Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(3): 163-165

Autor para correspondencia: Dr. Fernando F Faccio. Santiago del Estero 2750. (3000) Santa Fe. Argentina.e-mail: ferfaccio@gmail.com

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O

Recibido el 7 de agosto de 2013Aceptado el 17 de agosto de 2013

Publicado Online el 30 de septiembre de 2013

Los autores declaran no tener conflictos de interés

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Editorial

¿Cuál es el verdadero valor de la perfusión miocárdica SPECT normal, con electrocardiograma de stress positivo?What is the true value of myocardial perfusion SPECT normal with positive stress electrocardiogram?

Fernando Fabián Faccio, Bruno Nicolás Strada

Departamento de Imágenes, Sanatorio San Gerónimo, Santa Fe. Argentina.

Los editoriales representan la opinión

de los autores, no necesariamente las

del Comité Editorial de la Revista FAC.

La cardiopatía isquémica está considerada como una de las causas más frecuentes de discapacidad y mortalidad en los países occidentales, por lo cual se realizan continuos esfuer-zos para mejorar la identificación de los pacientes con alto riesgo de sufrir un evento coronario agudo1.La valoración de riesgo se ha convertido en esta era de la medicina basada en la evidencia en el gran paradigma a predecir, considerando los indicadores clínicos, agregando a esto los métodos complementarios, los cuales el médico debe saber interpretar y sobre todo poner en adecuado lu-gar para llegar a obtener la mejor información diagnóstica.Históricamente la utilidad de diferentes test para el diag-nóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se basan precisamente en brindar el mejor rendimiento diagnóstico a través de aumentar la sensibilidad y especificidad de cada método. El segundo propósito, y quizás más importante, es intentar valorar el riesgo de la enfermedad luego de establecer su existencia. Este desafío lo podemos resolver en base a la severidad y extensión de la isquemia, junto al análisis de predictores o variables que agregan o definen la conducta, como pueden ser los ya conocidos síntomas de

isquemia, cambios electrocardiográficos, nivel de esfuerzo alcanzado, comportamiento de la presión arterial, falla car-díaca, arritmias, dilatación isquémica transitoria de la cavi-dad ventricular izquierda e hipercaptación pulmonar.

Discordancia entre Electrocardiograma de esfuerzo y Per-fusión MiocárdicaActualmente, los estudios disponibles que incorporan imá-genes brindan una muy buena capacidad diagnóstica y de evaluación de los pacientes con EAC, pero la prueba ergo-métrica graduada (PEG) continúa siendo el procedimiento más utilizado por su fácil aplicación, confiabilidad, seguri-dad y relativo bajo costo. Estudios previos demostraron que la presencia de infradesnivel del segmento ST inducido por el ejercicio durante la PEG es un buen indicador de isquemia miocárdica y predictor de eventos coronarios agudos, como angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte sú-bita cardíaca2-4. A su vez, en pacientes con PEG normal que alcanzan un nivel de trabajo de 10 equivalentes metabólicos se observa un muy bajo riesgo de isquemia inducible. Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba se conoce cer-

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cana al 68%, por lo cual la introducción de los métodos por imágenes logró aumentar la capacidad de detectar enfer-mos en un 20-25%5.Muchos estudios muestran el valor pronóstico de la perfu-sión miocárdica (PM), que se agrega al de las pruebas de esfuerzo, pero que también tiene valor independiente de ellos, lo que demuestra su mejor sensibilidad.En un extremo de probabilidades encontramos los pacien-tes, como los del trabajo presentado6, que tienen electrocar-diograma (ECG) anormal durante la prueba de stress pero con resultado normal de la perfusión. Es conocida la eviden-cia de este subgrupo contradictorio a favor de la perfusión, y no solo valorando el dato electrocardiográfico, sino hacién-dolo en forma más integral a través del score de DUKE7.A pesar del conocimiento y la ratificación con los diferentes trabajos presentados de la baja probabilidad de eventos en este subgrupo de pacientes, las guías recomiendan ante esta discordancia la necesidad de requerir otro estudio para el descarte de EAC, emergiendo la angiotomografía coronaria como la prueba de elección8. Este accionar médico muy pro-bablemente sea debido a la preocupación de estar frente a una isquemia balanceada, que lleve a un falso negativo de la centellografía. No obstante, debemos recordar que la PM ha validado diferentes parámetros con el fin de discriminar la isquemia balanceada, como son los indicadores clínicos o variables predictoras mencionados con anterioridad.

Véase el artículo publicado en páginas 195-199.

En este trabajo6, si bien no se mencionan algunos de estos indicadores, se ratifica el valor pronóstico de una PM nor-mal, jerarquizando una vez más esta prueba funcional y ge-nerando una incógnita sobre la necesidad de requerir ma-yores estudios, que podrían llevar a un incremento de los costos en salud y a mayor radiación, sin obtener un verda-dero cambio en la conducta médica de nuestros pacientes.

Perfusión Miocárdica SPECT normalLa PM SPECT de stress normal se asocia con lesiones coro-narias no significativas, tal cual como lo determinan distin-tas publicaciones9-10, ofreciendo además un pronóstico favo-rable a largo plazo, tanto para muerte de cualquier causa o eventos cardíacos, como muerte cardíaca o infarto de mio-cardio (IM)11-12. Tal como ha sido reportado, los eventos en esta población de pacientes ocurren tardíamente13.En determinados estudios se ha demostrado variaciones en el riesgo de acuerdo a distintas variables como sexo, edad y EAC conocida 11. También, recientemente Romero-Farina y col han observado cuales serían las variables que influirían para indicar una segunda PM Gated-SPECT después de un stress/reposo Gated-SPECT normal con ECG de stress positivo, y consideran que la presencia de tres o más fac-tores de riesgo cardiovascular, IM previo, antecedentes de revascularización coronaria y test de stress positivo son las variables con mayor predicción14.

Además los defectos isquémicos en las imágenes del segun-do estudio, se presentaron más frecuentemente en el sexo masculino y en quienes la primer PM había sido realizada solo con stress farmacológico.Publicaciones previas coinciden tal cual lo presentado por Hominal y col6, en que los cambios electrocardiográficos con PM SPECT normal no son tan frecuentes, y menos aún cuando es un stress farmacológico con vasodilatadores. Este tipo de resultados ocurre fundamentalmente en mu-jeres de edad avanzada, asociándose a mayor número de eventos cardíacos a diferencia de lo citado por este traba-jo15-16. Otras presentaciones ratifican la baja prevalencia de PM normal con ECG francamente positivo de stress, y en su comparación con la angiografía coronaria, se observan coronarias normales en el género femenino y lesiones leves a moderadas en el sexo masculino17.En cuanto a la teoría de la isquemia balanceada, por la cual una PM SPECT podría expresarse como normal y en reali-dad corresponder a lesión de tronco de la coronaria izquier-da o enfermedad de múltiples vasos, vale recordar que distintos trabajos jerarquizan que las alteraciones del ST a baja carga, los síntomas y signos de falla cardíaca, arritmias complejas, comportamiento paradojal de la tensión arterial, dilatación isquémica transitoria, hipercaptación pulmonar, volúmenes ventriculares y fracción de eyección, agregan al conjunto del estudio una sensibilidad similar a la demostra-da para las imágenes centellográficas por si solas 18. El estu-dio de Hominal y col6 al ser retrospectivo, probablemente presente la limitación de no considerar estas variables, y quizás asociado al bajo número de la muestra no permita estimar la real evolución en el seguimiento de los pacientes que tengan como única alteración el ECG de stress positi-vo. En el subgrupo de pacientes asintomáticos diabéticos, la presencia de ECG de stress positivo y PM normal resultó extremadamente baja y cuando no se asocian con variables de riesgo como edad avanzada y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica se relacionan a buen pronóstico19-20.

CONCLUSIONESEl trabajo de Hominal y col ratifica la baja incidencia de ECG de stress positivo y PM normal. Probablemente de-pendiendo de las variables o sub-poblaciones que se con-sideren, esta presentación puede tener distinto pronóstico.Consideramos que el análisis de todas las variables que nos da el estudio de PM Gated-SPECT stress/reposo, más allá de las imágenes centellográficas contribuye a que la sensi-bilidad y especificidad se mantengan en los valores conoci-dos y aceptados para esta práctica.

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20. Faccio F, Strada B, Carlessi A, et al. Predicting variables of anormal myo-cardial perfusión in asymptomatic patients. IAEA. International Conference on Integrated Medical Imaging in Cardiovascular Diseases. Poster IAEA-CN-202 / 192. Aceptado para presentar en Viena Sept 30, 2013.