KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN PENYAKIT DALAM

PROGRAMM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS JAMBI

2011

Demam pada umumnya dapat dartikan suhu tubuh diatas 37,2˚C dan hiperpireksia jika suhu tubuh sampai setinggi 41,2˚C atau lebih

Salah satu penyebab demam yaitu malaria yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari Trias malaria yaitu gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan, lalu berkeringat

Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena Plasmodium falciparum dan sering di sebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak tanpa gejala – gejala sebelumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun. Komplikasi terjadi 5 – 10% pada seluruh penderita malaria.

Malaria yang disertai dengan ikterus atau jaundice disebut sebagai Malaria Biliosa merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum.

IDENTIFIKASINama : YulikaJenis kelamin : PerempuanUsia : 48 tahun Alamat : sungai baharPekerjaan : IRTStatus perkawinan : menikahAgama : IslamMRS : 01 oktober 2011

ANAMNESISKeluhan Utamanyeri perut sejak 6 hari yang lalu.

± 6 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh nyeri perut atas terasa panas dan pedih, mual (+), muntah (-), sesak (-), nafsu makan menurun, berat badan tidak menurun, badan lemas, BAK normal, BAB (-), flatus (+), sakit kepala (+) diseluruh kepala, kaku kuduk (-), mata kabur (-),

±4 hr sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut berkurang. Os menggunakan antasida secara plasebo, ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh demam (+) malam hari disertai menggigil dan berkeringat dingin. Os mengaku minum obat malaria 1 x dan demam berkurang.

± 1 hr sebelum masuk rumah sakit, demam (-), mata kuning (+), gusi berdarah (-), bengkak kedua kaki (-), BAB (-), BAK warna kuning teh pekat.

1 hari setelah masuk rumah sakit badan os kuning, BAB lembek warna coklat, BAK warna teh pekat, badann lemas berjalan harus dipapah.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat maag sejak ± 3 bulan yang

lalu Riwayat malaria disangkal Riwayat operasi usus buntu sejak ± 5

thn yang lalu Riwayat kencing manis disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien (kakak dan adik pasien)

tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

Riwayat tempat tinggalAda tetangga os dan masyarakat sekitar yang mengeluh keluhan yang sama dengan os.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : baikKeadaan sakit : tampak sakit

sedang Kesadaran : compos mentisBentuk badan / habitus : astenikusCara berjalan : dipapah

Cara berbaring : pasif Suhu : 36,7°C Nadi : 78x/menit Tekanan darah : 120/90 mmHg Pernafasan

- Frekuensi : 20x/menit - Irama : reguler - Tipe :

abdominalthorakal Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg 

Kulit - Turgor : baik - Lembab / kering : lembab - Pertumbuhan rambut :

cukup - Lapisan lemak : ada

Keadaan Spesifik  Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-) , scar (-), pigmentasi normal, ikterus (+), sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (+) panas, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan dan kaki pucat (+)

KGBKelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba

 

 

KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-) 

MataEksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra anemis (+), sklera ikterik (+), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik. 

HidungBagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)

Telinga Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik

  Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-)

   Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)

DadaBentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) 

Paru:Inspeksi : statis-dinamis simetris

kanan dan kiriPalpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+) N, ronchi

basal(-) , wheezing (-)

JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba ICS VI dua jari medial linea mid

klavikularisPerkusi : batas atas ICS II, batas

kanan linea sternalis dextra, batas kiri 2 jari medial línea mid clavicula sinistraAuskultasi : BJ I, II reguller murmur

(-), gallop (-) 

AbdomenInspeksi : Tidak membesar dbn Palpasi : Nyeri epegastrium, hepar membesar 2-3 cm bac, tepi tumpul, konsistensi lunak, permukaan datar, nyeri tekan tidak ada. Lien juga

membesar S-1Perkusi : thympani, Auskultasi: bising usus (+) normal

  Genital : tidak diperiksa

Ekstremitas :Ekstremitas atas : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), Rumple leed test (-), palmar eritem (-),

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. WBC 10,7 103 /mm3 3.5-10.0

2. RBC 4,67 106/mm3 3.80-5.80

3. HGB 14.2 g/dl 11.0-16.5

4 HCT 42.1 % 35.0-50.0

5 PLT 154 103/mm3 150-390

Laboratorium (01 oktober 2011)Hematologi

Laboratorium 2 oktober 2011

Cek DDR : plasmodium falciparum (+)

Laboratorium (03 oktober 2011)Hematologi

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. WBC 10.2 L 103/mm3 3.5-10.0

2. RBC 4.71 106/mm3 3.80-5.80

3. HGB 13,6 g/dl 11.0-16.5

4 HCT 41,2 % 35.0-50.0

5 PLT 177 L103/mm3 150-390

Faal HatiSGOT : 167 U/L NORMAL < 40SGPT : 239 U/L NORMAL < 41

Laboratorium (04 OKTOBER 2011)FAAL HATI

BILIRUBIN TOTAL : 11,3 mg/dl normal : < 1.0

BILIRUBIN DIREK : 8.0 mg/dl normal :

< 0,2BILIRUBIN INDIREK : 3,3 mg/dlPROTEIN TOTAL : 5,2 mg/dlHbsag : (-)Anti Hbsag : (-)

DIAGNOSA KERJAMalaria Biliosa

DIAGNOSA BANDINGHepatitis virus

PENATALAKSANAAN : Non farmakologis:

IstirahatBanyak minumDiet NB

Farmakologi:IVFD RL gtt XL/menitParacetamol 500 mg tab 3X1Cefotaxime 2x 1grRanitidin 2x1 ampartem / hari Lansoprazol 1x1 Curcuma 3x 1

Tanggal 1 oktober 2011S : Demam, muntah (+) nyeri epigastrium, badan

os kuning, BAB lembek warna coklat, BAK warna teh pekat, badan lemas

O : TD : 100/60 Nadi : 80x /menit RR : 18x/menit T : 38,5Abdomen : NT epigastriumDDR : (+) Falciparum

A : Malaria BiliosaIVFD RL gtt XL/menit Paracetamol 500 mg tab 3X1Cefotaxime 2x 1grRanitidin 2x1 ampartem / hari selama 5 hari(hari ke 1)Lansoprazol 1x1 Curcuma 3x 1

Tanggal 2 oktober 2011S : Demam,menggigil,berkeringat, muntah (-)

nyeri epigastrium, badan os kuning, BAB lembek warna coklat, BAK warna teh pekat, badan lemas

O : TD : 100/70 Nadi : 80x /menit RR : 18x/menit T : 37,5

Abdomen : NT epigastriumA : Malaria Biliosa

IVFD RL gtt XL/menit Paracetamol 500 mg tab 3X1Cefotaxime 2x 1grRanitidin 2x1 ampartem / hari selama 5 hari(hari ke 2)Lansoprazol 1x1 Curcuma 3x 1

Tanggal 3 oktober 2011S : Demam berkurang, nyeri epigastrium,

badan os kuning, BAB lembek warna coklat, BAK warna teh pekat, badan lemas

O : TD : 100/60 Nadi : 80x /menit RR : 18x/menit

T : 36,5Abdomen : NT epigastrium

A : Malaria Biliosa IVFD RL gtt XL/menit Paracetamol 500 mg tab 3X1Cefotaxime 2x 1grRanitidin 2x1 ampartem / hari selama 5 hari(hari ke 3)Lansoprazol 1x1 Curcuma 3x 1

Tanggal 4 oktober 2011S : Demam(-),nyeri epigastrium, badan os

kuning, BAB lembek warna coklat, BAK warna teh pekat, badan lemas

O : TD : 110/70 Nadi : 88x /menit RR : 24x/menit T : 36,5Abdomen : NT epigastrium

A : Malaria Biliosa IVFD RL gtt XL/menit Paracetamol 500 mg tab 3X1Cefotaxime 2x 1grRanitidin 2x1 ampartem / hari selama 5 hari(hari ke 4)Lansoprazol 1x1 Curcuma 3x 1

Tanggal 5 oktober 2011S : nyeri epigastrium(-), badan os kuning

berkurang, BAB lembek warna coklat, BAK warna teh pekat berkurang, badan lemas

O : TD : 100/60 Nadi : 80x /menit RR : 18x/menit T : 36,5

Abdomen : NT epigastriumA : Malaria Biliosa IVFD RL gtt XL/menit

Paracetamol 500 mg tab 3X1Cefotaxime 2x 1grRanitidin 2x1 ampartem / hari selama 5 hari(hari ke 5)Lansoprazol 1x1 Curcuma 3x 1

RENCANA PEMERIKSAAN:- USG

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia

Pada kasus ini di diagnosa dengan Malaria

dengan Ikterik (malaria biliosa). Diagnosa

ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan laboratorium. Pada anamnesis didapatkan

gejala dari trias malaria yaitu menggigil, demam dan

berkeringat disertai dengan gejala-gejala pusing,

mual, muntah, nyeri otot dan sendi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya sklera ikterik, nyeri epegastrium, hepar membesar 2-3 cm bac, tepi tumpul, konsistensi lunak, permukaan datar, nyeri tekan tidak ada. Lien juga membesar S-1. Pada pemeriksaan laboratorium pada hapusan darah tepi terdapat plasmodium Falciparum (++), bilirubin total 8,0 mg/dl, bilirubin direck 3,3 mg/dl. Hal ini sesuai dengan kepustakaan diagnosa malaria falciparum berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan mirkroskopis.

Tatalaksana pada pasien ini terdiri dari tindakan suportif dengan cara memperbaiki kedaan umum penderita (kebutuhan cairan dan perawatan umum), pengobatan simptomatik yaitu dengan pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia (paracetamol), pemberian obat anti mual dan pemberian obat anti malaria (amodiakuin dan artesunat).

Prognosis vitam et functionam pada pasien ini adalah bonam, karena pada penderita ini tidak dijumpai adanya tanda-tanda penyulit atau komplikasi.