Pada sakhir-akhir ini terjadi peningkatan pada penggunaan teknik regional anesthesia , pada kasus-kasus operatif , obstertri, dan penanganan nyeri post operatif. Sebuah teknik baru bernama Combine Spinal and Epidural (CSE), yang menggabungkan teknik injeksi subarachnoid yang diikuti dengan pemasangan dan pemberian obat melalui catheter epidural, dapat memberikan keuntungan baik dari segi kecepatan pemberian obat dan perpanjangan waktu dalam pemberian anesthesia.

Penggunaan Klinis Dari CSE

Hasi; dari beberapa survey, menggambarkan berbagai variasi pada penggunaan CSE, yang juga memberi gambaran akan komplikasi , kontroversi dan potensi akan kegagalan dari teknik ini, dibandingkan dengan teknik anesthesia yang lain.

Penguunaan Pada kasus bedah umum Obstertri dan Gynecologi Orthopedi

Teknik CSE Needle-Through-Needle Technique (NTN) : Penetrasi pada celah epidural

dilakukakan dengan cara convesional, baik teknik dan jarum yang digunakan. Kemudian jarum spinal dimasukan melalui jarum epidural sampai CSF keluar, yang menandakan jarum telah memasuki celah subarachnoid. Obatpun dimasukan pada celah subarachnoid, kemuadian jarum spinal dikeluarkan, dan catheter epidural dimasukan dalam celah epidural. Dan dilakukan pengecekan apakah benar telah masuk ke celah epidural, dengan menggunakan test aspirasi, untuk mencegah masuknya kateter ke pembuluh darah (darah dalam catheter) atau intrathecal (munculnya CSF).

o Teknik NTN :1. Jarum epidural dimasukan dalam celah epidural seperti teknik

epidural pada umumnya.

2. Masuknya jarum pada celah epidural ditandai dengan hilangnya tahanan udara pada injeksi udara oleh jarum suntik.

3. Jarum spinal dengan ukuran kecil kemudian dimasukan kedalam jarum epidural sampai CSF muncul dari pangkal jarum, yang mengindikasikan masuknya jarum pad celah subarachnoid. Secara jelas, loss of resistance akan dirasakan ketika jarum keluar melewati ujung curvature jarum epidural, dan ketika jarum spinal menembus lapisan dura dan menembus celah subarachnoid.

4. Memasukan obat local anestesi yang diinginkan.

5. Catheter epidural dimasukan melalui jarum epidural kira-kira sedalam 5 cm.

6. Dilakukan pengecekan terhadap inadvertent intravascular dan intrathecal placement.

Separate Needle Technique (STN) : Teknik ini didasarkan pada penggunaan jarum yang terpisah untuk kedua blok spinal dan epidural, baik pada penempatan di celah yang sama, atau pada celah yang berbeda. Jika catheter epidural diletakan pertama, akan banyak keuntungan yang diperoleh. Pengecekan akan adanya inadvertent intravascular dan migrasi catheter intrathecal yang dilakuakan secara layak yang dilakuka nsebelum melakukan blok spinal. Hal ini dapat mengurangi risiko dari kerusakann neural, yang dapat muncul jika penempatan catheter dilakukan setelah blok subarachnoid, karena timbulnya parestesia dan hilangnya tanda-tanda peringatan lain oleh karena obat-obat spinal. Akan tetapi ada juga risiko jika jarum spinal akan secara tidak disengaja merusak catheter epidural yang telah terpasang sebelumnya (secara hipotetik, kemungkinan sangat lecil terjadi pada prakteknya). Pada praktek, dapat juga dilakuakan pemasangan jarum spinal terlebih dahulu, yang kemudian disumbat dengan stylet dan tidak diberikan obat terlebih dahulu, dilanjutkan dengan pemasangan cateter epidural, dan kemudian baru obat dimasukan obat kedalam celah surarachnoid. Cara ini, walaupun lebih menyita waktu, akan tetapi mengurangi efek komplikasi.

Dan disamping teknik mana yang dilakukan terlebih dahulu, cara ini mempunyai kerugian terbesar yaitu segi waktu yang lebih lama, dan pasien akan merasakan dua kali penusukan dalam prosesnya.

Perbandingan Teknik Teknik NTN dan SNT CSE Secara teoritis teknik SNT lebih memiliki

kelebihan dibandingan dengan teknik NTN. Hal ini dikarenakan peletakan catheter epidural sebelum dilakukannya blok spinal. SNT secara teoritis dapat mengurangi risiko dari cedera neurologic, karena tidak adanya masking dari paresthesia dan symptom lain. Arena peletakan catheter epidural yang lebih awal, masalah penempatan catheter yang terlambat (masalah teknis) setelah injeksi hyperbaric spinal solution (misalnya, blok unilateral, sacral, atau blok regional neuroaxial) dapat dihindari. Beberapa hasil penelitian melaporakan bahwa SNT memberikan angka kesuksesan lebih tinggi, dan memeberikan kegagalan yang lebih kecil dibandingkan dengan teknik NTN.

Pemilihan Obat

Dosis Pada CSECSE terkadang menimbukan blok yang lebih hebat dari yang diharapkan,

hal ini dapat disebabkan oleh berbagai hal, yang dijabarkan berikut ini : 1. Kebocoran dari anastesi local epidural ke celah subarachnoid, melalui

lubang pada lapisan dura2. Penyebaran yang berlebih dari blok subarachnoid (tidak berhubungan

dengan blok epidural)3. Perubahan pada tekanan epidural. Tekanan epidural berubah mendekati

tekanan atmosfir, yang menyebabkan obat menjadi lebih tersebar lebih luas.

4. Epidural Volume Extension (EVE) : Kehadiran dari catheter epidural dan obat dari anastesi local di epidural, menyebabkan penekanan pada celah subarachnoid, yang menimbulkan efek “pemerasan” dari celah, dan menyebabkan obat tersebar lebih luas dari yang seharusnya.

Komplikasi Kematian Cardiac arrest Infeksi (meningitis : angka kejadian rendah, abses epidural, aseptic

meningitis) Kerusakana Neurogikal :

1. Spinal needle parasthesia and neurological damage2. Haematoma3. Unexplained neurological damage

Metal Toxicity dalam CSE