CubiertaGuía3 Manejo de RD y EM - serv.es · GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LASERV Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía Diabética y Edema Macular

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las complicacionesoculares de la diabetes.Retinopatía Diabética y EdemaMacular.Segunda revis iónPrimera revisión

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CubiertaGuía3 Manejo de RD y EM 23/1/15 16:14 Página 3


GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las complicacionesoculares de la diabetes.Retinopatía Diabética y EdemaMacular.Segunda revis iónPrimera revisión

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Guía3 Manejo de RD y EM 19/2/15 15:50 Página 1

Autores

Dra. Alicia Pareja Ríos

Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife)

Dra. Maribel López Gálvez*

Hospital Clínico Universitario de ValladolidInstituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA).Universidad de Valladolid.

La validación de esta Guía ha sidorealizada, en su versión original, por lossiguievisores:

Rafael Cortés (Venezuela)

Juan Verdaguer T. (Chile)

Javier Araiz (España)

Álvaro Fernández-Vega (España)

Colaboradores

Dr. Maximino J. Abraldes*

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago deCompostelaInstituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Universidad deSantiago de Compostela.

Dr. Francisco Cabrera López

Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno -Infantil. Las Palmas de Gran Canaria

Dr. Eduardo Esteban González

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Dr. Estanislao Gutiérrez Sánchez

Clínica Piñero. Hospital Universitario VirgenMacarena. Sevilla

Dra. María Lafuente López-Herrera

Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia

Dr. Francisco Marín Olmos

Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia

Dra. María Dolores Marrero Saavedra

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.Las Palmas de Gran Canaria

Dr. Jeroni Nadal Reus

Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona

Dr. Miguel Ángel Reyes Rodríguez

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.Las Palmas de Gran Canaria

Dr. Pere Romero Aroca

Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Tarragona

Dr. Miguel Ángel Serrano García

Hospital Universitario de Canarias. Universidad deLa Laguna (Tenerife).

Dr. D. Carlos Jesús Viera Rodríguez

Médico inspector de la administración de laSeguridad Social.Médico evaluador jefe de la Unidad médica delI.N.S.S. de SC de Tenerife

Revisores externos

Nacional:Luis Arias Barquet*

Barcelona (España)

Internacional:Francisco J. Rodriguez Alvira, Md

Bogota (Colombia)

**Miembros de la Red Temática de Investigacióncooperativa en salud (RETICS). Ofta-Red(Patología Ocular). Subprograma de enfermeda-des de la retinianas. RD/0034/11

D.L.: C-271-2015

ISBN: 978-84-606-6097-2

Maquetación e impresión: CF Comunicación

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo 2009Fecha primera revisión: Marzo 2012Fecha segunda revisión: Marzo 2015

Este documento debe ser citado como: Manejode las complicaciones oculares de la diabetes.Retinopatía Diabética y Edema Macular. “Guíasde Práctica Clínica de la SERV”. Disponible enwww.serv.es

Copyright © 2009, Sociedad Española de Retina y Vítreo.


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Declaración de conflictode interés de los participantes

Los autores declaran que no tienen intereses que pue-dan competir con el interés primario y los objetivos deeste documento ni influir en su juicio profesional al res-pecto.

Los autores


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Índice

1. OBJETIVOS _______________________________________________________ 5

2. INTRODUCCIÓN ___________________________________________________ 7

3. CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD) Y

DEL EDEMA MACULAR (EMD) ______________________________________ 93.1 Clasificación Clínica Internacional de la GDRPG _________________ 93.2 Clasificación del Edema Macular (ETDRS-1985) __________________ 103.3 Clasificación Angiográfica del Edema Macular___________________ 113.4 Clasificación basada en la Tomografía de Coherencia

Óptica (OCT) __________________________________________________ 12

4. MANEJO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA___________________________ 154.1 Sin Retinopatía Aparente (Mª Lafuente López Herrera)_____________ 174.2 RDNP Leve (Mª Lafuente López Herrera)__________________________ 174.3 RDNP Moderada (Mª Lafuente López Herrera)_____________________ 184.4 RDNP Severa (Pere Romero Aroca) ______________________________ 204.5 RDP y medios transparentes (Eduardo Esteban González) __________ 234.6 RDP Con hemovítreo (Maximino Abraldes) _______________________ 254.7 RDP Con Hemorragia Premacular Retrohialoidea

(Maximino Abraldes) ____________________________________________ 274.8 RDP Con Hemovítreo Recurrente tras CRV

(Elis Carreras Beltran y Jeroni Nadal Reus _________________________ 274.9 RDP Con Desprendimiento de Retina

(Elis Carreras Beltran y Jeroni Nadal Reus)_________________________ 304.10 RDP Con Rubeosis (Miguel A. Reyes Rodríguez)___________________ 304.11 Glaucoma Neovascular (Mª Dolores Díaz Marrero) ________________ 314.12 Catarata (Estanislao Gutiérrez) ___________________________________ 35

5. MANEJO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO ________________________ 425.1 Valoración previa a la actuación terapéutica _____________________ 425.2 Opciones terapéuticas _________________________________________ 44

5.2.1 Abordaje del EMD no traccional sin afectación central _________ 445.2.2 Abordaje del EMD no traccional con afectación central _________ 47

5.3 Tratamiento quirúrgico del EMD (Francisco Cabrera López y Francisco Marín Olmos) ________________ 53

6. RESUMEN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON EMD __________________ 56

7. ANEXOS (Incapacidad y RD) Carlos Jesús Viera Rodríguez _____________ 58

8. BIBLIOGRAFÍA _____________________________________________________ 64


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1. Objetivos

El propósito de esta guía de manejo de las complicacio-nes oculares de la diabetes es presentar unas directricesgenerales que sirvan de orientación para el tratamiento dela retinopatía diabética y/o el edema macular en unmomento en el que están apareciendo nuevas alternati-vas terapéuticas cuyo papel cada vez más definido aún noes definitivo.

Para establecer estas directrices se ha realizado unaamplia revisión de la literatura y de los protocolos existen-tes por parte de una comisión nombrada a tal fin por laSociedad Española de Retina y Vítreo, y se han analizadolas distintas opciones terapéuticas disponibles en laactualidad y su indicación más aceptada según el gradode retinopatía diabética que presente el paciente. De estamanera se plantea qué hacer con una retinopatía diabéti-ca no proliferante (RDNP) leve, moderada (ambas de con-trol por el oftalmólogo de zona), severa (susceptible defotocoagulación en algunas ocasiones) o proliferante (con-trol hospitalario). Asimismo se sugiere cómo actuar anteel edema macular diabético. Se discute también el papelde las distintas exploraciones complementarias.

Su adaptación a los distintos sistemas sanitarios puedesuponer la variación de algunos de los aspectos de lamisma. Por ejemplo, en las comunidades en las que losCentros de Atención Especializada (CAEs) estén dotadosde aparatos de láser, el tratamiento de la retinopatía dia-bética y del edema macular podrá realizarse en ese ámbi-to. Derivándose a los hospitales únicamente los casosque sean quirúrgicos. En las comunidades en las que losCAEs carezcan de dicho aparataje todo el tratamientodeberá ser necesariamente hospitalario.

Las recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuti-cas que se presentan en esta guía se basan en los nive-les de evidencia de la US Agency for Health Research andQuality.


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µA MicroaneurismaADO AntiDiabéticos OralesAFG AngioFluoresceinGrafíaAM Agujero MacularAMIR Anomalías Microvasculares

IntraRetinianasAntiVEGF AntiangiogénicosArrV Arrosariamiento VenosoAVM Adhesión VítreoMacular

C CuadranteCAE Centro de Atención

EspecializadaCNM Cámara No MidriáticaCRV Cirugía Retino-Vítrea

DD Diámetro de DiscoDM Diabetes MellitusDR Desprendimiento de RetinaDRCR-net Diabetic Retinopathy Clinical

Research Network.

EA Exudado AlgodonosoED Exudado DuroEM Edema MacularEMD Edema Macular DiabéticoEMA Agencia Europea del

MedicamentoEMCS Edema Macular Clínicamente

SignificativoEMP Edema Macular PseudofáquicoEMQ Edema Macular QuísticoETDRS Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study

FDA Food and Drug Administration

GDRPG Global Diabetic RetinopathyProject Group

GNV Glaucoma Neovascular

H HemorragiaHbA1c Hemoglobina glicosiladaHTA HiperTensión Arterial

IVA Inyección intraVítrea deAflibercept

IVB Inyección intraVítrea deBevacizumab

IVR Inyección intraVítrea deRanibizumab

MAVC Mejor Agudeza Visual CorregidaMLI Membrana Limitante Interna

OCT Tomografía de CoherenciaÓptica

PFC PanretinoFotoCoagulaciónPL Percepción de Luz

RD Retinopatía DiabéticaRDNP RD No ProliferativaRDP RD ProliferativaRDT Retinopatía Diabética Tratable

SAP Sinequias AnterioresPeriféricas

TAIV Triamcinolona AcetónidoIntraVítrea

TVM Tracción Vítreo Macular

VEGF Factor de crecimiento delendotelio vascular

ZAF Zona Avascular de Fóvea

Lista de abreviaturas


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La Diabetes Mellitus (DM) se ha conver-tido en una de las epidemias más impor-tantes del siglo XXI y, por lo tanto, unade las enfermedades de mayor trascen-dencia socio-sanitaria. De acuerdo conlas estimaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) el número depersonas afectadas en el año 2030 su-perará los 500 millones.

Se cree que este incremento se debe alcrecimiento de la población, el envejeci-miento, la obesidad y estilo de vida se-dentaria.1 Aproximadamente el 25% depersonas afectas de Diabetes Mellitustienen algún grado de Retinopatía Dia-bética (RD) y entre el 2-10% de los dia-béticos presentan edema macular clíni-camente significativo (EMCS).2 La inci-dencia de ambos problemas aumentacon la duración de la enfermedad de for-ma que a los 15 años de evolución el15% de los diabéticos tendrán EMCS ya los 20 años más del 90% presentaránalgún grado de RD.3

La DM está considerada como la cau-sa más frecuente de ceguera en la po-blación activa en los países industriali-zados, siendo el Edema Macular Dia-bético (EMD) la causa más frecuentede disminución de la agudeza visual enlos diabéticos y la RD proliferante laresponsable de los déficit visualesmás severos.4

El láser ha sido y continúa siendo untratamiento central para las complica-ciones oculares de la diabetes. La Pan-retinofotocoagulación (PFC) consigueevitar la progresión hacia la ceguera enun porcentaje significativo de pacien-tes. Sin embargo, los resultados del lá-ser son mucho más decepcionantesen el control del EMD donde sólo de-tiene la progresión en un 50% de lospacientes.

La búsqueda de nuevas alternativas seha convertido en un objetivo prioritarioy aunque los mecanismos patogénicosinvolucrados en el desarrollo de esteproceso aún no son bien conocidos, laimplicación del factor de crecimientovascular endotelial en el mismo haabierto una nueva vía de investigación.Son numerosas las publicaciones quehablan de la utilidad de corticoides y deantiangiogénicos (antiVEGF) intravítre-os en el control del EMD y de hecho sedispone ya de la aprobación para suuso en el EMD tanto en Europa comoen EEUU. Esto se consiguió gracias alos buenos resultados mostrados por loensayos clínicos de fase 3 que se dise-ñaron para evaluar su seguridad y efica-cia y para establecer la pauta terapéuti-ca más adecuada. Los fármacos anti-VEGF se administran por vía intravítreade forma repetida, lo que en una enfer-medad crónica como la diabetes supo-ne una dificultad importante, de ahí

2. Introducción


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que, de forma paralela, se esté eva-luando la posibilidad de administrar es-tos fármacos mediante sistemas de li-beración prolongada, fundamentalmen-te de tipo reservorio y aumentar así, elgrado de cumplimiento, a la vez que sereduce el número de inyecciones y devisitas.

Ante esta situación de cambio e incerti-dumbre se hace necesario establecerunos criterios uniformes que sirvan deguía en el abordaje de estas complica-ciones a la espera de que se pueda dis-poner de nuevas pautas que permitanmejorar el pronóstico funcional visual deestos pacientes.

Siguiendo la metodología propuesta porel Sistema Nacional de Salud para la ela-boración de guías de práctica clínica(GPC) hemos considerado la perspecti-

va de las personas afectas de RD/EMDy de sus cuidadores. El objetivo de im-plicarlos fue garantizar que esta revisióntrate aquellos aspectos que son impor-tantes para ellos. Para lograr este propó-sito se realizó una encuesta en diversospuntos del territorio nacional y compro-bamos que lo más importante para losdiabéticos era “ser informados sobre lanecesidad de hacerse revisiones perió-dicas aunque vean bien” (67% de losencuestados) seguida de “la necesidadde crear de unidades multidisciplinares”(48.4%), “información sobre los riesgosy eficacia del tratamiento” (42%), etc.Así mismo se nos solicitó informaciónacerca de las bajas laborales por lo queadjuntamos una versión para el oftalmó-logo (Anexo 1) y otra para el paciente(Anexo 2) en la que un experto nos acer-ca a este tema tan desconocido para lamayoría de nosotros.

Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM3


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De acuerdo con los resultados de losgrandes estudios multicéntricos, la pre-vención de la ceguera por RD pasa porla realización de revisiones periódicasdel fondo de ojo de los pacientes diabé-ticos de manera que puedan ser trata-das a tiempo las formas con gran riesgode pérdida severa de visión o incluso deceguera. Esto exige, además, el em-pleo de criterios homogéneos de clasi-ficación y tratamiento de la retinopatíadiabética. La clasificación propuesta porel Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy (ETDRS)5 perseguía este fin y dehecho está considerada como referentea seguir en los ensayos clínicos. Sinembargo, no se utiliza habitualmenteen la práctica clínica debido a su com-plejidad, dado que existen demasiadosniveles o estadios, y a que tienen que

guardar una correlación con las fotogra-fías estereoscópicas de los 7 camposbásicos.

En un intento de conseguir un medio decomunicación para todos, un grupo deexpertos (Global Diabetic RetinopathyProject Group -GDRPG-) propuso en elaño 2002 una nueva clasificación para laRD de más fácil manejo, que es la Esca-la Internacional de Severidad de la Reti-nopatía, y es la que este grupo conside-ra que debería de utilizarse en la prácti-ca clínica. Esta nueva clasificación estábasada en los resultados del ETDRS ypor lo tanto se apoya en la evidenciacientífica, no pretendiendo desplazar ala clasificación original sino proporcionaruna base de manejo sencilla y adecuadaa la práctica clínica.

3. Clasificación de la Retinopatía Diabética (RD) y del Edema MacularDiabético (EMD)

Sin RD aparente

RD no Proliferativa (RDNP) Leve

RDNP Moderada

RDNP Severa

RDP

Sin alteraciones diabéticas en FO. Ausencia de microaneuris-mas (µA).

Solo µA. (Figura 5)

µA asociado a menos de 20 hemorragias (H) intrarretinianasen cada uno de los 4 cuadrantes (C), exudados duros (ED),“exudados” algodonosos (EA), arrosariamiento venoso en 1solo C. (Figura 6).

µA junto a uno de los siguientes hallazgos- Hemorragias intrarretinianas severas (>20) en cada uno de

los 4 C- Arrosariamiento venoso en ≥ 2 C - Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) en ≥1

C. (Figura 8)Y no signos de retinopatía diabética proliferante

Neovasos (NV) y/o Hemorragia prerretiniana o Hemovítreo.(Figura 9).

3.1 Clasificación Clínica Internacional de la RD (GDRPC)


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Sin embargo, para el abordaje del ede-ma de mácula la clasificación propuestapor el Estudio para el Tratamiento Pre-coz de la Retinopatía Diabética (ETDRS)parece ser la más adecuada.

3.2 Clasificación del Edema

Macular (ETDRS-1985)

• Sin edema macular

• Con edema macular (EM): engrosa-miento retiniano dentro de 1 diámetro

de disco (DD) del centro de la mácula,determinado en el examen estereos-cópico con la lámpara de hendidura ocon fotografías estereoscópicas acolor (30°) (no es EM la difusión defluoresceína en la AFG si no existeengrosamiento). En el ETDRS tambiénse clasificó como EM cuando existíanexudados duros dentro de 1 DD delcentro.

• Con Edema Macular Clínicamente Sig-nificativo (EMCS):

Engrosamiento retiniano dentro de 500 µm del centro.

Exudados duros dentro de 500 µm del centro si seasocian a un engrosamiento de retina adyacente.

Un área de engrosamiento retiniano del tamaño de almenos 1 área del disco, parte de la cual está amenos de 1 DD del centro.


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La mejor agudeza visual corregida(MAVC) no forma parte de la definiciónde edema macular y ésta puede ir de1.2 a percepción de luz (PL), ambas in-cluidas, y presentar EMCS.

3.3 Clasificación Angiográfica

del Edema Macular

La angiofluoresceingrafía (AFG) ha sidoconsiderada una prueba indiscutible en

la planificación del tratamiento láser delEMD tras la publicación de los resulta-dos del ETDRS en 1991.5 Permite enfunción de la localización y extensión delárea de rezume clasificar al edema en 4tipos.

• EM focal: Área bien definida de difu-sión procedente de microaneurismasindividuales o asociados. Del mismomodo se ha definido como EM focalaquel con un área de difusión en la

Clasificación de la RD y del EMD

Figura 1. EMCS focal

Figura 2. EMCS multifocal antes y después del tratamiento con láser

Figura 3. EMCS difuso


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que > 67% está asociada a microa-neurismas.7,8 Su imagen fundoscópicacaracterística es de un anillo circinadoque amenaza o compromete el centrode la mácula. (Figura 1)

• EM multifocal: Con varias áreas dedifusión (que frecuentemente se con-funde con el EM difuso). (Figura 2)

• EM difuso: Se ha definido como unárea de hiperfluorescencia de difusióntardía > 2 diámetros de papila conafectación foveal9, 10, 11, 12, 13, 14 o comoaquella hiperfluorescencia de la cual>33% está asociada a microaneuris-mas.3 Suele ser bilateral y asimétrico.Clínicamente se traduce por un áreade edema poco definida, con escasosmicroaneurismas y pocos exudadosduros. En ocasiones se aprecian bri-llos y opacidad de la hialoides poste-rior, con o sin membranas epirretinia-nas. Se asocia con frecuencia aledema macular quístico (EMQ).(Figura 3)

• EM mixto: Ambos tipos de edema,focal y difuso, pueden coexistir dandolugar al llamado edema macular detipo mixto.

En la actualidad y ante la llegada de la to-mografía de coherencia óptica (OCT) y lasnuevas terapias de administración intraví-trea, esta clasificación ha caído, parcial-mente, en desuso y se ha cuestionado suutilidad. No obstante, es importante seña-lar que la angiofluoreceingrafía es la únicaque permite valorar el estado de red vas-cular perifoveal y las áreas de isquemiapor lo que su realización, al menos al diag-nóstico, sigue considerándose aconseja-ble (Grado de recomendación B).

3.4 Clasificación basada en la

Tomografía de Coherencia

Óptica (OCT)

El uso de la OCT se ha extendidomucho por tres razones fundamentales:

• Es un método objetivo y fiable en ladetección del EM. El umbral sensiblese corresponde con valores de 250micras para los OCT de dominio tem-poral y 300 micras para los OCT dedominio espectral. El umbral específi-co se corresponderá con 300 micraspara el dominio temporal y 350 para elespectral.15

Figura 4 a. Clasificación del OCT según su morfología. (Las fotografías de OCT son cortesía del DrGallego Pinazo y de la Dra Rosa Dolz.. Hospital Univeristario la Fe. Valencia)


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• Permite realizar un análisis topográficoy morfológico del EM, además deaportar datos cualitativos que puedenofrecer una orientación sobre el pro-nóstico funcional. En este sentido, sepuede afirmar que no existe una grancorrelación entre el espesor macularcentral y la MAVC, y que es el estadode la retina externa (línea de los elip-soides de los segmentos externos ymembrana limitante externa) el quecondiciona el resultado final.16

• Permite el seguimiento cuantitativode los efectos del tratamiento delEMCS.

Existen varias clasificaciones delEMD por OCT:

La clasificación del EM basada en elOCT de Panozzo17 es la más utilizada yse divide en:

1. Atendiendo a la morfología (Fig 4a)

• E1: Engrosamiento simple (en espon-ja, que afecta a las capas más exter-nas de la retina y en donde no se ob-servan espacios cistoides).

• E2: Engrosamiento cistoide. Engrosa-miento de la retina que se asocia conquistes aumentando de severidad de“a” (de 2 a 4 pequeños quistes) hasta“c” (coalescencia de varios quistes).

• E3: Desprendimiento del neuroepite-lio. Puede presentarse aislado o aso-ciado a engrosamiento retiniano sim-ple o quístico.

2. Atendiendo a la existencia de trac-

ción epirretiniana (Figura 4b)

Existencia de una línea continua hiperre-flectante sobre la superficie interna dela retina, con al menos un punto de ad-hesión a la retina en al menos 1 de los 6cortes del mapa retiniano.

• T0: ausencia de la línea hiperreflec-tante.

• T1: presencia de la línea continua hi-perreflectante pegada a la retina perosin distorsionarla.

• T2: la línea continua hiperreflectantetiene múltiples puntos de unión a laretina y la distorsiona.

• T3: tracción anteroposterior con laconfiguración típica en “alas de ga-viota”.

Clasificación de la RD y del EMD

Figura 4 b. Estadios T2 y T3 en la OCT según la existencia de tracción epirretiniana

T2

T3


Si el edema es marginal no se le añadeel número correspondiente a la exten-sión.

El objetivo de esta clasificación es facili-tar el abordaje en la práctica clínica deledema macular.

También es preciso tener en cuenta lanueva clasificación propuesta por el In-ternational Vitreomacular TractionStudy Group (IVTS) que distingue tresentidades: adhesión vitreomacular(AVM), tracción vitreomacular (TVM) yagujero macular (AM), bien de formaaislada o concurrente con otras patolo-gías, como el EMD. Esta clasificacióntambién comporta implicaciones pro-nósticas y terapéuticas. Así, los pacien-tes con AVM pueden presentar una re-solución espontánea, permanecer asin-tomáticos o evolucionar hacia la TVM,mientras que esta última también pue-

den presentar una resolución espontá-nea, una tracción persistente o evolu-cionar hacia un AM.

Muy recientemente se ha publicado laclasificación LET.18

Esta clasificación divide al EMD en basea la localización topográfica en la OCTen central (A), paracentral (B) y marginal(C) y a ello le añade un número en basea los sectores ETDRS afectados ( 1: de1-3 sectores, 2: de 4-6 sectores y 3: de7-9 sectores) y si se observa tracción leañade T:

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Un buen manejo de la RD implica, enprimer lugar, la identificación de aque-llos pacientes con riesgo de padecerpérdida visual por la diabetes antes deque ocurra un daño irreversible. Sesabe que el tratamiento con láser rea-lizado de forma oportuna puede preve-nir la pérdida visual derivada de la RD.Por ello, todos los pacientes diabéti-cos deberían ser explorados, bajomidriasis, por un oftalmólogo de formaperiódica (Nivel de evidencia 1, Gradorecomendación A). El problema es elbajo cumplimiento de esta recomenda-ción (entre el 10-36% de los diabéticosconocidos nunca se ha visto el fondode ojo bajo midriasis) además del grannúmero de población sin afectaciónocular que debería ser cribada con laconsiguiente sobrecarga asistencialinnecesaria para los oftalmólogos (secalcula que alrededor del 70% de losdiabéticos no tiene signos de RD). Eluso de cámaras no midriáticas (CNM)y la telemedicina ha demostrado serútil para este fin (sensibilidad >80% yespecificidad >90%)19 ya que permitea los oftalmólogos concentrar losrecursos disponibles en el manejo depacientes con patología tratable en vezde invertirlo en realizar labores de cri-bado para detectar la enfermedad. Sise sigue este método con CNM, la pri-

mera retinografía debería hacerse a los5 años del diagnóstico en los diabéti-cos tipo 1 y en el momento del mismoen los diabéticos tipo 2 (Grado reco-mendación A).

Posteriormente, el cribado se realizarácada 2-3 años en pacientes diabéticoscon menos de 10 años de evolución,bien controlados y sin RD aparente.Será anual para pacientes sin signosde RD pero con más de 10 años deevolución de su DM, con factores deriesgo asociados (mal control metabó-lico) y para aquellos con RDNP leve(Grado recomendación B). Está en dis-cusión si se debe mantener el cribadofotográfico con un intervalo menor(cada 3-6 meses) a los pacientes conRDNP moderada o bien deben serderivados al oftalmólogo. Los pacien-tes con RDNP severa, RDP y EMDpasan todos a control por los oftalmó-logos.

El objetivo, por lo tanto, de los progra-mas de cribado es poner en manos deun oftalmólogo competente a los pa-cientes con RD que necesitan trata-miento (RDT), para que éste se realicede forma precoz reduciendo así la pér-dida visual y la ceguera debida a la RDy al EMD.

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4. Manejo de la Retinopatía Diabética


De forma similar, en caso de que el cri-bado lo realice un oftalmólogo, el esta-blecimiento de la primera exploraciónbajo midriasis será:

• Diabetes tipo 1: a los 3-5 años deldiagnóstico de la DM. En caso depresentarse algún signo de retino-patía se aconseja mantener el con-trol ocular en los centros hospitala-rios, en base al alto grado de compli-caciones y el carácter agresivo delas mismas (Grado de recomenda-ción A).

• Diabetes tipo 2: la primera revisiónse hará en el momento del diagnós-tico20 (Grado de recomendación A)aconsejándose controles anuales obienales posteriores si no hay facto-res de riesgo asociados hasta la apa-rición de algún grado de retinopatía(Grado de recomendación B). Aldetectarse ésta, los criterios acon-sejados son expuestos según elgrado de afectación, la existencia ono de EM, y/o la presencia de com-plicaciones secundarias a una RDavanzada. Se debe prestar especialatención a aquellos pacientes diabé-ticos tipo 2 de aparición temprana, ymás concretamente entre los 30 y40 años, debido a su mayor expec-tativa de vida y un control metabóli-co habitualmente inadecuado (hiper-glucemia, hipertensión, dislipemia yobesidad)19, 20 así como aquellos entratamiento con insulina ya que, enrelación con las complicaciones, sepueden comportar como diabéticostipo 1 (Grado de recomendaciónB).21

Seguimiento:

Para establecer la frecuencia de lasrevisiones posteriores se tendrá en

cuenta, por un lado, el grado de RD y,por otro, el estado de la mácula. Encuanto a la periodicidad de las revisio-nes primará el criterio de mayor riesgovisual. Por ejemplo si un paciente conRDNP moderada, cuyo control aconse-jado es semestral, presenta tambiénun EMCS asociado, la periodicidad delas visitas las dictará este último (cada2 meses).

En todos los estadios de la RD esesencial el control endocrinológicofundamentalmente de: la glucemia(hemoglobina glicosilada -HbA1c-), ladislipemia, la anemia, la hipertensiónarterial (HTA), el sobrepeso y el estadorenal (microalbuminuria en orina).Asimismo se recomendará al pacientedejar de fumar (Nivel de evidencia 1,Grado recomendación A).

Por otro lado es importante reseñarcuando el oftalmólogo general deberemitir a su paciente a un retinólogo:

• De forma urgente (en las 4 primerassemanas) si hay pérdida inexplicablede AV o sospecha de EM o RDP(Grado de recomendación C).

• Todos los casos de RDNP severa yaque deben ser vigilados muy decerca para detectar signos que pue-dan amenazar la visión (Grado derecomendación C).

• Los pacientes con RDNP moderadacon afectación macular (EMCS).

Un buen manejo de la RD implica ade-más un abordaje multidisciplinar deforma que exista un tratamiento coor-dinado al menos, entre el endocrinólo-go/médico de familia y el oftalmólogoya que hay información relevante eneste campo que deben conocer ambos

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especialistas. De esta forma, se sabeque el control intensivo de la glucemiadisminuye la aparición de EMD22 asícomo la progresión de la RD23 y esteefecto persiste durante años (existen-cia de una «Memoria Metabólica»).Además, la terapia intensiva es máseficaz cuando se introduce durante losprimeros 5 años de la diabetes comola prevención primaria que cuandointroducido como una intervenciónsecundaria después de las complica-ciones habían comenzado a desarro-llar.24

No obstante, una mejoría rápida delcontrol de glucemias puede provocarun empeoramiento paradójico de la RDy del EMD que a veces provocan unadisminución permanente de la AV.Cuanto peor sea el control del pacien-te al instaurar la terapia intensiva, másavanzado sea el grado de la RD y másrápidamente se baje la HbA1c másprobabilidades hay de que ocurra esteempeoramiento.25 Sin embargo el con-trol intensivo de glucemia se asocia amejores resultados a largo plazo que elcontrol convencional por lo que, laADA recomienda con un grado de evi-dencia A optimizar el control glucémi-co para reducir el riesgo o enlentecerla progresión de la RD.

Así mismo, la HTA se asocia a unaumento del riesgo de progresión deRD y aparición de EMD26,27 y bajar la tensión arterial beneficia múltiplesaspectos de la RD (disminuye su progresión, la necesidad de tratamien-to con láser, etc.).28 Por ello, la ADA también recomienda con ungrado de evidencia A optimizar el con-trol de la presión arterial para reducir elriesgo o enlentecer la progresión de laRD.

4.1. Sin Retinopatía Aparente

• Examen oftálmico bajo midriasis oCNM cada dos años si existe buencontrol metabólico (HbA1c<7%) y au-sencia de factores de riesgo asociados(HTA, dislipemia, etc.). En estos casosla exploración oftálmica bienal29 pareceser suficiente para detectar a tiempotanto el EM como la RDP. Esto reduci-ría el número de primeras visitas al of-talmólogo en un 25% lo cual disminui-ría considerablemente los costes sani-tarios y evitaría al diabético algunas ex-ploraciones innecesarias (Grado reco-mendación B).

• Exploración oftalmológica o CNManual si se trata de DM de larga evolu-ción, existen factores de riesgo asocia-dos o el control metabólico es dudosoo deficiente.

4.2. RDNP leve

Control oftalmológico o CNM anual.

Adelantar el control en caso de: grancantidad de µA o que éstos amenacenfóvea, primera exploración de un pa-ciente mal controlado, paso reciente deantidiabéticos orales a insulina, diabéti-cas embarazadas (se hará un control encada trimestre y luego cada 6 meses du-rante el primer año tras el parto) (Gradode recomendación B).

En este estadio es fundamental infor-mar y concienciar al paciente sobre laimportancia del control metabólico (Ni-vel de evidencia 1, Grado de recomen-dación A). Según el DCCT (DiabetesControl and Complications Trial)30, 31, 32, 33

en los DM tipo 1 que mantienen un ni-vel medio de HbA1c del 7,2% se reducela incidencia de la RD en un 76% y laprogresión de la RD en un 54%.

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Manejo de la Retinopatía Diabética


El UKPDS (United Kingdom ProspectiveDiabetes Study)34 constató hallazgossimilares en los DM tipo 2 (Nivel de evi-dencia 1, Grado recomendación A).Además demostró que el control estric-to de la tensión arterial disminuye la pro-gresión de la RD en un 34% y el deterio-ro de la agudeza visual en un 47%35

(Nivel de evidencia 1). Figura 5

4.3. RDNP moderada

Control oftalmológico semestral.

No precisa AFG (Nivel de evidencia 1).No precisa panfotocoagulación (PFC)dado que el riesgo de progresión a RDPal año oscila entre un 5,4% y un 26,3%.Hay que tener en cuenta que en esteepígrafe se recoge una gran variabilidadde cuadros, desde aquellos que sólopresentan µA con un exudado duro has-ta otros más abigarrados en que éstosse acompañan de “exudados” algodo-nosos, hemorragias intrarretinianas e in-cluso algún arrosariamiento venoso porlo queda a criterio del oftalmólogo eltiempo exacto de seguimiento. Figura 6.

Además de la susceptibilidad genéticapara la progresión de la RD de la que to-davía no se tienen resultados conclu-yentes36 y del beneficio que el control de

factores de riesgo como el manteni-miento de unos adecuados niveles deglucemia, cifras de TA y de lípidos enplasma23-28 tienen en evitar la progresiónde la RD, hay otras sustancias que tam-bién pueden enlentecerla.

Así, algunos fármacos que bloquean elsistema renina-angiotensina como los in-hibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECA) y los antagonistas delos receptores de angiotensina II (ARA II)han demostrado ser útiles para este fin.La administración de lisinopril (IECA) enDM tipo 1 sin RD o con RD leve-modera-da reduce la progresión de RD disminu-yendo el riesgo de aparición de RDP enun 50%37 (p=0.02), sin embrago, estoshallazgos se debilitaron debido al mejorcontrol metabólico en el grupo de pacien-tes tratados con lisinopril (Nivel de evi-dencia 1). Por su parte, el enalapril (IECA)y el losartán (ARA II) redujeron el riesgode progresión de la RD en un 63% enDM tipo 1.38 Otro ARA II, el candesartánredujo la incidencia de RD en DM tipo 1en un 18% pero no enlenteció la progre-sión en DM tipo 1 y 2.39, 40, 41 De hecho, losobjetivos principales del estudio DIRECTcon candesartán, el reducir en 2 nivelesla progresión de la RD o la incidencia deesta complicación no se alcanzaron al fi-nalizar el estudio (Nivel de evidencia 1).

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Figura 5. RDNP leve

Figura 6. RDNP moderada


Por otro lado, la administración oral deglucosaminoglicanos podrían tambiéndisminuir la progresión de la RD leve ymoderada al disminuir el número deexudados duros en los pacientes trata-dos con sulodexide (se trata de unamezcla de una heparina de bajo pesomolecular y dermatán sulfato) duranteun año.42

En el estudio FIELD43 se constató que eluso de 200 mg/día de fenofibrato redu-ce la frecuencia de láser por EM en un31% y por RDP en un 30% en pacientescon RD preexistente (este efecto bene-ficioso no se observó en pacientes sinRD) (Nivel de evidencia 1). Estos hallaz-gos fueron corroborados en el estudioACCORD44 en el que el tratamiento confenofibrato se asoció a una disminucióndel 40% en la progresión de la RD (defi-nida como 3 o más escalones en laescala ETDRS o la aparición de una RDPque precisara PFC o vitrectomía) (Nivelde evidencia 1).

El fenofibrato ha demostrado, pues, suutilidad en retrasar la progresión de laRDNP leve y moderada hacia formasmás severas lo que le ha permitido que,en noviembre de 2013, la AustralianTherapeutic Goods Administration(TGA) acepte su uso para esta indica-ción en DM tipo 2 (Nivel de evidencia 1,Grado recomendación A). Sin embargo,su efecto en mejorar el EMD parece sermucho más modesto no apreciándosemejoras significativas con respecto alplacebo.45

En cuanto a las precauciones con el usode fenofibrato incluyen la posibilidad demiopatía en combinación con una estati-na (aunque esto no se observó en losensayos FIELD o ACCORD), aumentoen las transaminasas séricas, incremen-tos reversibles de la creatinina sérica y

un mayor riesgo de cálculos biliares.Esto puede ser especialmente relevan-te en el paciente de edad avanzada conmúltiples comorbilidades. También seindica precaución cuando se utiliza feno-fibrato en pacientes que reciben antico-agulantes cumarínicos orales.

Por otro lado, el uso cada vez másextendido de los fármacos antiVEGF enel tratamiento del EMD con una inhibi-ción crónica y mantenida del factor decrecimiento del endotelio vascular(VEGF) enlentece la progresión de la RDa estadios más avanzados (Nivel de evi-dencia 1).46 Así, en el análisis de lospacientes que participaron en el RISE yel RIDE se observó que la probabilidadacumulada de progresión clínica de laRD, a los 2 años fue 33,8% de los ojostratados con placebo frente al 11,2% a11,5% de los ojos tratados con ranibizu-mab. Si bien los estudios al respectotodavía no son concluyentes y el uso deranibizumab intravítreo específicamentepara reducir la progresión de la RD ocausar regresión de la misma requieremás estudios.

Teniendo en cuenta que el estrés oxida-tivo y la inflamación representan los fac-tores clave en la aparición y progresiónde la RD, se espera que antioxidantes yanti-inflamatorios produzcan ventajasterapéuticas significativas. De estaforma se están realizando estudios enratas diabéticas con extracto fortificadade bayas rojas, eriodictyol,47 ginkgo bilo-ba, y corteza de sauce blanco entreotros.48

La medicina regenerativa con célulasmadre parece que tendrá también, unpapel importante en el manejo de lospacientes con RD, en un futuro más omenos próximo. Ensayos clínicos en fase I/II, sugieren que la terapia

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intravítrea con células madre (célulasmadre mesenquimales, células proge-nitoras endoteliales y células estroma-les derivadas de los adipocitos) enestadios precoces de la RD podría seruna opción para prevenir el daño vas-cular y la neurodegeneración retiniana,basándose en su capacidad para repa-rar la vasculatura y producir factoresneurotróficos ayudando a la regenera-ción de la retina dañada en estos esta-dios.49

4.4. RDNP Severa

La RD no proliferativa severa, es unaforma de retinopatía que debe ser anali-zada con cautela, dada la probabilidadde progresión a RDP que se sitúa entorno al 50% en un año.50

Los signos que se pueden observar enel fondo de ojo, y que van a permitirdiagnosticar esta forma de retinopatía,son los siguientes (regla de 4:2:1):

1. Presencia de hemorragias intrarreti-nianas severas (más de 20) en cadauno de los cuatro cuadrantes.

2. La presencia de arrosariamiento ve-noso en dos o más cuadrantes.

3. La presencia de anomalías microvas-culares intrarretinianas o AMIR enuno o más cuadrantes.

Las hemorragias intrarretinianas profun-das aparecen como hemorragias deforma redondeada, de tamaño más omenos grande, y están situadas en lascapas externas de la retina (capa plexi-forme externa), en áreas de infarto reti-niano. Su presencia cerca de la periferiade la retina, indica el posible desarrollode rubeosis en el iris y el subsiguienteglaucoma neovascular.

Las anomalías venosas, que se produ-cen en la retinopatía severa, puedenser de tres tipos: arrosariamiento veno-so, reduplicación venosa o buclesvenosos. El arrosariamiento sucede enáreas de oclusión capilar extensa,representan focos de proliferaciónendotelial que no han llegado a desarro-llar neovasos. La reduplicación venosaes un hallazgo raro que se asocia alarrosariamiento venoso. Finalmente losbucles venosos se deben a oclusiónvenosa seguida de formación de circu-lación alternativa.

Las AMIR se deben a oclusiones exten-sas de la red capilar que inducen dilata-ción de los capilares adyacentes. Estasáreas aparecen en forma de anomalíasespiculares microvasculares en áreasde oclusión capilar en la AFG. Alternati-vamente, las AMIR pueden ser una va-riante de formaciones colaterales aso-ciadas en áreas de oclusión arteriolarcon formación de exudados algodono-sos. Deben diferenciarse de la forma-ción de telangiectasias que se observanen pacientes jóvenes y que se sitúan enla capa de fibras nerviosas, siendo estasuna forma de manifestación de la hipe-remia vascular existente en el pacientediabético joven.51

La RDNP severa, se ha vinculado a dife-rentes enfermedades y factores de ries-go; así en el estudio ACCORD,52 se aso-ció con un mayor número de eventoscardiovasculares. El mismo estudio re-vela también una asociación positivacon el desarrollo de nefropatía.53 Final-mente se ha encontrado una relaciónentre la RDNP severa y el desarrollo dedemencia en pacientes con DM tipo 2,54

si bien los mismos autores indican quepuede ser solamente una asociación ca-sual entre ambas complicaciones de la


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DM. Por otro lado, la edad de apariciónde la DM influye en el desarrollo de for-mas severas de RD. Se ha demostradoque el grupo de edad de aparición deDM situado entre 5 y 15 años de edad,es el que presenta un mayor riesgo dedesarrollo de RDP, con un Hazard Ratio(riesgo de 1.90 (1.45-2.48), frente a losotros grupos de edad.55 Es pues, impor-tante conocer la edad de diagnóstico dela DM, y sobre todo en los pacientescon DM tipo 1 extremar el control delfondo de ojo.

El diagnóstico de RDNP severa puederealizarse mediante retinografía, peropara poder evidenciar la presencia deisquemia, sobre todo de isquemia peri-férica, hay que recurrir a realizar unaAFG, que permitirá detectar la exten-sión de la isquemia y si existen neova-sos que no se observen en la retinogra-fía (Grado de recomendación B).

El seguimiento de los pacientes conRDNP severa debe realizarse mediantecontrol hospitalario, por oftalmólogoexperto cada 3 - 4 meses, pudiendo serincluso más próximo en algunos casosde mal control metabólico (Nivel d evi-dencia 2, Grado recomendación B). Lossignos intrarretinianos que predicen laprogresión de una RDNP a una RDPson, por orden de importancia, el arrosa-riamiento venoso, la severidad crecien-te de las hemorragias y los microaneu-rismas y los AMIR.56

El tratamiento de la RDNP severa, debeincluir el control de la glucemia, la HTA ylos niveles de lípidos. Respecto al trata-miento mediante fotocoagulación láser,la técnica a realizar sería la pan-retino-fotocoagulación (PFC), que se indicaráen aquellos pacientes con mayor riesgode progresar:

• DM 2 con mal control metabólico, pa-cientes que no cumplen las revisio-nes de forma habitual (Nivel de evi-dencia 1).

• Presencia de RDP en el otro ojo.

• Evidencia de progresión de la retino-patía severa.

• Pacientes con cataratas con significa-ción visual evidente que pueda limitaren un futuro próximo la PFC, y previoa la cirugía de la misma.

• Embarazo o intención de lograrlo.

• Presencia de áreas de isquemia an-giográfica generalizadas.

También hay estudios que sugieren queel tratamiento de los pacientes con DMtipo 1 en estos estadios puede reducirel riesgo de pérdida visual severa y lanecesidad de vitrectomía.57 Para poderrealizar la PFC, se aconseja realizar lafotocoagulación de un cuadrante porsesión, siguiendo el orden que se des-cribe a continuación: primero empezarpor el cuadrante inferior, seguido delcuadrante nasal, luego el cuadrantesuperior y finalizando con el cuadrantetemporal (Nivel de evidencia 1, Gradode recomendación A) (Figura 7).


Figura 7. Secuencia de fotocoagulación por cua-drantes


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En cuanto a la frecuencia, se dará unasesión cada 2-3 semanas ya que lamácula no se recupera en 1 sola sema-na,58 como puso en evidencia un estudiosobre pacientes con RDNP severa sinEM previo definido por OCT. En esteensayo se aplicó una PFC en 4 sesionescon dos semanas de separación entreellas (1.200-1.600 impactos) y no encon-traron disminuciones en la AV con unseguimiento a 12 meses (Nivel de evi-dencia 2). Lo que si apreciaron fue unleve engrosamiento macular en el OCTque frecuentemente era persistente.59

Por otro lado aunque un 80% de lospacientes con RDNP severa y buena AVmantienen su agudeza tras la PFC, se havisto que en el grupo de pacientes congrosores parafoveales >300 µm se pro-ducen disminuciones de AV tras la PFCque pueden ser irreversibles.60

Existen algunos trabajos que proponenel uso de antiVEGF como coadyuvantesde la PFC, en un intento por minimizar elEM post-láser.61 (Nivel de evidencia 2,Grado recomendación B). Es importanteenfatizar que en los casos con RDNPsevera en los que se haya decidido rea-lizar una PFC y que además presentenEMCS se tratará primero éste y poste-riormente se hará la PFC.

Antes de comenzar la fotocoagulacióndebe tenerse en cuenta los diferentes

grados de magnificación de las distintaslentes disponibles (Tabla 2)

El tratamiento mediante PFC de 532 nmtipo argón sigue siendo el patrón de orodel tratamiento láser actualmente (Nivelde videncia 1, Grado de recomendaciónA). Su aplicación va a incluir realizar entre1.500 y 2.500 impactos, esto puede serdoloroso en muchos casos, por lo quese podría realizar el tratamiento bajoanestesia local, pero al ser de tipo infil-trativo, tendría que realizarse en un me-dio adecuado para poder tratar posiblescomplicaciones, lo que puede requeririncluso la presencia de anestesista.62 Pa-ra evitar el dolor, actualmente se dispo-ne de equipos de fotocoagulación láserque lo minimizan como es el caso del lá-ser de tipo Pascal® (PAtterned SCAn La-ser): de 532 nm, usa duraciones de pul-so más cortas (10-30 ms) y de mayor po-der que provocan menos dolor que el lá-ser convencional. Así mismo la cicatrizde los impactos se extiende menos ha-cia la retina colindante de lo que lo haceel láser convencional. Se hace bajo anes-tesia tópica, pudiendo realizarse unaPFC bilateral en una única sesión63 y conresultados similares a la PFC convencio-nal en lo que a regresión de neovasos,parámetros de sensibilidad campimétri-ca y MAVC se refiere,64 pero no estánaún estandarizados los protocolos a se-guir mediante este tipo de láser.

Tabla 2. Grados de magnificación de las distintas lentes

Factores de magnificación de las lentes decontacto que no inducen un incrementosignificativo del tamaño de la quemaduradel láser

Factores de magnificación de las lentes decontacto que si inducen un incrementosignificativo del tamaño de la quemaduradel láser

Mainster focal gird (1.05), Volk area centralis(1.0) y la lente Goldmann de 3 espejos (1.08).

Cuadrasférica (1.92), Supercuadrant 160 (2) yUltrafield (1.89). Inducen una doblemagnificación del tamaño del spot, por lo que eltamaño de la quemadura del láser debereducirse a la mitad.


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Finalmente hay que hacer referencia aotro tipo de láser utilizado en casos deEMD, pero que puede ser útil para reali-zar una PFC, es el de diodo micropulsa-do subumbral de 810 nm que permiterealizar la PFC en una sola sesión bajoanestesia tópica sin provocar cicatricesretinianas. Entre sus ventajas seencuentra que se puede realizar trata-miento láser caso de existir opacidad demedios (cataratas, o hemorragias vítre-as poco densas). Sin embrago los pará-metros necesarios para la PFC aún noestán claramente establecidos; además,presenta el problema de que el clínicono sabe dónde se ha aplicado el láser yaque es oftalmoscópicamente invisible,pudiendo reconocerse sólo en la AFG.65

4.5. RDP y medios

transparentes

PFC en un mes o mes y medio: sesio-nes de 300-500 impactos (si existe trac-ción hacer sesiones de 200-300 impac-tos) iniciando por el cuadrante inferior(Nivel de evidencia 1, Grado recomen-dación A). En caso de ser necesario,podría realizarse la PFC en una solasesión (1.200-1.600 impactos). Así,parece no existir diferencias en la agu-

deza visual ni en el OCT a los 8 mesesde efectuar la PFC en 1 sola sesión fren-te a realizarla en 4 sesiones (separadasentre ellas 4 semanas).66 Por otro lado,en pacientes con RDP y EMCS, asociarfarmacoterapia al láser macular y la PFCparece no ser más efectivo que el láseren solitario67 y si hay más efectossecundarios. Lo que sí parece ser útiles el Bevacizumab intravítreo asociadoa la PFC tanto en ojos sin EMCS previoen los que mantiene la AV (que empe-ora en el grupo de láser en solitario)como en aquellos con EMCS en losque mejora el OCT sin variar la AV.Además mejora la evolución del cua-dro no detectándose empeoramientode los neovasos ni aparición de hemo-vítreos que si se presentan en el grupode PFC en solitario.68

Revisiones cada 3-6 meses. Cuando sepropone realizar una PFC es aconseja-ble explicar al paciente los siguientespuntos:

a).La evidencia científica demuestra quela PFC puede detener la progresiónde la RDP,69 pero no en todos loscasos (Nivel de evidencia 1).

b).El riesgo de hemorragia persiste des-pués de la PFC, porque la regresiónde la neovascularización es lenta(Nivel de evidencia 1).

c).La PFC puede producir disminuciónmoderada de visión, del campo visualo de la adaptación a la oscuridad,pero el beneficio supera con creceslos efectos colaterales (Nivel de evi-dencia 1).

Es conveniente insistir al pacienteacerca de estos puntos haciendo hin-capié en que, de producirse una hemo-rragia vítrea ésta es consecuencia desu enfermedad y no del tratamientocon láser.


Figura 8. RDNP severa


Si no responde (avanza la proliferación,se producen sangrados...) se debe revi-sar el nivel de PFC valorando que tantola confluencia como la extensión haciaperiferia extrema sean los adecuados(Nivel de evidencia 1). Una vez compro-bado que la PFC es correcta existen dosopciones (Nivel de evidencia 2):

1. AntiVEGF*: Ranibizumab y Beva-cizumab se usan fuera de indicaciónpara este fin. De acuerdo con Schmi-dinger y colaboradores el bevacizu-mab intravítreo provoca una reduc-ción significativa de los neovasos re-tinianos en pacientes ya panfotocoa-gulados por un periodo medio de casi3 meses.70 Además puede ser útil in-yectados en el preoperatorio de unaCRV (Grado de recomendación B).

2. Cirugía retinovítrea (CRV) (Gradorecomendación B).

Aunque la TAIV parece reducir el riesgode progresión de la RD, su uso para talfin no se justifica en este momentodebido al mayor riesgo de glaucoma ycataratas al que se asocia.71, 72, 73

Casos Especiales

• Con adherencias vitreorretinianas

extensas no activas, sin tracción niamenaza del área macular y buenaagudeza visual = revisiones periódi-cas.

• Con adherencias vitreorretinianas

extensas que amenacen mácula =CRV con PFC. Se puede usarantiVEGF alrededor de tres días pre-vios a la cirugía + CRV.

• RDP con tracciones activas pero sinhemovítreo severo = antiVEGF pocosdías (2-3) previos a la cirugía minimi-zar sangrado quirúrgico (Nivel de evi-dencia 1).

• Papilopatía diabética traccional = CRV

• Maculopatía traccional = CRV

• RDP + rubeosis con transparencia demedios = PFC inmediata.

• RDP + rubeosis + glaucoma neovas-cular = PFC inmediata ± antiVEGF +válvula.

Tras la inyección intravítrea de bevacizu-mab (IVB) se ha descrito74 una rápidacontracción de la membrana neovascu-

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Figura 10. RDP después de realizar la PFC.Figura 9. RDP.

* El empleo de antiVEGF en la RD está en fase de ensayo clínico. Su uso debe contar con el consenti-miento informado por escrito del paciente, advirtiendo de la falta de experiencia a largo plazo y de lasposibles complicaciones, y siguiendo la normativa vigente para el uso de medicamentos en condicio-nes diferentes a las aprobadas: RD .1015/2009.


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lar que tracciona de la raíz del iris produ-ciéndose un cierre angular sinequial per-manente. Esta situación indeseablepuede prevenirse evitando el uso de an-tiVEGF intravítreo en ojos que presen-ten amplias zonas de sinequias anterio-res periféricas. La exploración gonioscó-pica se hace imprescindible puesto quela afectación del ángulo puede precedera la del iris y pasar ésta desapercibidacon sólo la exploración biomicroscópica.La ablación de la retina isquémica me-diante PFC con láser o crioablación -cuando el láser no sea posible- permitelograr el mismo efecto que los antiVEGFde forma más duradera.

• Retinopatía florida

La retinopatía diabética florida o de evo-lución acelerada supone el 2% de las re-tinopatías proliferantes.75, 76, 77 Se caracte-riza por una rápida progresión de isque-mias severas hacia complicaciones neo-vasculares extensas que puede llevaren poco tiempo a desprendimiento trac-cional de retina y ceguera. Aparece enpacientes jóvenes, insulino-dependien-tes y con mal control metabólico(HbA1c >10%). Más frecuente en muje-res (2:1), bilateral, con una agudeza vi-sual inicial bastante conservada quecontrasta con la severidad de los signosclínicos y angiográficos del fondo delojo. Poco después aparece un EM habi-tualmente de tipo difuso debido a la di-fusión masiva en polo posterior. En algu-nos casos, la isquemia retiniana puedeser tan agresiva que interesa al poloposterior dentro de las arcadas provo-cando una maculopatía isquémica congrave afectación de la función visual.

El EM no es el principal objetivo del tra-tamiento, y no debe hacer perder eltiempo para la PFC, asociado siempre auna mejora en el control metabólico del

paciente. En caso de RD florida y EMD,la PFC rápida y extensa puede no sólono empeorar el edema sino permitir laregresión del mismo en muchoscasos.78 Esto contrasta con lo observadoen pacientes afectos de RDP y EMDque requieren PFC, en los que el EMDpuede empeorar con la PFC79, 80, 81, 82 porlo que se recomienda tratar con láser elEMD previamente a la PFC.83, 84

La retinopatía diabética florida constitu-ye pues una verdadera emergencia clíni-ca por lo que se debe realizar una PFCextensa y confluyente de forma rápida.En caso de hemorragia vítrea se realiza-rá vitrectomía de forma precoz.85

Hay que señalar que en algunos pacien-tes la proliferación no regresa o lo haceparcialmente a pesar de un correcto trata-miento con PFC. En estos casos se pue-de plantear el uso de inyecciones repeti-das de antiVEGF o vitrectomía adicional.

4.6. RDP con Hemovítreo

El hemovítreo (HV) es una complicaciónfrecuente de la RDP. Provoca no solouna disminución notable de la agudezavisual sino también, impide la PFC quees el tratamiento de elección de la RDPy dificulta la monitorización del curso dela enfermedad.

En caso de que exista opacidad de me-dios, la ecografía ocular es una técnicamuy útil para la detección, evaluación yseguimiento el estado de fondo de ojohabiendo demostrado sobradamente sufiabilidad (con una sensibilidad y especi-ficidad mayor del 90%).86, 87 Debe reali-zarse en todos los casos en los que nose pueda explorar el fondo de ojo me-diante oftalmoscopía.88 (Nivel de eviden-cia 1, Grado de recomendación A)



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Limitar la actividad de los pacientes dia-béticos con RDP no es eficaz en la pre-vención del hemovítreo. De existir elsangrado, tampoco prescribir reposo re-sulta eficaz. Por ello, ante estos dos su-puestos, el paciente puede realizar la ac-tividad que le permita su limitada visión.

En un paciente con RDP y HV puedendarse las situaciones que se describen acontinuación y cada una de ellas conlle-va una actitud terapéutica distinta:

• Si el paciente no ha sido panfotocoa-gulado se deberá hacer una cirugíaretino vítrea (CRV) con carácter prefe-rente realizando en la misma unaendopanretinofotocoagulación (Nivelde evidencia 1, Grado de recomenda-ción A). En estos casos, el uso de fár-macos antiVEGF puede llevar a unareabsorción rápida del hemovítreopudiendo realizarse posteriormenteuna PFC sin necesidad de cirugíaCRV.89, 90 91 Un estudio reciente de laDRCR-net (Diabetic RetinopathyClinical Research Network) constatóun pequeño beneficio del ranibizu-mab sobre el suero salino en dismi-nuir la necesidad de CRV en pacien-tes con RDP y HV (Nivel de evidencia2).92 Aunque tras 1 año de seguimien-to ambos grupos presentan aproxi-madamente las mismas tasas devitrectomía, si se aprecia que la pro-babilidad de completar la PFC sinnecesidad de CRV fue significativa-mente mayor en el grupo del ranibizu-mab (55% frente al 42%).93

El uso de antiVEGF puede ser especial-mente relevante en los diabéticos dealto riesgo para la intervención quirúrgi-ca.94 No obstante, antes de utilizar fár-macos antiVEGF se debe descartar,mediante estudio ecográfico, la existen-

cia de proliferaciones ya que, en esoscasos, la inyección intravítrea de un fár-maco antiVEGF puede ocasionar undesprendimiento de retina traccional(Recomendación grado B).

Es importante recordar que el empleode antiVEGF con este fin, se hace fuerade indicación

• Si el paciente está correctamentepanfotocoagulado y no hay despren-dimiento de retina, se puede adoptaruna actitud expectante con controlesevolutivos periódicos (mediante AV yecografía) (Grado de recomendaciónA). En estos casos, si no hay mejoría,se realizará cirugía diferida en unplazo de 2 ó 3 meses. Es útil valorarel estado del ojo contralateral y enfunción de las limitaciones del pacien-te decidir el momento de la cirugía.

En un intento por evitar la CRV así comolos costes y los posibles efectos adver-sos derivados de la misma, numerososautores han usado fármacos antiVEGFen estos pacientes. El bevacizumab fueefectivo en HV densos en pacientes conPFC previa consiguiendo la resolucióndel HV y evitando así, la CRV en muchosde los casos.82, 86

En caso de que finalmente la CRV fuesenecesaria, se puede considerar el usode terapia antiVEGF previa a la cirugía,siendo aconsejable que ésta se realiceentre el 1er y 3er día previos a la inter-vención. Así, el BCZ en ojos con RDPantes de la CRV, reduce el tiempo qui-rúrgico, las hemorragias postoperatoriasen cavidad vítrea y mejoran la AV (Nivelde evidencia 1, Grado de recomenda-ción A),95 además facilita la diseccióndisminuyendo el sangrado intraoperato-rio.96 Se ha descrito también, que el uso


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de fármacos antiVEGF previos a la ciru-gía acorta intervalo entre el final de laCRV y el tiempo en que se recobra la vi-sualización de los vasos retinianos.97

Si el paciente ya está vitrectomizado,hasta ahora se había asumido que el acla-ramiento de los antiVEGF era mayor porlo que la efectividad del fármaco disminu-ía.98, 99, 100 Sin embargo, en un trabajo expe-rimental se ha visto que en ojos vitrecto-mizados sin lensectomía, la vida mediade los antiVEGF parece ser similar aun-que discretamente inferior a los ojos novitrectomizados por lo que teóricamentepodrían emplearse utilizando las mismasdosis (Nivel evidencia 3).101, 102

Inyectar bevacizumab al final de la CRVen un paciente diabético con HV no dis-minuye la incidencia de resangrados enel postoperatorio por lo que no estaríaindicado.103, 104

Algunos trabajos ponen de manifiesto lautilidad de los fármacos antiVEGF en elmanejo de HV recurrentes tras CRV porRDP.105, 106

• Si además de HV, el paciente presen-ta un desprendimiento de retina reg-matógeno o mixto (traccional y reg-matógeno) es preciso realizar unaCRV lo antes posible.

4.7. RDP con Hemorragia

Premacular Retrohialoidea

Convencionalmente se ha usado la CRVpara el tratamiento de la hemorragiapremacular.107, 108, 109 También se ha usadoel láser Nd YAG para romper la hialoidesposterior y permitir el drenaje de la san-gre hacia el vítreo, pero se han comuni-cado, en general, experiencias aisla-das.110, 111, 112, 113, 114

Más recientemente se ha usado el acti-vador tisular del plasminógeno (tPA) so-lo o en combinación con gas para quedesplace la sangre facilitando su reab-sorción.115, 116 Sin embargo su uso en laRDP puede inducir potencialmente he-movítreos recurrentes.108

La inyección de bevacizumab y gas(C3F8) puede ser un tratamiento efecti-vo en hemorragias premaculares agu-das en pacientes diabéticos con prolife-ración fibrovascular activa, consiguiendoun aclaramiento de la misma en 1 mesde media, pero la experiencia es muy li-mitada (6 ojos).117

En pacientes con hemorragias subhialoi-deas con afectación visual la CRV precozofrece mejores resultados anatómicos yfuncionales que la CRV diferida.118, 119, 120

Ante lo expuesto, si la hemorragia pre-macular no se reabsorbe de forma es-pontánea se podría considerar la CRVprecoz, preferiblemente antes de unmes.

4.8. RDP con Hemovítreo Recurrente tras CRV

Entre un 10%-75%121, 122, 123, 124, 125 de losojos sometidos a CRV por RDP sufrenhemovítreo postquirúrgico. La neovas-cularización del iris, el haber sido ampu-tado de las extremidades inferiores, laHTA y el consumo de alcohol aumentanel riesgo de hemorragia postoperatoria;mientras que la toma de hipotensoresarteriales desde tres meses antes de laCRV disminuyen su incidencia.126, 127 En-tre las causas de resangrados tras CRVestán: lisis de células hemáticas quequedaron atrapadas en la base del ví-treo, inadecuada hemostasia intraopera-toria, crecimiento de tejido fibrovascular



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en las esclerotomías, membrana neo-vascular epirretiniana o epipapilar resi-dual (por falta de disección completa y/ono cauterización) o recurrente (por PFCinsuficiente o por oclusiones venosasposteriores), por presiones intraocularesbajas en el postoperatorio, roturas reti-nianas y traumatismos, entre otras. En-tre las medidas que se han sugerido to-mar para prevenir la hemorragia vítreapostoperatoria están:

• Crioterapia en la retina periférica y enlas esclerotomías128, 129, 130 aunqueotros estudios no encuentra benefi-ciosa esta medida pudiendo ser inclu-so contraproducente.131

• Usar C3F8 al 10% al final de la CRV,132

aunque esto no pareció útil en unestudio similar usando SF6

133 y ade-más puede contribuir a la progresiónde la catarata.

• Realizar una capsulotomía posterioren pacientes pseudofáquicos.134 Estamaniobra estaría contraindicada encasos de RDP de alto riesgo puestoque ello podría estimular la rubeosisde iris y secundariamente un glauco-ma neovascular (GNV).

• Hacer una vitrectomía completa detodo el vítreo cortical ayudados porTAIV para mejorar la visualización delmismo.135

• El Bevacizumab previo a la CRV, elcual no solo disminuye el tiempo qui-rúrgico y la incidencia de hemovítreoprecoz tras la CRV136 mejorando laagudeza visual final137 (todo esto conun Nivel de evidencia 1) sino que, aveces, logra obviar la CRV por des-aparición del hemovítreo.138

Aunque un estudio retrospectivo sugirióque el Bevacizumab al final de la CRV po-dría ser efectivo para reducir la incidenciade hemovítreo recurrente en el postope-ratorio inmediato.139 Otro estudio retros-pectivo y dos prospectivos mostraronque inyectar bevacizumab al final de laCRV en un paciente diabético con HV nodisminuye la incidencia de resangradosen el postoperatorio por lo que no estaríaindicada esta medida.140, 141, 142

Sangrado Inmediato

(en el primer mes):

Ocurre a partir de restos de tejido fibro-vascular disecado durante la CRV o dis-persión de sangre residual,143 aunquepudiera deberse también a la existenciade DR o desgarros periféricos, a veces,en relación con las esclerotomías. Am-bas posibilidades deben descartarse.

La gran mayoría de los sangrados inme-diatos son leves y se resuelven espontá-neamente en días o semanas. Esperar 1-2 meses con control de AV y ecográfico.Si no desaparece existen dos opciones:

• Recambio fluido-aire144 o fluido-flui-do145 y en caso de no mejoría realizarCRV.

• CRV directamente.

La cirugía busca restablecer la visión yeliminar los productos que puedan esti-mular la proliferación.

De existir un hemovítreo recurrente esaconsejable el control ecográfico cada2-4 semanas. Tenemos dos opciones:

• Nueva CRV en 2-4 meses. (antiVEGFpre o intra-operatorio )

• AntiVEGF cada 4-6 semanas.


29

Si mejora, se plantearía completar PFCen periferia extrema en caso de que és-ta no estuviese bien tratada.

Sangrado Tardío

(después del primer mes):

Aparece en un número significativo decasos (del 13% al 50%), y puede tenerdistintas causas. Exponemos las dosmás frecuentes.

• Sangrado del tejido proliferativo peri-férico presente en las esclerotomías:el origen de estos neovasos no es laretina anterior (como en la prolifera-ción fibrovascular anterior) sino elcuerpo ciliar. Este tejido fibrovascularse puede extender hacia vítreo ante-rior dada su proximidad. Se trata de laformación de neovasos como res-puesta a la isquemia retiniana perifé-rica, el enclavamiento del víreo en lasesclerotomías sirve de puente paraque vasos epiesclerales penetren através de las mismas hacia la cavidadvítrea y den origen a este tejido deproliferación fibrovascular con grantendencia hemorrágica El diagnósticopuede hacerse por depresión escleralo técnicas endoscópicas en el mo-mento de la cirugía o por biomicros-copía ultrasónica de alta resolución.En la gran mayoría de casos hay unvaso centinela epiescleral entrandoen la esclerotomía (este puede hacer-se más evidente si se utiliza fenilefri-na previa al examen de la epiesclera).El tratamiento consistirá en una nue-va CRV, fotocoagular la extrema peri-feria retiniana hasta pars plana paradisminuir la isquemia y secundaria-mente la síntesis de VEGF, realizan-do al mismo tiempo una diatermia deltejido de proliferación en las esclero-tomías afectas. De esta manera se

consigue un resultado permanentesin recidivas hemorrágicas en la granmayoría de casos tratados.146

Recientemente se ha propuesto el usode antiVEGF en hemorragias vítreas re-currentes tardías aunque su resultado acorto plazo puede ser eficaz, la recidivaes la norma puesto que no trata la cau-sa etiológica que es la isquemia periféri-ca.147

• Proliferación fibrovascular anterior.148

En estos casos, el hemovítreo ocurreentre el 1er y 7º mes después de la ci-rugía retinovítrea. Se trata de una pro-liferación neovascular muy poco fre-cuente, que aparece como complica-ción de una CRV. Se origina en la reti-na periférica y se extiende a través dela hialoides anterior hacia la cara pos-terior de la cápsula cristaliniana. Elexamen con depresión escleral y labiomicroscopía indirecta revelan laneovascularización, a veces aparecetambién rubeosis en iris. En la ecogra-fía puede detectarse bandas de tejidoengrosado desde la retina periférica alcuerpo ciliar y superficie posterior deliris, desprendimiento traccional de laretina anterior y del cuerpo ciliar (quese asocia con frecuencia a hipotonía).Como su tratamiento es desalentador,lo más importante es la prevención,sobre todo, en pacientes con factoresde riesgo de padecerla como: jóvenescon DM tipo 1, isquemia retiniana se-vera, DR traccional y/o mixto, sobretodo si se les ha colocado cerclaje ex-traescleral y se ha realizado múltiplescirugías, RDP no tratada o que no res-ponde a la PFC, RDP con proliferaciónposterior fibrovascular extensa, rubeo-sis iridis postoperatorias, hemovítreosrecurrentes... En éstos hay que hacerPFC completas.



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Si aun así evolucionan, y aparece la proli-feración fibrovascular anterior hay que de-tectarla lo más precozmente posible, an-tes de que ocurra un desprendimientotraccional de retina y/o de cuerpo ciliar, loque provocaría una intensa hipotoníacomplicando el pronóstico de estos pa-cientes de forma notable. Se debe haceruna CRV que incluya una disección cuida-dosa de las proliferaciones fibrosas y delvítreo anterior y realizar una fotocoagula-ción anterior extensa. El taponamientocon aceite de silicona al final de la cirugíaes obligado en estos casos.

4.9. RDP con Desprendimientode Retina

A) DR traccional que amenace o afecte lamácula = CRV con o sin el empleo deTAIV para facilitar la visualización. El be-vacizumab intravítreo prequirúrgicopuede ser útil tanto para reducir el san-grado intraoperatorio149, 150, 151, 152 y eltiempo quirúrgico153 como para reducirla incidencia de hemovítreo en el pos-toperatorio precoz.154, 155 Aquellos en losque sólo se usó esta medida (sin gasde larga duración) consiguieron mejo-res AV al mes de la cirugía que en losque se usó bevacizumab + gas.156

Cuando se decida usar el bevacizumabprevio a la CRV de estos pacientes hayque inyectarlo no antes de unos tres díasprevios a la cirugía dado que la contrac-ción de la membrana fibrovascular puedehacer progresar el desprendimiento deretina traccional (DRT)157, 158, 159 aunque eltiempo exacto aún no se ha determina-do.160 También se ha descrito la contrac-ción del tejido fibrovascular en cámara an-terior y como consecuencia de ello un cie-rre angular completo que puede requerirprocedimientos ciclodestructivos o biencolocación de válvulas de drenaje.161

Otra complicación que se ha asociado aluso del bevacizumab preoperatorio es elaumento del índice de sangrados subreti-nianos.162

Es posible utilizar la vitrectomía transcon-juntival sin sutura (23-25G) consiguiéndo-se acortar el tiempo quirúrgico sin au-mentar el índice de complicaciones cuan-do se compara con la cirugía convencio-nal.163, 164

B) DR regmatógeno/mixto: CRV < 48 hr +gas de larga duración o aceite de silico-na. El perfluorocarbono líquido puedeser útil durante la delaminación en es-te tipo de pacientes.165 Algunos autoressugieren, que incluso pacientes tancomplejos como estos pueden abor-darse con CRV de pequeña incisión.166

El DR combinado (traccional-regmató-geno) en RDP puede ocurrir durante elestadio activo de la proliferación fibro-vascular o en fases tardías de predomi-nio fibrótico. Aunque con las técnicasquirúrgicas actuales suele conseguirsela reaplicación de la retina en un por-centaje alto de casos, la funcionalidadno suele ser buena. El factor que máspredice la AV final es la AV preoperato-ria.167

4.10. RDP con Rubeosis

Con transparencia de medios:

• Si no ha sido tratado nunca, hay querealizar una PFC lo más rápida y com-pleta posible (Nivel de evidencia 1).

• Si se constata una rubeosis recienteen un paciente ya panfotocoagulado,hay que realizar una PFC más exten-sa y confluente. Si esto no fuera sufi-ciente para controlar el cuadro puedeser útil la crioterapia periférica y el lá-


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ser de diodo transescleral para tratarde forma correcta la retina periférica.Existen indicios de que los antiVEGFpueden ser beneficiosos como trata-miento coadyuvante a la PFC,168 sinembargo, los estudios que lo apoyanse han realizado con un número muyreducido de pacientes169, 170, 171, 172,

(1,7,8,9 pacientes respectivamente).La regresión casi inmediata de la ru-beosis con los antiVEGF proporcionaun periodo ventana mayor para que laPFC haga su efecto y regresen losneovasos.173 Cuando los neovasos re-gresan en los primeros 3 meses de laPFC, el resultado visual tiende a serexcelente. El efecto del antiangiogé-nico puede ser transitorio y requerirdosis adicionales.174

• Si se sospecha que es una rubeosisregresiva solo requiere vigilancia. Seha observado la regresión de la ru-beosis en el ojo contralateral trasuna inyección intravítrea de bevaci-zumab.175

Con opacidad de medios:

• En caso de una rubeosis asociada auna catarata que impide la fotocoagula-ción se debe intervenir ésta lo antesposible e iniciar la PFC en el postopera-torio inmediato. Se ha publicado el usode ranibizumab en pacientes con cata-rata densa y RDP con rubeosis, me-diante 3 dosis con intervalo mensual, laprimera 1 semana antes de la cirugíade catarata, consiguiendo además laregresión total de la neovascularizacióniridiada y control de la RDP. 176 (Gradode recomendación C).

• Si existe hemorragia vítrea que impi-da la PFC hay que resolverla quirúrgi-camente con urgencia ampliando la

PFC hasta extrema periferia, pudien-do ser necesaria la crioterapia o el lá-ser de diodo transescleral. Tambiénpuede usarse antiVEGF antes de lacirugía siempre que se considereque no se va a agravar un DR traccio-nal o provocar un cierre angular agu-do.177, 178 El uso de antiVEGF en ojospanfotocoagulados antes de la vi-trectomía reduce el tiempo quirúrgi-co, las hemorragias en cavidad vítreapostoperatorias y mejora la agudezavisual final (Nivel de evidencia 1).Los antiVEGF en ojos panfotocoagu-lados previos a la cirugía disminuyenel número y severidad de sangradointraoperatorio y facilita las técnicasde disección disminuyendo los agu-jeros retinianos intraoperatorios (Ni-vel de evidencia 2).

En caso de plantearse el uso de anti-VEGF es importante explorar adecuada-mente el ángulo iridocorneal para des-cartar la presencia de neovasos angula-res, lo cual aumenta el riesgo de glau-coma agudo por cierre angular tras la in-yección de antiVEGF.179 Si aun así se de-cide usarlo hay que vigilar de cerca pa-ra actuar en caso necesario.

4.11.Glaucoma Neovascular (GN)

El GN es un tipo de glaucoma secunda-rio resultante de la obstrucción de la redtrabecular por elementos fibrovascula-res y/o sinequias asociadas.

Suele cursar con dolor ocular intenso,disminución severa de la agudeza vi-sual, presiones intraoculares muy altas,hiperemia conjuntival, edema corneal,tyndall, hifema, rubeosis de iris, corec-topia, ectropión uveal y goniosinequiasimportantes.



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La producción de factores vasoproliferati-vos desde la retina isquémica, difundenhasta la cámara anterior y producen allíneovascularización del iris (NVI) y neovas-cularización del ángulo (NVA). Los pacien-tes con NVI y NVA pueden tener PIO nor-mal en las primeras etapas. Si no se tra-ta, el tejido fibrovascular cruza el ángulo yla PIO se vuelve marcadamente elevada,aunque el ángulo puede estar todavía go-nioscópicamente abierto. Finalmente, enausencia de tratamiento definitivo, estasmembranas fibrovasculares se contraenproduciendo un cierre angular por sine-quias y ectropion uveal.

La prevención del GNV es siempre prefe-rible al tratamiento de la enfermedad es-tablecida. Los pacientes diabéticos conalto riesgo de desarrollo de GNV, debenser examinados cuidadosamente, antesde la dilatación pupilar, para descartar laexistencia de NVI y/o NVA, aunque la PIOsea normal.

Si existe un retraso en el diagnóstico o unmanejo inadecuado, puede llevar a la pér-dida completa de visión o incluso la pérdi-da del globo ocular. El diagnóstico precozde la enfermedad, seguida de un trata-miento inmediato y agresivo, es impres-cindible. Este tratamiento debe tener undoble enfoque, por un lado hay que tratarla PIO elevada y con la misma urgencia,tratar la causa subyacente de la enferme-dad, que es la isquemia retiniana.

Hay muy pocas recomendaciones basa-das en la evidencia para el manejo delglaucoma neovascular:

Grado de Recomendación A

• Para el diagnóstico:En todos los enfermos con riesgo:hacer examen ocular completo que

incluya exploración sin midriasis delborde pupilar con gran aumento y go-nioscopia.

• Para el tratamiento:a) Eliminar el estímulo isquémico de

la enfermedad de base con PFCcompleta.

b) Tratamiento médico de la PIO ele-vada y la inflamación.

Grado de Recomendación B

• Si la PIO no se controla con trata-miento médico es necesaria la cirugíadel glaucoma.

• Las opciones quirúrgicas son: trabe-culectomía con antimetabolitos, im-plante valvular y ciclofotocoagulacióncon láser de diodo, aunque no se co-noce cuál es la técnica ideal.

El tratamiento del GN tiene tres fren-

tes terapéuticos:180, 181, 182

1- Tratamiento Médico:

• Hipotensores oculares tópicos: beta-bloqueantes, alfa-adrenérgicos, inhi-bidores de la anhidrasa carbónica. Lapilocarpina está contraindicada y losanálogos de las prostaglandinas sondiscutibles (está bloqueado el acce-so a la vía uveoescleral por el tejidofibrovascular en el ángulo y, por otrolado, pueden aumentar la inflama-ción).

• Hipotensores oculares sistémicos:diuréticos osmóticos e inhibidores dela anhidrasa carbónica intravenosa yoral.

• Controlar el componente inflamato-rio, que siempre está presente y es


muy intenso, con midriáticos (Atropi-na o Ciclopléjico) y corticoides tópi-cos (Dexametasona o metilpredniso-lona/ 3 horas). El efecto de esta me-dida, no sólo controla la inflamación,sino que disminuye el dolor y la PIO.Si es preciso, corticoides subconjun-tivales o subtenonianos.

2-Tratamiento Anti-vasoproliferativo:

• Panretinofotocoagulación: siguesiendo el “gold-standar” en el trata-miento del GNV (Grado de recomen-dación A) y hay que realizarla siem-pre, independientemente de que setomen o no otras medidas terapéuti-cas. La PFC se hará con carácterurgente y siempre completa hastaextrema periferia: con 1.200-1.600impactos se produce la regresión dela rubeosis en el 70.4% de loscasos. La PFC destruye la retinaisquémica responsable de la sínte-sis de factores vasoproliferativos, yademás aumenta la disponibilidadde oxígeno en la retina no tratada.Sin embargo, la regresión de losneovasos después de la PFC eslenta (4-6 semanas), por lo que deforma complementaria, podría plan-tearse el uso de antiVEGF183 queprovoca una regresión de la rubeo-sis casi inmediata, en 24-48 horas.Estos ojos deben ser controlados deforma cercana y en cualquier casose debe exigir al paciente un controlestricto de las glucemias. Esto esasí dado que la cifra de HbA1c es elfactor más importante en la recu-rrencia de una RDP una vez realiza-da la PFC. Si es necesario se haráretratamiento.

• Fármacos antiangiogénicos: provo-can una regresión de la rubeosis casiinmediata, en 24-48 horas, y en algu-

nos casos (dependiendo de la exis-tencia de sinequias angulares) una re-ducción de la PIO; este efecto estransitorio, generalmente dura de 4 a6 semanas, por lo que los antiVEGFsolos parecen no ser suficientes parael tratamiento del GNV secundario auna enfermedad progresiva como esla RDP.87, 184, 185 Sí se ha demostradoque la combinación de los fármacosantiVEGF con los tratamientos con-vencionales, resulta más efectivo quelos tratamientos convencionales so-los.87,177,186 Actualmente no existe nin-gún antiVEGF que tenga aprobada suindicación para el GNV, pero la expe-riencia clínica y las múltiples publica-ciones parecen apoyar su uso.187, 188, 189,

190, 191 De los tres anti-VEGF que actual-mente disponemos, el bevacizumabes el que tiene su uso más extendidoen el GNV; se ha inyectado en cáma-ra anterior y más frecuentemente porvía intravítrea, y siempre como apoyode otras medidas terapéuticas.191, 192, 193

Si Bevacizumab se administra cuando elángulo de la cámara anterior aún estáabierto en el momento del diagnósticode GNV y antes de la formación de sine-quias anteriores periféricas, es posibleque la PIO pueda ser controlada sin lanecesidad de procedimientos quirúrgi-cos adicionales.

3-Tratamiento quirúrgico

Siempre que sea posible se debe inten-tar posponer la cirugía hasta que la rube-osis haya desaparecido y la PFC se hayacompletado.

• Implante valvular.195

• Trabeculectomía con antimetabolitos.

• Ciclofotocoagulación con láser de dio-do.196

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La variedad de situaciones clínicas posi-bles, y la ausencia de consenso de cuálde estas técnicas es la más indicada, ha-rá que sea el juicio clínico del médico,después de informar al paciente, el quedecida cuál será la mejor opción para ca-da caso concreto.

La cirugía filtrante, con o sin válvula dedrenaje, parece ser la mejor opción si laretina está panfotocoagulada, la rubeo-sis ha regresado y existe un bloqueoangular por las sinequias periféricas. Eluso de antiVEGF combinado con lacirugía filtrante, puede ayudar a dismi-nuir los sangrados en vítreo y la cicatri-zación de la ampolla de filtración, sobretodo en los casos de rubeosis aún acti-va. Se ha usado el bevacizumab comotratamiento coadyuvante a la cirugía fil-trante con buenos resultados,197, 198, 199

siendo la dosis más utilizada la de 1.25mg, ya que con dosis mayores no seconsigue mayor efectividad.200 Si en elmomento de la cirugía, han pasadomás de cuatro semanas desde que seinyectó el antiVEGF, se debe conside-rar reinyectar una nueva dosis antes dela misma. La cirugía filtrante conimplante valvular se está decantandocomo la mejor opción para muchosautores, ya que parece tener unamayor tasa de éxito que la trabeculec-tomía con o sin antimetabolitos. Eltubo de drenaje, se puede colocar en lacámara anterior, cámara posterior o encavidad vítrea. Esta última opción, estásiendo muy aceptada sobre todo, ensituaciones en que también existe laindicación de cirugía vítrea, y en algu-nos casos en que se desaconseja suimplantación en cámara anterior (cierreangular severo, rubeosis activa, enfer-

medades de la córnea, y otras anoma-lías de la cámara anterior).201, 202, 203 Estassituaciones se dan con frecuencia en elGNV secundario a la RDP.

La colocación del tubo del dispositivo dedrenaje para glaucoma (DDG) a travésde pars plana en cámara vítrea evita lascomplicaciones de colocarlo en cámaraanterior, fundamentalmente el roce conel endotelio corneal o el hifema, peropara ello es necesaria una vitrectomíaposterior amplia y afeitado de la basedel vítreo con indentación. Las posiblescomplicaciones asociados a este enfo-que combinado incluyen el desprendi-miento de retina, la obstrucción del tubopor vítreo y la colocación del tubo en elespacio supracoroideo o subretiniano,además, es más difícil diagnosticar laobstrucción del tubo ya que no se pue-de visualizar directamente. Por lo tanto,la decisión en cuanto a qué localizaciónes mejor cuando se combina con la vi-trectomía debe de nuevo basarse en lasituación clínica individual de cada pa-ciente. 193, 195

En cuanto a los procesos ciclodestruc-tivos, el de elección es el realizado conláser de diodo. El efecto es, a veces,transitorio pero suele ser suficientepara completar la PFC.

El procedimiento es bastante seguro encasos de glaucomas refractarios, peroes en el glaucoma neovascular dondeparece tener una mayor incidencia de hi-potonías postratamiento (15%). Actual-mente sigue siendo una opción terapéu-tica válida en el manejo del GNV aunquese suele reservar para aquellos ojos conpoca o nula capacidad visual.204, 205

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4.12.Catarata

Las cataratas son más frecuentes y apa-recen más precozmente en pacientesdiabéticos y, de hecho, están considera-das como la principal causa de pérdida devisión entre los diabéticos adultos.206, 207

Así, los diabéticos de menos de 65 añostienen entre 3 y 4 veces mayor riesgo dedesarrollar catarata que la población nodiabética (en los grupos más jóvenes elriesgo aumenta hasta 25 veces). A partirde los 65 años el riesgo se iguala.208

Siempre que la catarata permita visuali-zar el fondo de ojo y tratar con láser una

retinopatía que así lo requiera, la postu-ra será expectante. Cuando se superenestos límites, la facoemulsificación estáindicada.

Una revisión de la literatura muestra tra-bajos que determinan que la cirugía decatarata en pacientes diabéticos empeo-ra el EM y acelera la progresión de laRD,209, 210, 211, 212, 213 mientras que otros con-cluyen que la cirugía de catarata no com-plicada, en pacientes diabéticos no acele-ra la progresión de la RD o el EM.214 215

La progresión de la RD o del EM tras lacirugía de la catarata está asociada conel grado de severidad de la RD, niveles

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GLAUCOMA NEOVALCULAR

Tratamiento / Supuestos Clínicos


de HbA1c, duración de la diabetes, tra-tamiento con insulina, HTA y enferme-dad renal antes o en el momento de lacirugía de la catarata.216, 217 Así mismo, seha relacionado los niveles séricos bajosde enzimas antioxidantes (catalasa, su-peróxido dismutasa) y un aumento deespecies reactivas de oxígeno con laaparición de EM tras la cirugía de la ca-tarata en pacientes diabéticos. Por ello,la determinación de la actividad oxidati-va y la evaluación del estado de enzimasantioxidantes en estos pacientes podrí-an servir como un buen marcador dedesarrollo de EM postquirúrgico y suevolución a largo plazo.218

La agresión quirúrgica va a provocar la li-beración de mediadores inflamatorios(ej. Prostaglandinas)219, 220 y potentes fac-tores que favorecen la permeabilidadvascular (ej. VEGF)223 que hacen que lasbarreras hematorretinianas se vean aúnmás afectadas, favoreciendo así la apa-rición del EM o su empeoramiento.

La estimación de la tasa de desarrollode EM en la población diabética (con osin RD) varía entre el 31% y 81% segúnse modifiquen los tiempos tras la ex-tracción de la catarata.222, 223, 224 En cual-quier caso, el EM es la causa más fre-cuente de pérdida de visión tras cirugíade catarata en pacientes diabéticos,225, 226

por lo que, tras la cirugía, el paciente de-be ser vigilado (6 meses) por si el trau-ma quirúrgico indujera la aparición de unEM o la progresión de su RD.

Hay que tener en cuenta que en los dia-béticos sin EM que se sometan a una ci-rugía de catarata, puede aparecer un au-mento del grosor macular central en losprimeros 3 meses tras la cirugía, aun-que posteriormente algunos se resolve-rán de forma espontánea.227

La OCT se muestra como una pruebamuy sensible para el seguimiento pos-toperatorio en estos casos.228

Pero además de la aparición o el empe-oramiento de un EM diabético preexis-tente (EMD), en un paciente diabéticosometido a una cirugía de catarata pue-de aparecer el EM pseudofáquico(EMP). Éste es más frecuente en la po-blación diabética y se presenta entre un4,5%-11% tras la cirugía (frente a un1% de los no diabéticos).229

Para diferenciar entre un EMD y un EMPes preciso basarse en los hallazgos quepueden aportar la AFG y la OCT. El EMPsuele presentarse entre 4-6 semanastras la cirugía (el EMD, en pocos días); laAFG muestra, habitualmente, una hiper-fluorescencia peripapilar (el EMD no); y elOCT suele presentar un patrón quístico(el EMD puede ser espongiforme, difusocon microquistes y/o con desprendimien-to del neuroepitelio).

El manejo del paciente diabético en la ci-rugía de la catatara implica, antes quenada, colocarlo en una situación meta-bólica óptima previa a la misma. El gra-do de control metabólico peroperatoriotiene un papel muy importante en eldesarrollo de las complicaciones pos-tquirúrgicas, fundamentalmente en laprogresión de la RD y del EMD. Sin em-bargo, es preciso tener en cuenta queen pacientes con RD se debe intentarregularizar los niveles de glucemia deforma progresiva. Una normalización rá-pida de la glucemia en el preoperatorioconlleva un mayor riesgo de progresiónde la RD y del EMD tras la cirugía. Porello la cirugía de la catarata en los diabé-ticos debe realizarse siempre que seaposible cuando los niveles de glucemiaestén controlados.230

36



Con respecto al planteamiento de la ci-rugía existen distintos supuestos clíni-cos:

1.- Paciente con RDNP y sin EM previo

a la cirugía.

Muchos investigadores han tratado decombinar la facoemulsificación con dis-tintos fármacos que inhiben la cascadainflamatoria o bloquean sus mediadorespara evitar la aparición del EM.

• Antinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE se han usado a menudo encombinación con corticosteroides tó-picos, que inhiben la liberación de lasprostaglandinas por un mecanismodiferente a los AINE, en el manejo dela inflamación post cirugía de catara-tas. Tanto el nepafenaco como elbromfenaco, diclofenaco y ketorolacoestán aprobados por la FDA (Foodand Drugs Administration) con esepropósito. Sin embargo, solo el nepa-fenaco231 y el bromfenaco232 han de-mostrado su utilidad en disminuir elengrosamiento macular tras la cirugíade cataratas en pacientes con RDNP.Actualmente el Nepafenaco es el úni-co aprobado por la EMA (EuropeanMedicines Agency) para la preven-ción del EM en pacientes diabéti-cos.233

• Fármacos antiangiogénicos:

Los niveles de VEGF alcanzan un picoun día después de la cirugía de cata-ratas en pacientes diabéticos y senormalizan 1 mes después de la mis-ma. Estos hallazgos sugieren que losfármacos antiVEGF pueden prevenirel EM en pacientes con RD que sesometen a cirugía de catarata.234

El Ranibizumab ha probado su efica-cia previniendo la aparición del EMtras la cirugía de catarata en pacien-tes con RDNP sin EM mejorando losresultados visuales finales. 235, 236

Por su lado, el bevacizumab se hamostrado eficaz a corto plazo con di-ferencias significativas al mes de lacirugía en el espesor macular porOCT pero a los 6 meses esta diferen-cia desaparece tanto en el espesorcomo en la AV final.237

• Antinflamatorios esteroideos:

La Dexametasona intravítrea al finalde una cirugía no complicada de cata-rata en pacientes con RD y sin EMD,es objeto de un estudio piloto que in-tenta demostrar su eficacia en la pre-vención de la aparición de EM pos-tquirúrgico en pacientes con RDNP yaunque los datos preliminares apun-tan en este sentido están aún en fasede reclutamiento.238

2.- Paciente con RDNP y con EM pre-

vio a la cirugía.

En pacientes diabéticos con RD y EMsiempre que sea posible se tratará tantola RD (si así lo precisara) como el EMDprevio a la cirugía de catarata. Si éstafuera tan densa que no permite el trata-miento del EMD y/o de la RD habría quevalorar la existencia de tracción en laOCT en cuyo caso se consideraría la ci-rugía combinada (facoemulsificación decatarata con implante de lente intraocu-lar seguida de CRV) a la que podría aso-ciarse el uso perquirúrgico de fármacosantiVEGF o corticoides.

Si no se objetivara la existencia de trac-ción vitreomacular la cirugía de catarata

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se combinará con fármacos antiVEGF ocorticoides.228 Los únicos antiangiogéni-cos que tienen actualmente la indica-ción para el tratamiento del EMD son elranibizumab y el aflibercept. Los corti-coides que tienen ahora la indicación pa-ra el tratamiento del EMD son el implan-te de dexametasona intravítreo y el defluocinolona (este último sólo en EMDrecalcitrantes).

• Fármacos antiangiogénicos:

El ranibizumab ha demostrado ser útilevitando el empeoramiento del EMtras la cirugía de catarata en pacien-tes con RDNP y EM, mejorando losresultados visuales finales.239

El ranibizumab ha mostrado su efica-cia, además, como complemento qui-rúrgico durante la cirugía de cataratasen pacientes con RDP con rubeosis(tres dosis: una previa a la cirugía,otra al mes y a los dos meses de laprimera).240

Varios estudios valoran el uso de be-vacizumab al final de la cirugía de ca-taratas, son series pequeñas (68, 42,31 y 26 pacientes respectivamente) yencuentran que el bevacizumab tieneefectos beneficiosos a corto plazo enla AV y en el grosor macular centralen los pacientes con EM previo a lacirugía.241, 242, 243, 244

Que tengamos constancia, no exis-ten aún trabajos que enjuicien el pa-pel del aflibercept como tratamientoasociado a la cirugía de cataratas eneste tipo de pacientes.

• Antinflamatorios esteroideos:

La triamcinolona intravítrea (TAIV),por su parte, parece que aporta bene-ficios, aunque a corto plazo, segúndistintas series publicadas.245, 246, 247

La combinación de bevacizumab yTAIV tras facoemulsificación pareceque proporciona un beneficio encuanto a disminución de espesor ma-cular central, asociado a una gananciaen AV en pacientes diabéticos conEMCS y catarata.248

En pacientes diabéticos con cataratasque van a ser sometidos a CRV, se hapodido comprobar que la tasa de opa-cidad capsular posterior es más bajaen los que se hace el procedimientocombinado (CRV+FEC+LIO) que enaquellos en los que se hace de formasecuencial (primero la CRV y despuésla FEC).249

Dado el riesgo de progresión de laRD, se desaconseja la cirugía de cata-rata de ambos ojos de forma simultá-nea o diferida con poco tiempo de in-tervalo entre ellas.

Es importante señalar que, como entodo paciente con patología macular,en el EMD no es aconsejable la im-plantación de lentes intraocularesmultifocales o difractivas.

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El edema macular diabético (EMD), re-presenta en la actualidad la causa másfrecuente de pérdida de visión en los pa-cientes diabéticos y por tanto una de lascomplicaciones oculares más temidas.Afecta tanto a diabéticos tipo 1 (DM 1)como tipo 2 (DM 2) y tiene una preva-lencia elevada y creciente que de acuer-do con la Federación Internacional de laDiabetes se sitúa en torno al 11% de lapoblación diabética pero que a los 20años de evolución de la enfermedadpuede llegar al 29%.1

Tradicionalmente se ha definido comoun cuadro clínico caracterizado por laexistencia de un engrosamiento de laretina en el área macular (en un área de2 diámetros papilares del centro de lamácula) que se produce como conse-cuencia de la aparición de los cambiosmicrovasculares que comprometen a labarrera hematorretiniana.

Es un cuadro de etiopatogenia multifac-torial y compleja en cuyo desarrollo par-ticipan algunos factores de crecimiento,fundamentalmente el VEGF (factor decrecimiento vascular endotelial) y deter-minadas citokinas inflamatorias (IL-6, IL-8, MP-1, etc.) y cuya evolución se vemodificada por la existencia de una se-rie de factores de riesgo, como son, elgrado de control metabólico, la HTA olas dislipemias.

El diagnóstico del EMD es clínico peropara poder tipificarlo correctamente einstaurar el tratamiento adecuado es ne-cesario recurrir a la realización de explo-raciones complementarias. La valora-ción del edema debe de llevarse a cabopor un oftalmólogo experto y el segui-miento debe tener en cuenta siempre:mejor agudeza visual corregida (MAVC),el examen biomicroscópico y la OCT (Ni-vel de evidencia 1, Grado de recomen-dación A).

El láser que tradicionalmente ha sidoconsiderado como el tratamiento deelección en estos pacientes, ha sido re-emplazado, en muchos casos, por la far-macoterapia hasta el punto de que sedispone hoy en día de distintas opcio-nes de tratamiento, todas con un nivelde evidencia 1 y la clave del éxito estáen saber elegir la más adecuada para ca-da caso concreto.

5.1 Valoración previa a la actuación terapéutica

Factores de riesgo asociados

Si en la retinopatía diabética (RD), elcontrol sistémico es indiscutible, en elEMD esto resulta aún más evidente. Elabordaje de esta complicación debe sermultidisciplinar. Es preciso insistir en elcontrol de la glucemia (HbA1c), presión

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5. Manejo del Edema Macular Diabético


arterial, sobrepeso y lípidos enviando alpaciente al endocrino / internista / nefró-logo siempre que sea necesario dada lagran influencia de estos factores deriesgo. Son numerosos los trabajos queseñalan al mal control metabólico comoun factor de riesgo de progresión delEMD. De acuerdo con los resultados delDiabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT) 24,25 la instauración de uncontrol intensivo de la glucemia durantelos 5 primeros años del diagnóstico re-duce la aparición del edema en un 23%con respecto al tratamiento convencio-nal y este efecto se mantiene a lo largodel tiempo (Nivel de evidencia 1, Gradorecomendación A). Algo semejante ocu-rre en la diabetes tipo 2 (UKPDS) 27,28 deahí que durante los primeros años seaconseje mantener los niveles deHbA1c por debajo del 7%. Sin embargo,en pacientes con DM 2 de larga evolu-ción y con comorbilidades, mantener laHbA1c en esos niveles no resulta favo-rable por el riesgo de hipoglucemias yde aumento de la morbimortalidad tal ycomo han demostrado los estudios AC-CORD y ADVANCE y las nuevas reco-mendaciones de la ADA (AsociaciónAmericana de Diabetes) sitúan los nive-les aconsejables de HbA1c en torno al7-8.5%) (Nivel de evidencia 1, Grado re-comendación A).

La HTA es también un factor de riesgo yprogresión del EMD y los valores acon-sejados se sitúan en la actualidad en tor-no a 140/80 salvo en enfermos de largaevolución con muchas complicacionesmacro o microvasculares donde se esmás tolerante (ADA 2014).

Valoración del edema

En la evaluación del EMD se debe incluirsiempre: MAVC, a ser posible con opto-tipos ETDRS, examen biomicroscópico,

retinografía y tomografía de coherenciaóptica (OCT). La AFG puede considerar-se discutible en algunos casos claros decircinadas donde se ve el origen de laexudación. Sin embargo, es una pruebamuy útil para estudiar el estado de la redvascular perifoveal y es la única pruebaque, hoy por hoy, permite detectar lasáreas de isquemia periféricas que sehan relacionado con EMD recalcitran-tes.250

Si hay una prueba de interés indiscutibleen el diagnóstico y seguimiento delEMD es la OCT, fundamentalmente lade dominio espectral ya que permite de-tectar de una forma cómoda, rápida y noinvasiva la existencia de un engrosa-miento en el área macular (resulta mássensible que la biomicroscopía) y des-cartar la existencia de un claro compo-nente traccional.251

La biomicroscopía, a diferencia de laOCT, es insuficientemente precisa paradeterminar el estado de la hialoides pos-terior cuando ésta está solo ligeramentedesprendida de la superficie macular. LaOCT es por ello más sensible que la bio-microscopía para identificar la adhesiónvitreomacular y permite un diagnósticomás precoz de un desprendimiento par-cial de vítreo posterior. Además permitevalorar de forma precisa el engrosa-miento macular teniendo una gran re-producibilidad.

El EMD traccional (EMD-T) se caracteri-za en la OCT por engrosamiento macu-lar con pérdida de la depresión foveal yedema de las capas retinianas externas.La hialoides posterior en la OCT es grue-sa e hiperreflectiva, está tensa y parcial-mente desprendida del polo posterior,pero permanece aplicada a la papila y ala cima de la superficie macular elevada.

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Manejo del Edema Macular Diabético


La hialoides posterior engrosada y ten-sa ejerce una tracción tangencialvitreomacular que induce o exacerbael EMD.

Además, los nuevos modelos de alta re-solución de OCT permiten definir, enfunción de las características del ede-ma, el pronóstico funcional y realizar lamejor orientación terapéutica.252

La OCT y la AFG son exploracionescomplementarias y así como la OCT esesencial para la terapia antiangiogénica,la AFG lo es para la planificación del tra-tamiento láser de acuerdo con las pau-tas marcadas por el ETDRS. Existe unatendencia a usar más impactos de lásercuando se usa el OCT que cuando seusa la AFG para planificar la laserterapia.253 El espesor macular central en la OCTno es sinónimo de EMCS ni de comoplanificar el tratamiento láser. De hecho,existe una discrepancia entre el OCT yla identificación del EMCS por biomi-croscopía.254

5.2 Opciones terapéuticas

Antes de entrar en el abordaje terapéu-tico del EMD es importante señalar que,con la llegada de las nuevas terapias far-macológicas, la red norteamericana deinvestigación en retinopatía diabética(DRCR.net) ha sugerido que se reconsi-deren los términos de EM focal y difuso.Proponen el uso de un vocabulario quedescriba al EMD con conceptos talescomo la extensión y localización de en-grosamiento macular, la afectación o nodel centro de la mácula, el estado de lainterface vítreo-macular (todos ellos pro-porcionados por la OCT), la cantidad ypatrón de exudados de lípidos (biomi-croscopía) así como la fuente de pérdidade fluoresceína (AFG).255

Desde un punto de vista práctico, enestos momentos se hace preciso clasi-ficar al EMD según exista o no un com-ponente traccional y el grado de afecta-ción central aunque posteriormentedentro de los edemas maculares notracciones con afectación central secontinúe hablando de EMD focales ydifusos.

Cuando existe un EMD con pérdida dela MAVC moderada o severa y un clarocomponente traccional en su origen, laindicación terapéutica más extendida esla CRV y se discute, de forma específi-ca, en otro apartado de esta guía.

5.2.1 Abordaje del EMD no traccional

sin afectación central

El estudio para el tratamiento precoz dela RD (ETDRS) estableció, en 1991, lasdirectrices del tratamiento láser para lospacientes con EMCS, 5 entendiendo co-mo tal:

1. Engrosamiento retiniano en las500µm centrales.

2. Exudados duros en las 500µm centra-les con engrosamiento adyacente

3. Áreas de engrosamiento retiniano enuna extensión de un área de disco,que al menos en parte esté engloba-da en un área a un diámetro de la fó-vea.

La técnica a utilizar dependía básica-mente del aspecto angiográfico con laaplicación de láser focal directo sobrelos microaneurismas y las áreas de rezu-me en los edemas bien definidos en laAFG o con la aplicación de laser en reji-lla cuando éstas no podían ser identifica-das.

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De esta manera se evitaba la pérdidamoderada de visión en el 50% de lospacientes aunque solo un 3% conse-guía mejorar la AV. Si bien es ciertoque estos resultados cambian cuandose analizan por separado los EMD fo-cales o multifocales, bien definidos ylos difusos.5

En los EMD focales, cuando no hayafectación central y no hay apenasafectación de la AV, el láser ofrecebuenos resultados a largo plazo tal ycomo han ratificado los resultados delDRCR net en el que se demostró queel tratamiento con láser focal no soloera seguro sino también más efectivoque la TAIV a los dos años. Los propiosdatos del ETDRS lo avalan mostrandoque, mientras solo el 10% de los suje-tos mejoraba con láser focal, el 40%de ellos, los que tenían una AV menorde 20/40, había ganado 6 o más letrasen 3 años.

De hecho, existe una evidencia de ni-vel 1 que apoya el empleo del láserfrente al no tratamiento en el EMD19

aunque en la actualidad se han cambia-do los criterios, limitándolo a los EMDfocales bien definidos y aumentandoel área de distancia de la fóvea a másde las 500 µm.

El láser, se aplica directamente sobre losmicroaneurismas que fugan y se encuen-tran situados en el centro de las coronascircinadas, entre 500 y 3.000 micras delcentro de la zona avascular de la fóvea(ZAF), con spot de 50-100 micras y conuna potencia suficiente para conseguirun blanqueo suave de los mismos.

Entre los efectos secundarios de la foto-coagulación con láser se encuentran lapérdida de sensibilidad al contraste, elavance de la quemadura hacia zonas deretina sana y la destrucción de fotorre-ceptores.

La fotocoagulación con nuevos tipos deláser más selectivos, como el láser Pas-cal® y el láser diodo micropulsado, con-sigue un tratamiento más restrictivo conmenor daño retiniano y existe ademásuna evidencia cada vez mayor de quecon ellos se consigue el mismo efecto(Nivel de evidencia 2).

En un estudio prospectivo publicado porFigueira y colaboradores en el que secomparaba el láser subumbral con el lá-ser convencional en 84 ojos se vio quea los 12 meses no había diferencias enla MAVC (p=0.88), el grosor macularcentral macular (p=0.81) o la sensibili-dad al contraste (p=0.87) entre ambostratamientos.256

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5.2.2 Abordaje del EMD no traccional

con afectación central

En aquellos casos en los que existe unaclara afectación central con repercusiónsobre la AV y en los que las lesiones, porsu proximidad a la fóvea, no son suscep-tibles de tratamiento láser, la farmacote-rapia constituye la mejor alternativa tal ycomo ha demostrado el análisis de los re-sultados de los distintos ensayos clínicos.

Fármacos antiangiogénicos intraví-

treos

La implicación del factor de crecimien-to vascular endotelial (VEGF) en la pato-genia del EMD ha sido ampliamente de-mostrada al ser el responsable del au-mento de la permeabilidad vascular poracción directa sobre las “tight junc-tions”. Además, se ha visto que los ni-veles del VEGF son tanto más elevadoscuanto mayor es la severidad de la RD odel EMD.257

El desarrollo y la posterior comercializa-ción de fármacos de uso intravítreo ca-paces de bloquear a este factor ha cam-biado el paradigma del tratamiento deesta enfermedad al demostrar su capa-cidad para recuperar la agudeza visualen aquellos casos en los que hay unaclara afectación central.

En la actualidad, de los 4 antiangiogéni-cos utilizados en oftalmología, solo rani-bizumab y aflibercept disponen de laaprobación de la indicación por parte delas agencias reguladoras (EMA y FDA)mientras que pegaptanib y bevacizumabse usan fuera de indicación.

Pegaptanib sódico (Macugen®; EyetechPharmaceuticals/Pfizer,Inc, New York)

La administración de pegaptanib a la do-sis de 0.3 mg cada 6 semanas produce

mejorías significativas de la MAVC, dis-minuye el grosor macular central y redu-ce la necesidad de tratamientos láser enpacientes con EMD.

La mejoría media de la AV obtenida conesta pauta fue de 4.7 letras en la sema-na 36 (9 meses, con 6 inyecciones depegaptanib administradas), con una ga-nancia de más de 10 letras en el 37%de los pacientes frente al 20% del gru-po control a la semana 54 (1 año, con 9inyecciones de pegaptanib) y con unperfil de seguridad semejante al obser-vado en los pacientes con DMAE (Themacugen diabetic retinopathy studygroup, Berlin, WOC2010). La combina-ción óptima entre pegaptanib y láser fo-cal está aún pendiente de ser estudiada.Sin embargo, Pfizer ha anunciado su de-cisión de no seguir realizando estudioscon este producto.

Bevacizumab (Avastin®, GenentechInc., San Francisco, CA)La administración de bevacizumab(BCZ) a la dosis de 1.25 mg cada 6 se-manas con una fase de carga de 3 in-yecciones y después a demanda, consi-gue mejores resultados funcionales queel patrón de oro (láser según pautaETDRS: mínimo de 1 hasta un máximode 4 rejillas modificadas) a los 12 me-ses, con un porcentaje de pacientes queganan más de 10 letras al cabo de unaño del 31% frente al 7.9% del grupocontrol y un buen perfil de seguridad.258

A los 12 meses se administró una me-dia de 9 inyecciones de BCZ consiguién-dose una ganancia de 8 letras delETDRS, frente al grupo de láser con unamedia de 3 rejillas modificadas y unapérdida de 0.5 letras de ETDRS en elmismo periodo.

El BCZ tiene efectos beneficiosos tan-to en la MAVC como en el grosor ma-

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cular central a corto plazo en el EMD.Múltiples pequeños estudios sugierenque es más efectivo en EMD naive(que aún no han sido tratados) que enaquellos EMD refractarios a otros trata-mientos.

Ranibizumab (Lucentis®; Novartis, Ba-sel, Switzerland and Genentech Inc.,South San Francisco,CA)

Este fármaco fue aprobado para su usoen EMD en enero de 2011 y es el fárma-co antiangiogénico del que más eviden-cia científica se dispone en estos mo-mentos.

El estudio READ-2 (Ranibizumab forEdema of the mAcula in Diabetes)259

comparó el efecto de 0.5mg de ranibizu-mab (RBZ) intravítreo frente al láser y laterapia combinada de ranibizumab y lá-ser en 126 ojos con EMD naive. Esteestudio demostró que la ganancia deMAVC era significativamente mayor enlos 2 grupos de pacientes tratados conranibizumab (Nivel de evidencia 1).

El RESOLVE (Safety and efficacy of ra-nibizumab in diabetic macular edema),un estudio de fase 2 multicéntrico, ran-domizado, enmascarado y controladose diseñó para evaluar la seguridad yeficacia de ranibizumab en el EMD a 12meses. Los pacientes fueron randomi-zados a 3 grupos de tratamiento:0.3mg RBZ, 0.5mg RBZ o inyección si-mulada y recibieron una fase de cargainicial de 3 inyecciones mensuales. Secontemplaba el láser como tratamientoadicional y, tras un mes, la dosis deRBZ podía ser doblada si el espesormacular central era >300µm o de>225µm y la reducción del edema des-de la visita anterior era superior a 50µm. A los 12 meses los pacientes tra-tados con RBZ tenían una ganancia me-

dia de 10.3 letras comparado con elgrupo control que tenía una pérdidamedia de 1.4 letras (p<0.0001). Ade-más se produjo una reducción significa-tiva del espesor macular central en lospacientes tratados con RBZ(p<0.0001)260 (Nivel de evidencia 1).

El estudio RESTORE261 ha sido probable-mente el más importante en cuanto alos aprendizajes que él se han derivadocon respecto al uso de RBZ en el EMD.Se trata de un estudio de fase 3 contro-lado, multicéntrico y randomizado quese diseñó para demostrar la superiori-dad de RBZ tanto en monoterapia comode forma combinada con láser frente alláser en monoterapia. En este estudio lapauta de administración de RBZ implica-ba una fase de carga seguida, en fun-ción de necesidad, de dosis adicionales.El criterio de retratamiento era la pérdi-da de la estabilidad de la AV, entendien-do como tal la no variación de la MAVCen más de 5 letras en las 3 últimas visi-tas mensuales consecutivas. Los pa-cientes tratados con RBZ en monotera-pia ganaban una media de 6.1 letrasfrente a 0.8 letras en los pacientes trata-dos con láser en monoterapia(p<0.0001). En este estudio se observaademás que los pacientes con más de400µm de espesor central se beneficia-ban más del tratamiento que los quepresentaban menor grosor.

El estudio RESTORE, además, ha de-mostrado que el tratamiento con RBZofrece mejores resultados cuando elabordaje es precoz, pero que este fár-maco es también una buena alternativapara los EMD refractarios al láser. Ade-más el número de inyecciones se redu-ce con el tiempo y la combinación con elláser no aporta ninguna ventaja en estesentido (Nivel de evidencia 1)

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El protocolo I de la DRCR.net demostróque la administración de 0.5 mg de RBZcombinado con láser precoz o diferidoera claramente superior al láser en mo-noterapia y a otras terapias combinadascomo la de triamcinolona y láser262 (Nivelde evidencia 1). La pauta utilizada por laDRCR.net implica la utilización de 4 in-yecciones mensuales y se reconsiderael tratamiento en las revisiones men-suales cuando disminuye la agudeza vi-sual o empeora la OCT (10%).

En EEUU los estudios RISE and RIDEhan demostrado que la administraciónmensual de RBZ en pacientes con EMDconsigue muy buenos resultados fun-cionales y que éstos se mantienencuando, tras 24 meses, se pasa a unapauta según necesidad (PRN).263

Muy recientemente se han dado a cono-cer los resultados del estudio RETAIN,un estudio prospectivo, randomizado,multicéntrico y controlado en el que secomparó la seguridad y eficacia de lapauta “Treat and Extend” (T&E: tratar yextender) frente a la pauta PRN. A 2años, este estudio demostró la no infe-rioridad de esta pauta con una reducciónimportante en el número de visitas(40%).264

La pauta T&E consiste en la extensiónde los intervalos de tratamiento una vezadministrada la fase de carga y estabili-zada la AV en periodos de 1 mes hastaun máximo de 12 semanas. De esta ma-nera se individualiza a los pacientes enfunción de la respuesta pero se trata entodas las visitas.

El perfil de seguridad en todos estos en-sayos no muestra cambios con respec-to al perfil ya definido de este fármacopara los pacientes con DMAE.

Desde un punto de vista clínico, las va-riables que rigen el tratamiento con RBZson la afectación de la MAVC y el grosormacular central más que el tipo de ede-ma de que se trate. Se deja a criterio deloftalmólogo el uso en monoterapia o co-mo terapia combinada con láser. Lapauta PRN de tratamiento recomendadapara este fármaco, tanto si se combinacon láser como si no, exige la realizaciónde varias inyecciones intravítreas conse-cutivas administradas con una periodici-dad mensual hasta alcanzar la máximaAV posible para cada paciente. Se esta-blece como “mejoría” la existencia deun aumento de 5 letras y una reduccióndel espesor retiniano del 10% con res-pecto a la última visita y se considera“estabilidad” a la no existencia de cam-bios en la AV en las tres últimas visitas.Pues bien, cuando se alcanza esa esta-bilidad visual se recomienda suspenderel tratamiento.

Posteriormente, se revisará al pacientecada 2-3 meses y cuando se constatedisminución de su visión debido a la pro-gresión del edema (aumento del engro-samiento macular central) se retratará,ahora ya con inyecciones a demandahasta alcanzar de nuevo la estabilidad vi-sual momento en el cual se dejará otravez de tratar.

No obstante, la investigación aún estáen marcha y se necesitan periodos muylargos de seguimiento para definir laspautas de tratamiento más adecuadas.

Las complicaciones oculares parecenestar más relacionadas con el procedi-miento de inyección que con el fármacoen sí. Éstas incluyen endoftalmitis(<0.8%), lesión del cristalino (0-0.7%) odesprendimientos de retina (0.03%-0.17%).

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La existencia de isquemia macular no esinfrecuente habiéndose detectado en el16.6% de los pacientes que acudieron alas consultas de retina de un hospitalterciario. Suele ser bilateral, simétrica yes más frecuente en pacientes conEMCS que en aquellos sin EMD y en pa-cientes con RDNP severa y RDP que enaquellos con grados moderados y le-ves.265

Existe una asociación entre la presenciade isquemia macular y pérdida de vi-sión.258, 266 Aunque se ha relacionado elcierre de vasos de la retina de pacientesdiabéticos con niveles altos de VEGF,ésta no es su única causa. Se ha vistoque, las inyecciones mensuales de anti-VEGF pueden retrasar, pero no impedirpor completo, el cierre capilar de la reti-na en pacientes con EMD.267

Además, en pacientes que están siendotratados por EMD, la coexistencia de is-quemia macular puede alterar la eficaciadel tratamiento tanto si se trata de laser-terapia como de fármacos intravítreos268

de forma que, aunque los antiVEGF me-joran el grosor macular central en elOCT, pueden no mejorar la AV.269

En resumen, las inyecciones mensualesde ranibizumab son eficaces en el trata-miento del edema macular y enlentecenla progresión de la isquemia macular asícomo la progresión de retinopatía en pa-cientes diabéticos

Aflibercept (Eylea®, Bayer, Regene-ron, NY, USA)

Aflibercept (VEGFTrap-Eye) es una pro-teína de fusión recombinante solubleque se une a todas las formas del VEGF-A y al factor de crecimiento placentario.Comercializada con el nombre de Ey-lea®, ha sido recientemente aprobada

para el tratamiento de los pacientes conEMD y disminución de la AV (2014).

El estudio DA VINCI es un ensayo fase2 que se diseñó para evaluar la seguri-dad y eficacia de este fármaco en pa-cientes con EMD y AV entre 20/40 y20/320. En él se evaluaron 4 regímenesde tratamiento: 0.5mg mensual, 2mgmensual, 2mg cada 8 semanas tras unafase de carga de 3 inyecciones mensua-les, y 2mg PRN tras 3 inyecciones men-suales. La AV mejoró en todos los gru-pos consiguiéndose las mejores ganan-cias (13.1 letras) en el grupo de 2 mg ca-da 4 semanas, seguidos de 2mg PRN ydespués por 2 mg cada 8 semanas.270

Los estudios VISTA y VIVID271 son losensayos de fase 3 destinados a evaluarla seguridad y eficacia de aflibercept enpacientes con EMD. En él se compara-ron 2 regímenes de tratamiento con es-te fármaco, 2 mg cada 4 semanas y 5 in-yecciones mensuales de 2 mg seguidasde la administración cada dos mesesfrente al láser. Los pacientes fueron se-guidos durante 3 años siendo claramen-te mejores los resultados anatómicos yfuncionales en los pacientes tratadoscon aflibercept independientemente dela pauta de administración y con unbuen perfil de seguridad.

La EMA ha aprobado recientemente(2014) la indicación del aflibercept parael EMD y la pauta recomendada consis-te en 5 inyecciones mensuales de 2mgseguidas de la administración bimestral.

Corticoides intravítreos para el EMD

El empleo de corticoides intravítreos enel EMD viene realizándose desde hacetiempo fuera de la indicación. Sin em-bargo, se dispone ya de dos dispositivos

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de liberación controlada aprobados parasu uso en esta patología, aunque conciertas limitaciones.

a) Triamcinolona Acetónido.

La inyección de 1 ó 4 mg de triamcinolo-na por vía intravítrea (TAIV) en solitariono consigue mejorar el resultado funcio-nal de la fotocoagulación láser a largoplazo en pacientes con EMD activo conel inconveniente añadido de que seacompaña de una tasa significativamen-te mayor de efectos secundarios, funda-mentalmente cataratas y glaucoma.262

Por el contrario, los resultados sobre laMAVC favorecen ligeramente al láser so-bre la TAIV (en el grupo de láser se ganóuna media de 5 letras mientras que enlos grupos de TAIV esta ganancia fue de0. La terapia combinada de TAIV (4 mg)y láser precoz (de 3 a 10 días tras la in-yección) sólo ha demostrado ser eficazen ojos pseudofáquicos.262 De esta for-ma, en pacientes con EMD central quesean pseudofáquicos, la TAIV seguida deláser precoz es más efectiva que el láseren solitario (con un seguimiento de dosaños) aunque tienen más riesgo de au-mentar la presión intraocular (PIO).

Las complicaciones descritas con el usode la TAIV (glaucoma, DR, cataratas, en-doftalmitis - 0.05%-...) y los problemaslegales que pueden derivarse de su usohacen que, cada vez, seamos más res-trictivos en cuanto a la selección del pa-ciente. En EMCS difusos con gran en-grosamiento macular central resultamuy eficaz a corto plazo. La opción másextendida es el uso de 4 mg de TAIV enpacientes no vitrectomizados y 8 mg enlos vitrectomizados. En casos en queeste engrosamiento macular central nosea tan marcado, la balanza se inclina afavor de la terapia antiangiogénica cu-yos efectos secundarios no parecen ser

tan importantes. Dado que se ha vistoque el efecto de la TAIV es transitorio seha planteado la posibilidad de iniciar eltratamiento con una inyección de TAIV ycontinuarlo con un antiangiogénico y/ocon laserterapia.

Otras alternativas como los implantesde dexametasona o fluocinolona estánya aprobadas para esta indicación y lascondiciones de uso se detallan a conti-nuación.

b) Implante de liberación prolongadade dexametasona (OZURDEX® Aller-gan, Inc, Irvine, CA, USA):

Es un dispositivo biodegradable de polilá-tico glicólico que libera dexametasonadurante 4 a 6 meses. Se dispone ya delos resultados de las fases 2 y 3 y de laaprobación de la indicación tanto por par-te de la EMA como de la FDA. Para todoslos parámetros de eficacia, la magnitudde la respuesta al tratamiento es mayorcon 700 µg (0.7mg) que con 350 µg sugi-riendo una relación dosis-respuesta.

El estudio MEAD272 es el estudio de fase3 que se diseñó para evaluar la seguri-dad y eficacia de dos dosis de dexame-tasona frente a la simulación en pacien-tes con EMD (350 y 700 µg). A los 3años los pacientes tratados con dexame-tasona ganaban más y perdían menosagudeza visual siendo superiores los re-sultados para los pacientes pseudofáqui-cos y para la dosis de 700 µg al igual quesucedía en las oclusiones venosas. Losintervalos de tratamiento eran 6 meses,pero se permitía revisar a los pacientespara valorar la necesidad de retratamien-to a los 3 meses, lo que ha permitido sa-ber que el intervalo de tratamiento de 6meses es demasiado largo. El númeromedio de inyecciones durante los 3 añosde seguimiento fue de 4.

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Un dato importante a la hora de valorarel tratamiento con corticoides es la se-guridad local. Los efectos adversosmás frecuentemente observados fue-ron las cataratas y el aumento de laPIO. Las cataratas progresaron en másdel 60% de los pacientes y se produjoun aumento de la PIO en casi el 40%,con un pico máximo entre 1,5 y 2 me-ses que se corrigió con medicación hi-potensora en la mayoría de los casos,siendo la cirugía filtrante necesaria so-lo en el 0.3%.

Teniendo en cuenta el perfil de seguri-dad la EMA ha aprobado el uso de Ozurdex® (2014) en el EMD, enojos:

• pseudofáquicos

• que vayan a ser intervenidos de ca-taratas

• con edemas refractarios a otras tera-pias

Y la FDA (septiembre 2014) para el tra-tamiento del EMD en adultos.

Teniendo en cuenta la aprobación enEuropa y la ficha técnica vigente en Es-paña se ha elaborado el esquema de lapágina 46, dejando por supuesto a cri-terio del oftalmólogo su uso en pacien-tes fáquicos cuando lo considere nece-sario.

De particular interés es la aparente uti-lidad de este dispositivo en el controldel EMD en ojos vitrectomizados tal ycomo ha reflejado el grupo del estudioCHAMPLAIN (249m) de Ozurdex®.Aunque un artículo sobre 18 ojos deconejo muestra que el aclaramiento delos fármacos en ojos vitrectomizadospuede diferir solo en un 9% de los novitrectomizados,273 numerosos estu-

dios apoyan que la farmacocinéticaocular está alterada en los ojos vitrec-tomizados y que el aclaramiento esmás rápido, lo que limita la eficacia demuchos tratamientos.274, 275, 276 Con 0.7mg de dexametasona se consiguen ni-veles terapéuticos del fármaco durante6 meses y unos resultados aceptablesde eficacia en estos pacientes (21,4%de ellos habían ganado al finalizar el es-tudio como mínimo 10 letras y un42,9% al menos 5 letras). A los 2 me-ses se había ganado una media de 6 le-tras del ETDRS y a los 6 meses unamedia de 3 letras. El perfil de seguridaddescrito ha sido semejante al de los pa-cientes no vitrectomizados.

c) Implante intravítreo de fluocinolo-na (ILUVIEN®, Alimera Sciences, Al-pharetta, GA):

Tanto la EMA como la FDA han aproba-do su uso en el EMD, aunque con res-tricciones. El Iluvien® es un dispositivono biodegradable de acetónido de fluo-cinolona de uso intravítreo, para el tratamiento del EMD en base a lapublicación de los resultados delEstudio FAME. Se trata de un ensayoclínico de fase III, multicéntrico, pros-pectivo, controlado y randomizado enel que se incluyeron 956 pacientes conEMD tratados con este dispositivo yseguidos durante 3 años. A partir delos 12 meses se permitía retratar y a partir de la sexta semana se podíarealizar un tratamiento de láser de res-cate.277

Los resultados de este estudio a 3años han mostrado una mejoría signifi-cativa de la agudeza visual y una reduc-ción del espesor macular mucho másfavorable para los pacientes EMD cró-nicos de más de tres años de evolu-ción.

52



La dosis que más beneficios aporta esla de 0.2 µg/día de acetónido de fluoci-nolona (frente a 0.5µg/día) y es la quese acompaña de un mejor perfil de se-guridad aunque la aparición de efectossecundarios locales con este fármacoes frecuente. A los 3 años la progre-sión de las cataratas se produce enmás del 88% y un 87% de los pacien-tes del estudio requirió cirugía. Ade-más, el aumento de la PIO se produjoen el 38%, siendo necesaria la cirugíafiltrante entre el 4 y el 8% de los ca-sos. La EMA ha aprobado este fárma-co para su uso en los pacientes conEMD crónico refractario a otros trata-mientos.

5.3 Tratamiento quirúrgico delEMD

La vitrectomía (CRV) como tratamientodel EMD solo estaría indicada en pre-sencia de tracción vitreomacular (TVM),o adhesión vítreomacular (AVM) con en-

grosamiento del campo macular centralobjetivable en la OCT, y pérdida modera-da o severa de la agudeza visual (Nivelde Evidencia 1, Grado de Recomenda-ción A).

El Diabetic Retinopathy Clinical Rese-arch Network (DRCR.net), en un estudiode cohorte prospectivo publicado en elaño 2010, aconseja la vitrectomía en ca-sos de EMD con presencia de TVM ypérdida grave o moderada de agudezavisual, ya que, aunque un 38% (IC: 28-49%) de los pacientes experimentanuna mejoría de la agudeza visual, un22% (IC: 13-31%) empeora, lo cual sedebe tener siempre presente.278,279 Encuanto a la extracción de la limitante in-terna, y según la mayoría de la literaturapublicada, disminuiría el índice de recu-rrencias de membranas epirretinianas ymejoraría los resultados anatómicos,pero no así los funcionales,280, 281, 282 por loque parece obvia la necesidad de selec-cionar bien los casos. (FIG 1)

53


Figura A. EMD con MER y TVM (T2). MAVC: 0.16

Figura 1. Caso Clínico

Figura B. Tres meses tras CVR sin pelado deMLI. MAVC: 0.25

Figura C. Recidiva del EMD, MER y TVM tras 5meses. MAVC: 0.16

Figura D. Seis años después, trasReintervención mediante CVR con Pelado deMER y MLI, y Facoemulsificación + LIO.MAVCí0.5


Así, y a modo de ejemplo, ante un EdemaMacular Quístico (EMQ) con TVM se pro-pone CRV sin disección de la MLI enaquellos casos en que se desconozca eltiempo de evolución o que éste sea supe-rior a 6 meses (por el riesgo de inducir unagujero macular). En casos de que sea in-ferior a 6 meses podría realizarse la disec-ción de la MLI si el aspecto morfométricodel quiste en la OCT sugiera que esta ma-niobra sea conveniente, siendo en estospacientes la CRV bastante efectiva.283

Por otro lado, no existe evidencia científi-ca demostrada por un estudio prospecti-vo, controlado y randomizado bien dise-ñado que avale el uso de la CRV en eltratamiento del EMD en ausencia deTVM o AVM. En una reciente revisión sis-temática y meta-análisis de todos los pe-queños ensayos clínicos controlados yrandomizados publicados hasta el año2012, la CRV se muestra superior al láseren cuanto a los resultados anatómicos alos seis meses de seguimiento aunqueeste efecto desaparece a los 12 meses ysin que se acompañe en ningún momen-to de una mejoría funcional.284

Antes de indicar una CRV en un EMD,debemos valorar la clínica del paciente,su mejor agudeza visual corregida(MAVC), el grado de retinopatía, el tiem-po de evolución, el grado de isquemia,y los tratamientos previos administra-dos. Deberán analizarse, de igual forma,las características del estudio mediantetomografía de coherencia óptica (OCT) yla existencia o no de isquemia macular,para poder valorar las distintas posibili-dades terapéuticas, y si finalmente op-tamos por la vitrectomía, sopesar la ne-cesidad o no de la disección de la mem-brana limitante interna (MLI).

En estos pacientes, y en referencia a laclínica, la agudeza visual basal debe ser

al menos preservada, por lo que en ca-sos de buena MAVC no se deben aplicartratamientos agresivos que puedancomprometerla, teniendo en cuentatambién que a mayor tiempo de evolu-ción, presencia de una retinopatía diabé-tica proliferativa, isquemia macular o tra-tamiento previo con láser se observa unpeor pronóstico, probablemente por eldaño causado a los fotorreceptores.334,

335, 340

La valoración de interfase vitreorretinia-na mediante OCT ha permitido clasificarel EMD en cuatro diferentes tipos enfunción de la presencia o no de compo-nente traccional: el T0, ante la ausenciade componente traccional; el tipo T1,cuando se observa hiperreflectividadplana sin tracción; T2, hiperreflectividadcon múltiples puntos de adhesión y mo-dificación del perfil macular; y finalmen-te el tipo T3, cuando se observa tracciónen “alas de gaviota”. (FIG 2).

54


Figura 2. Clasificación Tomográfica del EMDTraccional


También es preciso tener en cuenta lanueva clasificación propuesta por el In-ternational Vitreomacular Traction StudyGroup (IVTS) que distingue tres entida-des: adhesión vitreomacular (AVM),tracción vitreomacular (TVM) y agujeromacular (AM), bien de forma aislada oconcurrente con otras patologías, comoel EMD. Esta clasificación también com-

porta implicaciones pronosticas y tera-péuticas. Así, los pacientes con AVMpueden presentar una resolución espon-tánea, permanecer asintomáticos o evo-lucionar hacia la TVM, mientras que és-ta última también pueden presentar unaresolución espontánea, una tracciónpersistente o evolucionar hacia un agu-jero macular. (FIG 3).

55


FIG 3: Clasificación del International Vitreomacular Traction Study Group (IVTS)

Adhesión vitreomacular (AVM)

Tracción vitreomacular (TVM)

Agujero macular (AM)

• Tamaño: focal (> 1.500 µm), amplia (>1.500 µm)

• Aislada o concurrente

• Tamaño: focal (> 1.500 µm), amplia (>1.500 µm)

• Aislada o concurrente

• Tamaño: pequeño (> 250 µm), medio (>250 a > 400 µm)o grande (>400 µm)

• Estado del vítreo: con o sin TVM

• Causa: primaria (idiopática) o secundaria

Clasificación Subclasificación

En caso de una tracción vítreo macularanteroposterior, la opción quirúrgica, co-mo ya se ha señalado es la realización dela CRV. No obstante, cuando esta adhe-rencia se focaliza en una zona inferior a1.500 micras, podría existir un espacio te-rapéutico para la vitreolisis enzimática.Esta afirmación, con todas las reservasdel caso, se basa en estudios prelimina-res285, 286, 287 y todavía debe considerarseexperimental.288

Por todo ello en caso de plantearse la op-ción quirúrgica, ésta debe tener un carác-ter personalizado, basada en una valora-ción clínica del paciente y en los hallaz-gos tomográficos y angiográficos detec-tados.

La OCT nos va a permitir realizar un aná-lisis topográfico y morfológico de estapatología, además de aportar datos cuali-tativos que pueden ofrecer una orienta-ción sobre el pronóstico funcional. En es-

te sentido, se puede afirmar que no exis-te una gran correlación entre el espesormacular central y la MAVC, y que es elestado de la retina externa (línea de loselipsoides de los segmentos externos ymembrana limitante externa) el que con-diciona el resultado final. Sin embargo, lapresencia de isquemia macular tambiénpuede condicionar el pronóstico funcio-nal, y para ello es preciso tener en cuen-ta que la OCT no es capaz de reemplazarla angiografía fluoresceínica en la detec-ción de esta isquemia.

En resumen, y en base a los estudios re-alizados y en la experiencia clínica. La vi-trectomía (CRV) como tratamiento delEMD solo estaría indicada en presenciade tracción vitreomacular (TVM), o adhe-sión vítreomacular (AVM) con engrosa-miento del macular central objetivable enla OCT, y pérdida moderada o severa dela agudeza visual (Nivel de Evidencia 1,Grado de recomendación A).


El tratamiento del EMD depende de lalocalización y extensión del engrosa-miento macular.

En estos momentos y dada la evidenciacientífica existente, el láser solo está in-dicado en monoterapia en aquellos ede-mas maculares focales bien definidos sinafectación de la agudeza visual y sin afec-tación central en la OCT (Nivel de eviden-cia 1, Grado de recomendación A)

Para los pacientes con afectación cen-tral y disminución de la agudeza visual,la farmacoterapia intravítrea es la prime-ra opción.

Las inyecciones intravítreas deben deser realizadas por personal especializa-do surgiendo las recomendaciones quea este respecto se contemplan en laGuías de Práctica Clínica de la SERV (Ni-vel de evidencia 1, Grado de recomen-dación A).

En los EM con afectación central:

• Terapia antiangiogénica:

* Ranibizumab es el fármaco para elque a día de hoy existe mayor nivelde evidencia científica (Nivel deevidencia 1, Grado de recomenda-ción A para el uso en monoterapiao combinado con láser)

* Aflibercept ha sido recientementeaprobado y existe evidencia de pri-mer nivel para su uso en monote-rapia en los pacientes con EMD

* Bevacizumab fuera de indicación

(Nivel de evidencia 2, Grado de re-comendación B).

• Terapia corticoidea:

* Implante de Dexametasona recien-temente aprobado para el trata-miento de pacientes adultos conpérdida de agudeza visual debidoal edema macular diabético, queson pseudofáquicos o bien presen-tan respuesta insuficiente o no soncandidatos al tratamiento no corti-coideo (Nivel de evidencia 1, Gra-do de recomendación A).

* Acetónido de triamcinolona fuera

de indicación (Nivel de evidencia2, Grado de recomendación B).

En los EM con afectación central en

pacientes refractarios a otros trata-mientos el implante de fluocinolona re-presenta una buena elección (Nivel deevidencia 1, Grado de recomendación A).

En el caso de que los pacientes no pue-dan ser tratados con inyecciones intraví-treas, pueden ser tratados con láser a

56

6. Resumen delmanejo del paciente con EMD


criterio del oftalmólogo (Nivel de evi-dencia 1, Grado de recomendación A).

Los pacientes con EMD y afectación cen-tral pero muy buena AV (>0.7) pueden serobservados si no son susceptibles de lá-ser por la proximidad de las lesiones a lafóvea. (Grado de recomendación A).

En aquellos casos en los que hay eviden-cia de tracción macular y disminución deagudeza visual moderada-severa debeconsiderarse la vitrectomía.

El uso de ocriplasmina en estos pacientesestá pendiente de validación por estudiosclínicos (Grado de recomendación B).

El régimen de seguimiento a seguir varíaen función del tratamiento seleccionadopero siempre se realiza en función de da-tos anatómicos y funcionales - AVMC yOCT-:

- Si se usa láser macular: se indican inter-valos de 3-4 meses

- Ranibizumab: dependerá de que se optepor un régimen PRN o T&E

- Aflibercept: tras las 5 primeras dosismensuales la administración es bi-mestral durante el primer año

- Implante Dexametsona: 4-6 meses conmonitorización de la PIO a los 1-2 meses

57

Resumen del manejo del paciente con EMD


ANEXO 1.

Incapacidad Y Retinopatía Diabética / Edema MacularDiabético

La valoración médica de la incapacidaden la retinopatía diabética (RD) y ede-ma macular diabético (EMD), como engeneral en toda la patología oftalmoló-gica, se centra en la consecuencia so-bre la función visual del proceso de ba-se, por lo que siempre una vez estable-cido el cuadro como secuelar o previsi-blemente definitivo, habrá que tenerdatos sobre:

• Agudeza visual (AV): La AV que uti-lizamos es aquella que se mide trascorregir el error de refracción. Prefe-rentemente la escala de Snellen o enel caso de maculopatías la escalaETDRS.

• Campo visual (CV): Indispensablepara valorar el glaucoma y las altera-ciones neuroftalmológicas. Importan-te para valorar deterioro funcional enlas distrofias retinianas.

• Otros: Motilidad ocular, visión de loscolores y visión nocturna.

En el caso de la RD y el EMD las explo-raciones fundamentales que se deben

valorar para determinar la incapacidadson la AV y el fondo de ojo y las pruebascomplementarias en cuanto al nivel deafectación anatómica: la AFG y la OTC,y la campimetría para completar el estu-dio funcional junto a las exploracionesreferidas.

Por tanto, en los informes que se elabo-ran para los médicos encargados deevaluar discapacidad/incapacidad labo-ral, deberían constar los datos sobre ex-ploraciones y estudios complementa-rios reflejados anteriormente. Indicarque las siglas sobre términos oftalmoló-gicos deberían restringirse lo máximoposible, pues en ocasiones son difícilesde interpretar, ya que los que realizanlas valoraciones no suelen ser especia-listas en la materia concreta.

En el caso de la valoración del grado dediscapacidad por parte de los Equiposde Valoración y Orientación de las con-sejerías de políticas sociales de las Co-munidades Autónomas, se utilizan seutilizan las tablas del anexo 1-a del RealDecreto 1971/1999, de 23 de diciembre(BOE del 22 de enero del 2000), que in-cluye las deficiencias del aparato visualen el capítulo 12.

En la evaluación de la incapacidad labo-ral, hay que valorar por un lado el me-

58

7. Anexos


59

Anexos

noscabo visual causado por la patologíaoftalmológica y por otro tener en cuentala repercusión del mismo sobre los re-querimientos de la actividad laboral. Sehan establecido unos grados funciona-les en base a la clasificación internacio-nal del funcionamiento, de la discapaci-dad y la salud (clasificación C.I.F.) segúnlos criterios de la OMS, del 0 al 4 que secorresponderían con:

Grado 0: Deficiencia insignificante.

Grado 1: Deficiencia leve, ligera, poca o escasa.

Grado 2: Deficiencia moderada, mediao regular.

Grado 3: Deficiencia marcada o impor-tante.

Grado 4: Severa.

En el caso de la RD y el EMD y, en ge-neral, toda la patología oftalmológica,los grados funcionales establecidos sonlos siguientes:

GRADO 0

• Orientaciones para las limitacionesorgánicas y funcionales: Pacientescon patologías oftalmológicas levesque con la corrección adecuada pre-sentan una agudeza y campo visualnormales para su edad. (Agudeza vi-sual > 0.8 en cada ojo con campo vi-sual normal en ambos ojos).

• Orientaciones para la valoración clíni-co-laboral: No se objetivan disfuncio-nes que supongan restricción en lacapacidad laboral en general.

GRADO 1

• Orientaciones para las limitacionesorgánicas y funcionales: Pacientesdiagnosticados de patología oftalmo-lógica que tras el tratamiento adecua-

do presentan una AVMC entre 0.5 y0.7 (en el mejor de los ojos) y con unCV binocular superior a 30º centralesEn este grupo también se incluye lavisión monocular de más de 6 mesesde antigüedad. En este apartado tam-bién se podrían incluir las metamor-fopsias que acompañan a las maculo-patías. En el caso de una diplopia quepersiste tras agotar todas las posibili-dades terapéuticas y percibida comoincapacitante por el paciente, se pue-de considerar la oclusión o la penali-zación óptica como una alternativa,presentando por tanto, las mismas li-mitaciones que las derivadas de la vi-sión monocular.

• Orientaciones para la valoración clíni-co-laboral: Las alteraciones aprecia-das condicionan discapacidad paratrabajos de muy altos requerimientosvisuales y para aquellos cuya norma-tiva legal específica así lo exija. La di-plopía limita para la conducción profe-sional de vehículos, para tareas deriesgo y para trabajos en altura. La fal-ta de normalidad en el campo visualbinocular así como los escotomassignificativos, sobre todo en los 30ºcentrales, en cada uno de los camposmonoculares limitaría para la conduc-ción profesional. Los escotomas sig-nificativos por fuera de los 30º centra-les del CV limitarían para tareas deriesgo. Las metamorfopsias podríanimplicar discapacidad para trabajos deelevada precisión. La falta de estere-opsis adecuada implicaría discapaci-dad para tareas donde ésta sea fun-damental.

GRADO 2

• Orientaciones para las limitacionesorgánicas y funcionales: Pacientesque tras el tratamiento correspon-


diente presentan una AV en el mejorde los ojos entre 0,3 y 0,4 y/o un cam-po visual entre 20-30º centrales. Estegrupo también incluiría la hemianop-sia heterónima.

• Orientaciones para la valoración clíni-co-laboral: En general se puede con-cluir que los pacientes pertenecien-tes a este grupo estarían limitadospara actividades con requerimientosvisuales de media-alta exigencia vi-sual. La retracción del campo a me-nos de los 30º centrales podría limitarpara tareas en las que fuera funda-mental el movimiento y desplaza-miento por el espacio. Limitación pa-ra la conducción no profesional.

GRADO 3

• Orientaciones para las limitacionesorgánicas y funcionales: Pacientesque tras el tratamiento correspon-diente presentan una AV binocular,menor de 0.30 y/o un CV binocularmenor de 20º centrales (criterios debaja visión según la OMS). La cegue-ra legal (AV menor de 0.10 y/o CV me-nor de 10º centrales) será incluida eneste grupo. Este grupo también in-cluiría con carácter general la hemia-nopsia homónima completa.

• Orientaciones para la valoración clí-nico-laboral: Limitación en generalpara cualquier actividad que preciseun resto útil de visión. Aptitud tansolo para algunas actividades especí-ficas.

GRADO 4

• Orientaciones para las limitacionesorgánicas y funcionales: Este grupo

incluiría la pérdida brusca y bilateralde AV hasta su adaptación. Tambiéncomprendería la ceguera total/casitotal (percepción de luz) según crite-rios de OMS y/o un CV < 5º centra-les Para determinar la necesidad deayuda de tercera persona se debe-rán valorar de forma conjunta la defi-ciencia visual y el deterioro funcionala que da lugar (pasar escalas de de-pendencia).

• Orientaciones para la valoración clíni-co-laboral: Limitación muy severa enel ámbito laboral, los signos y sínto-mas que presenta pueden causar unadisminución importante o incapaci-dad del sujeto para realizar la mayoríade las actividades de la vida diaria asícomo su autocuidado.

Dentro del ámbito laboral de la incapa-cidad, habría que hacer también men-ción a la incapacidad temporal que co-loquialmente se denomina baja laboral.Es la situación clínico funcional en laque de forma transitoria existe menos-cabo para realizar la actividad laboral,precisando asistencia sanitaria y conprevisión de recuperación funcional. Eneste campo, la valoración funcional esla misma que se ha indicado en párra-fos anteriores, teniendo en cuenta queexisten unos tiempos óptimos de dura-ción de estos procesos, en los que seestablece una estimación de la dura-ción de una situación de incapacidadtemporal, derivada de una enfermedadque afecta a un trabajador (tiempo es-tándar), ajustando la misma según laedad y ocupación del trabajador con loscoeficientes correctores correspon-dientes. En el caso de la RD y afineslos tiempos serían:

60



61

Anexos

361 Desprendimientos y defectos de la retina 60

361.0 Desprendimiento retina con defecto retiniano 60

361.04 Desprendimiento retina reciente parcial 60

361.2 Desprendimiento seroso de retina 60

361.3 Defectos de retina sin desprendimiento 30

361.30 Defecto de retina no especificado 30

361.32 Desgarro de retina (herradura) sin desprendimiento 21

361.8 Otros formas de desprendimiento de retina 60

361.9 Desprendimiento de retina no especificado 60

362 Otros trastornos de la retina 15

362.0 Retinopatía diabética 15

362.1 Otra retinopatía de fondo y cambios vasculares retinianos 15

362.10 Retinopatía de fondo no especificada 15

362.2 Otra retinopatía proliferativa 60

362.3 Oclusión vascular retiniana 30

362.41 Retinopatía serosa central 30

362.5 Degeneración macular y del polo posterior 30

362.50 Degeneración macular (senil) no especificada 30

362.6 Degeneraciones retinianas periféricas 30

362.8 Otros trastornos retinianos 30

CIE-9.MC DESCRIPCIÓNTIEMPO

ESTÁNDAR DÍAS

A estos tiempos se aplicarían los coefi-cientes correctores de edad y ocupa-ción establecidos por un grupo de tra-bajo formado por inspectores médicosdel INSS y técnicos en la materia del

Instituto de Seguridad e Higiene en eltrabajo (INSHT) y que están publicadosen un documento denominado Manualde Tiempos óptimos de Incapacidadtemporal.


ANEXO 2.

Incapacidad Y Retinopatía Diabética(Información a pacientes)

Las prestaciones de incapacidad perma-nente en el Estado español, las podría-mos dividir en el ámbito no contributi-

vo y el contributivo.

En el primer caso, se precisa una valora-ción de discapacidad por parte de los ór-ganos competentes de las comunida-des autónomas integrados en las conse-jerías de políticas sociales, que se lla-man Equipos de Valoración y Orienta-ción (E.V.O.). Están formados por unmédico, un psicólogo y un trabajador so-cial. No se precisan cotizaciones a la Se-guridad Social. El grado de discapacidadse calcula en base a los anexos aproba-dos en el Real Decreto 1971/1999, de23 de diciembre (BOE del 22 de enerodel 2000), donde se asignan puntuacio-nes en función del nivel de afectaciónen un rango de 0 a 100. Para la determi-nación del grado de discapacidad se tie-nen en cuenta por un lado el grado deafectación de los diferentes órganos yaparatos, y por otro lado los factores so-ciales complementarios con un máximode 15 puntos en estos últimos. Para po-der tener derecho a la prestación nocontributiva de incapacidad se precisa,al menos, un grado de discapacidad del65% entre otros requisitos. Estas pres-taciones son gestionadas por las Comu-nidades Autónomas y se puede recibirasesoramiento, fundamentalmente porlos trabajadores sociales de ayunta-mientos y/o centros de salud.

Las prestaciones de incapacidad de ca-rácter contributivo, es decir de aque-llas personas que han trabajado y hangenerado cotizaciones a la Seguridad

Social, las gestiona el Instituto Nacionalde la Seguridad Social (INSS), que perte-nece al Ministerio de empleo y Seguri-dad Social. En este caso existen variosgrados de incapacidad y la cuantía delas prestaciones va en función de las co-tizaciones, de donde se calcula la basereguladora (cuantía del 100% de la pen-sión), y del grado reconocido:

• Incapacidad permanente parcial

para la profesión habitual: No esuna pensión como tal, es una presta-ción de pago único que equivale a 24mensualidades de una cantidad eco-nómica calculada en base a las cotiza-ciones y con ella se puede seguir re-alizando la profesión habitual. En lapráctica este grado de incapacidad sereconoce excepcionalmente.

• Incapacidad permanente total para

la profesión habitual: Es una pen-sión periódica cuya cuantía es el 55%de la base reguladora calculada conlas cotizaciones y se concede cuandolas deficiencias permanentes limitanpara realizar las tareas fundamentalesde la actividad laboral habitual. Estaprestación es compatible con otrostrabajos que no tuvieran requisitospsicofísicos semejantes a los da laactividad por la que se les reconoce lapensión. Si se tiene más de 55 añosy no realizan otra actividad laboral elporcentaje de pensión sube al 75%de la base referida.

• Incapacidad permanente absoluta:

En este grado de incapacidad se per-cibe el 100% de la pensión y se con-cede cuando no se puede realizar nin-guna actividad laboral con carácter re-glado.

• Gran Invalidez: En este grado la pen-

62



63

Anexos

sión de incapacidad se ve incremen-tada en un porcentaje variable y seconcede cuando además de la disca-pacidad relacionada con el trabajo, seprecisa de terceras personas para lasactividades básicas de la vida diaria(comida, baño, desplazamiento, etc.).

La evaluación de la incapacidad laboralen el ámbito contributivo, las realizan losmédicos inspectores de la administra-ción de la Seguridad Social adscritos alINSS, que elaboran los informes médi-cos de valoración de incapacidad, loscuales son valorados junto a los antece-dentes profesionales de los trabajado-res, por el órgano colegiado encargadode evaluar, calificar y revisar las incapa-cidades, que se denomina Equipo de Va-loración de Incapacidades (EVI). El mis-mo está constituido por:

– Presidente: Técnico de la SeguridadSocial

– Secretario: Administrativo de la Segu-ridad social

– Vocales (3): Inspector médico adscri-to al INSS, inspector médico de losServicios Públicos de Salud e Inspec-tor de trabajo y Seguridad Social.

La información sobre estas prestacio-nes contributivas de incapacidad sepuede solicitar bien a través de los tra-bajadores sociales, o en los Centros deinformación de la Seguridad Social(CAISS) que hay distribuidos por zonasen los diferentes territorios.

En el caso de la patología oftalmológicay en concreto en la RD y/o el EMD, lorelevante no es el diagnóstico en sí, si-no la deficiencia visual que provoca lapatología, siendo fundamental la agude-za visual o nivel de visión central, y elcampo visual o cantidad de espacio quese puede ver alrededor. También puedeser relevante la valoración de la motili-dad ocular, cuya alteración puede pro-ducir visión doble (diplopia), y la valora-ción de la visión de los colores y la vi-sión nocturna.

Por tanto, a la hora de tramitar una valo-ración de incapacidad permanente con-tributiva o no es esencial que, en primerlugar, las lesiones sean definitivas o pre-visiblemente no modificables, y en se-gundo lugar, se precisarían informes of-talmológicos que reflejaran los déficitsocasionados por la patología en los as-pectos señalados anteriormente.


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