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CORSO DI AVVIAMENTO ALLA PRATICA
ECOGRAFICA IN MEDICINA
GENERALE: ECOGRAFIA INTERNISTICA
SIMG SCUOLA DI ALTA FORMAZIONE
6-7 FEBBRAIO 2015
NOZIONI
INTRODUTTIVE
• TASTI PRINCIPALI DELL’ECOGRAFO
• TIPI DI SONDE
• CENNI DI SEMANTICA ECOGRAFICA
• ARTEFATTI CHE E’ IMPORTANTE CONOSCERE
I tasti principali dell’ecografo
PATIENT
DISTANCES
FREEZE
DEPTH
FOCUS
COLOR
POWER
M-MODE
PATIENT O NUOVO ESAME
Inizia un nuovo esame e cancella tutte le informazioni del
paziente precedente
Il tasto PATIENT deve essere
premuto prima di iniziare con lo studio di ciascun paziente. Inserire i
dati del paziente con la tastiera alfanumerica.
DEPTH, FREEZE, MISURAZIONI
La profondità del campo di vista dipende dalla frequenza impiegata. Nei moderni apparecchi
ecografici è possibile ridurre il campo di vista e, contemporaneamente, ingrandire l’immagine
nel campo vicino o di aree profonde selezionate.
Un comando sempre presente negli apparecchi ecografici è il
FREEZE fermo-immagine.
Blocca la successione di frame dell’esame, in tempo reale, nel
momento in cui, a giudizio dell’operatore, si sta visualizzando meglio
un certa struttura od organo
Di solito agendo sulla trackball è possibile selezionare l’immagine
migliore da freezare con la possibilità di scegliere tra gli ultimi
frames memorizzati, quello migliore (cine-scroll)
Sull’immagine “congelata” è possibile eseguire una serie di misurazioni, inserire delle note scritte, delle frecce o dei simboli, ecc.
TRACKBALL-SET-BODY MARK
TRACK BALL
Si usa per muovere il cursore nella posizione desiderata o per fissare la
lunghezza di un asse mentre si disegna un’ellisse
Puo’ variare la dimensione e la posizione del volume di
campionamento e cambiare la posizione del cursore modalità Doppler
SET
Si usa per selezionare le opzioni e stabilire il punto di partenza e di arrivo
durante la misurazione
BODY MARK
Mostra le zone del corpo e il tipo di scansione
TASTO GAIN= OBIETTIVO GAIN
UNIFORME
Aumentando il guadagno
aumenterà l’intensità degli echi
prodotti e, quindi, l’ecogenicità
delle strutture esaminate
Aumentando l’intensità aumenta
l’energia degli ultrasuoni e, quindi,
le eventuali modificazioni nei
tessuti, indotte dagli ultrasuoni
E’ possibile regolare il guadagno di
tutta la superfice scansionata e
solo su alcuni settori
FOCUS
Le linee di scansione del fascio di ultrasuoni tendono ad allargarsi poco dopo essere fuoriusciti dalla sonda.
Essi restano paralleli fra loro solo per un breve tratto: il fascio resta coerente (cioè, con diametro pari a quello del cristallo) fino ad una distanza che è proporzionale al diametro del cristallo.
Il tratto nel quale il fascio è coerente viene detto “zona di Fresnel”; quello successivo, “zona di Fraunhofher”
Il punto di passaggio tra le due zone rappresenta la zona focale del fascio ultrasonoro.
Le sonde elettroniche attuali consentonodi ottenere più di un punto di focalizzazione a profondità variabili
Modalita’ di acquisizione immagini
B (brightness = luminosità) -MODE
gli echi vengono rappresentati in sequenza lungo una linea a seconda della loro distanza dalla sorgente (determinata sulla base del ritardo con cui ritornano alla sonda)
la loro intensità viene presentata in scala di grigi: il bianco corrisponde al massimo dell’intensità mentre il nero all’assenza di echi; le sfumature intermedie rappresentano i vari livelli di intensità.
modalità B in Real Time è la naturale evoluzione del B-mode. Nel B-mode RT, la singola linea di scansione è affiancata a molte altre così da formare un “pennello” o un “ventaglio” che fornirà, quindi, immagini bidimensionali di sezioni di un organo o di un tessuto
Gli echi dei singoli fasci ultrasonori arrivano ai cristalli della sonda, con una sequenza opportunamente temporizzata, continuamente processati ed elaborati, così da fornire “frame” che, se in numero adeguato (almeno 15 per secondo), daranno una sensazione di “fluidità” alle immagini visualizzate sul monitor.
Negli attuali apparecchi ecografici il segnale analogico degli echi viene convertito in segnale digitale prima di formare l’immagine
TASTO Time Motion-MODENegli organi provvisti di movimenti continui può
essere utile visualizzare questi movimenti lungo una
linea di scansione fissa, soprattutto per effettuare
misurazioni
Il modo TM (Time Motion = movimento nel tempo) è
praticamente un B-mode in cui lungo una linea di
scansione fissa si hanno continui refresh della posizione
dei vari echi che si affiancano in successione l’uno all’altro
dando così informazioni sulla motilità della parte
indagata lungo quella singola linea di scansione nel
tempo.
Questa modalità di visualizzazione è molto utilizzata in
ecocardiografia. Per comprendere attraverso quale linea
di scansione si sta ottenendo la sequenza, nei moderni
apparecchi ecografici è possibile visualizzare
contemporaneamente l’immagine in B-mode Real
Time, nella quale si individua la linea di scansione, e
quella in TM-mode, dove poi verranno effettuate le
valutazioni e le misurazioni del caso
TASTO COLORDOPPLER COLOR FLOW
• Il flusso sanguigno viene visualizzato come una
mappa di colore sovrapposta all’immagine in B-
mode
• Il colore è codificato, di solito, in maniera tale
che il rosso è assegnato al flusso diretto verso la
sonda, mentre l’azzurro è assegnato a quello che
se ne allontana.
• Questa modalità non è in grado di dare
informazioni quantitative ma solo qualitative sul
flusso: un rosso molto intenso o un blu molto
intenso significheranno flussi molto veloci in
avvicinamento o in allontanamento; la presenza
di un mosaico di colori in un vaso,
testimonieranno un flusso di tipo turbolento
• La modalità CD viene comunemente utilizzata
per individuare i vasi per poi posizionare su di essi
il “gate” per campionare il flusso con lo spettro
PW
TASTO POWERDOPPLER POWER
FLOW• Questa modalità di visualizzazione Doppler permette di
evidenziare flussi anche piuttosto lenti, perché
considera solo l’integrale dell’energia posseduta
dall’eco
• In questo modo è possibile visualizzare come una
mappa di colori l’intensità del segnale Doppler (come
nel caso del Color Doppler) però a prescindere dalla
direzione in cui lo spostamento avviene
• Di solito la scala di colore va dal giallo al rosso
magenta
• Questa modalità è utile per visualizzare circoli
sanguigni periferici con velocità ridotte in cui, appunto,
più che la velocità, è importante evidenziare o meno la
presenza di vasi (caratterizzazione di masse tumorali,
distinzione tra lesioni strutturate o coaguli, ecc.)
DOPPLER PULSED WAVE
• Il doppler pulsato viene visualizzato su un piano cartesiano, come dei grafici (Spettro Doppler).
• L’asse delle ordinate rappresenta la velocità (m/sec o cm/sec) mentre l’asse delle ascisse
rappresenta il tempo
Stampa e digitalizzazione immagini
L’immagine può essere stampata
Solitamente, la stampa viene effettuata su carta termica, in bianco
e nero
Le immagini e il video dell’esame ecografico potranno essere
memorizzati sull’hard disk dell’apparecchio o su altri supporti digitali
(dischi MO, DVD, CD
SONDE
SONDE: Lineari
Convex
Endocavitarie
Settoriali
SONDA CONVEXFORMATO DELL’IMMAGINE A TRONCO DI CONO
Nel caso di un trasduttore convex i cristalli vengono
eccitati esattamente come
nel trasduttore lineare, ma il
campo di vista sarà a tronco di cono, dato che i
cristalli (128-512) sono
posizionati su una superficie
curva. La frequenza di
emissione varia, in genere,
da 2 a 7 MHz per la
valutazione di strutture in profondità
SONDA MICROCONVEX
la scansione viene data
tramite un sistema di
ingranaggi che fa oscillare il
cristallo di un settore
(normalmente 90°). Durante
l'oscillazione il cristallo viene
eccitato con una certa
tempistica, in maniera da
inviare gli impulsi ultrasonori,
ricevere gli echi di ritorno e
quindi permettere di creare
l'immagine ultrasonoro
all'interno del campo di vista.
SONDA LINEAREFORMATO DELL’IMMAGINE RETTANGOLARE
Gruppi di elementi (da 5 o 6)
facenti parte di una cortina di
cristalli (128-512) posti in
maniera contigua, vengono
eccitati in successione in
maniera da formare una
scansione lineare su un
campo rettangolare.
La frequenza di emissione
varia, in genere, da 7 a 12
MHz. Scarsa penetrazione e
studio di strutture superficiali
Orientamento della sonda
ORIENTARSI PER CAPIRE
ORIENTAMENTO
CENNI DI SEMANTICA ECOGRAFICA
Si distinguono 4 gradi di ecogenicità rispetto ad un
parenchima di riferimento:
Strutture ANECOGENE
Strutture IPOECOGENE
Strutture ISOECOGENE
Strutture IPERECOGENE
Cenni di semantica ecografica
Struttura ANECOGENA
LIQUIDA
Assoluta mancanza di riflessione di
echi
Struttura IPOECOGENA
SOLIDA
Riflette echi di intensità minore
rispetto al parenchima di
riferimento
Struttura ISOECOGENA
SOLIDA
Riflette echi di intensità uguale a
quelli del parenchima di riferimento
Struttura IPERECOGENA
SOLIDA
Riflette echi di intensità maggiore
rispetto al parenchima di
riferimento.
IPERECOGEN
O
ANECOGENO
IPOECOGENO
ALCUNI ARTEFATTI ECOGRAFICI
Cono d’ombra posteriore
Rinforzo di parete posteriore
Rifrazione
Effetto specchio
Riverberazioni
Ring Down artifacts (coda di cometa)
CONO D’OMBRA POSTERIORE
DETERMINATO DA
STRUTTURE AD ALTA
IMPEDENZA ACUSTICA
CHE RIDUCONO
DRASTICAMENTE GLI ECHI
POSTERIORMENTE AD
ESSE
RINFORZO DI PARETE POSTERIORE
gli ultrasuoni incontrano strutture a bassa impedenza acustica rispetto ai tessuti circostanti e cio’determina un aumento degli echi posteriormente ad esse.
può essere utile da usare come finestra acustica per strutture vicine
questo artefatto può aiutare a distinguere (non sempre!) una lesione cistica da un nodulo solido ipoecogeno.
RIFRAZIONE
Quando un ultrasuono attraversa un’interfaccia devia dalla sua direzione rettilinea con un angolo che presenterà una deflessione verso il versante dell’impedenza maggiore.
Nelle immagini ecografiche i fenomeni di rifrazione si rendono evidenti in corrispondenza dei profili laterali di strutture rotondeggianti od ovalari, solide o liquide, determinando la comparsa delle cosiddette “ombre acustiche laterali
EFFETTO SPECCHIO
Strutture poste presso interfacce ricurve e a forte riflessione sono riprodotte sia nella loro posizione reale che al di là dell’interfaccia che ha agito come specchio
Si produce a causa di riflessioni multiple, che avvengono tra la superficie che agisce da specchio e la struttura posta a ridosso di essa, con conseguente allungamento del tragitto del fascio e allungamento del tempo impiegato dagli US per ritornare alla sonda
L’ecografo interpreta gli echi riflessi una seconda volta come posti più profondamente e, ricostruisce un’immagine al di là della superficie specchio, in sede speculare a quella reale
RIVERBERAZIONE
riverberazioni sono prodotte da strutture (gas, osso), che producono una forte riflessione degli US
questi colpiscono il trasduttore e da questo vengono inviati nuovamente nei tessuti più volte, dando origine a riflessioni multiple tra oggetto e trasduttore
Queste determinano una serie di bande ecogene distanziate tra loro da un intervallo costante, pari alla distanza tra oggetto e sonda, e con intensità decrescente
RING DOWN ARTIFACTS (CODA DI
COMETA) artefatto da riverberazione che si produce in
seguito a riflessioni multiple che avvengono tra
parete posteriore ed anteriore di un oggetto
(“ringing” = vibrare come un campanello elettrico).
Queste riflessioni multiple producono una serie di
echi paralleli e assai vicini tra loro, realizzando
un’immagine assai caratteristica detta “a coda di
cometa”
si verifica quando viene «insonata» una struttura di
piccole dimensioni e ad elevata impedenza
acustica quali piccole bolle gassose, microcalcificazioni, cristalli di colesterolo.
KEY POINTS
CONOSCI BENE L’ANATOMIA
VISUALIZZA LE STRUTTURE SU DUE PIANI DI SCANSIONE
DEFINISCI I CONFINI
SCEGLI IL TRASDUTTORE ADATTO
SCEGLI LA FINESTRA ACUSTICA MIGLIORE PER LA VISUALIZZAZIONE
OTTIMIZZA PROFONDITA’, GUADAGNO E FREQUENZA