visualiza en laringe se intentar su extrac-cin con pinzas de Magyll. En caso de fracaso o que el objeto no seavisible se proceder a la intubacin traqueobronquial para arrastrar elCE hasta bronquio principal. Si no es posible intubar y el cuadro pro-gresa hay que realizar una cricotiroidotoma de urgencia.

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Cuerpos extraos nasales Probablemente sea el lugar ms frecuente de insercin de cuerpos

extraos en la infancia. Los objetos ms frecuentemente introducidosson alubias y otras leguminosas, trozitos de pan, bolitas de papel, clipsy fragmentos de goma de borrar.

La mayora se localizan en el suelo del tercio anterior o medio dela cavidad nasal.

Los nios pueden acudir a Urgencias refiriendo los padres que sehan introducido algn objeto en sus fosas nasales, o porque tiene unarinorrea purulenta y/o obstruccin nasal unilateral.

Para consultar el manejo de estos accidentes acudir al captulo corres-pondiente de tcnicas.

Cuerpos extraos en odoEn 2/3 partes de los casos ocurren en nios menores de 8 aos de

edad. En algunas ocasiones, el nio admite haberse introducido algncuerpo extrao en el odo, o ha sido presenciado por un adulto. En otroscasos, el episodio pasa desapercibido y se debe sospechar ante clnicade supuracin tica maloliente, dolor, hemorragia o disminucin decapacidad auditiva unilateral, as como hipo o tos persistente. En algu-nos casos la situacin puede ser ms dramtica al llegar los nios aurgencias aterrorizados porque siente y oye un insecto dentro de suodo. Para consultar el manejo de estos accidentes acudir al captulocorrespondiente de Tcnicas.