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CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : DYSFUNCTION BLEEDING0TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. …………… Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Rutin ………………2. Urine Rutin ………………3. USG Transvaginal ……………… atau abdominal ………………Tindakan :
………………
Obat-obatan :………………
atau 3 x 12. As.Traneksamat 3x1 ……………… 3 x 13.as. Mefe 3 x 500 ………………
………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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1. Noresthistera 1 x1 (x)3 x 1
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Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : ABDOMINAL UTERINE AND VAGINAL BLEEDING,UNSPECIFIEDTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. SGOT, SGPT, GDS ………………3. USG ………………4. Ro. Thorak ………………Tindakan : Curetase ………………
Obat-obatan :1. Medikamentosa ………………
………………
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Varians : ………………………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : POLYP OF CERVIK UTERITAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. Kimia darah ………………3. USG ………………4.PA ………………Tindakan : Curetase ………………
Obat-obatan :1. Klindamicin ……………… 3 x 500 mg
………………
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : EXCESSIVE AND FREQUEN MENSTRUATION WITH REGULAR CTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - -
1. Darah Lengkap ………………2. Kimia darah ………………3. USG ………………4.PA ………………Tindakan : Curetase ………………
Obat-obatan :1. Klindamicin ……………… 3 x 500 mg2.Medikamentosa ………………
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : ENDOMETRIAL GLANDULARHYPERPLASIATAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. Kimia darah ………………3. ureum kratini4. elektrolit3. USG,Torax photo ………………4.SGOT.SGPT,HbsAg ………………Tindakan :
………………
Obat-obatan :1. Medikamentosa ………………
………………
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : POST MENOPAUSE BLEEDINGTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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� Utama� Penyerta
� Komplikasi
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. Kimia darah ………………3. USG,HbSAG ………………4. SGOT/SGPT5. GDS, elektrolit6. PA7..Ur-Kreatinin ………………Tindakan : Curetase ………………
Obat-obatan :1. Klindamicin ……………… 3 x 300 mg
………………
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : EXCESSIVE FREQUENT MENTRUATION WITH IRREGULARTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. Kimia darah ………………3. USG, HbSAG ………………4. SGOT/SGPT5. GDS, PA6. Ur-kratinin7. elektrolit ………………Tindakan : Curetase ………………
Obat-obatan :1. Klindamicin ……………… 3 x 300 mg2.Medikamentosa ………………
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
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Jumlah Biaya
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : OTHER AND SPCIFIED OVARIAN CYSTTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. Kimia darah ………………3. USG, HbSAG ………………4. SGOT/SGPT5. GDS, PA6. Ur-kratinin7. Thorak foto8. elektrolit ………………Tindakan : Laparatomi, explorasi ………………Frozen sectionObat-obatan :1. cefazol inj ………………2 x 1amp
………………
………………………………………………
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : CERVIC UTERY, UNSPECIFIEDTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. elektrolit ………………3. USG, HbSAG ………………4. SGOT/SGPT5. GDS, ro. Torak6. Ur-kratinin
………………Tindakan :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Histerektomi + BSO ………………
Obat-obatan :Kemoterapi (stadium ……………… lanjut)
………………
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : UTEROVAGINAL PROLAPSE,UNSPECIFIEDTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. Urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. SGOT/SGPT5. GDS, PA6. Ur-kratinin7. ro thorak ………………Tindakan : Curetase pervaginam ………………
Obat-obatan :1. cefazol inj 2x1amp ………………
2.kolporapi ………………
………………………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : SEVERE PRE ECLAMPSIATAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari
Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp)
………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ……………… ………………
Diagnosis :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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� Utama� Penyerta
� Komplikasi
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. Urine lengkap ………………3. Faal hati, bilirubin ………………4. Faal ginjal, asam urat ………………5. GDS, LDH ………………6. HbSag ………………7.thorax foto ………………8. Faal hemostasis ………………Tindakan : Curetase ………………
Obat-obatan :1. Dexametason ……………… 2 x 10 mg2.MgSO4 (4 gr iv + ………………8 gr/500cc RL) 20 tpm
………………
4. furosemid inj 2 x(20-40)iv ………………
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : VACUM EXTRACTOR DELIVERYTAHUN 2013
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
3. nifedipin 10 mg+ dopamet
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) dopamet 250-500 mg
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………
Tindakan : ………………
Obat-obatan :1. Klindamicin ………………
3 x 300 mg2.Vit C 2 X 1 ………………3. Vit BC 2 X 1 ………………4.SF 2 X1 TB
5.As. Mefe 3 x500mg………………………………
Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : SPONTANEOUS VERTEX DELIVERYTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………
Tindakan : ………………
Obat-obatan :-Sulfas Ferosus, 2x1 ……………… 15 tabs-Vit C 100mg, 2x1 ……………… 15 tabs-Vit B Complex, 2x1 ……………… 15 tabs-As Mefenamat 500mg ……………… Kp 1-3x1, 10 kaps
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan dokter : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
………………
Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : DELIVERY BY EMERGENCY CAESAREAN SECTIONTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
dokter :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………5. Faal Hati ………………6. Faal Ginjal ………………7. GDS ………………Tindakan :
………………
Obat-obatan :-Sulfas Ferosus, 2x1 ……………… 15 tabs-Vit C 100mg, 2x1 ……………… 15 tabs-As Mefenamat 500mg ………………
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Kp 1-3x1, 10 kaps-Inj.Cefazolin 1-2 gr (1x) ……………… setelah bayi lahir
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : PROLONG PREGNANCYTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
dokter :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………Tindakan :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
………………
Terapi :-Induksi persalinan ………………-Misoprostol tab ………………
-Oksitosin Inj. 5 ui/500cc ……………… (5 - 30 tpm)-Klindamisin 300 mg 3x1, ……………… 15 kap
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO DX : DELIVERY BY ELECTICE CAESAREAN SECTION
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
(½ - 1/4) pv 2x/(4-6jam)¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
……………… dokter :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………5. Faal Hati ………………6. Faal Ginjal ………………7. GDS ………………8. Thorax foto ………………Tindakan :
………………
Obat-obatan :-SF, Vit C, Vit B Comp tab ……………… 2x1, 15 tab-As Mefenamat 500mg ……………… Kp 1-3x1, 10 kaps-Inj.Cefazolin 1-2 gr iv ……………… (Profilaksis)
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO DX : SINGLE SPONTANEOUS DELIVERY, UNSPECIFIED
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
l Pemeriksaan ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
dokter :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………Tindakan :
………………
Terapi :-SF, Vit C, Vit B Comp tab ……………… 2x1, 15 tab ………………-As Mefenamat 500mg ……………… Kp 1-3x1, 10 kaps
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
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Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. …………… ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
dokter :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………Tindakan :
………………
Terapi :-Inj.Oxytocin (Augmentasi) ……………… 5 ui/500cc (5-30 TPM)-Inj. Metil Ergometrin ……………… 1 amp iv ( Post Partum)-Misoprostol Tab 3 tab ……………… po/4 per rectal (Post Partum)-Inj. Vicillin 2 gr, dilanjutkan ……………… 1 gr IV (3x) per 6 jam
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �
DX : OTHER UTERINE INERTIA (AUGMENTASI " POST PARTUM)
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : THIRD-STAGE HAEMORRHAGETAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. …………… ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
dokter :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. HbSAG ………………4. Faal hemostasis ………………Tindakan :
………………
Terapi :-SF, Vit C, Vit B tab 2x1 ……………… 15 tab-Drips Oxytocin 10 iun / ……………… 500cc infus kristaloid-Inj.Metil Ergometrin ……………… 1amp iv-Misoprostol (KP) 3 tab ……………… po/4 tab per rectal
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Varians : ………………………………………………
Jumlah Biaya Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
CLINICALPATWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX SMF OBSGIN RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
DX : ANEMIA COMPLICATING PREGNANCY, CHILBIRTH AND PUERPERIUMTAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : hr/bl Berat Badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
…………………………………………. th. …………….. ……………. Kg ……… cm ………………………………………………
Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari Ruang Rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp) Biaya (Rp) ………………. ……………….. ………………… ………… hari ……………… ……………… …………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Diagnosis :
Asessmen Klinis ………………
dokter :
1 ………………2 ………………
1. Darah Lengkap ………………2. urine lengkap ………………3. Faal hemostasis ………………4. Billirubin Total, Direct ……………… Indirect5. Feritrin Serum ………………6. Gambaran darah tepi ………………Tindakan :
………………
Obat-obatan :-SF, Vit C, Vit B Comp tab ……………… 2x1, 15 tab
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
l Penyakit utama :
�Penyakit Penyerta :
l Komplikasi : ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( -) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Pemeriksaan ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
l Konsultasi :¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Pemeriksa Penunjang : - - ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
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-Fe+++(Feri) Injeksi ……………… (Hb 6-8 gr %)-Transfusi (Hb < 8gr%) ……………… PRC / WB
………………Mobilisasi : ………………Hasil (Outcome) ………………1 ………………2 ………………3 ………………Pendidikan/Rencana Pemulangan :Varians : ………………
………………………………
0Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9………………………… �Nama Dokter : �………………………… �Nama Pelaksana �Verifikasi …………… �………………………..
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
Nutrisi :
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - ) ¨ ( + ) ¨ ( - )
� Utama� Penyerta
� Komplikasi
