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7/25/2019 Cribado de Nivel II TEA.pdf

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M-CHAT y cribado de Nivel II 1

Revisión de las propiedades psicométricas de la versión española del M-CHAT en un cribado de

Nivel II

María del Carmen Magán Maganto

Universidad de Salamanca




Abstract

Autism is a Pervasive Developmental Disorder, difficult to detect at an early age.

However, there are screening programs such as the one used in Castilla y Leon that believe in the

importance of early detection. The M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers,

Spanish version) is a screening tool, consisting of 23 items, which was presented to 163 children

within early intervention centers (Level II). It was found that the reliability of the test for this

sample increased if the number of items were reduced to 14 and different critical items were

used. Following from this, a new model using ROC curve analysis was developed. Sensitivityand specificity values of .95 and .53 were obtained respectively, resulting in a higher specificity,

while maintaining good sensitivity compared to the initial model. The results support the

efficiency of the new model and its use in Level II screening.




Resumen

El autismo es un Trastorno Generalizado del Desarrollo, difícil de detectar en edades muy

tempranas. Sin embargo, existen programas de detección precoz como el seguido en la

Comunidad de Castilla y León que ampara su importante función en la sociedad. El M-CHAT

(Modified Checklist for Autism in Toddlers, en su versión española) es una herramienta de

cribado, compuesta por 23 ítems, que se ha pasado a una muestra de 163 niños procedentes de

Equipos de Atención Temprana (Nivel II). Se ha visto que la fiabilidad del test para esta muestra

aumentaría si el número de ítems se redujera a 14, además de encontrar diferentes ítems críticos.

Por lo que se pasó a elaborar un nuevo modelo mediante el análisis de las curvas ROC, queobtuvo como valores de sensibilidad y especificidad .95 y .53, respectivamente, obteniendo una

mayor especificidad, y manteniendo una buena sensibilidad en comparación con el modelo

inicial. Los resultados apoyan la mayor eficiencia del nuevo modelo y el uso de éste para un

cribado de Nivel II.




Revisión de las propiedades psicométricas de la versión española del M-CHAT en un

cribado de Nivel II

Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) forman un grupo de alteraciones neuro-

evolutivas que se traducen en una amplia variedad de expresiones clínicas, consecuencia de

diversas disfunciones en el sistema nervioso central debidas a múltiples factores (Canal-Bedia et

al. 2007). En los sistemas internacionales de clasificación los TEA estarían dentro de los

Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD), y el trastorno más prototípico de este grupo es

el autismo (en este trabajo se utilizaran indistintamente cualquiera de las expresiones: TEA, TGDo autismo). Según el DSM-IV-TR, en estos trastornos se observan alteraciones cualitativas en las

relaciones interpersonales, déficits en la comunicación y patrones de intereses y

comportamientos repetitivos, limitados y estereotipados (APA, 2002).

La detección precoz del autismo es la identificación de signos de alarma antes de que el

trastorno esté más desarrollado. Los padres de los niños con autismo, suelen avisar de ciertos

síntomas a edades muy tempranas, la mayoría de los padres (76.2%) tienen preocupaciones antes

de los 3 años y el 83.3% de ellos, pensaron que sus hijos tenían síntomas antes de la edad de 2

años (Jónsdóttir, Saemudsen, Antonsdóttir, Sigurdardóttir y Ólason, 2011). Aunque su diagnosis

es complicada debido a la heterogeneidad de los síntomas y las habilidades colaterales que se

ven afectadas y sobrepuestas con otros trastornos del desarrollo (Matson, Rieske y Tureck,

2011). Algunos signos son evidentes por la edad de aparición (Ozonoff, Heung, Byrd, Hansen y

Hertz-Picciotto 2008); o por el nivel intelectual, o de lenguaje (Kjellmer, Hedvall, Fernell,

Gillberg, y Norrelgen, 2012); y por una amplia gama de discapacidades comunicativas, sociales




y de comportamiento, por lo que se ha llegado a un amplio consenso sobre las características

generales que comparten los TEA.

La utilidad de la atención temprana, hoy día está justificada, los programas de cribado

proporcionan la gran ventaja de la prevención, ya que orientan hacia una actitud más activa en

relación al autismo, a la búsqueda de signos de alarma y a una mejor disposición para

comprender y apoyar a las familias con un niño con TEA. Hay pocos estudios sobre la eficacia

de la intervención antes de los 2 años, y se necesitan más investigaciones para determinar cuáles

son los enfoques de intervención más efectivos. Aún así, McPheeters et al. (2011), ya resaltan

que el informe publicado por la Agencia Federal de Investigación en Salud y Calidad de EEUUen la revista Pediatrics (2011) declara que los estudios publicados sobre intervención conductual

temprana e intensiva aportan resultados positivos en el rendimiento cognitivo, el lenguaje, la

conducta adaptativa y en el comportamiento cuando el tiempo de intervención está entre uno y

dos años, en comparación con intervenciones eclécticas.

Para una detección precoz adecuada, la vigilancia del desarrollo debe complementarse

con la utilización de un instrumento de cribado. Hay diferentes tipos de herramientas de cribado

en función de la población a la que se dirigen, o el nivel en el que se aplica. Los instrumentos de

Nivel I están diseñados para identificar a niños en riesgo de discapacidad en la población

general. Los de Nivel II (ver Tabla I, Canal-Bedia et al. en proceso de publicación) son los que

se administran para discriminar entre niños con TEA de niños con alguna discapacidad del

desarrollo como por ejemplo retraso madurativo o del lenguaje (Canal-Bedia et al. 2007). Sin

embargo, algunas herramientas como el M-CHAT (Robins, Fein, Barton, y Green, 2001) están

diseñadas para su uso en ambos niveles, lo que ofrece las ventajas de reducir el tiempo y hacer

más fácil su administración; ya que las herramientas específicas para el cribado de Nivel II,




necesitan de profesionales debidamente cualificados, especialistas en los TEA, además de un

mayor consumo de tiempo en su aplicación (Robins y Dumont-Mathieu, 2006)

Tabla I. Herramientas para el cribado de Nivel II

Nombre completo (Autor/es)Nombre

corto

Tiempoaplicación(minutos)

Edadaplicación

(meses)Sensibilidad Especificidad

Nivel 2Screening Tool for Autism in TwoYear Old (Stone, Coonrod, yOusley, 2000)

STAT 20 24-35 0,83 0,86

Screening for Infants withDevelopmental Deficits and/or

Autism (Persson et al. 2006)SEEK 30-40 8 -- --

Pervasive DevelopmentalDisorders Rating Scale (Eaves y

Milner, 1993)

PDDRS 60 > 12 -- --

Gilliam Autism Rating Escale(Gilliam, 1995)

GARS 10 >36 -- --

Autistic Behavioral IndicatorsInstrument (Ward-King, 2010)

ABII 30 24 –72 -- --

Autism Behavior Checklist(Kruget al. 1980)

ABC 15 > 36 0,58 0,76

Childhood Rating Scale(Schopler, Reichler y Renner,1988)

CARS 15-20 >24 0,92 –0,98 0,85

Pervasive DevelopmentalDisorders Screening Test (Etapas2 y 3) (Siegel, 2004)

PDDST-II

10 9-24 0.73 0.49

Screening for Infants withDevelopmental Deficits and/or Autism (Persson et al. 2006)

SEEK 10 8 -- --

Autism detection in earlychildhood (Young et al. 2007)

ADEC 12 12 0,79 - 0,94** 0,88 - 1,00**

Baby and Infant Screen forChildren with autism Traits(Matson et al. 2007;2009)

BISCUIT 15 17-37 0,84 0,86

Nivel 1 y 2Modified-Checklist for Autism inToddlers (Robins et al. 2001)

M-CHAT 5-10 18-30 0,87 (0,88)* 0,99 (0,99)*

* Versión en castellano Canal-Bediaet al. (2011). ** Versión en castellano Hedleyet al. (2010)

Si hablamos de la situación actual de la detección precoz del autismo en España, ya el

Ministerio de Sanidad y Política Social recomienda ésta mediante el RD/1030/2006 (BOE del 16

de septiembre) y también el Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en

España: 2007-2012 (Proyecto AP-21,2007), considerando la detección precoz de los trastornos




del espectro autista un aspecto importante a tener en cuenta en el seguimiento del niño sano, y

proponiendo medios y procedimientos específicos para ello en la Guía de Práctica Clínica (GPC)

para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria (Grupo de

Trabajo de la GPC, 2009). Desde la administración autonómica, también se apoya la detección

precoz. Por ejemplo, la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León recomienda la detección

precoz de los TEA, proporcionando recursos documentales específicos en su guía de detección

publicada en 2007 (Canal-Bedia et al. en proceso de publicación.)

Aún así, sigue siendo necesaria la formación al respecto y se necesita obtener mayor

evidencia de que el uso estandarizado de instrumentos diseñados para valorar el desarrollocomunicativo y social en la infancia, es la vía más eficiente a un menor coste tanto para el

sistema de salud público como para sus usuarios. Por esta razón, el objetivo general del presente

estudio es analizar las propiedades psicométricas del M-CHAT en una muestra únicamente

procedente de Equipos de Atención Temprana de Castilla y León, para proponer una mejora de

la herramienta en el sistema de cribado de Nivel II.

Los objetivos específicos que se han planteado para conseguir esta mejora son: reducir el

actual número de ítems de la versión en español de Canal-Bedia et al. (2011), aumentando su

fiabilidad y reduciendo así el tiempo de aplicación. A la vez que se elabora un modelo más

específico, manteniendo una buena sensibilidad para realizar un cribado más eficaz en el Nivel

II. Además de proponer algunas ideas para seguir mejorando la especificidad del cribado en

posteriores etapas, por ejemplo, en la verificación de los fallos mediante la evaluación telefónica

o presencial. Así como evaluar las limitaciones que se han encontrado al realizar el trabajo y

exponer posibles soluciones para salvaguardar estos problemas.




Método

Participantes

Se han analizado los datos de una muestra de 163 sujetos (131 varones y 32 mujeres), con

una media de edad de 31 meses y una desviación típica de 7.5, diagnosticados por el Centro de

Recursos para el Estudio del Autismo de la Universidad de Salamanca. De los cuales, 15 no

obtuvieron una valoración diagnóstica o se negaron a recibir una evaluación, quedando la

muestra final reducida a 148 sujetos. Éstos fueron remitidos por los Equipos de Atención

Temprana de los Centros Base de la Gerencia de Servicios Sociales de Castilla y León

(procedentes de Ávila, Burgos, León, Palencia, Salamanca, Segovia y Valladolid).

Instrumentos

El M-CHAT (ver el Apéndice), en su versión traducida al castellano de Canal-Bedia et al.

(2011, 2007) basada en la adaptación de la extensión del original CHAT de Baron-Cohen, Allen

y Gillber, (1992) por Robins et al. (2001); es la herramienta que se ha utilizado para el cribado en

la detección precoz del autismo por los Centros Base. Se trata de un cuestionario de auto-informe

de 23 ítems a responder por los padres o tutores del niño; y no requiere de la intervención directa

de un experto, lo que hace que su aplicación sea sencilla y muy breve. Los puntos de corte

utilizados son los establecidos por Robins et al. (2001) para detectar la sospecha de TEA, siendo

niños con sospecha los que fallaran 3 ítems del total, o 2 de los 6 ítems críticos (a saber: 2, 7, 9,

13, 14, 15); el resto pertenecería al grupo de niños sin sospecha (Tabla II).




Tabla II. Tabla de contingencia entre la Valoración Diagnóstica y los Grupos del Cribado

Grupos Cribado Total

Sin

Sospecha

Con

sospechaValoraciónDiagnóstica

Normal % del total 0,0% 2,7% 2,7%TGD (Autistas) % del total 0,7% 27,0% 27,7%Retraso Madurativo % del total 15,5% 18,9% 34,5%Trastorno de lacomunicación

% del total 13,5% 21,6% 35,1%

Total Recuento 44 104 148

% del total 29,7% 70,3% 100,0%

Para establecer la valoración diagnóstica según los criterios DSM-IV-TR, los datos

contrastados fueron los obtenidos de la Historia Clínica; de la evaluación de la conducta

adaptativa por medio de la Escala Vineland (Vineland Adaptative Behavior Scales; Sparrow,

Balla y Cicchetti, 1984) en su versión reducida; de la evaluación cognitiva a través de la Escala

Merril-Palmer-Revisada (Roid y Sampers, 2004) y de la evaluación de síntomas TEA evaluados

con el ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic), (Lord et al. 2000), a través

del módulo 1, que está dirigido a niños preverbales o que se inician en el habla.

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el software IBM SPSS Statistics versión

20.

Procedimiento

El Centro de Recursos para el Estudio del Autismo de la Universidad de Salamanca

ofrece un servicio de diagnóstico diferencial, integrado dentro del Sistema de Detección Precoz

de los TEA de Castilla y León. El mismo equipo investigador se encarga de distribuir los

correspondientes M-CHAT a los diferentes centros colaboradores (entre ellos los Centros Base).

En este caso, será el personal de los Centros Base quién facilite la administración de los

cuestionarios M-CHAT a los padres de los niños que son derivados a ellos por otros servicios




(pediatría, neurología infantil…), junto con éste, se les entrega un consentimiento informado del

tratamiento de la información con fines científicos. A continuación, los datos se remiten al

Centro de Recursos y su equipo se encargará de su corrección, codificación en las bases de datos,

cribado telefónico o presencial, además de su utilización para ulteriores investigaciones, como en

el presente estudio. Todo el procedimiento de cribado, evaluación y posterior tratamiento de los

datos está debidamente controlado por medio de protocolos estandarizados en los que el personal

de las diferentes instituciones colaboradoras ha sido debidamente formado y entrenado, para

asegurar la veracidad de los datos y evitar la posible influencia de variables extrañas que

pudieran contaminar los resultados.En el cribado telefónico se revisan los ítems fallados y se pregunta por ejemplos de

comportamientos observados en los niños por los padres, representativos de la conducta evaluada

por el ítem fallado, con el objetivo de corroborar los casos con sospecha y dar cita para la

evaluación si se confirman. Pero debido a que la muestra ya tenía un alto riesgo de padecer

autismo, pues se trata de un cribado de Nivel II, se hizo una valoración diagnóstica de todos los

casos que aceptaron recibir la evaluación.

La aplicación de los cuestionarios se llevó a cabo entre 2005 y 2011, pasando un periodo

de entre 3 y 6 meses de media entre la aplicación del M-CHAT y la valoración diagnóstica.

La evaluación posterior fue realizada por el equipo investigador constituido por

profesionales de la Psicología, la Pedagogía, la Psicopedagogía y el Trabajo Social, expertos en

el área de los TEA y otras discapacidades del desarrollo.

Tras la evaluación, 41 (ver Tabla II) sujetos fueron valorados con Trastorno Generalizado

del Desarrollo (TGD) cumpliendo criterios para el diagnóstico de autismo con dificultades en las

áreas de la comunicación, la interacción social y/o los intereses restringidos o estereotipados. En




estos casos, se dieron las recomendaciones de tratamiento (recursos disponibles) y orientaciones

educativas adecuadas para la actuación de los padres en aras de ayudar a fomentar el desarrollo

del niño.

Para la valoración de las propiedades psicométricas del test, primero se realizaron los

análisis de fiabilidad para estimar si era pertinente reducir el número de ítems del test para esta

muestra de sujetos. A continuación se hizo un análisis discriminante con los ítems que ofrecían la

mayor fiabilidad del test y se halló su sensibilidad y especificidad por medio de un análisis de la

curva Roc (de las siglas inglesas Receiver Operating Characteristic, término más utilizado; o

COR, Característica Operativa del Receptor en castellano) para plantear las características delnuevo modelo.

Como análisis complementarios se halló la regresión logística binaria, para observar

cuáles fueron los ítems que presentaron una diferencia estadísticamente significativa a la hora de

clasificar a los niños con sospecha. Y en función de la muestra utilizada para realizar este

análisis y los ítems resultantes, se realizó un nuevo análisis de curva ROC, con motivo de revisar

las propiedades resultantes de este nuevo modelo para valorar la posibilidad de seguir

aumentando la especificidad en la fase del cribado telefónico.

Resultados

Fiabilidad

La fiabilidad se calculó para los 23 ítems del cuestionario inicial (adaptación al castellano

de Canal-Bedia et al. 2011, del M-CHAT de Robins et al. 2001) y para los 14 ítems del nuevo

modelo propuesto en este estudio (explicado luego), así como para el conjunto de los 6 ítems

críticos originales y los más discriminativos resultantes del análisis discriminante en el nuevo




modelo, mediante el alfa de Cronbach. La fiabilidad interna del test completo fue adecuada para

am bos, siendo α = .825 y α = .854 (ver Tabla III), para el modelo inicial y el nuevo

respectivamente, con un incremento de ésta en el nuevo. Datos similares se observan para el

conjunto de los 6 ítems críticos, α = .740 y α = .763, viéndose nuevamente aumentada la

fiabilidad interna en el nuevo modelo.

Tabla III. Análisis de los estadísticos de fiabilidad

Items Ítems M-CHAT resumidosα si se elimina

el elemento(1er Anális is

Nº Items 23)

α si se elimina

el elemento(2º Análi s is

Nº Item s 17 )

α si se eliminael elemento(3er Anális is

Nº Item s 16 ) 1 Disfruta balanceándose ,827

2 Interés en otros niños ,817 ,848 ,854

3 Sube escaleras ,829

4 Disfruta al cucú-tras ,828

5 Juego simbólico ,810 ,841 ,847

6 Actos imperativos ,808 ,839 ,845

7 Actos declarativos ,802 ,833 ,839

8 Juego funcional ,818 ,849 ,854

9 Muestra objetos ,815 ,845 ,851

10 Contacto ocular ,822 ,853 ,858

11 Hipersensibilidad al ruido ,833

12 Sonrisa social ,821 ,852 ,857

13 Imitación de actos ,812 ,843 ,848

14 Respuesta al nombre ,815 ,846 ,852

15 Seguimiento de la señal con dedo ,807 ,837 ,843

16 Anda ,830

17 Seguimiento de la mirada ,812 ,843 ,849

18 Movimientos raros de los dedos ,827 ,859

19 Llamada de la atención parental ,815 ,845 ,85020 Preocupación por sordera ,829

21 Comprensión de lo que se dice ,809 ,842 ,847

22 Comportamientos sin propósito ,817 ,850 ,857

23 Referencia social ,820 ,852 ,857

Total ,825 ,854 ,859




Análisis Discriminante

El análisis discriminante de los 14 ítems del nuevo modelo se hizo para determinar la

habilidad de éstos a la hora de clasificar a niños con autismo o sin autismo; verificando la

diferencia entre los grupos y que las distancias entre los promedios de las variables del promedio

eran significativas, por lo que se puede decir que el modelo diferencia de forma aceptable a los

sujetos con autismo de los sin autismo. Si se examina la función discriminante para determinar la

importancia relativa de cada uno de los ítems en su capacidad para discriminar entre los grupos,

como se observa en la Tabla IV, se ve que los mayores pesos discriminantes estandarizados, lostienen los ítems 21, 7, 13, 23, 6 y 19. Siendo los ítems más críticos aquéllos que tienen un mayor

porcentaje de fallos para el Grupo Con Autismo en comparación con un menor porcentaje en el

Grupo Sin Autismo.

Tabla IV. Coeficientes estandarizados de las funciones discriminantes canónicas y el porcentaje

de ítems fallados para cada grupo.

Items Ítems M-CHAT resumidosFunción Items Fallados

1 % Sinautismo(n= 107)

% Conautismo(n= 41)

2 Interés en otros niños ,016 28 51,2

5 Juego simbólico -,155 17,8 43,9

6 Actos imperativos ,190 16,8 53,7

7 Actos declarativos ,370 21,5 68,3

9 Muestra objetos ,009 24,5 51,2

12 Sonrisa social ,088 0,9 12,2

13 Imitación de actos ,313 13,1 48,8

14 Respuesta al nombre -,076 15 36,6

15 Seguimiento de la señal con dedo ,025 15,9 50

17 Seguimiento de la mirada -,021 44,9 73,2

19 Llamada de la atención parental ,152 21,5 58,5

21 Comprensión de lo que se dice ,388 30,8 75,6

22 Comportamientos sin propósito ,073 29 48,8




23 Referencia social ,280 28 61

Sensibilidad, Especificidad y Poder Predictivo

Se mantuvieron los mismos puntos de corte (aquellos que permiten maximizar la

sensibilidad conservando el mínimo número posible de falsos positivos) para el nuevo modelo

planteado, ya que no se mostraron diferencias significativas entre ambos modelos como se

puede observar en las Figuras I y II. Se constató además, que los valores de especificidad y

sensibilidad se conservan. Así, se siguen los criterios establecidos por Robins et al. (2001): 3

ítems fallados para el total del test y 2 ítems fallados de los críticos para ser sospechoso de

autismo.

Figura I. Curvas ROC comparadas de los Ítems Totales Fallados para los 2 modelos




Figura II. Curvas ROC comparadas de los Ítems Críticos Fallados para los dos modelos

La sensibilidad del M-CHAT inicial de 23 ítems fue de .98 (ver Figura III), ésta es la

capacidad del instrumento de cribado para detectar la discapacidad, es decir, la proporción de

niños con el trastorno que son identificados como de riesgo. En cuanto al nuevo modelo (M-

CHAT de 14 ítems) planteado, su sensibilidad es de .95.

Por su parte, los valores de especificidad (capacidad de la herramienta para descartar a

los niños con desarrollo normalizado) serían de .40 y .53 para el modelo original y el nuevo

respectivamente.




Figura III. Curvas ROC comparadas de los dos modelos el original y el nuevo

Los índices de valor predictivo, el valor predictivo positivo (VPP, probabilidad de

padecer el trastorno si se obtiene un resultado positivo) fueron de .38 para el M-CHAT inicial y

de .44 para el nuevo modelo. El valor predictivo negativo (VPN, probabilidad de que un sujeto

con un resultado negativo, tenga realmente un desarrollo normal), por su parte es de .98 y .97

para el modelo original y el nuevo respectivamente.

Regresión Logística Binaria

S e hizo una regresión logística tomando como muestra los sujetos con sospecha que

obtuvieron un diagnóstico de autismo según las características del nuevo modelo (N = 87, con 10

casos perdidos), para observar cuáles fueron los ítems que presentaron una diferencia

estadísticamente significativa a la hora de clasificarles como sospechosos. Si se observa la Tabla




V, vemos que los ítems que obtuvieron diferencias significativas (p<0,05) fueron el 7, 13, 19 y

12.

Tabla V. MANOVA de los Sospechosos en el modelo nuevo

Discusión

El objetivo del estudio fue analizar las propiedades psicométricas del M-CHAT en una

muestra únicamente procedente de Equipos de Atención Temprana de Castilla y León, con

motivo de proponer una mejora de la herramienta como sistema de cribado a Nivel II.

El M-CHAT de 14 ítems propuesto por el nuevo modelo en este estudio mostró una

fiabilidad adecuada tanto para el total de sus ítems como para los 6 críticos, incrementando los

valores de ésta en ambas medidas en comparación con el modelo inicial. En un primer análisis de

la fiabilidad por el que se obtuvo el valor del modelo inicial (con 23 ítems), un α = .825, se

revisó también la fiabilidad de los ítems por separado si se eliminaba cada ítem; observando que

si se eliminan los ítems 1, 3, 4, 11, 16, y 20, la fiabilidad del test aumentaba considerablemente

para esta muestra de sujetos (ver Tabla III), surgiendo de ahí la idea de proponer un nuevo

Items Ítems M-CHAT resumidos F Sig.

2 Interés en otros niños ,009 ,925

5 Juego simbólico ,907 ,341

6 Actos imperativos 3,681 ,055

7 Actos declarativos 5,951 ,015

9 Muestra objetos 1,203 ,273

12 Sonrisa social 4,119 ,042

13 Imitación de actos 5,204 ,023

14 Respuesta al nombre ,744 ,388

15 Seguimiento de la señal con dedo 2,817 ,093

17 Seguimiento de la mirada ,001 ,982

19 Llamada de la atención parental 5,090 ,024

21 Comprensión de lo que se dice 1,703 ,192

22 Comportamientos sin propósito ,114 ,735

23 Referencia social 2,864 ,091




modelo más reducido y específico para un cribado de Nivel II. Por ello, se hizo un segundo

análisis sin los ítems anteriores que arrojó un α = .854, y volviendo a revisar los α de Cronbach si

se elimina cada ítem por separado, se concluyó que también se podía eliminar el ítem 18. En el

último análisis realizado el resultado fue un α = .859, con un total de 16 ítems, comprobando que

ninguno de ellos superaba este valor si se eliminaba.

Siguiendo con el objetivo planteado, se hizo un primer análisis discriminante de los 16

ítems resultantes de la etapa anterior. Observando que los ítems 8 y 10, tenían unos valores muy

cercanos a 1 para Lambda de Wilks ( .99), siendo no estadísticamente significativos; se decidió

eliminar ambos, pues sus medidas no aportarían diferencias entre los grupos. El segundo análisisdiscriminante se hace con los 14 ítems restantes que son los que constituirán el M-CHAT del

nuevo modelo, con una fiabilidad total de α = .854. Obteniendo de éste los siguientes 6 ítems

críticos: 21, 7, 13, 23, 6 y 19; diferentes de los del modelo inicial de Robins et al. (2001), a saber:

2, 7, 9, 13, 14 y 15. Los únicos que coinciden son los ítems 7 y 3, que valoran las conductas

comunicativas y simbólicas; el primero se refiere a los actos declarativos (ej. Señalar algo que le

llama la atención con intención de mostrarlo a otra persona) y el segundo a la imitación de

acciones (ej. Hacer una mueca y que el niño la repita.) El resto de los ítems valoran conductas

relativas a la comprensión de lo que los otros dicen (21), a la referencia social (23), a actos

imperativos (ej. Señalar con el dedo para pedir algo, 6) y a conductas que implican compartir

intereses (ej. Que el niño esté jugando con algo y llame a sus padres para enseñarles como juega,

19).

En cuanto a los otros ítems críticos del modelo inicial (2, 9, 14 y 15), estarían

enmarcados dentro de los indicadores tempranos que hacen referencia a los problemas de la

comunicación simbólica y de la respuesta social-emocional. Signos tempranos que han sido




estudiados por Guinchat et al. (2011), mostrando evidencia a favor de utilizar los reportes de los

padres sobre las conductas de sus hijos con autismo como base para establecer marcadores

tempranos de los TEA, en ayuda a la detección precoz, llegando a conclusiones similares a las

obtenidas en este análisis: el peso de los intereses parte de un problema de atención social o

cognitiva y una respuesta emocional anormal, son algunos de los signos más frecuentes en los

niños con autismo entre el año y medio y los tres.

Se eligió el modelo ofrecido por el análisis de la curva de ROC y no el resultante del

análisis discriminante, debido a su mayor simplicidad, ya que el análisis discriminante utiliza una

fórmula con pesos diferentes para cada ítem, y es preferible trabajar con resultados que se puedan calcular de forma práctica en la aplicación clínica diaria.

Si hablamos de los valores de sensibilidad y especificidad, se tiene en cuenta que el

nuevo modelo estaría indicado para realizar una detección precoz en el Nivel II , estando

justificada la pequeña pérdida de sensibilidad, en beneficio de una mayor especificidad (.53

modelo nuevo, .40 modelo inicial), siendo lo que más interesa en este momento del cribado. Aún

así, el valor de sensibilidad .95 para el nuevo modelo, sigue siendo alto.

Al analizar los valores del VPP y del VPN hay que tener en cuenta que dichos índices

dependen de forma inversa de la prevalencia, sí ésta se incrementa, aumenta el VPP y se reduce

el VPN. Según Kogan et al. (2009) se estima que el número de niños diagnosticados de autismo

ha crecido desde 0.8 casos por 1.000 en 1995 hasta 11 casos por 1.000 en niños de edad escolar

en 2007 en Estados Unidos; datos también apoyados por los Centros para el Control y

Prevención de Enfermedades (CDC) que informan que la prevalencia estimada de los TEA

aumentó un 23% del 2006 al 2008 y un 78% del 2002 al 2008; siendo similares los datos

reportados para España estimados en 6,6/1.000 niños (unos veinticinco mil menores de 10 años




en 2007). Por lo que la utilidad clínica de los instrumentos de cribado y su mejora está

justificada, ya que con el constante aumento de la prevalencia del trastorno es necesario tener

buenas herramientas que permitan una detección precoz más eficiente. Los recursos que un niño

bien diagnosticado puede tener a su alcance son cada vez mayores, siendo esenciales para ayudar

a mejorar su calidad de vida.

Finalmente se halló la regresión logística de los sujetos con sospecha que posteriormente

tienen un diagnóstico de autismo según el nuevo modelo (ver Figura IV); coincidiendo 3 de los 4

ítems con diferencias significativas, con los ítems críticos (7,13, 19), excepto el ítem 12. Lo que

es probable que se explique debido a que éste ítem está midiendo un factor que se encuentra poco representado en el modelo nuevo, aunque se necesitarían más estudios de este tipo para

poder verificarlo.

Figura IV. Proceso del Cribado del M-CHAT con el Nuevo Modelo

PASA N FALLA

Cribado telefónico (conobservaciones; n = 89)

Sin cribado telefónico(n =59)

No TEA(n = 57)

TEA(n = 2)

No TEA(n = 15)

TEA(n = 5)

No TEA(n = 35)

TEA(n = 34)

No evaluados(n = 20)

Evaluados(n = 69)

PASAN FALLAN

M-CHAT Cribado(n = 148)




En base a la misma muestra se calculó la curva ROC en función de los 4 ítems resultantes

de la regresión logística, obteniendo una sensibilidad de .87 y una especificidad de .30. Esto crea

una sensibilidad total (tomando el M-CHAT y el cribado telefónico juntos) de .82 y una

especificidad de .63. Este último análisis se pensó en ayuda a los profesionales que se encargan

de la fase del cribado telefónico. Wong et al. (2004), en su adaptación del M-CHAT para el

cribado de la población infantil china, recomendaron usar su CHAT-23 en dos etapas. Una

inicial, en la que se administraría el cuestionario completo de los 23 ítems; y una segunda en la

que se realizaría el cribado telefónico con 5 observaciones representativas (ejemplos de

conductas que mostraban alto riesgo de autismo basadas en encuestas hechas a los padres) de las5 preguntas del cuestionario que mostraron una diferenciación mayor de clasificar a los sujetos

con riesgo de TEA. El punto de corte que establecieron Wong et al. (2004) fue el fallo de 2 de las

observaciones, en comparación con el actual estudio, que toma como punto de corte un único

fallo en los 4 ítems para no perder sensibilidad. A modo descriptivo, se plantean estas ideas para

futuras investigaciones con diferentes muestras de sujetos, en las que se podrían valorar la

necesidad de aumentar el número de ítems en esta fase del cribado para modificar los valores de

sensibilidad y especificidad.

Por último, se comentan algunas de las limitaciones encontradas en este trabajo, la media

de edad de los sujetos es de 31 meses y la desviación típica de 7.5, un rango de edades muy

heterogéneo que podría afectar al resultado final de los datos. Sería aconsejable que se

verificaran resultados con una muestra de sujetos de edades similares y con una media más baja,

entre 18 y 24 meses, que según Matson et al. (2011) es un periodo mucho mejor para recoger

evidencias empíricas que mejoren la detección precoz del autismo.




Conclusiones

A la vista de los resultados obtenidos en el estudio, se anima a otros investigadores a

replicar los datos y obtener una mayor evidencia empírica que hiciera viable la elaboración de

una nueva versión más reducida de éste. Con una mayor especificidad que haga posible un

cribado de Nivel II más eficaz, conservando una buena sensibilidad. Por otra parte, la

característica de ir ganando especificidad según se pasan las fases del cribado, se cree una buena

medida para reducir los falsos negativos y los falsos positivos. Al realizarse el cribado en un

Nivel II, se supone que hay un mayor control sobre la circunstancia de que se pierdan sujetos que

puedan tener TEA y pasen el test. Debido a que estos niños se encuentran dentro de la poblacióncon riesgo de padecer problemas del desarrollo, y son atendidos por los centros de atención

temprana, siendo sometidos a su vez otro tipo de cribados.

Por otra parte, el hecho de que los ítems críticos sean diferentes para esta muestra

también requiere de un mayor estudio, quizás en la traducción del texto estén influyendo

variables culturales o sea simple efecto del tamaño reducido de la muestra.

Es importante y necesario seguir colaborando con la mejora de la detección precoz del

autismo y su investigación. Cuanto más pronto se puedan diagnosticar los problemas

generalizados del desarrollo, antes se podrá trabajar en su progreso; la atención temprana es un

punto clave para el adecuado desarrollo de los niños con TEA. Construir herramientas eficientes

para hacer un buen cribado, es construir mejores oportunidades para los niños con autismo, es

poner mayores medios para una vida con más recursos; de otra manera, el proceso se retrasaría y

se mantendrían como en décadas anteriores.




Apéndice

La información que contiene este cuestionario es totalmente confidencial. Los datos personales quaparecen al final serán separados del resto del cuestionario para proteger la confidencialidad de sus respuestas. Lgarantizamos que no se realizará ninguna difusión de datos aquí contenidos.

Seleccione, rodeando con un círculo, la respuesta que le parece que refleja mejor cómo su hijo o hiactúa NORMALMENTE. Si el comportamiento no es el habitual (por ejemplo, usted solamente se lo ha visto hacer uno dos veces) conteste que el niño o niña NO lo hace. Por favor, conteste a todas las preguntas.

1. ¿Le gusta que le balanceen, o que el adulto le haga el “caballito” sentándole en sus rodillas, etc.? SÍ NO

2. ¿Muestra interés por otros niños o niñas? SÍ NO

3. ¿Le gusta subirse a sitios como, por ejemplo, sillones, escalones, juegos del parque...? SÍ NO

4. ¿Le gusta que el adulto juegue con él o ella al “cucú -tras” (taparse los ojos y luego descubrirlos; jugar aesconderse y aparecer de repente)

SÍ NO

5.

¿Alguna vez hace juegos imaginativos, por ejemplo haciendo como si hablara por teléfono, como si

estuviera dando de comer a una muñeca, como si estuviera conduciendo un coche o cosas así? SÍ NO6. ¿Suele señalar con el dedo para pedir algo? SÍ NO

7. ¿Suele señalar con el dedo para indicar que algo le llama la atención? SÍ NO

8. ¿Puede jugar adecuadamente con piezas o juguetes pequeños (por ejemplo cochecitos, muñequitos o bloquesde construcción) sin únicamente chuparlos, agitarlos o tirarlos?

SÍ NO

9. ¿Suele traerle objetos para enseñárselos? SÍ NO

10. ¿Suele mirarle a los ojos durante unos segundos? SÍ NO

11. ¿Le parece demasiado sensible a ruidos poco intensos? (por ejemplo, reacciona tapándose los oídos, etc.) SÍ NO

12. ¿Sonríe al verle a usted o cuando usted le sonríe? SÍ NO

13.¿Puede imitar o repetir gestos o acciones que usted hace? (por ejemplo, si usted hace una mueca él o ellatambién la hace) SÍ NO

14. ¿Responde cuando se le llama por su nombre? SÍ NO

15.Si usted señala con el dedo un juguete al otro lado de la habitación… ¿Dirige su hijo o hija la mirada hacia ese juguete?

SÍ NO

16. ¿Ha aprendido ya a andar? SÍ NO

17. Si usted está mirando algo atentamente, ¿su hijo o hija se pone también a mirarlo? SÍ NO

18. ¿Hace su hijo o hija movimientos raros con los dedos, por ejemplo, acercándoselos a los ojos? SÍ NO

19. ¿Intenta que usted preste atención a las actividades que el o ella está haciendo? SÍ NO

20. ¿Alguna vez ha pensado que su hijo o hija podría tener sordera? SÍ NO

21. ¿Entiende su hijo o hija lo que la gente dice? SÍ NO

22. ¿Se queda a veces mirando al vacío o va de un lado al otro sin propósito? SÍ NO

23. ¿Si su hijo o hija tiene que enfrentarse a una situación desconocida, le mira primero a usted a la cara parasaber cómo reaccionar?

SÍ NO

Fecha de hoy: ___________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DATOS CONFIDENCIALES DEL NIÑO o la NIÑA NOMBRE Y APELLIDOS:……………………………….……………………………………..................................

FECHA DE NACIMIENTO: ..................................

SEXO: Varón Mujer TELÉFONO de CONTACTO:...........................................DIRECCIÓN: ....................................................................................... CP:...............................LOCALIDAD:........................ Nombre de la persona que rellena el cuestionario: ……….........................................................

SELLO CIAS

Sólo para usooficial (no rellenar)




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Cribado de Nivel II TEA.pdf