Critical Care Management of Patients Following は，高いエビデンスの研究がほとんどない ↓ リスクファクター，予防，病歴，再出血予防などが強調

Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference

Neurocrit Care 2011; 15: 211-40

参考

Hunt & Hess 分類

1. 無症状もしくは軽度の頭痛(70%)

2. 中等度から強度の頭痛，項部硬直をみるが，脳神経麻痺以外の神経症状はなし

3. 錯乱状態，傾眠傾向，もしくは軽度の局所神経症状を示すもの

4. 昏迷状態で，片麻痺があることもある

5. 昏迷状態で，除脳硬直を示すこともある(10%)

脳神経外科連合(WFNS)による分類

I. GCS15点で運動障害が全くない

II. GCS13〜14点で運動障害が全くない

III. GCS13〜14点で運動障害がある

IV. GCS7〜12点

V. GCS3〜6点

参考

Fisher分類 (発症後48時間後の単純CT所見)

I. 血液のみられないもの

II. 血液がびまん性に存在し，血塊を認めず，血液のそうが1mmを超えないもの

III. 血塊を認めるか，1mmの血液の層があるもの(30%)

IV. 脳室内に血塊を認める

Modified Rankin Scale (mRS)

0．障害が存在しない

1. 明らかな障害は存在しない。通常の動作を補助無しで行うことが出来る。

2. 軽度の困難，いくつかの日常動作を行うことが出来ない。しかし多くの介助なくても自分の身の回りのことが出来る。

3. 中等度の困難。ある程度の介助を必要とするが，助け無しで歩くことが出来る。

4. 中等度～重度の困難。介助無しでは歩いたり身体の位置を好きなように動かすことが出来ない。

5. 重度の困難。ベッド臥床，失禁，持続的な看護と監視が必要とされる。

参考

Glasgow Outcome Scale: GOS

1. 死亡

2. 植物状態(明らかな皮質機能がない)

3. 重度障害(神経的，身体的機能障害のため毎日の介護を必要とする)

4. 中等度の障害(毎日の心配だが，独立して生活できる)

5. 良好な回復(わずかな神経的，身体的障害があるが正常な活動ができる)

Glasgow Coma Scale: GCS

E: 4;自発的に 3;呼びかけに 2;痛み刺激により

1;開眼なし

V: 5;見当識あり 4;見当識混乱 3;混乱した会話

2;意味不明の発音 1;発語なし

M: 6;命令に従う 5;痛みの部位がわかる 4;痛みから逃避

3;異常屈曲 2;異常伸展 1; 動きなし

Introduction

エビデンスに基づくガイドライン

SAHでは，高いエビデンスの研究がほとんどない

↓

リスクファクター，予防，病歴，再出血予防などが強調

SAHの集中治療管理に関するガイドラインがほとんどない

Introduction

多方面にかかわる管理

SAHでは心血管系，呼吸器系，腎系など管理が多方面にわたる

Neurocritical Care Society

Neurosurgery / Neurocritical Care / Neurology

Interventional Neuroradiology / Neuroanesthesioloｇy

欧州・北米より参加

SAHのCritical Care Managementについてカンファレンスを行った

Introduction

GRADE system

Quality of Evidence :

• High: 今後の研究結果からも，信頼度が替わることがほとんどない

• Moderate: 今後，インパクトのある重要な研究結果によって，信頼度が替わって変更する可能性がある

• Low: 今後，インパクトのある重要な研究結果によって，信頼度が替わって変更する可能性が十分にある

• Very Low: どの効果結果も，とてもはっきりしない

Recommendation : Strong - Weak

• アウトカムに対する効果との兼ね合い，信頼性の限界，相対的価値感

• エビデンスの質

• 効果が期待できるサイズを変更しても，エビデンスの結果を，特定の施設に転換できるか

http://www.grade-jpn.com/





Medical Measure to Prevent Rebleeding

抗線溶療法

CTA / DSA

血圧管理

Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage Cochrane Database syst rev 2003;(2):CD001245

Tsementzis 1990, TXA 9 g/day iv 4week, 9 g/day oral 3week

Vermeulen 1984, TXA 6 g/day iv 2week, 6 g/day oral 2week

抗線溶療法

2研究

トラネキサム酸(TXA)投与

↓

抗線溶療法群で

有意に脳梗塞発症リスクが高い

ただしTXAを長期に投与

抗線溶療法

Setting

Single center RCT

Method/Patients

入院後48時間以内にSAHと診断

↓

トラネキサム酸(TXA) 1g / 6h

診断直後から脳動脈瘤治療終了まで(72時間超えない)

control: 251症例, TXA: 254 症例

Result

発症8時間以内の出血

Control : 27 / 251 (10.8%)

TXA : 6 /254 (2.4%)

TXA投与で再出血有意に少ない

Control

TXA

Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

J Neurosurgery 2002; 97: 771-78

Result

• 6か月後のGOS score

• DIND(Delayed Ischemic Neurological Deficits)

発症

• TCDによるスパズム評価

↓

両群間で差なし

Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

J Neurosurgery 2002; 97: 771-78

抗線溶療法

Impact of a protocol for acute antifibrinolytic therapy on aneurysm rebleeding

after subarachnoid hemorrhage Stroke 2008; 39: 2617-21

抗線溶療法

Method

SAH診断後εアミノカプロン酸(EACA)投与

初回投与 4 g

持続投与 1 g/h

DSA4時間前からSAH発症後72時間まで投与

Patient

non-EACA 175症例 vs. EACA 73症例

Result

Acute rebleeding: 9.7% vs. 2.7% (p=0.045)

Lower-extremity DVT: 1.1% vs. 2.6% (p=0.003)

Upper-extremity/neck arterial thrombosis:

3.4% vs. 9.6% (0.047)

EACA投与で再出血率下がるが，血栓傾向が増す


抗線溶療法

Recommendation

脳動脈瘤の治療に先立って，短期間の抗線溶療法を考慮することはすべき

(脳動脈瘤が治療される，または発症から72時間以内まで) (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

再出血の危険が極めて減ったとき，抗線溶療法が遅れたり(発症から48時間以降)，期間が長くなったり(3日以上)することは患者を副作用に曝すため，すべきではない (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

抗線溶療法は血栓症合併と関連する (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

抗線溶療法を行う際はDVTのスクリーニングを行うべき (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)


抗線溶療法

ASA/AHA SAH guideline 2009

かつて，抗線溶薬の使用は脳梗塞等の合併症を起こしoutcomeを悪化させるとされていた。

しかし近年の報告では，使用を短期間にとどめ，hypovolemiaを避けることやvasospasm予防を併せた治療を早期から行うことが，有用であると示されている。だが，更なる研究は必要である（Class Ⅱb, Level of Evidence B）

さらに，再出血予防のための抗線溶療法は，ある特定の臨床状況－例えばスパズムリスクが低く，手術を遅くしたほうが有益な場合－で検討されることであろう（Class Ⅱb, Level of Evidence B）

2009.3.31 ICU勉強会 SAHガイドライン参照


Medical Measures to Prevent Rebleeding After aSAH: Recommendations

3. For patients with an unavoidable delay in obliteration of aneurysm, a significant risk of rebleeding, and no compelling medical contraindications, short term (<72 hours) therapy with tranexamic acid or aminocaproic acid is reasonable to reduce the risk of early aneurysm rebleeding

(Class IIa; Level of Evidence B).

(Revised recommendation from previous guidelines)



抗線溶療法

CTA / DSA

血圧管理


CTA / DSA

かつて，発症6時間以内の血管造影(DSA)は再出血のリスクとされていた。

69症例の再出血患者

Group I: 血管造影中に再出血

Group II: ほかの時間帯で再出血

↓

発症3時間以内では出血しやすい Acta Neurochir 2005; 147: 831-7

DSA中の再出血

↓

発症6時間以内の施行で出血 Am J Neuroradial 1995; 16: 539-42


CTA / DSA

Discussion

DSAでの再出血率はそれほど高くない

そもそも，DSAが再出血にリスクとなるのかこの時間帯での再出血が多いかの判断は非常に困難

→ DSAはSAHの再出血リスクとして不安になる必要はない

ただし

CT angiography(CTA)普及し，出血の評価もできるようなっている。 Neuroradiology 2002; 44: 25-30


CTA / DSA

Recommendation

CTAとDSAが両方施行可能で，高性能なCTAが行える場合，DSAと血管内治療を同時に行う予定されていないなら，CTAを施行するべき

( Very Low Quality Evidence; Strong Recommendation )


抗線溶療法

CTA / DSA

血圧管理

Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage J Neurosurgery 1996; 84: 35-42

発症後6時間までは出血リスク高い

SBP≧200で再出血リスク高い

Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management Stroke 2001; 32: 1176-80

1989.1-1998.12 SAH発症24時間以内に入院した救急患者273症例(搬送含)

入院前の再出血の有無で患者を比較，リスクを検討

↓

血圧上昇ともにし出血のリスク増大


血圧管理

Discussion

SBP 160-200 mmHgでは出血のリスクが高いと言われている

しかし，この範囲内で出血リスクが上がるという最近の報告はない

MAP < 110 mmHg, SBP < 160 mmHgは再出血のリスクと関連しないというはっきりしたコンセンサスもない

Recommendation

SAH後の極めて高い未治療高血圧は治療する

そこそこの高血圧(MAP < 110 mmHg)は治療する必要ない

発症前の血圧を基にターゲットを決定すべし。低血圧は避ける。 (Low Quality Evidence; Strong Recommendation)


血圧管理


血圧は脳梗塞，高血圧関連再出血のリスク減少，

および脳潅流圧の維持のためにコントロールすべき（Class Ⅰ, Level of Evidence B）




1. Between the time of aSAH symptom onset and aneurysm obliteration, blood pressure should be controlled with a titratable agent to balance the risk of stroke, hypertension-related rebleeding, and maintenance of cerebral perfusion pressure (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

2. The magnitude of blood pressure control to reduce the risk of rebleeding has not been established, but a decrease in systolic blood pressure to <160 mm Hg is reasonable (Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)


Cardiopulmonary Complication / Monitoring Intravascular Volume Status/ Managing Intravascular Volume Status


低張液の過剰投与，血管内ボリュームの減少は，SAH後には避けるべきである

（Class Ⅰ, Level of Evidence B）

血液量の評価はCVP，PAWP，fluid balance, BWが妥当である

血管内容量の治療に対して等張液を使用する（Class Ⅱa, Level of Evidence B）

症例によっては，euvolemiaを維持するために輸液を制限する

（Class Ⅱb, Level of Evidence B）



Management of Medical Complications Associated With aSAH: Recommendations

1.Administration of large volumes of hypotonic fluids and intravascular volume contraction is not recommended after aSAH

(Class III; Level of Evidence B).

2.Monitoring volume status in certain patients with recent aSAH by some combination of central venous pressure, pulmonary wedge pressure, and fluid balance is reasonable, as is treatment of volume contraction with crystalloid or colloid fluids (Class IIa; Level of Evidence B).

Cardiopulmonary Complication / Monitoring Intravascular Volume Status/ Managing Intravascular Volume Status

Cardiopulmonary Complication

Monitoring

心筋酵素 (Troponin I)

心機能評価

Treatment

Fluid Management

Clinical significance of elevated troponin I levels in patients with nontraumatic

subarachnoid hemorrhage J Neurosurgery 2003; 98: 741-6

Troponin I

Methods/Patients

非外傷性SAH43例 TnIとCK-MB測定

酵素上昇した患者で心エコー

cardiac TnI ≧1.4 μg/L ,

CK-MB ≧8 ng/mL or 5%

Result

cTnI上昇群で左室機能低下が有意に多い(右図)

( TnI上昇(+) vs. (-): 58% vs. 0%, p<0.001)

TnI上昇と心機能低下(下図) :

感度100%,特異度86%

Elevated Cardiac Troponin I and Relationship to Persistence of Electrocardiographic and Echocardiographic Abnormalities After Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage Stroke 2009; 40: 3478-84

Troponin I

Method/Patients

Prospective

脳動脈瘤性SAH 204例

Fisher grade ≧2，Hunt/Hess grade≧3

Day 1-5 血漿トロポニンI(TnI)測定

TnI : ≧0.3 ng/ml，<0.3 ng/mlで比較

ホルター/12誘導EEG, 経胸壁心エコーで心評価，関連性を検討

Results

Hunt/Hess gradeが上がるほどTnI上がる

Result

31%の症例でTnI ≧0.3 ng/ml

TnI ≧0.3 ng/ml

EF<50% 有意に増加 ( 44% vs. 5%, p<0.0001)

QTc延長有意に増加

早期；( 63% vs. 30%, p<0.0001)

遅発；( 24% vs. 7%, p<0.024)

Regional Wall Motion Abnormities (RWMA)

( 44% vs. 5%, p<0.0001)

SAHが重症なほど心筋障害の所見が現れる

Stroke 2009; 40: 3478-84


Monitoring

心筋酵素

心機能評価

Treatment

Fluid Management

Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage Crit Care Med 2006; 34: 617-23

心機能評価

Method

Inception cohort

NeuroICU

SAH患者580例

Poor outcome

(死亡，mRS 4-6)

合併症リスク検証

Results

不整脈 OR 6.0 (95% CI 3.0-12.0 <0.001)

MI : OR6.2 (95% CI 2.8-13.9 <0.001)

SAHでは不整脈，心筋梗塞の発症率高い

Prospective analysis of prevalence, distribution, and rate of recovery of left ventricular systolic dysfunction in patients with subarachnoid hemorrhage J Neurosurg 2006; 105: 15-20

心機能評価

SAH患者と左室機能異常

Regional Wall Motion Abnormality (RWMS)

Day 0-2: 23%

Day 3-5: 17%

Day 6-8: 18%

LVEF <50%

Day 0-2: 7.5%

Day 3-5: 7.7%

Day 6-8: 9.6%

RWMS

LVEF <50%

Independent Associations Between Electrocardiographic Abnormalities and

Outcomes in Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Findings From the IHAST Stroke 2009; 40: 412-18

心機能評価

Method/Patients

IHAST(術中低体温の検証)のpost-hoc study,

開頭クリッピングを行ったSAH患者1001例のうち588例include

心電図変化と予後リスクを検討

Result

3か月後死亡リスク

QTc 延長： OR 1.004

(95%CI, 1.000-1.008 p<0.095)

Non-specific ST-T wave abnormities

(NSSTTWA): OR 3.1

(95% CI 1.1-8.6, p<0.031)

SAHでの非特異的ST-T変化は死亡リスク


Monitoring

Recommendation

血中心筋酵素，心電図，心エコーのベースラインを評価

特に心機能低下症例に対して行う (Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

心拍出量の測定は血行動態が不安定であったり心機能低下を認める症例において，有用であるようである

(Low Quality Evidence; Strong Recommendation)


Monitoring

心筋酵素

心機能評価

Treatment

Fluid Management


Treatment

Recommendation

肺水腫や肺障害を認める症例では，過剰な輸液を避け，正常血液量を目指して利尿薬を賢明に使用する

(Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

CPP/MAPを維持する場合を除き，心不全の標準的治療に従う


Monitoring Intravascular Volume Status

Monitoring

Fluid Management

CVP

PAP

Cardiopulmonary Complication / Monitoring Intravascular Volume Status


血液量の評価はCVP，PAWP，fluid balance, BWが妥当である

血管内容量の治療に対して等張液を使用する

（Class Ⅱa, Level of Evidence B）

症例によっては，euvolemiaを維持するために輸液を制限する



Fluid Balance and Blood Volume Measurement after Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage Neurocrit Care 2008; 8:391–397

Fluid Balance

Methods/Patients

脳動脈瘤性SAH 50例

6hr毎に水分バランスを測定

色素希釈心拍出量計で循環血流測定

水分バランスと循環血流の関係を検証

Results

1日水分バランス：相関関係なし

(regression coefficient β= -0.32;

95% CI, -1.81 to 1.17)

累積水分バランス：相関関係なし

( β=0.20; 95% CI, -0.31 to 0.72)

Blood Volume Measurement to Guide Fluid Therapy After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Stroke. 2009;40:2575-2577

Fluid Balance

Setting single center, prospective cohort study

Method / Patient

• SAHの患者102症例，色素希釈心拍出量計で循環血液量を測定

• Normovolemiaを目指しNS 3000 ml/日投与＋経口摂取

• Control group (n=48): 輸液バランス6時間毎測定し，それを基に輸液管理

バランス+750mlを目標

37℃を超えたら+500ml/℃増量

• Intervention group (n=54): 上記で測定した血液量を基に輸液管理，

normovolumeを超えたらプロトコールに従い管理

Outcome

• Primary: severe hypovolemiaの発生頻度

• Secondary: 輸液バランス，DCI，肺水腫，昇圧薬の使用

Blood Volume Measurement to Guide Fluid Therapy After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Stroke. 2009;40:2575-2577

Result

severe hypovolemia:

Intervention群 vs. control群 ; 6.7% vs.17.1% (WMD=7.7%, 95% CI 14-13.9)

DCI, 肺水腫の発生率に差なし (Intervention: 循環血液量基準，Control:水分バランス基準)

Pulmonary edema and blood volume after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Critical Care 2010, 14:R43

前述のサブグループ解析

Result

肺水腫発症: Intervention群(n=12) ＞ control群(n=5)

Intervention群の方がよりプラスバランス (Intervention: 循環血液量基準，Control:水分バランス基準)

循環管理を輸液バランスを基に行うと，

肺水腫の割合は少なく，DCIの割合は変わらないが， Hypovolemiaが多い

(色素希釈心拍出量計を基にした場合)


CVP

2010.11.16 Passive Leg Raising

PAP/PiCCO®

2007.6. 5 PiCCO

2011.3.15 PiCCOの雑学

2011.8. 9 周術期の循環管理

Dose Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? A systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008;134;172-178

CVP

放射性同位元素または専用の機械で循環血液量を評価

CVPとblood volume r=0.16(0.02-0.27)

AUC 0.56(0.42-0.71)

baseline CVP

輸液反応あり 8.7±2.3

輸液反応なし 9.7±2.2 (p=0.3)

CVPによる Fluid responsiveness

≒flipping the coin

20101116 ICU勉強会 Passive Leg Raising

Performance of Bedside Transpulmonary Thermodilution Monitoring for Goal-Directed Hemodynamic Management After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2009; 40: 2368-74

PAP/PiCCO®

Methods/Patients

クリッピング術後SAH 患者116例

24時間観察

PACとPiCCO®モニター

相関関係を検証

Results

PCWPとSVI 相関乏しい (r2=0.006, p=0.001)

CVPとSVI 相関乏しい (r2=0.004, p=0.001)

Performance of Bedside Transpulmonary Thermodilution Monitoring for Goal-Directed Hemodynamic Management After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2009; 40: 2368-74

Results PiCCO-Guided vs. conventional

Methods/Patients

クリッピング術後SAH 患者100例 PiCCO管理とPAC管理の予後比較

PiCCO-Guided: CO, CI, GEDV, EVLWI, Conventional : CVP, PAWP

■● PiCCO □○ Conventional

mRS(0-3):56% vs. 44%

TCD spasm: 50% vs. 66%

(p=0.03)

DIND: 32% vs. 48% (p=0.03)

スパズムによる脳梗塞:

6% vs. 14% (p=0.049)

(図左)

経口水分：PiCCO群少ない

水分バランス：両群有意差なし(図右)

PiCCOでの管理の方が，PAC管理よりも予後がよい


Fluid Balance

Recommendation

血管内容量のモニタリングは有用であろう (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

血管内容量モニタリングは，警戒を怠らずに容量バランスを管理することを基本とするべきである

侵襲的，非侵襲的モニタリング機器は双方ともに役に立つ。

臨床評価においてはどちらを勧めるというというものはない (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)


Monitoring

Recommendation

CVPを測るためだけにCVを留置すべきでない

CVPを基にしただけの輸液管理は勧められない (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

PACはリスクを伴い，有効性を示すエビデンスもない。

ルーチーンの使用は勧められない (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

Hypervolemic(HV) vs. Normovolemic(NV)

Result

輸液バランス：群変わらず

脳血流CBF: 2群間で有意差なし(右図)

脳梗塞: 2群間で有意差なし(上図)

死亡率: 2群間で有意差なし(上図)

Effect of hypervolemic therapy on cerebral blood flow after subarachnoid

hemorrhage Stroke 2000 ; 31 : 383-91

予防的なhypervolemiaが必ずしも有用であるとはいいきれない。

●NV ○HV

ICU勉強会 2009.3.31 SAHガイドライン 2011.10.11 SAH後のスパズムに対する薬物治療参照

Triple H

Triple H

A群 : Normovolemic fluid therapy

B群 : Triple H ( CVP 8-12, Ht 30-35, MAP> base line 20mmHg)

Result

コスト： B群で250$/day余分にかかった。

合併症：B群で多く認められた(硬膜外血腫,出血傾向,うっ血性心不全,不整脈)(図下右)

TCDによるスパズム，臨床アウトカム：2群間で有意差は見られなかった(図下中左)

神経学的機能予後(発症12か月後)：2群間で有意差は見られなかった

予防的なhyperdynamic therapyの有用性の根拠は乏しい。

Prophylactic hyperdynamic postoperative fluid therapy after

aneurysmal subarachnoid hemorrhage Neurosurgery 2001;49: 593-606

ICU勉強会 2009.3.31 SAHガイドライン 2011.10.11 SAH後のスパズムに対する薬物治療参照

Managing Intravascular Volume Status

Recommendation

血管内容量管理は正常容量をターゲット，予防的な高容量療法は避ける。

血管内容量を高くするために過剰な急速輸液をすることは，有害となる根拠がある

(High Quality Evidence; Strong Recommendation)

輸液は等張液が好まれる (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

輸液バランスがマイナスになる場合はfludrocortisoneまたはhydrocortisoneを考慮する

(Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

Delayed Neurological Deterioration (DND) 遅発性神経学的減退

脳血管攣縮/ Delayed Cerebral Ischemia (DCI)

水頭症

脳浮腫

発熱

痙攣

電解質異常

Definition: Delayed Neurological Deterioration, Delayed Cerebral Ischemia and Vasospasm

脳血管攣縮 Spasm

SAH後に画像上認められる脳血管の狭小化

Delayed Cerebral Ischemia (DCI)

虚血に伴う神経症状の悪化(不全麻痺，嚥下障害，意識変容…)

他の身体機能障害では説明できないもの

2011.10.11 ICU勉強会 SAH後のスパズムに対する薬物治療参照


Discussion

“Vasospasm”と“DCI”を混同して使うべきではない

“Vasospasm”は画像診断上の用語

“DCI”は臨床症状についての用語

Recommendation

SAHの臨床研究では放射線画像による脳梗塞と機能評価を

１次アウトカムにするべき (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)




Management of Cerebral Vasospasm After SAH

↓


Management of Cerebral Vasospasm and DCI After SAH

Monitoring

Clinical Monitoring

Radiographic Monitoring (DSA, CTA, CTP, MRI)

Physiological Monitoring (TCD,その他)

Trigger

Monitoring for DCI and Triggers for Intervention

Clinical Monitoring

SAH患者 143例

発症後7日以内のCTで脳梗塞確認

↓

14%で無症候性であった

Patterns of Cerebral Infarction in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Stroke 2005;36:992-997

DINDとMRIの虚血所見を比較

DIND(Delayed Ischemic Neurological Deficit) : 神経所見の悪化,血管造影,TCDを併せ診断

DND(‐); 62%, 77/125 ，DND(+); 38%, 48/125

DND(－) / MRI 虚血(+) ; 23%, 29/125 → good recovery > 60%

DND(+) / MRI虚血 (+) ; 34%, 43/125 → good recovery < 20%

MRI Asymptomatic versus Symptomatic Infarcts from Vasospasm in Patients

with SAH Neurosurgery 2001; 49:1341–1350

DND(+)/MRI虚血(+)のリスクファクター:

第3脳室への出血: OR 6.9(2.15-22.11, p<0.001)

遅発性水頭症: OR 9.08(2.35-35.08, p=0.001)

70歳以上: OR 8.56 (2.73-26.82, p<0.001)

喫煙OR 3.42 (1.35-8.63, p=0.007)

造影で血管攣縮:OR 88.7(20.05-390.3,p<0.001)

(95%CI)

MRIで虚血所見＋神経所見あり

→神経学的予後が悪い

GR, good recovery; MD, moderate disability; SD, sever disability, PVS, persistent disability; D, death


診断と予後予測

Design survey

Methods/ Patients

非外傷性SAH 580症例

1)symptomatic vasospasm: vasospasmが原因と思われる臨床所見の悪化

2)delayed cerebral ischemia (DCI):

1)あるいはCT上でvasospasmによると思われる脳梗塞と診断された場合

3)angiographic spasm: 脳血管造影で診断される

4)Transcranial Doppler (TCD): 平均流速が120cm/sec以上で診断

以上の4つで有効な診断はどれか

Outcome

3ヶ月後のQOL(SIP) 電話での認知障害レベルの判断(TICS)

日常生活における介助の割合(Lawton score) 3ヶ月後の重症度(mRS)

Defining vasospasm after subarachnoid hemorrhage

what is the most clinically relevant definition Stroke 2009; 40: 1963-68


Result

DCI (臨床症状＋画像診断) の方が臨床症状のみ，画像診断のみ，よりも予後予測を反映して役に立つ

Defining vasospasm after subarachnoid hemorrhage

what is the most clinically relevant definition Stroke 2009; 40: 1963-68

Monitoring

Clinical Monitoring


Physiological Monitoring (TCD,その他)

Trigger


CTA

DSAをgold standardとしてCTAの精度を検証

Result Κ-coefficient ：κ = 0.63, 観察者2人；κ=0.712

全体： sensitivity 63%, specificity 90%,

accuracy 87%, Negative Predictive Value(NPV) 95%

大きい血管でsensitivity, specificity, accuracy, NPV上がる

観察者が複数の方が相関関係が上がる

Prospective Evaluation of Multidetector-Row CT Angiography for the Diagnosis of Vasospasm following SAH Cerebrovasc Dis 2008;25:144–50

ヘリカルCTでのCTA

Sensitivity, specificity, Positive Predictive Value(PPV),

Negative Predictive Value(NPV), Diagnosis Accuracy(DA)

↓

Proximal(ICA,M1,A1,P1,VA,BA), Distal(A2,M2,P2,それらの枝)ともに90%以上

DSAの代わりにCTAを使うことは有用である

Multidetector-Row CT Angiography of Cerebral Vasospasm after SAH Am J Neuroradiol 2006: 27:370-77

Perfusion CT

SAH患者33例，PerfusionCT40例

MMT core (>6.4s) R2 = 0.923

CBF score (< 39.3 cm3/100g/min) R2 = 0.737

Perfusion CT はDSAと相関する

Visual Grading System for Vasospasm Based on Perfusion CT Imaging comparison angio vs. perfusion CT Cerebrovasc Dis 2008;26:163–170

Monitoring

Clinical Monitoring


Physiological Monitoring (TCD, その他)

Trigger


Systematic review

部位感度特異度 (%)

MCA 67(48 - 87) 99 (99-100)

ACA 42 (11-72) 76 (53-10)

ICA 25 91

PCA 48 69

BCA 76.9 79

VCA 43.8 88

感度は低い

特異度は部位によっては高い

Cut off (MCA) :

120 cm/s; 5, 130 cm/s; 1, 140 cm/s; 1


Trascranial Doppler ultrasonography (TCD)

Transcranial Doppler Versus Angiography in Patients With Vasospasm due to a Ruptured Cerebral Aneurysm Stroke 2001; 32: 2292-8

Patients/Methods

脳動脈瘤性SAH患者441例，TCD1887回発症14日以内

DCI発症前の平均血流速度(mBFV)の最大値を計測

Results

DCI発症 21%

Peak mBFV (cm/s) 感度特異度 PPV OR (95% CI) p

＞ 120 63 52 26 1.74 (1.06-2.86) 0.028

＞ 180 30 85 34 2.08 (1.20-3.59) 0.009


Transcranial Doppler for Predicting Delayed Cerebral Ischemia after Subarachnoid Hemorrhage Neurosurgery2009; 65: 316-24

Patients/Methods

SAH患者47例

流速度(mBFV)の最大値を計測

DCIの有無で最大速度を比較

Results

最大速度(cm/s)

DCI発症(＋)(発症前) 157 ± 8

DCI発症(＋)(発症後) 186 ± 6

DCI発症(－) 149 ± 5


Use of Transcranial Doppler sonography to predict development of a delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage J Neurosurgery 1993; 78: 183-87


術者の技術によるところが大きい。

前大脳動脈や中大脳動脈の血流測定 →診断の一助になる可能性はある

MRIの拡散強調画像や3D-CTなどの検査と同じように非侵襲的補助検査として有用かもしれない。

多くの施設では血管造影検査を診断に用いている。


Transcranial Doppler Versus Angiography in Patients With Vasospasm due to a Ruptured Cerebral Aneurysm Stroke 2001; 32: 2292-8

その他のphysiological Monitoring

Brain Tissue Oxygen (PbtO2), Cerebral Microdialysis (CMD)

脳の酸素運搬・代謝を直接計測するモニター。

いくつかの観察研究が存在するが，DCI予防に関連した報告はない

EEG

よくα波の減衰の観察がされる。小さな研究で，DCIの発見は体表よりも皮質内EEGが友好だという報告がある。 Neurocrit Care 2010; 13: 355-8

NIRS

DCIに関して，小さな症例報告があるのみ

Monitoring

Clinical Monitoring


Physiological Monitoring (TCD, その他)

Trigger


Trigger

Trigger for Confirmatory Investigation for Vasospasm or DCI in Low Risk Good-Grade SAH Patients

Trigger for Repeat CTA/CTP/ DSA in Good-Grade Patient at High Risk of Vasospasm and/or DCI

Trigger for Detection/Confirmation of Vasospasm in Sedated or Poor-Grade Patient


Low Risk Good-Grade SAH

定期的にTCD(毎日)

Trigger

意識状態の変化 / 新たな局所症状の悪化 / TCDの血流速度上昇

Intervention

検査： DSA / CTA すぐに動脈に狭小化を評価

CTP 狭小化による血流の変化を評価

治療： 1-2時間以内に施行できない場合，臨床状況にもよるが，

画像評価ができるのを待っている間にDCIに対する治療を開始

Trigger for Confirmatory Investigation for Vasospasm or DCI in Low Risk Good-Grade SAH Patients

Trigger for Repeat CTA/CTP/ DSA in Good-Grade Patient at High Risk of Vasospasm and/or DCI

High Risk Good-Grade SAH

High risk : 初期にFisher Gradeが高い

DSA/CTAで動脈の狭小化を認める

臨床症状がない

Trigger

新たな神経症状や感覚器の変化

Intervention

検査：繰り返しCTA + CTPを行うことを検討

→ 臨床変化がDCIであるかはっきりしない場合

血管内治療を考慮中であり, 治療に対するリスクが高い場合

治療：このtriggerを基に開始

Trigger for Detection/Confirmation of Vasospasm in Sedated or Poor-Grade Patient

Poor-Grade SAH，Sedation

臨床所見は役に立たない

モニタリング機器でベースライン測定し，その変化を介入の指標とする

Trigger

TCD, EEG, PbtO2, CTA/CTP, DSA

Intervention

治療：すでにCTA/CTPやDSAでスパズムが確認

→ 追加検査を行わずに治療を開始

スクリーニングCTPで血流が途絶

→脳梗塞による兆候がなくてもDCIの治療を開始

Recommendation

神経学的所見の悪化，とりわけDCIのモニタリングは多くの専門家が整った環境で行われるべき (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

DCIの高リスク患者はリスク期間の間は密にモニタリングすべき。モニタリングや治療も迅速に行える施設のICUで遂行することがベストである

(Very Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

経口nimodipine(60 mg / 4hr)をSAH発症から21日間内服すべし (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

神経学的検査やTCDの変化を認めるgood gradeの患者に対して，脳血管または血流画像はDCIの診断に使える (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)


Recommendation

DCIの発見戦略は行われるべき。まず,神経学的評価が手練な技術者によって繰り返し行われるべき。間欠,持続モニタリングは補助的に使えるであろう

TCD

TCDは大きな血管の観察やスパズムの発見に使われるが，感度には幅があるようだ。平均血流速度の閾値は，absence < 120cm/s, presence >200 cm/sまたはMCA/ICA比>6が有用であろう (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

DSA

DSAは大きな血管のスパズム発見のgold standardである (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

CTA

高性能のCTAはスパズムのスクリーニングに使用できる。特異度が高く，DSAの必要性を減らせるかもしれない。 (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

CTP

DCIを予測するCTA所見に追加するものとしてCTPでMTT>6.4sの上昇がみられるだろう (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

EEG, PbO2, CMD

EEG, PbO2, CMDはDCI発見の生理学的検査として使えるだろう。観察は明るい場所で，病理学的に関連した部位で行うべき。個々の相対値や多様な使い方は知られていない

(Low Quality Evidence; Weak Recommendation)


Recommendation

DCIの臨床兆候を強く認める，そして待機的CTA/CTP, DSAがスパズム/DCIに対

して行われている高リスク患者では，更なる検査をせずに治療を行うことは妥当なことである。 (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

神経所見の悪化の原因がはっきりしない場合，もし血管内治療を計画していればDSAの適応である (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

鎮静下またはpoor grade SAH患者では神経学的悪化の評価が難しく，TCD，

持続EEG，PbtO2，CMDがスパズムまたはDCI診断のオプションとなる (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

CTP/CTAまたはDSAを用いた待機的スクリーニングは追加情報を与えてくれるだろう (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)



Management of Cerebral Vasospasm and DCI After aSAH: Recommendations

4. Transcranial Doppler is reasonable to monitor for the development of arterial vasospasm (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

5. Perfusion imaging with CT or magnetic resonance can be useful to identify regions of potential brain ischemia (Class IIa; Level of Evidence B).

(New recommendation)


Intravascular Volume(前述)

Blood Pressure

Inotropy

Hemodilution

Hemodynamic Management of DCI

予防的高血圧

1つの研究はCBF改善

1つの研究はCBF変わらない

治療的高血圧

1つの研究はCBF改善

2つの研究はCBF変わらない

高血圧療法はCBFを変えない

または上昇させる

Effect of different components of triple-H therapy on cerebral Perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage

Critical Care 2010;14:R23


Blood Pressure

予防

治療


Blood Pressure

Inotropy

Hemodilution


スパズムによるCBFの低下が，phenylephrine，DOBの投与により改善

DOBの投与はCBF改善に有効かもしれないが，MAPを下げる可能性あり

Increases in Cardiac Output Can Reverse Flow Deficits from Vasospasm Independent of Blood Pressure Neurosurgery 2003; 53:1044-1052

Inotropy SAH 16症例，

治療

• Hypervolume

• phenylephrineでMAP上昇またはDOBで心拍出量増加

Outcome

xenon blood flow tomographyにより

脳血流(CBF)を測定

結果

DOB： 7.7 μg/kg/min

MAP 112.5 → 108.0 mm Hg HR 93.1 → 109.7 /min


Blood Pressure

Inotropy

Hemodilution


血液希釈した場合

正常輸液： CBF増加脳への酸素供給減少

過剰輸液： CBF減少脳への酸素供給減少

Effects of iso- and hypervolemic hemodilution on regional cerebral blood flow and oxygen delivery for patients with vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Acta Neurochir (2002) 144: 703–713


Isovolemia

Hypervolemia

Hemodilution

Recommendation

Intravascular Volume

目標は，血管内容量を高くしようとするより，正常血管内容量を目指すべき


ほかの介入の下準備として，CBFを増やすために生理食塩水を急速投与を考慮する (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation

Blood Pressure

臨床上DCIが疑われる場合，意図して高血圧にしてみるべき


昇圧剤の選択は他の薬理学的特性(陽性変力作用，頻脈など)を基に行うべき (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

より高い血圧を目標とする場合，平均血圧ごとに神経機能の評価を行いながら，血圧を上げていくべき (Poor Quality Evidence; Strong Recommendation)

Nimodipineによる血圧低下が起こった場合，減量をより頻回に行う (Low Quality Evidence; Strong Recommendation)


Recommendation

Inotropy

血圧を増加させてもDCIが改善しない場合，昇圧療法(inotropic therapy)を試すことを考えてもいいかもしれない (Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

Β2アゴニスト作用を持つ昇圧薬(dobutamineなど)は平均血圧を下げる可能性があり，血管収縮量まで投与量を増やす (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

心拍出量を機械的に増やすこと(IABPなど)は有用だと思われる (Low Quality Evidence; Weak Recommendation)

Hemodilution

流体力学的な血流改善のための血液希釈は，多血症の場合以外すべきでない (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

Patient with DCI Who Have unsecured Aneurysm

DCIが進行しているときに動脈瘤がまだ未治療なら，risk/benefitを考慮しながら，注意深く血圧上げて脳還流を維持することは容認できることと思われる (Weak Quality Evidence; Strong Recommendation)

急性SAHにならないと思われる未治療の動脈瘤であれば，血行動態に影響をするような管理をすべきでない (Poor Quality Evidence; Strong Recommendation)



スパズムの治療は早期に始める脳動脈瘤破裂の治療と共に始める。

多くの場合，循環血液量を正常域に保ち，循環血液量が不足しないようにすることが要求されることだろう。（Class Ⅱa, Level of Evidence B）

スパズム兆候が表れた時の有効なアプローチのひとつが，volume expansion, induction of hypertension, hemodilution (Triple-H療法)である。

（Class Ⅱa, Level of Evidence B）





2. Maintenance of euvolemia and normal circulating blood volume is recommended to prevent DCI (Class I; Level of Evidence B).


3. Prophylactic hypervolemia or balloon angioplasty before the development of angiographic spasm is not recommended (Class III; Level of Evidence B).


6. Induction of hypertension is recommended for patients with DCI unless blood pressure is elevated at baseline or cardiac status precludes it

(Class I; Level of Evidence B).



Methods/Patients： Phase II RCT

予防的バルーン脳動脈形成術

(pTBA)

施行群vs. 未施行群

Fisher III or III + IV，

クリッピングorコイリング施行

発症後96時間以内に手術施行

pTBA:手術の際に施行

Results

pTBA 群(n=85) vs. Control群(n=85)

スパズムによる血管内治療の必要性：

11.8 % vs. 25.9% (p<0.03)

神経学的予後(3か月後GOS)：両群で差なし

TCD スパズム所見：両群有意差なし

DIND発症：両群で差なし

pPBAは神経学的予後を改善させない

Effect of Prophylactic Transluminal Balloon Angioplasty on Cerebral Vasospasm and Outcome in Patients With Fisher Grade III Subarachnoid Hemorrhage Balloon Prophylaxis for Aneurysmal Vasospasm (BPAV) Study Stroke. 2008;39:1759-1765

Methods 全米最大の入院患者データベースNationwide Inpatient Sample(NIS)

よりデータを抽出，スパズムに対するAngioplastyの有無と予後を比較

Outcome 入院死亡率，退院状況，入院期間，入院コストを比較

Results 非外傷性SAH 74,356人，入院患者 35,172人(47%)

スパズムに対するangioplasty 1,307人(3.8%)

Angioplasty(+) ：退院の割合が多い ( OR 1.3, 95% CI: 1.1-1.6)

死亡率，在院日数，入院コストは変わらない

Outcomes After Nontraumatic SAH at Hospitals Offering Angioplasty for Cerebral Vasospasm Neurocrit Care 2011; 15: 34-41

Recommendation

スパズムによるDCIでは，動脈内血管拡張かつ/または血管形成を用いた血管内治療を検討してもいいかもしれない (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

スパズムに対する血管内治療のタイミングはいまだにはっきりしない。しかしスパズムによるDCIに対して内科的治療が奏効しない場合，考慮されるべきである。

確かなタイミングは，循環動態への介入の激しさ，患者の耐性，大きな血管の狭小化，血管形成や血管内注入のし易さなど，複合的な要素から決定する


ルーチーンでの予防的な血管形成は勧められない (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

Endovascular Management of DCI


展望ではあるが，臨床状況により，脳血管形成，選択的脳血管拡張治療が

triple-H ともにまたはその後に，有用となる治療になるかもしれない






3. Prophylactic hypervolemia or balloon angioplasty before the development of angiographic spasm is not recommended

(Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

7. Cerebral angioplasty and/or selective intra-arterial vasodilator therapy is reasonable in patients with symptomatic cerebral vasospasm, particularly those who are not rapidly responding to hypertensive therapy




Managing of Pyrexia

発熱はpoor-gradeのSAHで47-72%に認められる

Hunt-Hess分類でpoor grade, 脳室内出血は発熱の強い因子

感染症に対し解熱は疾患を遷延させる

ただし

SAHにおける解熱と予後との関連を示した大きな研究はない

発熱によるリスク

平均体温＞37.0℃で予後悪化リスク高い

平均体温＞38.3℃の場合，さらにリスク上がる

Fever after subarachnoid hemorrhage: Risk factors and impact on outcome. Neurology 2007; 68: 1013-19

Managing of Pyrexia

解熱剤 (acetaminophen, Ibuprofen, NSAIDs)

冷却

Acetaminophenによる解熱

Setting

A Double-Blind, Randomized Phase II Clinical Trial.

Patient/Method

脳虚血患者72症例

High dose(1000mg) vs. Medium dose(500mg) vs. Placebo /6時間, 5日間

Result

24時間の平均体温 High-doseの方がPlaceboよりも-0.4℃低い

低下させた体温 High-doseの方がPlaceboよりも0.3℃大きい

Effect of Paracetamol (Acetaminophen) on Body Temperature in Acute

Ischemic Stroke Stroke 2001; 32: 1607-12

NSAIDｓによる解熱

Setting

Randomized，prospective trial

Patient/Method

脳外傷12症例 SAH10症例, 38℃未満を目指す

DCF群(n=10)：Diclofenac , 0.2 mg/kg/30min → 0.004-0.08 mg/kg/h

CTRL群(n=12)：NSAIDｓ iv bolus

(Diclofenac , 0.2 mg/kg/30min, ketoprofen 100mg, proparacetamol)

Result

DCF群の方が

38℃以上になる時間が短かった

Continuous low dose diclofenac sodium infusion to control fever in

neurosurgical critical care Neurocritical Care 2007; 6: 82-9

CTRL

DCF

Managing of Pyrexia

解熱剤 (acetaminophen, Ibuprofen, NSAIDs)

冷却

CVカテーテル使用による冷却

Setting

Prospective, Randomized, non-blind, single center

Patient/Method

NeuroICU入室患者：SAH，脳出血(GCS<10)，脳梗塞(NIHSS>7)，脳外傷

72時間以内に4時間以上の発熱続く

カテーテル挿入群(CATH, n=154) vs. コントロール群(CON, n=142)

≧38℃ → acetaminophen 650mg，2時間後無効ならibuprofen 600mg /4-6 h

＞38.5℃ → 冷却ブランケット <37℃になるまで

6時間後に効果がなかったら胃洗浄, Ice Pack, ブランケット追加

Primary Outcome

38℃を上回る時間(℃-hr)を計測

Result

SAH 41%

Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheter-

based heat exchange system Crit Care Med 2004; 32: 559-64

Result

体温変化(℃- hr)はCATH群で有意に低下

CATH vs. CON: 2.95 vs. 7.31 (p<0.001) (図左上)

解熱剤，他の冷却デバイスの使用はCATH群で有意に少ない(図右上)

死亡率, 合併症発生率に差なし(図左下)

Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheter-based

heat exchange system Crit Care Med 2004; 32: 559-64

Discussion

SAHにおける発熱コントロールの第一選択は解熱剤

感染症に対する診断，治療に関して言及は一切なし

Recommendation

体温は頻繁に計測すべき。常に感染症は念頭に置く (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

DCIリスクの期間は発熱のコントロールをすべき。その強さは個々の虚血のrelative riskに反映する (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

解熱剤の有効性は低いが，治療の第一選択とすべき (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

体表や血管内冷却装置はより効果的である

解熱が必要で解熱剤でうまくいかない場合は使用すべき (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

冷却装置を使う場合は皮膚障害やDVTに気を付ける

(Weak Quality Evidence; Strong Recommendation)

シバリングに対するモニターと治療をすべき (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

Managing of Pyrexia



3.Aggressive control of fever to a target of normothermia by use of standard or advanced temperature modulating systems is reasonable in the acute phase of aSAH

(Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

Managing of Pyrexia

DVTリスク

Methods/ Patients

Retrospective cohort study

NeuroICU，脳動脈瘤性SAH患者

手術(クリッピングorコイリング)施行

ドップラーエコーでDVTスクリーニング

DVT予防施行(未分画ヘパリン 5000Ux2/day, 弾スト,空気圧迫)

Primary: SAH患者すべて

Subgroup: 上記の条件満たす

Results Primary n=250, Subgroup n=125

DVT発症率:

Primary ; 18% (45/250)

Subgroup ; 症候性 24% ( 30/125 ), PE 3% ( 4/125 )

Incidence of deep venous thrombosis after subarachnoid hemorrhage : Clinical article J Neurosurg 2009 110: 1010-14

DVT リスク:

ICU 在室日数 primary; OR 1.117 ( 1.053-1.185, p<00002), 相関; r = 0.48, p<0.001

subgroup; OR 1.093 (1.02-1.117,p<0.0115), 相関; p<0.0002

入院日数 primary; OR 1.089 (1.045-1.135, p<0.0001), 相関; r = 0.49, p<0.001

subgroup; OR 1.076 (1.022-1.132,p<0.005), 相関; p<0.0001 (95%CI)

Incidence of deep venous thrombosis after subarachnoid hemorrhage : Clinical article J Neurosurg 2009 110: 1010-14

Results

Fisher grade, Hunt&Hess grade がDVT発症と相関

Fisher Grade

primary; r=0.31, p<0.0001

(図下左)

Subgroup; r= 0.32, p<0.0001

(図下右)

Hunt&Hess Grade

primary; r=0.38, p<0.0001

(図上左)

Subgroup; r= 0.39, p<0.0001

(図上右)

SAH患者の18%にDVTを認める

在院日数，ICU在室日数，SAH重症度はDVTのリスクになる

脳外科手術患者に対するDVT予防効果と安全性に関するMeta-analysis (LMWH;低分子ヘパリン,UFH;未分画ヘパリン,ICD;間欠的空気圧迫法,CS;圧迫ストッキング)

Prevention of Venous Thromboembolism in Neurosurgery Chest 2008; 134: 237-49

DVT予防効果

LMWH vs. UFH(左上)

RR: 1.46(95%CI, 0.61-3.51)

LMWH vs. CS(右上)

RR: 0.60(95% CI,0.44-0.81)

ICD vs. placebo(左下)

RR: 0.41(95% CI,0.21-0.78)

UFH vs. placebo(右下)

RR: 0.50(95% CI,0.10-2.38)

脳外科手術患者に対するDVT予防効果と安全性に関するMeta-analysis

Prevention of Venous Thromboembolism in Neurosurgery Chest 2008; 134: 237-49

安全性

LMWH vs. 抗凝固なし，UFH vs. 抗凝固なし，LMWH vs. UFH

→ 出血リスクほとんど変わらない (LMWHのみ小出血あり)

脳外科手術患者のDVT予防には，

低分子ヘパリンと空気圧迫法が適していると思われる

(LMWH;低分子ヘパリン,UFH;未分画ヘパリン,ICD;間欠的空気圧迫法,CS;圧迫ストッキング)

Recommendation

SAH患者すべてにDVT予防策をとるべき (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

空気圧迫法はすべての患者にルーチーンに行うべき (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

低分子ヘパリンの予防投与は，未治療の時や手術予定の時は慎むべき (Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

手術施行24時間以降ならば，未分画ヘパリンを使用できる (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

未分画ヘパリンと低分子ヘパリンの使用は，頭蓋内操作を行う前後24時間は慎むべき (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

DVT予防の期間は，現在のところはっきりしていない。しかし，おそらく患者の

動き具合を基にすればいいだろう (High Quality Evidence; Strong Recommendation)

Deep Venous Thrombosis Prophylaxis



7. Heparin-induced thrombocytopenia and deep venous thrombosis are relatively frequent complications after aSAH.

Early identification and targeted treatment are recommended, but further research is needed to identify the ideal screening paradigms

(Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

Deep Venous Thrombosis Prophylaxis

輸血と酸素受給

Methods/Patients

脳動脈瘤性SAH 8例，輸血前後で脳酸素受給をPETで測定

Hb<10 g/dl 血管内治療または手術施行

DCIリスクあり

→ RCC投与しPETで測定

Red Blood Cell Transfusion Increases Cerebral Oxygen Delivery in Anemic Patients With Subarachnoid Hemorrhage Stroke 2009; 40: 3039-44

Results

Hb (g/dl)

輸血前 8.7 ± 0.8

輸血後 10.0 ± 1.0

輸血の前後で

脳への酸素運搬が改善

貧血と予後

Setting : Retrospective cohort study

Patient : NeuroICU 脳動脈瘤性SAH245例

Methods :

14日後，3か月後のpoor outcomeリスク因子を解析(poor outcome: mRS 4,5)

Results :

Hbが下がるごとにmRSがあがる

Higher hemoglobin is associated with improved outcome after subarachnoid

hemorrhage Crit Care Med 2007; 35: 2383-9

貧血と予後

Setting: retrospective cohort

Methods/Patients：

NeuroICU入室した脳動脈瘤性SAH患者 245例

貧血(Hb<10)と輸血症例についてリスクを検証

Results： Hb<10：Poor Outcome, combined outcomeのリスク

輸血：Poor Outcome, delayed infarction, combined outcomeのリスク

スパズム症例ではさらにリスク上がる

Poor outcome: GOS 1-3(死亡植物状態重症機能障害)

Combined outcome: poor outcome または遅発性脳梗塞

Complications associated with anemia and blood transfusion in patients

with aneurysmal subarachnoid hemorrhage Crit Care Med 2008; 36: 2070-75

貧血と予後

SAH 103例

poor outcome : skilled nursing facility ,a nursing home, 死亡

Higher Hb vs. Lower Hb : 11.6 ±1.4 vs. 10.7 ±1.1 (p=0.005)

Higher Hbのpoor outcome : OR 0.57 ( 95%CI 0.33-0.98, p<0.04)

Hbが高い方が予後がよい

Higher Hemoglobin is Associated with Less Cerebral Infarction, Poor Outcome, and Death after Subarachnoid Hemorrhage Neurosurgery 2006; 59: 775-9

Restrictive(n=418): Hb 7 – 9 g/dl

Liberal(n=420) : 10 - 12 g/dl

脳神経障害患者

Restrictive: 6%, Liberal: 3%

TRICC study NEJM 1999; 340: 409-17

Recommendation

出血を最小限にするためにHb測定をすべき (Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

SAHの患者では一般内科疾患の輸血クライテリアを適用すべきでない (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

Hb >8-10 g/dlを維持するようにRBCの輸血を受けるべき (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

DCIリスクの患者ではより高いHb濃度が適当かもしれないが，輸血が有用かどうかはデータがない (No Quality Evidence; Weak Recommendation)

Anemia and Transfusion


Management of Medical Complications Associated With aSAH:

Recommendations

5. The use of packed red blood cell transfusion to treat anemia might be reasonable in patients with aSAH who are at risk of cerebral ischemia.

The optimal hemoglobin goal is still to be determined

(Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

Anemia and Transfusion

Management of Hyponatremia


FludrocortisoneやHypertonic salineは低Na血症を是正するのに用いられる（Class Ⅱa, Level of Evidence B）


Improved efficiency of hypervolemic therapy with inhibition of natriuresis by

fludrocortisone in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage J Neurosurg 1999; 91:947–952

Fludrocortisone

Methods/Patients:

SAH術後患者30例，RCT，Group1(control, n=15) vs. Group2(fludrocortisone, n=15)

Hypervolemic therapy施行

手術(開頭クリッピング); day 0 or 1

Fludrocortisone; 0.3 mg/day (分3) ( day 1 or 2 – day 8)

Results:

Na出納マイナスバランス

Group1; day12まで

Group2; マイナスなし(図左)

水分出納マイナスバランス

Group1; day14まで

Group2; day 2 まで(図右)

Hydrocortisone

Methods/Patients: SAH術後患者71例，RCT，Hydrocortisone (n=35) vs. Placebo (n=36)

Hypervolemic therapy施行

Hydrocortisone; 300 mg/6h( day 0-10), 300 mg/12h (day 11,12), 300 mg/24h (day13,14)

A Randomized Controlled Trial of Hydrocortisone Against Hyponatremia in Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Stroke. 2007;38:2373-2375

Results

Day 4以降,Hydrocortisone群で

血中Na濃度低下が有意に小さい (右図)

Results

Hydrocortisone群

Day11以降,Na排出量に有意に減少

Day10以降,尿量有意に減少(左図)

Recommendation

低Na血症の治療に輸液制限はすべきでない (Weak Quality Evidence; Strong Recommendation)

高Na尿症，低Na血症の場合に限り，hydrocortisone，fludrocortisoneは早期の治療に使えるであろう (Moderate Quality Evidence; Weak Recommendation)

ほどほどの高張食塩水は低Na血症の治療に使えるだろう (Very Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

低Na血症の治療にバソプレッシン受容体アンタゴニストが必要なら低血管内容量に避けるため厳重に注意する (Weak Quality Evidence; Strong Recommendation)

自由水の投与，摂取は制限すべき (Very Low Quality Evidence; Strong Recommendation)

Management of Hyponatremia

High Volume Centers

Methods / Patients

カリフォルニア州非連邦病院の入院患者データベースより抽出

SAHと診断された救急患者の予後を比較

SAHの年間入院患者件数により病院を4つに分類

1st Quartile: 0-8 件/年，4th Quartile: 19-70 件/ 年

Results

1st に比べ4thの方が

入院死亡率，有害事象，在院日数，コストが低い

Association Between Subarachnoid Hemorrhage Outcomes and Number of Cases Treated at California Hospitals. Stroke 2002;33:1851-6

0-8件/年 19-70件/年

Methods / Patients

Nationwide Inpatient Sample(NIS)(全米の市中病院の20%)よりデータ抽出

脳動脈瘤に対するクリッピング施行患者: 12,023人

施行症例数により分類し予後を比較

Outcomes after cerebral aneurysm clip occlusion in the United States the need for evidence-based hospital referral. J Neurosurg 2003; 99:947-52

緊急待機

Results

入院死亡率 (Very Low vs. Very High)

緊急手術：14.7% vs. 8.9% (p<0.001)

待機手術: 9.4% vs. 4.5% (p<0.001)

クリッピング施行症例の多い施設の方が入院死亡率が低い

Methods / Patients

アメリカ18州非連邦急性期病院データベースからretrospectiveに抽出

SAH患者16,399人症例数で病院を分類，予後を比較

1st: 0-9, 2nd: 10-18, 3rd: 19-35, 4th: 36-158 (件/年)

Mortality rates after subarachnoid hemorrhage : variations according to hospital case volume in 18 states J Neurosurg 2003; 99: 810-7

Results

入院死亡率

1st : 38.7 %

2nd : 34.7 %

3rd : 30.8 %

4th : 27.0 % (p<0.0001)

症例数が多いほど

入院死亡率が下がる

Discussion

High volume center ＞ 60 件/年

Low volume center ＜ 20 件/年

Recommendation

SAHの患者はhigh volume centerで治療を行うべき (Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation)

High volume centerでは適切な専門家(NeuroICU，Neurointensivist，Vascular neurosurgeons，interventional neuroradiologist)がいることが必須要素である


High Volume Centers


熟練した脳神経外科医と血管内治療医のいるhigh-volume centerへ速やかに搬送することが大切である（Class Ⅱa, Level of Evidence B）


High Volume Centers


Hospital Characteristics and Systems of Care: Recommendations

1. Low-volume hospitals (eg, <10 aSAH cases per year) should consider early transfer of patients with aSAH to high-volume centers (eg, >35 aSAH cases per year) with experienced cerebrovascular surgeons, endovascular specialists, and multidisciplinary neuro-intensive care services

(Class I; Level of Evidence B).(Revised recommendation from previous guidelines)

2. Annual monitoring of complication rates for surgical and interventional procedures is reasonable (Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)

3. A hospital credentialing process to ensure that proper training standards have been met by individual physicians treating brain aneurysms is reasonable

(Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)

High Volume Centers

まとめ

まとめ

再出血予防発症後数時間以内が再出血のリスク

血圧は控えめに。抗線溶療法は有効(<72Hr)

DSA/CTAによる再出血はさほど心配しなくてよい

循環管理 1つのモニターではなく，総合的な臨床判断で行う

Normovolemiaを目指す。

CVP,PAPはルーチーンに行わない

Spasm / DCI 画像所見だけでなく，臨床症状を併せて介入の適応を検討。

発熱早期から積極的な解熱を行う

DVT予防術後24時間以降から，積極的に行う

貧血貧血は避ける。ただし，輸血の閾値は未確定

低Na血症 Hydrocortisone, fludrocortisoneの投与は効果が期待できる

まとめ

エビデンスの質だけでなく

利益，不利益，負担，コスト，環境などを併せ

各専門分野の意見にも耳を傾け治療方針を決定する

(参考)


Risk Factors for and Prevention of aSAH: Recommendations

1. Treatment of high blood pressure with antihypertensive medication is recommended to prevent ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and cardiac, renal, and other end-organ injury (Class I; Level of Evidence A).

2. Hypertension should be treated, and such treatment may reduce the risk of aSAH (Class I; Level of Evidence B).

3. Tobacco use and alcohol misuse should be avoided to reduce the risk of aSAH (Class I; Level of Evidence B).

4. In addition to the size and location of the aneurysm and the patient’s age and health status, it might be reasonable to consider morphological and hemodynamic characteristics of the aneurysm when discussing the risk of aneurysm rupture (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)


Risk Factors for and Prevention of aSAH: Recommendations

5. Consumption of a diet rich in vegetables may lower the risk of aSAH

(Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

6. It may be reasonable to offer noninvasive screening to patients with familial (at least 1 first-degree relative) aSAH and/or a history of aSAH to evaluate for de novo aneurysms or late regrowth of a treated aneurysm, but the risks and benefits of this screening require further study (Class IIb; Level of Evidence B).

7. After any aneurysm repair, immediate cerebrovascular imaging is generally recommended to identify remnants or recurrence of the aneurysm that may require treatment (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)


Natural History and Outcome of aSAH: Recommendations

1. The initial clinical severity of aSAH should be determined rapidly by use of simple validated scales (eg, Hunt and Hess, World Federation of Neurological Surgeons), because it is the most useful indicator of outcome after aSAH (Class I; Level of Evidence B).

2. The risk of early aneurysm rebleeding is high, and rebleeding is associated with very poor outcomes. Therefore, urgent evaluation and treatment of patients with suspected aSAH is recommended (Class I; Level of Evidence B).

3. After discharge, it is reasonable to refer patients with aSAH for a comprehensive evaluation, including cognitive, behavioral, and psychosocial assessments (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)


Clinical Manifestations and Diagnosis of aSAH: Recommendations

1. aSAH is a medical emergency that is frequently misdiagnosed. A high level of suspicion for aSAH should exist in patients with acute onset of severe headache (Class I; Level of Evidence B).

2. Acute diagnostic workup should include noncontrast head CT, which, if nondiagnostic, should be followed by lumbar puncture (Class I; Level of Evidence B).

3. CTA may be considered in the workup of aSAH. If an aneurysm is detected by CTA, this study may help guide the decision for type of aneurysm repair, but if CTA is inconclusive, DSA is still recommended (except possibly in the instance of classic perimesencephalic aSAH) (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)


Clinical Manifestations and Diagnosis of aSAH: Recommendations

4. Magnetic resonance imaging (fluid-attenuated inversion recovery, proton density, diffusion-weighted imaging, and gradient echo sequences) may be reasonable for the diagnosis of aSAH in patients with a nondiagnostic CT scan, although a negative result does not obviate the need for cerebrospinal fluid analysis (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

5. DSA with 3-dimensional rotational angiography is indicated for detection of aneurysm in patients with aSAH (except when the aneurysm was previously diagnosed by a noninvasive angiogram) and for planning treatment (to determine whether an aneurysm is amenable to coiling or to expedite microsurgery) (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)



1. Between the time of aSAH symptom onset and aneurysm obliteration, blood pressure should be controlled with a titratable agent to balance the risk of stroke, hypertension-related rebleeding, and maintenance of cerebral perfusion pressure (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

2. The magnitude of blood pressure control to reduce the risk of rebleeding has not been established, but a decrease in systolic blood pressure to <160 mm Hg is reasonable (Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)

3. For patients with an unavoidable delay in obliteration of aneurysm, a significant risk of rebleeding, and no compelling medical contraindications, shortterm (<72 hours) therapy with tranexamic acid or aminocaproic acid is reasonable to reduce the risk of early aneurysm rebleeding

(Class IIa; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)


Surgical and Endovascular Methods of Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms: Recommendations

1. Surgical clipping or endovascular coiling of the ruptured aneurysm should be performed as early as feasible in the majority of patients to reduce the rate of rebleeding after aSAH (Class I; Level of Evidence B).

2. Complete obliteration of the aneurysm is recommended whenever possible (Class I; Level of Evidence B).

3. Determination of aneurysm treatment, as judged by both experienced cerebrovascular surgeons and endovascular specialists, should be a multidisciplinary decision based on characteristics of the patient and the aneurysm (Class I; Level of Evidence C). (Revised recommendation from previous guidelines)

4. For patients with ruptured aneurysms judged to be technically amenable to both endovascular coiling and neurosurgical clipping, endovascular coiling should be considered (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)


Surgical and Endovascular Methods of Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms: Recommendations

5. In the absence of a compelling contraindication, patients who undergo coiling or clipping of a ruptured aneurysm should have delayed follow-up vascular imaging (timing and modality to be individualized), and strong consideration should be given to retreatment, either by repeat coiling or microsurgical clipping, if there is a clinically significant (eg, growing) remnant (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

6. Microsurgical clipping may receive increased consideration in patients presenting with large (>50 mL) intraparenchymal hematomas and middle cerebral artery aneurysms. Endovascular coiling may receive increased consideration in the elderly (70 years of age), in those presenting with poor-grade (World Federation of Neurological Surgeons classification IV/V) aSAH, and in those with aneurysms of the basilar apex (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

7. Stenting of a ruptured aneurysm is associated with increased morbidity and mortality, and should only be considered when less risky options have been excluded (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation)


Hospital Characteristics and Systems of Care: Recommendations

1. Low-volume hospitals (eg, <10 aSAH cases per year) should consider early transfer of patients with aSAH to high-volume centers (eg, >35 aSAH cases per year) with experienced cerebrovascular surgeons, endovascular specialists, and multidisciplinary neuro-intensive care services

(Class I; Level of Evidence B).(Revised recommendation from previous guidelines)

2. Annual monitoring of complication rates for surgical and interventional procedures is reasonable (Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)

3. A hospital credentialing process to ensure that proper training standards have been met by individual physicians treating brain aneurysms is reasonable

(Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)


Anesthetic Management During Surgical and Endovascular Treatment: Recommendations

1. Minimization of the degree and duration of intraoperative hypotension during aneurysm surgery is probably indicated (Class IIa; Level of Evidence B).

2. There are insufficient data on pharmacological strategies and induced hypertension during temporary vessel occlusion to make specific recommendations, but there are instances when their use may be considered reasonable (Class IIb; Level of Evidence C).

3. Induced hypothermia during aneurysm surgery is not routinely recommended but may be a reasonable option in selected cases (Class III; Level of Evidence B).

4. Prevention of intraoperative hyperglycemia during aneurysm surgery is probably indicated (Class IIa; Level of Evidence B).

5. The use of general anesthesia during endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysms can be beneficial in selected patients (Class IIa; Level of Evidence C).



1. Oral nimodipine should be administered to all patients with aSAH (Class I; Level of Evidence A). (It should be noted that this agent has been shown to improve neurological outcomes but not cerebral vasospasm. The value of other calcium antagonists, whether administered orally or intravenously, remains uncertain.)

2. Maintenance of euvolemia and normal circulating blood volume is recommended to prevent DCI (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

3. Prophylactic hypervolemia or balloon angioplasty before the development of angiographic spasm is not recommended (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

4. Transcranial Doppler is reasonable to monitor for the development of arterial vasospasm (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)



5. Perfusion imaging with CT or magnetic resonance can be useful to identify regions of potential brain ischemia (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

6. Induction of hypertension is recommended for patients with DCI unless blood pressure is elevated at baseline or cardiac status precludes it (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

7. Cerebral angioplasty and/or selective intra-arterial vasodilator therapy is reasonable in patients with symptomatic cerebral vasospasm, particularly those who are not rapidly responding to hypertensive therapy (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)


Management of Hydrocephalus Associated With aSAH: Recommendations

1. aSAH-associated acute symptomatic hydrocephalus should be managed by cerebrospinal fluid diversion (EVD or lumbar drainage, depending on the clinical scenario) (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

2. aSAH-associated chronic symptomatic hydrocephalus should be treated with permanent cerebrospinal fluid diversion (Class I; Level of Evidence C). (Revised recommendation from previous guidelines)

3. Weaning EVD over >24 hours does not appear to be effective in reducing the need for ventricular shunting (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

4. Routine fenestration of the lamina terminalis is not useful for reducing the rate of shunt-dependent hydrocephalus and therefore should not be routinely Connolly et al Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage 15 Downloaded from performed. (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)


Management of Seizures Associated With aSAH: Recommendations

1. The use of prophylactic anticonvulsants may be considered in the immediate posthemorrhagic period (Class IIb; Level of Evidence B).

2. The routine long-term use of anticonvulsants is not recommended (Class III; Level of Evidence B) but may be considered for patients with known risk factors for delayed seizure disorder, such as prior seizure, intracerebral hematoma, intractable hypertension, infarction, or aneurysm at the middle cerebral artery (Class IIb; Level of Evidence B).



1.Administration of large volumes of hypotonic fluids and intravascular volume contraction is not recommended after aSAH (Class III; Level of Evidence B).

2.Monitoring volume status in certain patients with recent aSAH by some combination of central venous pressure, pulmonary wedge pressure, and fluid balance is reasonable, as is treatment of volume contraction with crystalloid or colloid fluids


3.Aggressive control of fever to a target of normothermia by use of standard or advanced temperature modulating systems is reasonable in the acute phase of aSAH

(Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

4.Careful glucose management with strict avoidance of hypoglycemia may be considered as part of the general critical care management of patients with aSAH

(Class IIb; Level of Evidence B).



5. The use of packed red blood cell transfusion to treat anemia might be reasonable in patients with aSAH who are at risk of cerebral ischemia. The optimal

hemoglobin goal is still to be determined (Class IIb; Level of Evidence B).


6. The use of fludrocortisone acetate and hypertonic saline solution is reasonable for preventing and correcting hyponatremia (Class IIa; Level of Evidence B).

7. Heparin-induced thrombocytopenia and deep venous thrombosis are relatively frequent complications after aSAH. Early identification and targeted treatment are recommended, but further research is needed to identify the ideal screening paradigms (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)


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Critical Care Management of Patients Following は，高いエビデンスの研究がほとんどない ↓ リスクファクター，予防，病歴，再出血予防などが強調