CUADRO CONFUSIONAL AGUDO EN MUJER SANA.

DIAGNÓSTICO TRAS REEXPLORACIÓN FÍSICA

Leonila Asong Engonga Obono. MIRGloria Hernando Benito. MIREstefanía Águila Fernández Paniagua. MIRSergio Sánchez Ruiz. F.E.AAlberto López de Guzmán. F.E.A(Servicio de Medicina Interna y Servicio de Urgencias..

Hospital Universitario de Guadalajara)

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 70 años.

No alergias ni intolerancias medicamentosas conocidas.

No hipertensión arterial, no Diabetes Mellitus, no dislipemia.

No hábitos tóxicos.

Osteoporosis, glaucoma.

Intervenciones quirúrgicas: lobectomía pulmonar de LID por tumor carcinoide, nodulectomía mamaria, histerectomía.

Tratamiento habitual: Mysoline, Natecal D, Cosopt.

HISTORIA ACTUALDesde hace 4 horas:

Somnolencia, estupor.Desorientación.Vómito bilioso.Pérdida de conocimiento.

48 horas antes acudió al MAP:Tos, expectoración amarillenta, odinofagia.No fiebre ni escalofríos. No cefalea.No dolor torácico, no disnea.No síndrome miccionalNo alteración del ritmo deposicional.

URGENCIAS

No tratamient

o

EXPLORACIÓN FÍSICAGlasgow 9

TA: 100/57FC: 102 lpmFR: 18 rpmTª: 38,6 ºCSatO2 basal: 93%

Somnolencia

Agitación psicomotriz, no

agresividad.

Lenguaje incoherente

Roncus y crepitantes

generalizados

Signos meníngeos negativos

No respuesta a estímulos verbales

NO OTROS HALLAZGOS

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

IRVA + fiebre, náuseas y vómito, obnubilación y

postración.

Sospecha de MENINGITIS BACTERIANA(¿neumococo?)

Dexametasona 20mg iv +Ceftriaxona 2g iv +

Solicitud TC Craneal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I)

HEMOGRAMA

BIOQUÍMICA

COAGULACIÓN

Leucocitos: 3.00 (4.8-10.8) N:75.0 (40.0-74.0) L: 24.3 (19.0-48.0) M: 0.1 (3.4-9.0).Hemoglobina: 14.1 g/dL (14.0-16,5) Hto: 41.4 (40.0-52.0) VCM: 87.0 (80.0-99.0) HCM: 34.0 (30.0-34.0)Plaquetas: 64.2 (130.0-400.0) Pto: 0.06 (0.1-0.4)

Creatinina: 1,35 (0.5-1.3) Na: 139 (135-145) K: 2,9 (3.5-5.1) Glu: 102

INR: 1.70 (0.8-1.2) AP: 42 (70.0-100.0) TTPA: 87 Control TTPA: 32

Rx tórax portátil

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II)

GASOMETRÍA VENOSA: pH: 7.36 pCO2: 31 pO2: 52 HCO3: 17.5

ECG: RS a 80 lpm sin alteraciones de la repolarización.

HEMOCULTIVOS: pendiente.

SEDIMENTO ORINA: Nada anormal.

TC CRANEAL: Sin hallazgos.

PUNCIÓN LUMBAR:Leucocitos: 5/mm3Glucosa: 69 mg/dL (35-55)Proteínas: 31 mg/dL

LCR

EVOLUCIÓN EN URGENCIAS

A las 2 horas (en Urgencias):

No mejoría clínica.LCR aséptico.Lesiones purpúricas.

SEPSIS GRAVESospecha MENINGOCOCEMIA UCI

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA(I)

N. meningitidis. DCGN. Aerobio.

Colonización nasofaringe u orofaringe.

Transmisión por secreciones respiratorias.

Serogrupos A, B, C, Y, W135.

Mayor incidencia en períodos invernales.

Epidemiología:Epidemias, casos esporádicos.Incidencia anual:

Población general: 1-2/100.000 Niños (3-9m): 15/100.000

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA: PATOGENIA

Contagio o colonización de la

nasofaringeTransmisió

n

Invasión hematógena

Meningitis + meningococemia

(≈30%)

Meningococemiafulminante (≈15%)

Meningitis(≈55%)

NeumoníaFactores de riesgo:Cepa hipervirulentaPortador reciente.Déficit C5-C9HipoγglobulinemiaAsplenia.Esplenectomía.Tabaco

Factores protectores:Acs bactericidas: maternos, portador crónico, vacunación, inmunidad natural

Portador asintomático:Población general 10%Escuelas: 40%Epidemias: 80%

Mortalidad: 7%

ENFERMEDAD MENINGOCOCICA

NeumoníaArtritis séptica.Uretritis.ConjuntivitisIRVA

Otras manifestacione

s

Otras manifestacione

s

DIAGNÓSTICO

Clínico:Alta sospecha:

Hemocultivos: 50-60%.

LCR (Gram y cultivo): 60-70%.

PCR.

Biopsia cutánea.

Sepsis + exantema petequial.

TRATAMIENTO

Empírico precoz.

Cefalosporina de 3ª generación:Ceftriaxona 2gr iv/12h ó Cefotaxima 2gr iv/4h. (7 días).

Penicilina G: 250.000 U/Kg/d.

Alergia a βlactámicos:Cloranfenicol 75-100mg/Kg/d.

Dexametasona. Si sospecha S.pneumoniae, H.influenzaeo bajo nivel de conciencia.

De soporte.

QUIMIOPROFILAXIS Contactos cercanos:

> 8 horas.Exposición directa a secreciones orales del paciente 1 semana hasta 24 horas después.

Rifampicina:Adultos: 600mg/12h/2d.Niños ≥ 1 mes: 10mg/kg/12h/2d.Niños < 1 mes: 5mg/kg/12h/2d.

Ciprofloxacino: 500mg d.u.Ofloxacino: 400mg d.u.Ceftriaxona:

Adultos: 250mg d.u.Niños < 15 años: 125mg d.u.

Azitromicina: 500mg d.u.

EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE

- A su ingreso en UCI:TA: 70/45 con signos de mala perfusión.Vía central venosa yugular derecha.Se inició perfusión de NA a 10ml/h +

sueroterapia.Se realiza intubación orotraqueal +

sedoanalgesia.Fracaso renal oligoanúrico.Transfusión sangre y plaquetas.Troponina:13.39

Derrame pleural bilateral.Necrosis acra del dedo índice izquierdo.

Plaquetas: 19.200

INR: 3.88

RESULTADOS:

Cultivo LCR: estéril a los 7 de incubación.Biopsia cutánea: diplococo gram

DIAGNÓSTICO FINAL:

1) MENINGOCOCEMIA SIN MENINGITIS (MENINGOCOCEMIA FULMINANTE).

2) SHOCK SÉPTICO.

3) CID.

4) MIOCARDITIS.

En MIN:Buena evolución.

GEA con cultivo de C. difficile positivo.

Valoración por Cirugía Vascular: amputación de falange distal de segundo dedo de mano izquierda.

CONCLUSIONESAnte la sospecha diagnóstica iniciar tratamiento antibiótico empírico de forma precoz sin necesidad de esperar a la realización de la PL o la extracción de hemocultivos.

La reexploración física es importante cuando las pruebas complementarias no se correlacionan con el diagnóstico de sospecha inicial.

¡MUCHAS GRACIAS!