COURAGE

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization

and Aggressive DruG Evaluation

Boden WE et al. ACC 2007

NO

M

Objectif Comparer l’angioplastie (ATL) associée au traitement médical

conventionnel au traitement médical conventionnel seul pour le traitement

de l’ischémie chronique symptomatique chez le coronarien stable.

Etude Étude randomisée, multicentrique, réalisée au Canada et aux USA de

1999 à 2004.

Critères d’inclusionCoronariens stables, angor CCS class I-III, mono, bi ou tritronculaires,

ischémie objective, anatomie coronaire compatible avec ATL

.

MéthodologieC

OU

RA

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Boden WE et al. ACC 2007

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UR

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MSchéma de l’étude

Coronariens stables avec

ischémie chronique

symptomatique n = 2287

R

Tt médical conventionnel(n = 1138)

Critère dejugementprincipal

Mortalité totale,IDM non mortels

Suivi 2,5 à 7 ans (médian = 4,6 ans)

ATL + Tt médical conventionnel(n = 1149)

CO

UR

AG

E

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ATL : angioplastie transluminale percutanée

NO

MFacteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CV)

Tabagisme Diabète HTA Atcds Familiaux

23% 23%

32%35%

66% 67%

49% 46%

ATL + Tt médical

Tt médical

Caractéristiques des patients

FDR CV ATL + Tt médical Tt médical seul

LDLc 1 g/l 1,02 g/l

HDLc 0,39 g/l 0,39 g/l

PAS 131 mmHg 130 mmHg

PAD 74 mmHg 74 mmHg

IMC 29 29

HbA1c 6,9 % 6,9 %

Boden WE et al. ACC 2007

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NO

M

91%

73% 71%59%

49%

31%18%

4%

AAP ß-b statine nitrés IEC CB ARAII Diur

Traitements avant inclusion

Caractéristiques des patientsTraitements avant inclusion

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AAP: anti-agrégants plaquettaires ; β-b : β-b loquants ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; CB : calcium bloqueur ; ARAII : antagonistes de l’angiotensine II ; diur : diurétiques

NO

M

Défauts de perfusion réversibles

Simple 23%

Multiples 67%

FEVG moyenne 61%

Scintigraphie myocardique initiale (70% des patients)Sévérité des lésions coronarographiques

Caractéristiques des patientsCaractères de l’ischémie coronarienne chronique

Antécédents IDM et revascularisation

38%

Atcds IDM

39%

15% 16%

PAC

11%

ATL + Tt médical

Tt médical

ATL

11%

Monotronculaires 30%

Bitronculaires 39%

Tritronculaires 31%

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IDM : infarctus du myocarde ATL : angioplastie transluminale percutanée PAC : pontage aorto-coronarien

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MPrise en charge conventionnelle

Pour tous les patients

Traitement médicamenteux conventionnel

Familles Molécules

ß-bloquants métoprolol

Anti-agrégants plaquettaires

aspirine, clopidogrel

Statine simvastatine± eztimibe ou

niacine

ISRA (IEC ou ARAII) lisinopril ou losartan

Calcium bloqueur amlodipine

Dérivés nitrés mononitrate d’isosorbide

- sevrage tabagique- activité physique régulière- conseils diététiques- équilibre pondéral

Mesures Hygiéno-Diététiques

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MPrise en charge conventionnelle

Objectifs pour tous les patients

Paramètres Objectifs

Tabagisme Sevrage

Apports lipidiques totaux < 30% calories

Graisses saturées < 7% calories

Apports en cholestérol < 200 mg/j

LDL-cholestérol 0,60-0,85 g/l

HDL cholestérol > 0,40 g/l

Triglycérides < 1,50 g/l

Activité Physique Modérée, 30-45 mn x 5/semaine

IMC (kg/m²) IMC initial Perte de poids

25-27,5 IMC < 25

> 27,5 10% perte de poids

Pression artérielle < 130/85 mmHg

Diabète HbA1c < 7,0%

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MEvènements critiques

Résultats

Boden WE et al. ACC 2007

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18,5%19%

13,2%

Critère principal :mortalité

IDM non mortel

Mortalité

p<0,001

19,5%20%

Critère principal+ AVC

7,6% 8,3%

12,3%

2,1% 1,8%

12,4 %11,8%

21,1%

32,6%

IDM AVC SCA Revasc(ATL ou PAC)

ATL + Tt médicamenteux (n =1149)

Tt médicamenteux seul (n=1138)

NS NS

NS

NS

NS

NS

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MAbsence d’angor

Résultats

1 an 3 ansJ0 5 ans

Boden WE et al. ACC 2007

ATL + Tt médicamenteux (n =1149)

Tt médicamenteux seul (n=1138)

66%

58%

72%

67%

74%72%

p=0,02

p<0,001

NS

NS

12% 13%

CO

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MAnalyse par sous-groupes

Résultats

IDM -oui 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18 -non 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26 Sévérité lésions coronaires -pluritronculaire 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22 -monotronculaire 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16 Diabète -oui 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18 -non 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24 Angor -CCS 0-I 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14 -CCS II-III 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21 Fraction d’Éjection ≤ 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22 > 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22 ATCD PAC -non 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22 -oui 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22

1.000.500.25 1.50 1.75 2.00

ATL meilleure Tt médical meilleur

Caractéristiques Risque relatif (IC 95%) ATL Tt médical

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Chez les coronariens mono, bi ou tritronculaires stables, l’angioplastieassociée au traitement médical conventionnel ne démontre pas debénéfice préventif supplémentaire sur les évènements coronaires graves(mortalité, IDM) par comparaison avec le traitement médicalconventionnel seul.

L’angioplastie n’est pas une nécessité chez le coronarien stable, même

en présence de lésions tritronculaires, si la prise en charge médicale

est rigoureuse et respectée.

Le traitement médicamenteux conventionnel et les mesures hygiéno-

diététiques multiples et strictes permettent à près de 2/3 des coronariens

stables d’éviter un geste de revascularisation à moyen terme.

Conclusion

Boden WE et al. ACC 2007

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MDiscussion

Dans le groupe angioplastie, une diminution significative des crises d’angor atoutefois été observée à 1 an et 3 ans par rapport au traitement médical seul. Cette différence entre les 2 groupes s’est ensuite estompée à 5 ans, prèsd’1/3 des patients sous traitement médicamenteux seul ayant eu à ce délai uneangioplastie seconde.

Parmi les limites non en faveur de l’angioplastie dans cette étude, on peut noter :

- le calcul statistique inadapté fait pour prouver la supériorité de l’angioplastie- les inclusions très sélectives : 1 patient/mois après coronarographie pour

sélectionner une anatomie coronaire particulièrement accessible à l’angioplastie- une observance thérapeutique “anormalement bonne”- une qualité des angioplasties “à la limite des bonnes pratiques”• rare utilisation de l’anti-GPIIb/IIIa• pas de dose de charge systématique de clopidogrel • revascularisation complète rare• pas d’utilisation d’endoprothèses actives

Boden WE et al. ACC 2007

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