PENUGASAN INDIVIDUCRITICAL APPRAISALEVIDENCE BASED PRACTICE:
DIAGNOSIS
Evaluation of the diagnostic value of the tourniquet test in
predicting severe dengue cases in a population from Belo Horizonte,
State of Minas Gerais, Brazil
Dosen Pengampu: Sri Setiyarini, S.Kp., MPH
Oleh :Andra Saferi WijayaNIM. 13/351281/PKU/13607
PROGRAM STUDY MAGISTER KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS
GADJAH MADAYOGYAKARTA2013
1. SKENARIO KASUSSeorang pasien berusia 14 tahun datang ke RS.
X, dengan keluhan demam tinggi di sertai sakit kepala, sakit pada
persendian, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu
menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun. Saat sedang
dilakukan pengkajian yang saat itu dilakukan oleh mahasiswa
keperawatan yang sedang dinas, dokter meminta dilakukan uji
tourniquet untuk menegakan diagnosis apakah pasien menderita demam
berdarah atau tidak. Mahasiswa Perawat tersebut melakukan
pemeriksaan tersebut dan mendapatkan adanya petekie/purpura di
sekitar lengan yang dilakukan uji tourniquet. Setelah dilakukan
pemeriksaan tersebut mahasiswa keperawatan tersebut bertanya kepada
salah seorang perawat yang berkerja disana apakah uji tourniquet
tersebut efektif untuk menegakan diagnosis DBD sebelum dilakukan
uji laboratorium?Perawat yang berdinas tersebut belum bisa menjawab
pertanyaan mahasiswa tersebut dan dia akan mencoba mencari Evidence
dari Tourniquet tes tersebut. Permasalahan tersebut sering kita
temukan pada praktek keperawatan sehari-hari, namun biasanya
perawat hanya melakukan tindakan tersebut tampa mengerti
keefektifan melakukan Touniquet test pada pasien demam berdarah.
Oleh karena itu penting bagi perawat memahami Evidence Based
Practice dalam melakukan suatu tindakan untuk meningkatkan kinerja
perawat dan efektif serta tindakan yang dilakukan mempunyai
Beneficience bagi pasien. Selain itu Touniquet test merupakan salah
satu cara mendiagnosis demam berdarah yang mudah dilakukan oleh
perawat dan hasil yang diperoleh cukup cepat. Tindakan diagnosis
ini penting bagi perawat karena perawat atau tenaga kesehatan yang
praktek di tempat terpencil yang biasanya laboratorium yang tidak
tersedia atau sulit diakses dapat menggunakan diagnosis ini untuk
melakukan diagnosis dini terkait dengan demam berdarah sehingga
memberikan keputusan yang tepat dalam merujuk pasien ke pelayanan
kesehatan yang lebih baik untuk mendapat penanganan.
2. FORMULASI PICO (POPULATION, INTERVENTION, COMPARISON,
OUTCOME)P: Pasien suspek dengueI: Tourniquet TestC: IgM-anti-DENV
ELISA (Gold Standar)O: Memprediksi atau mendiagnosis DBD
(Predicting or diagnose Dengeu haemorgic fever)Dari PICO diatas
maka dapat dibuat pertanyaan klinik: Apakah dengan menggunakan Uji
Tourniquet/Rumpel leed tes dapat secara akurat sebanding dengan
IgM-anti-DENV ELISA untuk mendiagnosis demam berdarah pada pasien
suspek dengue ?
3. STRATEGI PENCARIAN DATA BASEStrategi pencarian data base
dengan penulusuran melalui PUBMED dengan membuka
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ kemudian memilih Clinical
Queries kemudian menuliskan menuliskan keyword dengan menggunakan
logika bolean ((tourniquet test[Title]) OR rumple leed[Title]) OR
Capillary test[Title] AND dengue fever[Title] AND Diagnostic dari
hasil penulusuran didapatkan 8 Jurnal kemudian dibatasi yang Free
Full Text maka didapat 4 Jurnal yang Free full text. Kemudian
dipilih jurnal dengan terbitan terbaru maka didapatkan 1 jurnal
yang terbit pada tahun 2013 dengan judul Evaluation of the
diagnostic value of the tourniquet test in predicting severe dengue
cases in a populationfrom Belo Horizonte, State of Minas Gerais,
Brazil(Antunes et al., 2013)
4. KRITISI JURNALCritical Appraisa lterkait diagnostik dengan
menggunakan Diagnosis Worksheet dari Centre for Evidence-Based
Medicine Toronto
http://ktclearinghouse.ca/cebm/teaching/worksheets/diagnosisa.
Validitas1) Apakah ada perbandingan yang independen dan tersamar
dengan baku emas.Penelitian dilakukan dengan menggunakan data yang
tersedia dari database SINAN, di mana data-data dari pasien dari
Belo Horizonte dengan kasus suspek DBD. Database dapat diakses oleh
semua profesional kesehatan dan masyarakat pada umumnya. Studi ini
disetujui oleh Komite Etika Penelitian dari Faculdade da Sade e
Ecologia Humana. Dalam penelitian tersebut menjelaskan Informed
consent tidak diperlukan dari pasien karena database tidak
menampilkan informasi pribadi pasien. Penelitian ini dilakukan
dengan membanding dan menganalisis 25.673 laporan suspek kasus
demam berdarah antara 2001 dan 2006 dan dipilih semua kasus (9.836
laporan) yang memenuhi kriteria sebagai berikut: 1) dugaan kasus
demam berdarah di mana enzyme-linked immunosorbent
assay-immunoglobulin M (IgM ELISA-) tes sudah dilakukan dan 2)
dugaan kasus demam berdarah di mana tes tourniquet telah dilakukan
dengan benar dan selesai (baik positif atau negatif). 2) Apakah
spektrum pasien luasPada penelitian ini pemeriksaan diagnostik
dilakukan pada 25.673 kasus suspek demam berdarah selama 5 tahun
dari tahun 2001-2006 namun hanya 9836 subyek yang memenuhi kriteria
untuk dianalisis. pemenriksaan Uji diagnostik dilakukan pada semua
pasien baik dengan Tourniquet test maupun dengan tes laboratorium
(IgM ELISA-anti-DENV) sebagai Golden standar. Pada penelitian ini
juga dilakukan berdasarkan klasifikasi hasil klinis pasien yaitu
kasus Classic dengue, kasus dengue rumit dan kasus DHF.3) Apakah
baku emas dilakukan pada semua pasien, tanpa memandang hasil uji
yang dinilai.Penelitian ini dilakukan pada pasien yang suspek demam
berdarah yang dilakukan uji Tourniquet Test dan IgM-anti-DENV
ELISAsemua pasien mendapat perlakuan yang sama tanpa memandang
hasil yang dinilai. Dalam jurnal di sebutkan penelitian ini
dilakukan pada 9836 subyek yang telah dilakukan uji Tourniquet test
dengan benar dan dengan baku emas yaitu IgM-anti-DENV ELISA.
Keterangan ini juga dapat dilihat dari adanya tabel 2X2.4) Sudahkah
diuji pada kelompok pasien yang lainUji Touniquet test dan
IgM-anti-DENV ELISA sudah digunakanpada semua pasien suspek demam
berdarah. Pada penilitian ini dijelaskan bahwa uji diagnostik yang
sama pernah dilakukan di beberapa negara lain selain tempat
penelitian ini dilakukan seperti di Bangkok Thailand.
b. Applicable1) Apakah hasil valid dari penelitian Diagnostic
ini penting?
Untuk mengevaluasi hasil tes Diagnostik dapat menggunakan secara
manual maupun menggunak kalkulator MedCal yang dapat langsung
digunakan dengan akses
http://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.phpHasil Diagnostik
test Evaluation dengan MedCalc :
Sama hasilnya pada jurnal seperti pada tabel ini.
Pre-test probability (prevalence) =
(a+c)/(a+b+c+d)=4047/9836=41,14 % Pre-test odds =
prevalence/(1-prevalence) = 0,4114/(1-0,4114) = 0,69 Post-test odds
(+) = pre-test odds X LR = 0,69 X 1,4 = 0,966 Post-test odds (-) =
0,69 X 0,94 = 0,648 Post-test probability (+) = post-test
odds/(post-test odds +1) =0,966/(0,966+1) = 0,49 = 49 % Post-test
probability (-) = post-test odds/(post-test odds +1) =
0,648/(0,648+1) = 0,39 = 39 %
2) Interpretasi data Pada tabel tersebut didapatkan : a)
Sensitivity adalah proporsi pasien dengan penyakit tertentu yang
menunjukkan hasil positif ketika dites. Dalam penelitian ini,
Sensitivitasnya adalah 19,1% yang berarti 19,1 % pasien dengan DBD
akan menunjukan hasil positif dengan Tourniquet Test.Jadi dapat
disimpulkan sensitivitasnya kecil.b) Specificity adalah proporsi
pasien tanpa penyakit tertentu yang menunjukan hasil negatif ketika
dites. Dalam study ini didapatkan Spesifisitasnya 86,4%. Hal ini
menunjukan bahwa 86,4% pasien tidak DBD (sehat) akan terdeteksi
negatif dengan Tourniquet Test. Dapat disimpulkan spesifisitasnya
cukup besar.c) Positive Predictive Value / Nilai ramal positif
adalah proporsi pasien yang mendapatkan hasil positif dari uji tes
diagnostik yang kemunkinan benar-benar sakit. Dalam study ini
didapatkan nilai PPV nya adalah 49,5% yang berarti diantara semua
pasien yang tesnya positif teradapat hampir setengahnya yang
memiliki kemungkinan benar-benar sakit.d) Negative Predictive Value
adalah proporsi pasien yang mendapatkan hasil negatif dari tes
untuk bebas dari penyakit. Dalam study ini nilai ramal negatif 60.4
% yang berarti diantara semua pasien yang tesnya negatif terdapat
60,4% yang kemungkinan sehat.e) Likelihood Ratio Positif adalah
kemungkinan untuk mendapatkan hasil positif diantara pasien yang
memiliki penyakit tertentu. Dalam study ini LR (+) nya adalah 1,4f)
Likelihood Ratio Negatif adalah kemungkinan untuk mendapatkan hasil
negatif diantara pasien yang tidak memiliki penyakit tertentu.
Dalam studi ini LR(-) nya adalah 0,94g) Pre-test probability adalah
proporsi pasien yang memiliki penyakit tertentu disuatu populasi
berisiko. Dalam studi ini, pretest probability nya adalah 41,14 %h)
Post-test probability adalah proporsi pasien dengan hasil tes
tertentu untuk memiliki penyakit. Dalam studi ini post-tes
probability-nya adalah 49% (untuk +) dan 39% (untuk-)i) Pre-test
Odds adalah kemungkinan pasien memiliki penyakit tertentu sebelum
tes dilakukan. Dalam study ini hasilnya adalah 0,69j) Post-test
Odds adalah kemungkinan pasien memiliki penyakit tertentu setelah
tes dilakukan. Dalam study ini hasilnya adalah 0,966 (untuk +) dan
0,648 (untuk -)Kesimpulan : Nilai sensitivitas pada Tourniquet Test
rendah sedangkan Spesifisitasnya tinggi, LR (+) 1,4 berarti dengan
menggunakan Tourniquet Test akan menyebabkan peningkatan
probabilitas DBD 41,14% menjadi 49%. Sedangkan LR (-) 0,9 berarti
dengan menggunakan Tourniquet Test akan menurunkan probabilitas DBD
dari 41,14 % menjadi 19 %.3) Dapatkah Anda menerapkan valid, bukti
ini penting tentang tes diagnostik dalam merawat pasien Anda?a)
Apakah populasi penelitian serupa dengan populasi yang saya
hadapi?Pada penelitian ini tidak dijelaskan secara sepesifik
karakteristik Popolasi penelitian yang digunakan namun dari
penjelasan pada jurnal semua pasien yang dicurigai/suspek demam
berdarah (Dengue fever) dijadikan populasi penelitian. Dapat
disimpulkan subyek penelitian melibatkan semua umur dan jenis
kelamin. Jadi populasi penelitian ini sama dengan populasi yang ada
disekitar kita dan pemeriksaan juga hampir sama.b)
Apakahdapatdiaplikasikandanapatindakansaya?Jika dilihat dari hasil
jurnal, penelitian ini memungkinkan kita untuk menyimpulkan bahwa
TT (Tourniquet Test) positif dapat berguna dalam mendukung
diagnosis infeksi dengue, terutama di daerah di mana pilihan tes
laboratorium tidak tersedia. Namun, penelitian ini juga
menyimpulkan bahwa TT negatif tidak harus ditafsirkan sebagai bukti
non-infeksi namun dapat bermakna bahwa TT negatif adalah prediksi
yang baik.
DAFTAR PUSTAKA
Antunes, A. C., Oliveira, G. L., Nunes, L. I., Guedes Filho, L.
A., Prado, R. S., Henriques, H. R., & Vieira, A. J. (2013).
Evaluation of the diagnostic value of the tourniquet test in
predicting severe dengue cases in a population from Belo Horizonte,
State of Minas Gerais, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, 46(5),
542-546. doi: 10.1590/0037-8682-0161-2013Diagnosis Worksheet dari
Centre for Evidence-Based Medicine Toronto.
http://ktclearinghouse.ca/cebm/teaching/worksheets/diagnosis.
Diakses tanggal 14 Mei 2014Glasziou, Paul., Mar, Chris Del., and
Salisbury, Janet. Evidence-Based Practise Workbook, Second Edition,
Blackwell Publishing, Canberra, 2007.
Heneghan, Carl and Badenoch, Douglas. Evidence-based Medicine
Toolkit, 2nd edition. Oxford: Blackwell Publishing; BMJ Books.
2006. p. 42.Relative Risk Calculator (Online).
http://www.medcalc.org/calc/relative_risk.php, diakses tanggal
14Mei 2014
ANDRA_EBP_DIAGNOSIS3
