Critical Care Nephrology2018

Christoph Schwarz

AGENDA 2018

• Diagnostic Tools – kinetic GFR

• Hemodynamics 1: SPLIT-SALT-LICRA-SMART-SALT-ED

• Hemodynamics 2: Selepressin – Angiotensin II

• Kidney meets Liver

• Acid-Base: Chloride and Gaps

• GOMIC´s

• News

Kinetic GFR - BASIC

eGFR nur bei stabiler Nierenfunktion

kGFR: Berechnung der GFR basierend auf Kreatininänderung über eine bestimmte Zeitperiode (inkl. geschätzte Krea-Generationsrate)

Frage:

Ist die kGFR den AKIN-Kriterien überlegen?

Hat die kGFR einen anderen klinischen Nutzen?

Kinetic GFR vs. eGFR2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9

kGFR vs GFR2

KGFR CKD-MDRD 2

Bsp. Mann 70kg, 70 Jahre, Kreatinin-Anstieg um: 0,1-1,9mg/dl in 24 Stunden

delta S-Kreatinin (mg/dl)

GFR

(m

l/m

in)

AKIN 1

AKIN 2

AKIN 3

Kinetic GFR performs better than GFR-MDRD?

Vergleich eGFR-MDRD(1) vs. kGFR

ED O`Sullivan CKJ 2017

kGFR <30ml/min ist ein besserer Prädiktor für eine NET als eine eGFR-MDRD <30ml/min

kGFR + AKIN = ?

de Olivera Marques Critical Care 2017

Outcome bei baseline eGFR >70ml/min

kGFR < 30ml/min additiv prädiktiven Wert fürMortalität (unabh. AKIN)und für Notwendigkeit einerNET (bei AKIN3)

Hemodynamics - BASIC

Personalisierte Hämodynamik – Alter + Co-Morbiditäten

Was sollte gemessen werden?

– Blutdruck (MAP, DAP-CVP)

- Harnmenge

- Sono: Herz, Lunge, Pulswellenvariabilität,….

Wie sollte behandelt werden?

- Flüssigkeit

- Katechoamine

- Vasopressin, Angiotensin II

Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery (INPRESS)

Patienten= 298, >50 Jahre, medium-high risk Patienten

elektive abdominelle OP,

Randomisiert: RR±10% präoperativ vs. RR >80 mmHg systol.

Intervention: Noradrenalin

Primärer composite Endpunkt: SIRS oder 1 „Organversagen“Futier E JAMA 2017

Futier E JAMA 2017

Selepressin, a novel selective vasopressin V1A agonist, is an effective substitute for norepinephrine in a phase IIa randomized, placebo-controlled trial in septic shock patients

Selepressin selektiv V1a Rezeptor (kein Effekt auf renalen V2 Rezeptor)

53 Patienten mit septischen Schock unter Noradrenalintherapie erhalten Selepressin vs.Placebo.

Endpoint: MAP > 60mmHg, beenden von Noradrenalin

Ru

ssel

l JA

Cri

tica

l Ca

re 2

01

7

Angiotensin II in shock

ATHOS-3

Indikation: Septischer Schock

Therapie: Noradrenalin >2µg/kg/min + ATII vs. Placebo

Patienten: 344

Primärer Endpunkt: RR 3 Stunden nach Beginn der ATII Therapie

Ziel MAP: in ersten 3h 75 mmHg, danach >65 mmHg

Laurence William Busse KI reports 2017

Khanna A NEJM 2017

ATHOS-3

Khanna A NEJM 2017

Endpunkt nach 3h:Anstieg des RR > 10mmHg oder MAP > 75mmHg:

AT II: 69%Placebo: 23%

SAE: idem

AKIN:4,9% (n=8) vs. 6,3% (n=11)

VolumentherapieSALINE vs. BALANCED SOLUTIONS

Chloride – Volume Therapy

Volumentherapie mit NaCl 0,9% - negative Effekte in vielen retrospektiven (Observations)Studien

Ära der randomisierten prospektiven Studien:

2016: SPLIT – kein Unterschied zwischen NaCl 0,9% und balancedsolutions (Niere und Mortalität)

2017: LICRA und SALT

2018: SMART und SALT-ED

2019: PLUS-Trial

LICRA „Limiting I.V. Chloride to Reduce AKI“

1136 Patienten nach Herz-Chirurgischen Eingriffen

2 Perioden mit Infusion von NaCl 0,9%

2 Perioden mit Infusion von balancierten Lösungen (1xRLA, 1xPlasmalyte)

Endpunkt: delta Kreatinin, Rate an AKIN2 und AKIN3

Ergebnis: kein Unterschied im Outcome (Niere, Mortalität)

McIlroy D; Intensive Care Med 2017

LICRA „Limiting i.v. Chloride to Reduce AKI“

ABER:

Intraoperativ: HLM – mit RLA gefüllt

ca. 50% der Patienten in der NaCl 0,9% Periode erhielten intraoperativ balancierte Lösungen

Postoperativ: Volumengabe: ca. 1500ml

McIlroy D; Intensive Care Med 2017

SALT – „isotonic Solution Administration Logistical Testing“

974 Patienten

– cluster randomized trial

NaCl 0,9% vs. balancierte Lösung

Infusionsmenge nach 7 Tagen:

ca.1300ml

Endpunkt:

MAKE30: kein Unterschied

Semler MW; Am J Respir Crit Care Med 2017

MAKE 30

• In-hospital mortality = Death prior to hospital discharge

• New receipt of RRT = Receipt of any modality of RRT prior to hospital discharge in a patient not known to have received RRT prior to ICU admission.

• Persistent renal dysfunction = Final plasma creatinine value before hospital discharge ≥ 200% of the baseline plasma creatinine value in a patient not known to have received RRT prior to ICU admission.

SMART - Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults15800 Patienten, NaCl0,9% vs. balanced solution

MAKE 30: Balanced crystalloid group:14.3% vs. saline group = 15.4% (OR 0.91; 95% CI 0.84-0.99)

NNT to avoid one MAKE 30 outcome is 94

Erhaltenes Volumen 1000ml (0-3300ml)

prespecified Subgruppenanalyse:

Sepsispatienten (NNT=20) und Patienten welche größere Mengen an Flüssigkeit erhielten hatten einen größeren Benefit von balancierten Lösungen

Semler MW NEJM 2018

driven by mortality

SALT-ED: Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults13347 Patienten, cross over trial, balanced solution vs. saline, unblinded, Infusionsmenge: in Median 1079 ml

Prim. outcome kein Unterschied

MAKE30: balanced vs. saline: 4.7% vs. 5.6%; OR 0.82 (0.70-0.95 p=0.01)

NNT to avoid one MAKE30 =111

Krea> 1,5mg/dl at admission: MAKE30: 28% vs. 37,6% (p<0.001)

Self WH NEJM 2018

driven by AKI

Another piece of un-physiology

0.9% saline resuscitation is associated with a higher need for vasopressor therapy than a balanced crystalloid

n= 60, Infusionsmenge (beide Gruppen) = ca. 1700-4900ml (3300)

Normal saline versus a balanced crystalloid forgoal-directed perioperative fluid therapy in majorabdominal surgery: a double-blind randomisedcontrolled study. Pfortmüller CA British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 274e283 (2018)

The SMART and SALT-ED trials are massive, multiple-crossover trials

which compare saline versus balanced crystalloids among critically ill

and non-critical patients. Both studies found a 1% increase in death or

renal failure with the use of saline.

The combination of physiology, animal studies, numerous RCTs,

SMART, and SALT-ED indicate that it's time to stop resuscitating with

saline.

Normal saline is only for metabolic alkalosis

Plasmalyte and RLA are less alkaline than Elomel isoton

https://emcrit.org/pulmcrit/smart/

Chloride in ACID BASE

Kombinierte Störungen des SBHH Delta-Delta?

Chlorid: konstantes Verhältnis zu Na: Na-Cl = 36

Chlorid: inverses Verhältnis zu Bicarbonat: Na-Cl=HCO3 (+AG)

High Anion Gap Acidose:

Delta Bicarbonat – Delta AG = Na-Cl-36

>-6 = mixed high anion gap and normal anion gap metabolic acidosis

-6 to 6 = isolated high anion gap acidosis

>+ 6 = mixed high anion gap acidosis and metabolic alkalosis

Tsapenko, Oman medical journal 28.1 (2013): 73.

Beispiel: Patient mit KADC

BZ: 1368mg/dl,

Na: 134 mmol/l, Cl 85 mmol/l,

pH 7,31, HCO3: 13,4 mmol/l, pCO2: 27 mmHg

PAG: 35,6 mmol/l – deltaAG: 23,6mmol/l

deltaAG-deltaBic = 13 mmol/l

Na-Cl -36= 134-(85+36)= 13mmol/l

Kidney meets Liver

Leber und NiereCLF

A-CLF

AKI-non HRSAKI-HRS

ALF Liver Decompensation

Liver Decompensation

Type AType BType C

mit/ohne Nierenversagen

AKI in Liver Failure

Davenport A Kidney Int 2017

Serum copeptin at admission was significantly higher in patients with ACLF compared with those without (33 (14–64) vs. 11 (4–26) pmol/L; p < 0.001)

Kerbert AJ Critical Care 2017

547 akute Dekompensation der Leberzirrhose

290 (53%) AKI

AKIN 1 (n=197)

68%

AKIN 2 (n=55)

19%

AKIN 3 (n=38)

13%

29% *acute on chronic

70% ACLF

AKIN 1A(n=58)

29%

AKIN 1B*(n=139)

71%

Höhere Rate an Progression des AKINHöhere Rate an NETHöhere Rate an ACLFHöheres Stadium ACLF

renal recovery 90% renal recovery 50%

90 day survivalAKIN 1A 84%AKIN 1B 58%AKIN 2 48%AKIN 3 43%

Huelin P Clinical Gastroentereology and Hepatology 2017

Ist der Patient alt oder zu alt für eine ICU?

GOMIC´s- get out of my intensive care?

> 15% der ICU Patienten sind > 80 Jahre1

Hospital Mortality: 20% (vs. 13%)1

Frailty: erhöht das Mortalitätsrisiko (HR 1,54 CI1.38-1.73)2

Welcher ältere Patient soll auf die ICU?

Definierte Vorselektion von Patienten vs. übliche Prozedere:

61% vs. 34% Admission

Kein Einfluss auf Outcome – Hospital Mortality: 30 vs 20%3

1 Karakus A Intensive Care Medicine 20172 Flatten H Intensive Care Medicine 20173 Guidet B JAMA 2017

Nutrition-News

Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: The single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial.

Eine frühe, hochkalorische Ernährung ist obsolet.

Prof. W. Druml: Nutrition in ICU „early conservative – late liberal“

Allingstrup MJ Intensive Care Med 2017

Pharmakinetic News

Caspofungin – keine Dosisanpassung bei CVVHD (Aguilar G CC 2017)

Meropenem: Bei Standarddosierung 3x1g i.v.:

100%T>MIC was 48.4% MIC values of 2 mg/L100%T>MIC was 20.6% MIC values of 8 mg/L

Meropenemkonzentration steigt mit Reduktion der GFR.

Online Kalkulator zur Evaluierung wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, das der behandelte Patient in Abhängigkeit von Nierenfunktion nicht imBereich der MIC liegt.

Ehmann L Crit Care 2017

Ehmann L Crit Care 2017