Corso di formazione

L’insegnante e la grave disabilità

Parte 1 – Quadri cliniciEquipe

AGRABA:Renato Borgatti,

neuropsichiatra

infantile

Psicologi:

Elisa Baroffio

Elisa Borghi

Elisa Castiglioni

Lucia Gelati

Claudia Mondino

Livio Provenzi

Sabrina Zanarella

IL PROGETTO

I quadri clinici

Autismo ed ADHD

Laboratorio

autismo e DGS

Gli strumenti

per valutare e progettare

Laboratorio

ADHD e disturbi del

comportamento

Incontri

seminariali

Laboratori

interattivi

24 aprile 3 maggio

21-27

novembre

5-12

dicembre

1. Def in iz ione

2. Stor ia

3 . Quadr i

C l in ic i

4 . Ez io logia

5 . Terapia

AUTISMO

ADHD

INDICE

AUTISMO

È una sindrome comportamentale causatada un disturbo dello sviluppobiologicamente determinato, con esordionei primi tre anni di vita. Le areeprevalentemente interessate sono relativeall’interazione sociale, abilità dicomunicare idee e sentimenti e capacità distabilire relazioni con gli altri (Szatmari2003).

EPIDEMIOLOGIA:

o 1/1000;

o nessuna differenza etnica/geografica;

o i maschi hanno un rischio 3-4 voltemaggiore.

A VOLTE AGGRESSIVO E DISTRUTTIVO

USA LE PERSONE COME MEZZI

NON SI COINVOLGE CON I

PARI

NO CONTATTO VISIVO SI OPPONE AGLI

APPRENDIMENTINON SEMBRA

TEMERE IL PERICOLO

ACCENTUATA IPERATTIVITA’

SI OPPONE AL CONTATTO FISICO

STEREOTIPIE COMPORTAMENTALI E VERBALI

PUO’ APPARIRE SORDO

UTILIZZA GLI OGGETTI IN MODO

NON CONVENZIONALE

FACILE FISSAZIONE SUGLI OGGETTI

SENSIBILE AI CAMBI DI ROUTINE

TENDENZA ALL’ISOLAMENTO E

AL RITIRO

COMPORTAMENTI DI UN BAMBINO CON AUTISMO

L’intuizione di Kanner

Nel 1943 Leo Kanner descrive 11 bambini accomunati dalla incapacità di mettersi in contatto con gli altri“Disturbo autistico del contatto affettivo”

Un altro elemento che accomunava tutti i bambini descritti da Kanner era il desiderio ossessivo di ripetitività ed immodificabilità (sameness)

L’aspetto non evidentemente cerebropatico lo porta ad escludere l’associazione con altre patologie e questo dato, insieme ad un grave bias epidemiologico, lo porta ad interpretare il disturbo “in chiave difensiva”

Gli “errori” di Kanner

Come Asperger anche Kanner è colpito dagli “isolotti” di competenze dei bambini che osserva e ciò lo porta a formulare una prognosi molto ottimistica “indizi di normale intelligenza”

Bettelheim “le mamme frigorifero” e l’ipotesi psicogena dell’autismo

Tra i più convinti sostenitori “dell’ipotesi psicogena” dell’autismo c’è Bruno Bettelheim per il quale il disturbo è innescato come reazione ad una mancanza di amore ed attenzione nei confronti del figlio.

In particolare sarebbero le mamme con il loro accudimento freddo e distaccato a generare il disturbo: “mamme frigorifero” (1967)

Evoluzione del concetto di Autismo

1970: Journal of Autism and Chilhood Schizophrenia1979: Journal of Autism and Developmental Disorders

1968 DSM-II: autismo classificato come schizofrenia infantile; psicosi infantile e psicosi simbiotica sono ancora sinonimi.

1980 DSM-III: autismo inserito nei Disturbi Generalizzati dello Sviluppo

1994 DSM-IV: ridefinizione e precisazione dei criteri diagnostici di autismo lungo tre assi universalmente riconosciuti

1987DSM-III-R : scompare il termine “infantile” e diventa disturbo autistico

Comportamento problematico a scuola

L’autismo: NON è una malattia

Fino a 150 anni fa – ricorda Gilbert (Gilbert e Coleman 2000) - tutte le forme di ritardo mentale erano ritenute variazioni di un’unica patologia. Nel 1866 L. Down dimostrò che quella che oggi chiamiamo trisomia 21 era differente dal cretinismo ipotiroideo nonostante le due condizioni avessero in comune il ritardo mentale e la macroglossia.

DISTURBI GENERALIZZATIDELLO SVILUPPO (D.G.S.)

Si tratta di disturbi ad insorgenza precoce(primi anni di vita) caratterizzati da una compromissione, più o meno marcata, di tutte le aree dello sviluppo.

Per questo sono anche detti

DISTURBI PERVASIVI PERVASIVI PERVASIVI PERVASIVI DELLO SVILUPPO (PDD)

DGS: classificazione DSM IV

�Disturbo Autistico

�Sindrome di Rett

�Sindrome di Asperger

�Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza

�Disturbo Generalizzato dello sviluppo n.c.

PDD: classificazione ICD 10 e correlazioni

� F84 Sindromi da alterazione globale dello sviluppopsicologico� F84.0 Autismo Infantile Sindrome autistica, Autismo

infantile, Sindrome di Kanner , Psicosi Infantile� F84.1 Autismo Atipico* Ritardo con caratteristiche autistiche,

Psicosi infantile atipica� F84.2 Sindrome di Rett� F84.3 Sindrome disintegrativa Psicosi disintegrativa,

demenza infantile dell’infanzia di altro tipo, psicosisimbiotica

� F84.5 Sindrome di Asperger Psicopatologia autistica,disturbo schizoide infantile

AUTISMO eSindromi Autistiche

Disturbo qualitativo e quantitativo della interazione del soggetto con l’’’’ambiente.

A. Compromissione della capacita’ di interazione reciproca

B. Compromissione della comunicazione verbale e non verbale

C. Marcata restrizione dei repertori di attivita’ ed interesse

AUTISMO eSindromi Autistiche

Ampia variabilita’ del quadro clinico in funzione � dell’eta’

� bambino piccolo� fanciullo e adolescente� giovane e adulto

� dell’associato disturbo di intelligenza� ritardo mentale ? (“Idiot Savant”)� distorsione dello sviluppo ? (atipia di molte

funzioni)

Compromissione della capacita’ di interazione reciproca

� Marcata compromissione dell’uso di comportamenti non verbali (contatto di sguardo, espressione facciale, postura del corpo) per regolare l’interazione sociale

� Mancato sviluppo di relazioni di reciprocita’appropriate rispetto al livello

� Mancanza di comportamenti che dimostrano piacere o interesse o attiva ricerca di interazione con le altre persone

� Mancanza di reciprocita’ sociale ed emozionale

Compromissione della comunicazione verbale e non verbale

� Grave ritardo, o completa assenza, dello sviluppo del linguaggio verbale non accompagnato o sostituito da comportamenti che sopperiscano alla assenza (gestualita’ e mimica povere)

� In presenza di linguaggio

� marcata compromissione nella capacita’ di iniziare o sostenere una conversazione con l’altro

� uso stereotipato e ripetitivo del linguaggio

Marcata restrizione dei repertoridi attivit àààà e di interesse

� Esagerata preoccupazione per uno o piu’ interessi che sono stereotipati, ristretti e anormali per intensita’

� Rigida aderenza a comportamenti e/o rituali assolutamente non funzionali

� Presenza di movimenti stereotipati e ripetitivi (sfarfallare delle mani e/o delle dita, saltellare, dondolare)

� Persistente interesse o preoccupazione per parti di oggetti

AUTISMO: sintomi associatiMar t i n , S cah i l l , K l i n & Vo l kmar JAACAP 7 /1999Ma r t i n , S cah i l l , K l i n & Vo l kmar JAACAP 7 /1999Ma r t i n , S cah i l l , K l i n & Vo l kmar JAACAP 7 /1999Ma r t i n , S cah i l l , K l i n & Vo l kmar JAACAP 7 /1999

iAngoscia dal 65% al 83%

iDisturbo dell’attenzione- iperattività 50%

iL’(auto) aggressività 43%

iLe Ossessioni/compulsioni 40%

iLe Depressioni 32%

iLe epilessie tardive 30%

iGli stati allucinatori 18%

iTic >1%

IPOTESIEZIOPATOGENETICHE

� Rilettura critica della storia dell’autismo� Attuale superamento della dicotomia

biologico/ambientale1. Componenti genetiche (mutazioni i singoli geni,

geni di suscettibilita’)2. Componenti neurochimiche (GABA e Serotonina)3. Componenti neuroanatomiche (malformazioni

cerebellari; coinvolgimento del sistema limbico, mirror neurons)

Autismo : evoluzione

Evoluzione favorevole < 10%

Completa dipendenza dagli altri adulti in tutti gli aspetti della vita

> 60%

Autonomia parziale 20-30%

Autismo : prognosi G i l be r t e t G i l be r t e t G i l be r t e t G i l be r t e t

a l l .1991a l l .1991a l l .1991a l l .1991

QI minore di 50

e linguaggio assente a 5 anni

+ QI maggiore di 70 e linguaggio presente a 3 anni

Dalla diagnosi alla progettazione

L’autismo è considerato unasindrome comportamentale, lacui diagnosi, cioè, si basa su unasintomatologia osservabile:

� interazione sociale

� comunicazione

� interessi ed attività

Ne deriva che un progettoterapeutico dedicato debbaprevedere l’attivazione di unaserie di interventi finalizzati a:

migliorare l’interazione sociale

arricchire la comunicazione

favorire l’ampliamento di interessi e una maggiore flessibilità degli schemi di azione

4 regole fondamentali per indirizzare l’intervento riabilitativo

1. Diagnosi precoce

2. Collaborazione e sostegno alle famiglie

3. Educazione della persona autistica

4. Coordinamento tra servizi ed interventi

Enrico Micheli 1999: Autismo verso una miglior qualità della vita .

Linee guida SINPIA per i prescolari (1)

L’intervento in fase prescolare deve essere:

• PRECOCE

• INTENSIVO (tempo e spazio)

• CURRICOLARE (individualizzato, mirato, graduale, valutabile)

http://www.sinpia.eu/index.php

Due grandi famiglie di interventi:

Strategie di intervento a carattere

comportamentale

1.Applied BehaviorAnalysis

2.TEACCH

3.LEAP

Strategie di intervento a carattere evolutivo

1.Denver Model

2.D.I.M. – floor time

3.TED

Allora: quale intervento funziona?

� Non esiste un intervento che vada bene per tutti i bambini autistici;

� Non esiste un intervento che vada bene per ogni fascia di età;

� Non esiste un intervento che possa rispondere a tutte le esigenze molteplicidirettamente ed indirettamente legate all’autismo.

Anzi, la continuità e la qualità di un percorso terapeutico sono garantite attraverso:

� coinvolgimento dei genitori durante tutto il percorso;

� prospettiva diacronica: scelta di obiettivi in itinere;

� prospettiva sincronica: coordinamento dei diversi interventi;

� follow-up periodici delle strategie messe in atto dai diversi Servizi.

È importante operare una scelta di COERENZA tra teoria, diagnosi, intervento

AUTISMO: riassumendo

1. Sindrome comportamentale su base

neurobiologica

2. Esordio precoce e permanenza per tutta la

vita

3. Manifestazioni cliniche variabili nel tempo

4. Sempre DEFICIT DELL’INTERAZIONE

RECIPROCA

5. Importanza degli interventi di rete

(soggetto e ambiente)

ADHDIl disturbo da Deficit di Attenzione /Iperattivitàè un disturbo evolutivo dell’autocontrollo chericonosce una importante base neurobiologicae cause ambientali. Include difficoltà di:

attenzione e concentrazione;

del controllo degli impulsi;

del controllo dell’attività.

EPIDEMIOLOGIA:

o 3-5 % bambini di età scolare (USA);

o in Italia tra i 6-18 anni 1%;

o i maschi hanno un rischio 4-9 volte maggiore.

Aspetti storici

Nel 1902il medico inglese GF Still descrive su Lancet un gruppo di bambini “… con un deficit nel controllo morale e una … eccessiva vivacità e distruttività”

Negli anni venti compaiono i primi lavori che abbinano il problema dell’iperattività a quello della disattenzione, attribuendo i disturbi ad una “…encefalite insorta dopo una forte influenza”. Segue negli anni trenta-cinquantala convinzione che il disturbo sia riconducibile ad un Danno Cerebrale Minimosebbene non vengano documentate lesioni cerebrali evidenti.

Evoluzione della diagnosi di ADHD

1968 DSM-II: compare il termine Reazione Ipercinetica del Bambino a sottolineare la prevalenza dell’aspetto motorio su quello cognitivo

1980 DSM-III: viene proposto il termine Disturbo da Deficit di Attenzione che ribalta la precedente classificazione ponendo l’accento sul disturbo cognitivo. Vengono proposti 2 sottotipi con o senza iperattività

1994 DSM-IV: ribadisce il termine di ADHD riproponendo pero’ la suddivisione in sottotipi centrati sulla distinzione dei sintomi disattenzione, iperattività impulsività

1987DSM-III-R : scompare la distinzione in sottotipi e viene introdotto l’attuale termine di Sindrome da Deficit di Attenzione con Iperattività

ADHD: i sintomi cardine

I tre sintomi che caratterizzano la sindrome sono rappresentati da:

•DISATTENZIONE

•IPERATTIVITA’

•IMPULSIVITA’

NON tutti i bambini iperattivi, ipercinetici, impulsivi o distratti hanno

una ADHD

Per poter porre la diagnosi di ADHD è

necessaria la presenza di un corteo corteo corteo corteo

sintomatologico complessosintomatologico complessosintomatologico complessosintomatologico complesso (almeno 6

sintomi di 9 o 12 di 18) per almeno 6 mesi,

in almeno due ambienti differentidue ambienti differentidue ambienti differentidue ambienti differenti e di entità

tale da compromettere l’interazione socialel’interazione socialel’interazione socialel’interazione sociale

e il rendimento scolasticorendimento scolasticorendimento scolasticorendimento scolastico dell’individuo.

Inoltre e’ indispensabile che i sintomi siano

insorti prima dei 7 anniprima dei 7 anniprima dei 7 anniprima dei 7 anni

ADHD: DISATTENZIONE

1. Fallisce nel prestare attenzione ai dettagli, compie errori di inattenzione a scuola

2. Difficolta ’ a mantenere attenzione a scuola e nel gioco3. Spesso sembra non ascoltare quando gli si parla4. Spesso non segue le istruzioni e fatica a portare a

termine i compiti a scuola o domestici5. Ha difficoltà ad organizzare compiti o attività6. Evita o trova avversione per compiti che richiedono

sforzo mentale sostenuto7. Perde facilmente il materiale necessario per compiti o

attivita’8. E’ facilmente distratto da stimoli esterni9. E’ sbadato nelle attività quotidiane

ADHD: IPERATTIVITA ’’’’

/IMPULSIVITA ’’’’

1. Spesso muove le mani e i piedi o si agita sulla seggiola2. Spesso si alza in classe o in situazioni dove ci si aspetta che

rimanga seduto3. Spesso corre o si arrampica in situazioni in cui non è

appropiato4. Spesso ha difficoltà a giocare o impegnarsi in attività

tranquille 5. E’ continuamente “ in marcia” o si muove come se fosse

“spinto da un motorino”6. Spesso parla eccessivamente7. Spesso “spara” risposte prima che sia terminata la domanda 8. Spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno9. Spesso interrompe o si comporta in modo invadente verso

gli altri

ADHD : disturbi associati

iDisturbi della condotta dal 35% al 60%

iDisturbo oppositivo/provocatorio 35%

iDisturbi dell’umore 25%

iDisturbi d’ansia 25%

iDisturbi di apprendimento dal 20 al 30%

ADHD : evoluzione generale

- persistenza frequente di una sindrome parziale o modificata e

complessa in età adulta

- evoluzione associata a compromissione: scolare e universitaria, professionale, familiare e personale

- associazione frequente con altri disturbi psicopatologici: abuso

di sostanze, personalità antisocilale, disturbi d’ansia e dell’umore

- precursore di altri disturbi

ADHD : evoluzione 6-20 anni

Studi di persistenza dei sintomi , in soggetti di et à compresa tra i 6 e 20 anni:

- iperattività (diminuisce) 50%

- impulsività (diminuisce) 40%

- disattenzione ( diminuisce) 20%

Riduzione del numero medio di sintomi

Mick E, Faraone SV,Biederman J.

Psychiatr Clin North Am. 2004 Jun;27(2):215-24

ADHD : evoluzione a 20 anni

- 10% dei soggetti ADHD remissione funzionale e sintomatologica

- 60% dei soggetti ADHD remissione sindromica MA compromissione nel funzionamento adattivo

- 30% dei soggetti ADHD evoluzione e/o associazione con altri

quadri psicopatologici (es. disturbo antisociale, disturbo dell’umore…)

Biederman J , Mick E , Faraone SV.

Am J Psychiatry. 2000 May;157(5):816-8

ADHD : evoluzione in adolescenza

Quadro clinico diverso rispetto a quello del bambin o

– Difficoltà nella pianificazione e organizzazione

– Inattenzione persistente

– Riduzione dell'irrequietezza motoria

– Problemi associati

• Comportamento aggressivo antisociale/delinquenziale

• Abuso di alcool e droghe

• Problemi emotiviOlson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention

Disorder of Childhood, pp242-90. Cambridge: Cambridge University Press.

ADHD: IPOTESIEZIOPATOGENETICHE

1. Ipotesi neuroanatomiche (regioni pre-frontali; corpo striato, nucleo caudato; cervelletto)

2. Componenti neurochimiche (sistema della Dopamina e della Noradrenalina)

3. Lesioni preocecemente acquisite (sofferenze pre-perinatali; nascita pretermine)

4. Cause genetiche (nessun dato certo ma ricorrenza di sintomi nel 50-90% dei famigliari)

ADHD: Importanza dei fattori ambientali

1. FATTORI DI RISCHIO1. Presenza di disturbi psicologici nei famigliari2. Abuso sigarette e alcool in gravidanza3. Assenza di un genitore; problemi educativi (atteggiamenti

ipercritici precoci della madre)4. Problemi di slaute e di ritardo di sviluppo nel bambino

2. FATTORI PROTETTIVI1. Buon livello educativo della madre2. Buona salute del bambino dopo la nascita3. Buone capacità cognitivo-linguistiche del bambino4. Stabilità del nucleo famigliare

Linee Guida per l’intervento

1. Diagnosi precoce

2. Intervento multiassiale (sostegno alla scuola e alla famiglia)

3. Interventi riabilitativi /educativi specifici

4. Terapia farmacologica

ADHD: intervento riabilitativo

1. Tecniche comportamentali

2. Parent Trainning

3. Trattamento sulle abilità sociali

4. Riabilitazione neuropsicologica e di rinforzo cognitivo

ADHD: riassumendo

1. Sindrome comportamentale a genesi

complessa (biologico/ambientale)

2. Esordio precoce e permanenza per tutta la

vita con manifestazioni cliniche variabili nel

tempo (elevato rischio psicopatologico eta’

adulta)

3. Importanza degli intervento MULTIASSIALE

(soggetto e ambiente; terapie educative e

farmacologiche)

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… grazie per l’attenzione