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Neurochirurgie 58 (2012) 301–308

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

as clinique

ouverture d’une exposition cérébrale post-traumatique par un lambeauemporal total : à propos d’un cas

overage of post-traumatic brain exposure by a total temporal flap: A case report

. Graniera,∗, H. Namakib

Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, CHR de Perpignan, 20, avenue du Languedoc, 66000 Perpignan, FranceService de neurochirurgie, CHR de Perpignan, 20, avenue du Languedoc, 66000 Perpignan, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ec u le 2 avril 2012ccepté le 27 juin 2012

eywords:emporal flapransposition flapranial woundcalp defectraniofacial traumas

a b s t r a c t

Major defect of the scalp associated with penetrating brain injury is one of the most challenging issuesin acute craniofacial trauma. Depressed skull fractures associated with injuries of the skin and periostealtissue can be easily covered using various locoregional scalp flap techniques. However, if the skin isdamaged around the wound, the surgical possibilities are reduced, allowing only local transposition flapor free flap coverage with many disadvantages for the latter such as vascular micro-anastomosis issues,unsuitable underlying vascular status, and a “patch” effect which is often unsightly. The authors describe,using a clinical case, the steps to provide a total temporal flap to cover a defect of both skin and bone.This can be performed in three separated stages: the first is the empowerment of both middle temporalpedicles; the second stage, 15 days later, is the section, transposition and coverage of the wound; thethird stage, 30 days later, is the flap separation.

© 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

ots clés :ambeau temporalerte de substance du crâneouverture du scalpmbarrureraumatisme craniocérébral

r é s u m é

Les pertes de substance du scalp avec exposition cérébrale représentent un grand challenge lors destraumatismes craniofaciaux. Les embarrures cérébrales associées à une perte de substance cutanée etpériostée en regard peuvent facilement être recouvertes par différentes techniques de lambeaux locoré-gionaux du scalp. Cependant, s’il existe une souffrance cutanée périlésionnelle associée, les possibilitésde couverture s’en trouvent réduites, n’autorisant que le comblement par des lambeaux de transposition,

ou des lambeaux à distance microanastomosés avec des inconvénients comme les aléas d’une microa-nastomose, un contexte vasculaire pas toujours favorable, et un effet « patch » souvent inesthétique. Lesauteurs décrivent, à l’aide d’un cas clinique, les étapes de réalisation d’un lambeau temporal total, defac on à couvrir une perte de substance à la fois cutanée et osseuse. Celui-ci est réalisé en trois temps opé-ratoires, avec un premier temps d’autonomisation sur les deux pédicules temporaux moyens, un tempsde section-transposition et couverture, et un temps de sevrage du lambeau.

. Introduction

Les lambeaux du scalp (Hennebert, 1998 ; Mayer et Fleming,989) peuvent être vascularisés selon le type « au hasard » ou selon

e type « axial » sur un ou plusieurs pédicules. Parmi eux, citons les

ambeaux de transposition à pédicules occipitaux (Juri, 1975) ourontaux, les lambeaux bipédiculés (Leighton et al., 1986) ou encoreripédiculés et plus d’Orticochéa (Orticochea, 1976). Également, les

∗ Auteur correspondant. 5, rue Michel-de-Montaigne, 66000 Perpignan, France.Adresse e-mail : Pascalgranier@gmail.com (P. Granier).

028-3770/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2012.06.002

© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

lambeaux de transposition vascularisés par les vaisseaux tempo-raux moyens occupent une place importante de par leur grandepossibilité de mouvement antéro-postérieur, et leur bonne vascu-larisation permettant leur levée d’une oreille à l’autre, et mêmed’un scalp complet.

2. Observation

Il s’agit d’un patient de 51 ans, victime d’un accident de la voiepublique avec choc de sa voiture contre un arbre, à l’origine d’uneembarrure osseuse ouverte fronto-pariétale médiane de 5 cm dediamètre latéralisée à droite, associée à une contusion cérébrale

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Fig. 1. Perte de substance cutanée et embarrure osseuse après premier parage chirurgical (a, b) dont la sévérité est évaluée par TDM cérébral (c, d).

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Extensive loss of scalp skin tissues and contusion before the first opera

ous-jacente et à une perte de substance cutanée de 10 cm × 10 cmFig. 1).

La prise en charge initiale a été en urgence la levée de’embarrure, par les neurochirurgiens, à l’aide d’une spatule deairns passée à travers un trou de trépan frontal droit. Des lam-eaux locaux postérieurs de rotation ont été tentés par l’équipefin de limiter l’exposition craniocérébrale et les risques infectieux,algré l’aspect contus des tissus cutanés périlésionnels (Fig. 2a).

eux-ci n’ont pu couvrir que partiellement la perte de substance enaison d’une insuffisance de longueur de ces lambeaux et il persistane porte d’entrée infectieuse due aux multiples refends fractu-aires et à un fragment d’os manquant au milieu de l’embarrure.

Les suites opératoires précoces se compliquent d’une nécrosees lambeaux réalisés, ainsi que d’un écoulement purulent brunâtren rapport avec une ostéite des fragments osseux dévascularisésaintenus en place (Fig. 3b).Des écouvillonnages profonds et répétés passant dans l’orifice

sseux sous le volet ont montré la présence d’Enterobactererogenes, Enterobacter amnigenus, Streptococcus parasanguis etlostridium perfringens pour lesquels un avis infectieux a étéemandé, suivi de l’instauration d’une triple antibiothérapie par

a, b) and an open depressed skull fracture evaluated by CT scan (c, d).

Rocéphine 2 × 2 g/j, Oflocet 400 mg × 2/j et Flagyl 500 mg × 3/j pourune durée de six semaines.

Les pansements ont été quotidiens comprenant des hydrogelspour ramollir la nécrose associée à un curetage doux, ainsi quel’éviction d’une position couchée pour le patient de fac on à laisserles sérosités purulentes s’écouler par le défect osseux antérieur. Aubout d’une dizaine de jours, le scalp fut propre.

Devant ce tableau, une discussion pluridisciplinaire a été orga-nisée quant aux possibilités chirurgicales de couverture rapideentre équipes neurochirurgicales, plastiques, et maxillo-faciales.En raison du barrage cutané sur la ligne médiane en arrière de laperte de substance, et de la position très antérieure de celle-ci, leschoix s’orientaient vers la réalisation d’un lambeau pédiculé tem-poral de transposition ou vers celle d’un lambeau libre. Dans cecontexte de patient éthylotabagique et polyvasculaire, nous avonsopté pour la réalisation d’un lambeau temporal en trois temps,avec un temps d’autonomisation vasculaire préalable par une anse

de sceau bipédiculée, passant en arrière du placard nécrotique duvertex consécutif aux lambeaux initiaux.

Un échodoppler pulsé préopératoire centré sur chacune desartères temporales moyennes a évalué à droite un diamètre de

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Fig. 2. Nécrose de l’extrémité contuse des deux lambeaux de rotation initiaux (a) et évolution vers une exposition du foyer de fracture comminutive (b).

Necrosis of the first two rotational flaps (a) and exposure of comminutive depressed skull fracture (b).

Fig. 3. Aspect après détersion spontanée (a) avec écoulement purulent d’origine intracérébrale sous-fracturaire sur lequel sont réalisés des prélèvements bactériologiques(b).S re (b).

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pontaneous evolution after cleansing (a) purulent discharge from infected open fractu

,8 mm pour un flux systolique moyen de 13 cm/s et à gauche uniamètre de 1 mm pour un flux de 30 cm/sec.

Le premier geste en vue de la reconstruction a donc consistén la levée d’un lambeau bipédiculé bitemporal en anse de sceau,llant de part et d’autre jusqu’à environ 1 cm sous les crêtes tempo-ales, dans le plan de décollement physiologique et avasculaire deerckel, par simples incisions latérales et libération sous-galéale

ux ciseaux de Metzenbaum. La palette ainsi individualisée mesu-

ait environ 26 cm de longueur pour 8 cm de largeur, centrée sur’axe des artères temporales (Fig. 4).

Le lambeau est préservé d’une resolidarisation profonde avece plan périosté sous-jacent par des feuilles de silicone de 0,5 mm

d’épaisseur de type Silastic, agrafé et couvert par un pansementgras. La perte de substance au niveau de l’embarrure est quant àelle couverte d’un pansement gras bétadiné.

Aucun geste n’est alors réalisé sur l’os infecté pour ne pas laisserles structures cérébrales exposées.

Les pansements ont été renouvelés tous les jours en chambrependant une durée de 15 jours.

Au 15e jour, une section de l’anse de sceau est faite à droite

en gardant le lambeau pédiculé sur l’artère temporale gauche dufait de son calibre plus important et de sa vitesse de flux supé-rieure à l’échodoppler. La longueur est déterminée à l’aide d’uneréglette partant de l’angle postérieur gauche du pédicule jusqu’au

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Fig. 4. a–d : levée et autonomisation d’un lambeau temporal bipédiculé protégé d’une adhérence profonde par une lame de silicone.

a–d: raising of a full thickness bipedicled temporal flap, separated from the Galea, and preserved by a silicon patch from scar and adherence formation.

Fig. 5. Temps de section à j15 du pédicule controlatéral à l’artère temporale gauche dominante (a) libérant un lambeau autonomisé sur 26 cm (b).

At 15th day, section of right side pedicle of flap contralateral to the dominant left superficial temporal artery (a) harvesting a pedicled flap of 26 cm (b).

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Fig. 6. Dépose des fragments osseux dévascularisés et infectés, fraisage d

Extraction of infected and devascularised cranial bone fr

ord antérieur controlatéral de la perte de substance, en ajoutant cm de sécurité (Fig. 5). Il existe une couche fibreuse sur la face

nférieure du lambeau, de 3 mm d’épaisseur environ, à l’image desoques fibreuses se formant autour de n’importe quelle prothèse,ui est responsable d’une rigidification et d’une rétraction de laalette. Des stries simples ne libérant pas suffisamment la fibrose,

ig. 7. Transposition du lambeau temporal de couverture vers l’avant en passant la ligne

ambeau est protégé pendant 15 jours par une capeline non compressive (c, d).emporal flap forward transposition (a, b) suturing it over a Delbet drain and a simple greaandage (c, d).

ds et lavage abondant (a) pour obtenir une perte de substance propre (b).

ts with drilling (a) to obtain clean and vital tissues (b).

celle-ci est réséquée directement à la lame de bistouri et tangen-tiellement dans le plan du lambeau, minutieusement au niveau de

la base temporale, de fac on à gagner en souplesse, en longueur eten rotation.

Dans un même temps opératoire, l’équipe neurochirurgicaleeffectue la dépose des fragments osseux dévascularisés et infectés,

médiane (a, b), suture sur lame de Delbet et pansement gras sur le site donneur. Le

sy dressing over harvesting site. The flap is protected during 15 days with a loose cap

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Fig. 8. a : la palette distale est sectionnée et le pédicule du lambeau est replacé sur son site donneur ; b : une greffe de peau mince prélevée sur l’occiput recouvre l’extrémitémanquante ; c et d : à six mois, l’examen clinique est satisfaisant avec un défect osseux bien couvert.a: the covering distal patch is sectionned and the rest of flap is replaced and sutured over the donner site; b: a skin graft from the back of the head is prepared to cover the missingp overe

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atch on the donner site; c and d: at 6 months, the bony and scalp defect is completely c

ssociée à un fraisage des contours osseux fronto-pariétaux et unettoyage soigneux de la surface dure-mérienne au sérum bétadinéFig. 6).

Le lambeau est amené en avant, en pont, sur le scalp, jusqu’àecouvrir la perte de substance ostéocutanée, et celui-ci est fixé pares points de suture en deux plans en assurant un drainage par une

ame de Delbet (Fig. 7a,b). Dans notre cas, la totalité de la longueurnitialement décollée a été nécessaire. Il est protégé par des tullesras sur sa face inférieure, et une capeline non compressive estonfectionnée.

Au 30e jour, une dernière intervention permet le sevrage du lam-eau, qui n’a souffert à aucun moment, par simple section à la lamee la palette juste en amont de la perte de substance à présentouverte, puis celle-ci est repositionnée avec un nouveau tempse fibrosectomie sur la face inférieure (« galéotomie » pour cer-aines équipes (Revol et Servant, 1993). Une greffe de peau mincest prélevée au dermatome électrique sur une zone saine préala-lement rasée du scalp, puis fixée sur le périoste de la zone decalp manquante, dans le prolongement distal de la palette replacée

Fig. 8b).

À six mois, l’examen clinique est très satisfaisant avec uneouverture cutanée optimale, et les contrôles TDM et IRM sontormaux.

d with a good result.

On note cependant sur le rebord inférieur un relief osseuxdavantage palpable au doigt en rapport avec un effet légèrement« déprimé » du lambeau par le défect osseux.

3. Discussion

Il existe différentes méthodes de réparation chirurgicale duscalp dont les plus simples sont la suture directe, la cicatrisationdirigée et la greffe cutanée.

Lors de pertes de substance cutanéo-périostée, la réalisationde lambeaux s’impose. On distingue les lambeaux « au hasard »sans pédicule vasculaire macroscopique, avec un rapport lon-gueur/largeur de prélèvement allant jusqu’à 3/1, mais de très faiblerotation. Ensuite, les lambeaux axiaux, pédiculés, le plus souvent enpéninsule (à la différence du prélèvement « en îlot » dont les vais-seaux sont individualisés) sur les artères frontales, temporales ouoccipitales. Parmi eux les lambeaux d’avancement, surtout aprèsexpansion préalable ; de rotation avec un rayon important et unpoint pivot loin de la perte de substance ; de transposition en pon-

tant une zone saine ; ou multiples tel que le procédé en peau debanane d’Orticochéa (Orticochea, 1976). Les lambeaux de galéa,vascularisés par les vaisseaux temporaux superficiels, peuventêtres utiles, recouverts d’une greffe de peau mince, lorsqu’il existe

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Fig. 9. Couverture d’une exposition cérébrale post-trauma

Coverage of a post-traumatic brain exposure

n support osseux sous-jacent. Cependant, selon Har-Shai et al., ilst préférable de ne pas les utiliser pour traverser la ligne médiane,t même s’arrêter 1 cm avant de l’atteindre (Revol et Servant,993). Enfin, les lambeaux libres représentés par le musculocu-ané de grand dorsal ; les lambeaux cutanés antébrachial distal etarascapulaire ; et le lambeau de grand épiploon greffé, branchésssentiellement sur la carotide externe ou ses branches (Fig. 9).

La couverture de l’exposition des structures cérébrales et’éviction d’une méningo-encéphalite infectieuse avec des solutionsûres et localement réalisables chez ce patient vasculaire a été pourous l’enjeu principal.

La réalisation d’un lambeau était la seule solution en raisone l’embarrure dépériostée et instable, avec des fragments osseuxévascularisés et infectés, empêchant toutes tentatives de bour-eonnement de la diploë au travers de trous de corticotomie de laable externe (Latenser et al., 1991).

La sûreté d’une autonomisation préalable et le souhait d’un bonésultat esthétique nous a fait préférer ce lambeau temporal totaln trois temps, tout en nous réservant la possibilité d’un lambeauibre en cas d’échec. De plus, ces derniers sont particulièrementecommandés lorsque les pertes de substance dépassent 15 cm deiamètre (Lafaurie, 2001), même si cela est discutable entre 7 et5 cm selon Servant et Revol (Revol et Servant, 1993).

Ce lambeau présente l’avantage d’apporter une peau de voi-inage de couleur et d’épaisseur semblable à celle de la pertee substance. Un lambeau libre aurait au contraire créé un effet

patch » avec une couleur plus claire, et un effet « steak » avec unepaisseur plus importante, qui plus est s’il s’agit d’un lambeau mus-ulocutané.

L’inconvénient est l’apport de peau chevelue sur la zone à com-

ler, surtout chez un patient chauve, obligeant à un rasage régulier,ais sans difficulté pour notre patient. L’absence de cheveux sur la

one donneuse du scalp représente également une gêne esthétiqueême si les techniques d’expansion peuvent facilement palier

par un lambeau temporal total: démarche thérapeutique.

tal temporal flap: approach to management.

à ce problème, au prix de nouvelles interventions chirurgicales(Foyatier et al., 1993 ; Magalon et al., 1993).

Lorsqu’il existe une perte de substance osseuse associée, il estrecommandé de pratiquer une cranioplastie immédiate au méthyl-métacrylate pour étanchéiser la boîte crânienne, et éviter unedépression cutanée dans le défect osseux.

Dans notre cas, celle-ci n’a pas été réalisée en raison du contexteinfectieux concomitant, ce qui est recommandé dans la littérature(De Haro et Giraldo, 2001 ; Hussussian et Reece, 2002 ; Lutz et al.,1998 ; Pennington et al., 1989), et sera proposée au patient dans undeuxième temps si nécessaire (Belmahi et Oufkir, 2007 ; McCombeet al., 2002).

4. Conclusion

Le lambeau temporal total de transposition est de technique delevée simple, de vascularisation fiable et de grande longueur dis-ponible. Le choix d’une autonomisation préalable permet d’assurerle geste en diminuant les risque de souffrance distale de la palettechez les patients aux facteurs de risque vasculaires, surtout si latotalité de la longueur est nécessaire pour atteindre la perte desubstance à combler.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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