Pseudoartroze dijafize butne kosti predstavljajuteške komplikacije i veliki izazov za ortopeda. Ovekomplikacije nastaju posle otvorenih preloma bu-tne kosti, višefragmentnih, segmentnih preloma,kod infekcija, posle neadekvatnih fiksacija prelo-ma (osteosinteza), kod sistemskih bolesti i puša~a.U radu se prikazuju rezultati operativnog le~enja

neinficiranih pseudoartroza dijafiza butne kosti, kod18 pacijenata koji su primarno operisani metodomunutrašnje fiksacije kompresivnim plo~ama i spoljašn-jim skeletnim fiksatorom (otvoreni prelomi). Za fik-saciju je koriš}en unutrašnji fiksator po Mitkovi}u.Sve pseudoartroze le~ene ovom metodom su zarasle.Kod pacijenata sa atrofi~nim pseudoartrozama, poredfiksacije je uradjena i osteoplastika. Ovaj implantat sepokazao uspešnim u le~enju pseudoartroza butne kos-ti. Prilikom fiksacije nema deperiostiranja i ošte}enjaperiostalne i intramedularne vaskularizacije, {to jeva‘an preduslov za zarastanje pseudoartroza. Implan-tat omogu}ava biološke i mehani~ke uslove za zaras-tanje pseudoartroza.

Klju~ne re~i: dijafiza butne kosti, asepti~nepseudoartroze, hirurško le~enje

UVOD

Le~enje nesraslih preloma (pseudoartroza) dijafizebutne kosti mo‘e da bude komplikovano, skupo,

vezano sa trajnim invaliditetom pacijenta koji ima ovukomplikaciju. Savremena ortopedija je napredovala,

hirurška tehnika i savremeni implantati za fiksaciju pre-loma, ~ine da je procenat nesraslih preloma nakon le~enjapreloma butne kosti mali. Medjutim u klini~koj praksiverovatno nema ortopeda koji se nije sreo sa ovom kom-plikacijom. Literatura opisuje normotrofi~ne, hipertro-fi~ne i atrofi~ne pseudoartroze. Nastaju ~eš}e kao posledi-ca le~enja teških otvorenih preloma butne kosti, slo‘enihkominutivnih, segmentnih preloma, nastaju nakon nea-

dekvatnih primarnih osteosinteza, kod infekcija, kod sis-temskih bolesti i puša~a.1 Opisane su razli~ite metodespoljašnje i unutrašnje fiksacije u le~enju pseudoartroza.Poslednjih godina literatura opisuje metodu intramedu-larne fiksacije sa ili bez rimovanja femoralnog kanala.2

Spoljašnja fiksacija, unutrašnja fiksacija LCP plo~ama, saili bez osteoplastike su takodje metode koje se primenjujuu le~enju nesraslih preloma-pseudoartroza.3-5

MATERIJAL I METODE

Prikazuju se rezultati le~enja 18 pacijenata sa pseudoar-trozom dijafize butne kosti, koji su primarno operisani uOrtopedsko-traumatološkoj klinici KC Niš ili u nekoj dru-goj ustanovi zbog preloma dijafize butne kosti. Svi paci-jenti su operisani metodom unutrašnje fiksacije, a za fik-saciju je koriš}en dinami~ki unutrašnji fiksator po Mitko-vi}u. Kod pacijenata sa normotroficnom i atrofi~nompseudoartrozom je uradjena i osteoplastika autogrefonomili homogrefonom. Prose~no vreme pra}enja operisanihpacijenata je iznosilo 18,55 meseci (od 12 do 60).

REZULTATI

Kod 12 pacijenata primarna fiksacija preloma je urad-jena kompresivnom plocom, a 6 pacijenata je operisanometodom spoljašnje skeletne fiksacije jer su primarno za-dobili otvoreni prelom. Prose~na starost operisanih paci-jenata je iznosila 41,05 godina (od 18 do 62 ). Kod 10pacijenata pseudoartroza je bila hipertrofi~na, kod 2 nor-motrofi~na i 6 pacijenta je imalo atrofi~nu pseudoartrozu.Kod svih pacijenata sa normotrofi~nim i atrofi~nim pseu-doartrozama je uradjena osteoplsastika (autogrefonom ilihomogrefonom). Hirurška intervencija je podrazumevalaekstrakciju prethodnog fiksacionog materijala i refiksacijunesraslog preloma dinami~kim unutrašnjim fiksatorom poMitkovi}u. Kod 17 operisanih pacijenata je došlo do za-rastanja nesraslog preloma - pseudoartroze za 2 meseca

.........................................

Hirurško le~enje asepti~nih pseudoartroza dijafizabutne kosti

Saša Milenkovi}, Milorad Mitkovi}, Miloš Stanojlovi}, Ivan Mi}i}, Mile Radenkovi}, Desimir Mladenovi}, Predrag Stojiljkovi}Ortopedsko traumatolo{ka klinika, Ni{

/STRU^NI RADUDK 616.718.4-002-089

DOI:10.2298/ACI1104075M

rezi

me

od operacije. Kod 1 pacijenta sa koštanim defektom smoimali usporeno zarastanje nesraslog preloma do 10 mesecinakon osteoplastike autogrefonima sa kriste ilijake i fik-sacije dinami~kim unutrašnjim fiksatorom. Nije bilo ni-jednog slucaja ranih ili kasnih postoperativnih kompli-kacija. Krajnji funkcionalni rezultati su odli~ni i dobri kodsvih operisanih pacijenata.

PRIKAZ PACIJENTA

Pacijent, 18 godina, povredjen u saobra}ajnom udesukao voza~ motorcikla. Sa otvorenim prelomom butne kos-ti tre}eg stepena primljen u Ortopedsko-traumatološkukliniku KC Niš (Slika 1,2). U opštoj-endotrahealnoj an-esteziji, odmah nakon prijema, uradjena hirurška interven-cija- spoljašnja skeletna fiksacija (Slika 3,4). Pacijentimunizovan, uklju~eni antibiotici širokog spektra u tra-janju od 6 dana radi prevencije infekcije i nisko moleku-larni heparin radi prevencije tromboembolijskih kompli-

SLIKA 1.

OTVORENI PRELOM BUTNE KOSTI III STEPENA,PACIJENTA 18 GODINA STAROSTI, KOJI JE POVRED-JEN U SAOBRA]AJNOJ NESRE]I KAO VOZA^ MO-TORCIKLA.

SLIKA 2.

RTG SNIMAK OTVORENOG PRELOMA BUTNE KOSTI(PROFIL).

SLIKA 3.

RTG SNIMAK (AP), NAKON PRIMARNE OPERACIJE-SPOLJAŠNJE SKELETNE FIKSACIJE.

SLIKA 4.

IZGLED OPERISANE NATKOLENICE NAKONSPOLJAŠNJE SKELETNE FIKSACIJE OTVORENOGPRELOMA BUTNE KOSTI.

76 S. Milenkovi} i sar. ACI Vol. LVIII

kacija. Rani postoperativni tok je protekao uredno, paci-jent mobilisan za hod sa štakama bez oslonca na operi-sanu nogu. Oslonac na nogu zapo~et nakon 6 nedelja odoperacije. Dva meseca od operacije pacijent je hodao saosloncem uz pomo} podpazušnih štaka. Klini~ki prisutnakontraktura kolena. Zapo~eta fizikalna terapija sa ciljemsavladavanja kontrakture kolena i stimulacije zarastanjapreloma. Nakon 4 meseci od operacije, dolazi do razvojaishemi~ne koštane reakcije i osteonekroze u proksimal-nom okrajku butne kosti (Slika 5). Laboratorijski para-metri, kao i klinicki nalaz nisu pokazali znake koštane in-fekcije. Zbog pucanja klina fiksatora uradjena je refik-sacija, dodavanjem distalnih klinova na fiksatoru. Nakon6 meseci od operacije spoljašnji skeletni fiksator skinutzbog odsustva zarastanja preloma. Na Rtg snimku, 7 me-seci od operacije i na MSCT,u vidljivi znaci nezarastanjapreloma- hipertroficna pseudoartroza(Slika 6,7). Uradjenaje hirurška intervencija, unutrašnja fiksacija dinami~kimunutrašnjim fiksatorom po Mitkovi}u (Slika 8). Mestopreloma (pseudoartroze) je o~iš}eno od fibroznog tkiva,otvoren je femoralni kanal. Dva meseca od operacije do-lazi do radioloških i klini~kih vidljivih znakova zarastanjanesraslog preloma. Na Rtg snimku koji je napravljen 5meseci od operacije pseudoartroze se vide znaci komplet-nog zarastanja pseudoartroze (Slika 9). Klini~ki prisutnoskra}enje noge od 1 cm, kontraktura kolena i daljeprisutna. Nakon intenzivne fizikalne terapije u trajanju od3 meseca dolazi do vidnog poboljšanja kontrakturekolena. Postignuta je fleksija u kolenu od 100º. Krajnjifunkcionalni rezultat le~enja je dobar, s obzirom na te‘inuslu~aja. Pacijent se svojim svakodnevnim ‘ivotnim i rad-nim aktivnostima vratio 20 meseci posle povrede.

DISKUSIJA

Pseudoartroza ili nesrasli prelom je stanje definitivnespre~enosti procesa zarastanja preloma. Uzroci poreme-}enog sraš}ivanja kosti mogu biti razli~iti. Fiziološkiproces zarastanja preloma ili sanacije koštanog tkiva seodvija preko granulacionog stadijuma, do stvaranja koš-tanog kalusa i prilagodjavanja kalusa na lokalne meha-ni~ke uslove. Ovaj proces zarastanja mo‘e biti zaustavljenna svim nivoima zarastanja preloma tj koštane sanacije.Kod pseudoartroze se ne mo‘e o~ekivati formiranje zrelogkalusa, tj u~vrš}enje koštanih fragmenata. Pseudoartrozaje definitivno stanje neuspelog zaraš}ivanja kosti i le~i seoperativno. Pri tome je va‘no poznavati biološke i meha-ni~ke faktore koji su odgovorni za zarastanje kosti koji sudoveli do nezarastanja. Uprkos boljem poznavanju biome-hanike kostiju, napretku fiksacionih materijala, pseudoar-troze predstavljaju veliki ortopedski i socioekonomskiproblem i veliki su izazov za ortopede. Za nastanak pseu-doartroze su odgovorni sistemski i lokalni uzroci. Od sis-temskih izdvajamo metaboli~ki, nutritivni, aktivnost, pu-šenje, upotrebu NSAID (nesteroidni antireumatici). Odlokalnih uzroka glavni uzroci koji dovode do nastankapseudoartroze su otvoreni prelomi, postojanje infekcije,segmentne frakture, kominutivni prelomi, neadekvatanpostoperativni tok, neadekvatna osteosinteza ili loš izborimplantata.1 U mnogim ortopedskim ustanovama širom

SLIKA 5.

RTG SNIMCI (PROFIL, AP) NAKON REFIKSACIJEPRELOMA BUTNE KOSTI. NA PROFILNOM SNIMKUSE VIDE ZNACI ISHEMIJSKE KOŠTANE REAKCIJE INEKROZE KOSTI NA PROKSIMALNOM FRAG-MENTU.

SLIKA 6.

RTG SNIMCI (PROFIL I AP), 7 MESECI POSLE PRI-MARNE OPERACIJE. NA SNIMCIMA SE VIDE ZNACIHIPERTROFI^NE PSEUDOARTROZE, I DEO KLINASPOLJAŠNJEG SKELETNOG FIKSATORA KOJI JEPOLOMLJEN.

Br. 4 Hirur{ko le~enje asepti~nih pseudoartroza dijafiza 77butne kosti

Srbije, ne postoji jedinstven stav i protokol u le~enju pre-loma dijafize butne kosti. Jo{ uvek }emo u nekim ustano-vama videti fiksaciju preloma Kin~erovim klinom ilikompresivnim plo~ama. Kin~erov klin je godinama bionajviše eksploatisan intramedularni implantat za fiksacijupreloma dijafize butne kosti. Glavni njegov nedostatak jerotatorna nestabilnost preloma. Glavni nedostatak kom-presivnih plo~a je deperiostiranje i ošte}enje periostalnecirkulacije. Procenat pseudoartroza nakon preloma dija-fize butne kosti sigurno nije mali. Kao {to ne postoji pro-tokol u inicijalnom tretmanu preloma, tako ne postoji jed-instven protokol ni u terapiji ovih komplikacija. U našojustanovi se primenjuju dve metode, metoda intramedu-larne fiksacije savremenim intramedularnim klinovima imetoda unutrašnje fiksacije dinami~kim unutrašnjim fik-satorom po Mitkovi}u. Metoda unutrašnje fiksacije dina-mi~kim unutrašnjim fiksatorom je više invazivna od me-tode intramedularne fiksacije, jer ~esto se kompletno ot-vara mesto pseudoartroze (atroficne) radi ~iš}enja pseu-doartroticnog ¤arista, otvaranja medularnog kanala, ~iš-}enja fibroznog tkiva i osteoplastike. Sa druge strane ovametoda je pouzdana, rezultati primene su odli~ni. Di-nami~ki unutrašnji fiksator po Mitkovi}u omogu}ava i bi-ološke i mehani~ke uslove za zarastanje preloma. Implan-

tat ne o{te}uje ni periostalnu, ni intramedularnu vaskulari-zaciju.6 U našoj seriji od 18 pseudoartroza dijafize butnekosti, le~enih dinami~kim unutrašnjim fiksatorom, postig-nuto je 100% zarastanje. Literatura opisuje intramedu-larnu fiksaciju, intramedularnim klinom sa ili bez rimo-vanja medularnog kanala, kao metodu koja se najviše kor-isti u le~enju pseudoartroza. Giannoudis i sar., Krettek isar. opisuju dobre rezultate koriste}i metodu intramedu-larne fiksacije bez rimovanja medularnog kanala.7,8 Ham-macher i sar., u studiji od 129 preloma butne kosti, kor-iste}i tehniku bez rimovanja opisuju 5% pseudoartroza,2,9% usporenog zarastanja. Kod 6,6% pacijenata je uradj-ena reviziona hirurgija radi postizanja zarastanja prelo-ma.9 Smatra se da se rimovanjem intramedularnog kanalapoja~ava osteoinduktivna aktivnost, i zato neki autori dajuprednost intramedularnoj fiksaciji sa rimovanjem intra-medularnog kanala.10,11

ZAKLJU^AK

Pseodoartroze dijafize butne kosti su teške komplika-cije, ~esto vezane za dugotrajno le~enje pacijenata i neretko ostavljaju trajni invaliditet. Dinami~ki unutrašnjifiksator po Mitkovi}u je implantat koji omogu}ava uspeš-no le~enje pseudoartroza dijafize butne kosti. Implantat je

SLIKA 7.

MSCT NATKOLENICE POKAZUJE HIPERTROFI^NU PSEUDOARTROZU BUTNE KOSTI.

78 S. Milenkovi} i sar. ACI Vol. LVIII

dinami~ki, ne ošte}uje intramedularnu i periostalnu cirku-laciju ~ime omogu}ava biološke i mehani~ke uslove zazarastanje nesraslih preloma- pseudoartroza.

SUMMARY

SURGICAL TREATMENT OF THE ASEPTIC FEMO-RAL SHAFT NONUNION

Femoral shaft nonunions is difficult complication and abig challenge for the orthopaedic surgeons. These compli-cations occur after open femoral fractures, comminutedfractures, segmental fractures, the infection, after the in-adequate fixed osteosynthesis, the systemic disease, andsmokers. The paper presents the results of treatment asep-tic femoral shaft nonunion in 18 patients. They were pri-marily operated by the method of internal compresiveplate fixation and external fixation (open fractures). Forfixation we used dinamic internal fixator by Mitkovic. Allnonunions treated by this method are healed. In patientswith atrophic femoral shaft nonunions in addition to fixa-tion was performed and bone grafting. This implant hasproved successful in the treatment of femoral shaft nonun-ion. During the fixation no periostal and intramedullaryvascularization damage, which is an important prereq-uisite for bone healing. Implant enables biological andmechanical conditions for nonunion healing.

Key words: Femoral shaft, aseptic nonunion, surgicaltreatment

BIBLIOGRAFIJA

1. Lambiris E, Panagopoulos A, Zouboulis P, Sour-giadaki E. Current concepts:Aseptic nonunion of femoralshaft diaphysis. Eur J Trauma Emerg Surg 2007;33:120-34.

2. Pihlajama HK, Salminen ST, Böstman Ole M. Thetreatment of nonunions following intramedullary nailingof femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 2002; 16(6):394-402.

3. Mitkovi} M, Bumbaširevi} M, Golubovi} Z, et al.New concept in external fixation. Acta Chirurgica Iu-goslavica 2005; 52(2):107-11.

4. Paley D, Chaudray M, Pirone AM, et al. Tratment ofmalunion and mal-non-union of the femur and tibia by de-tailed preoperative planning and the Ilizarov technique.Orthop Clin North Am 1990;21:667-91.

5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, et al. Complex non-union of fractures of the femoral shaft treated by waveplate osteosynthesis. J Bone Joint Surg Br 1997; 79B:289-4.

6. Mitkovi} M, Bumbaširevi} M, Golubovi} Z, et al.Nova biološka metoda fiksacije femura. Acta ChirurgicaIugoslavica 2005; 52(2):113-6.

7. Giannoudis PV, Furlong AJ, Macdonald DA, et al.Reamed against undreamed nailing of the femoral dia-physis: a retrospective study of healing time. Injury 1997;28:15-18.

SLIKA 8.

POSTOPERATIVNI RTG SNIMCI (AP I PROFIL)NAKON UNUTRAŠNJE FIKSACIJE BUTNE KOSTI DI-NAMI^KIM UNUTRAŠNJIM FIKSATOROM POMITKOVI]U.

SLIKA 9.

RTG SNIMCI (AP I PROFIL) 5 MESECI POSLE OPERA-CIJE NESRASLOG PRELOMA. NA SNIMCIMAVIDLJIVO KOMPLETNO KOŠTANO ZARASTANJENESRASLOG PRELOMA- PSEUDOARTROZE.

Br. 4 Hirur{ko le~enje asepti~nih pseudoartroza dijafiza 79butne kosti

8. Krettek C, Rudolf J, Schandelmaier P, et al. Un-reamed intramedullary nailing of femoral shaft fractures:operative technique and early clinical experience with thestandard locking option.Injury 1996;27:233-54.

9. Hammacher ER, van Meeteren MC, van der WerkenC. Improved results in treatment of femoral shaft fractureswith undreamed femoral nail? A multicenter experience. JTrauma 1998; 45:517-21.

10. Kessler SB, Hallfeldt KK, Perren SM, et al. The ef-fects of reaming and intramedullary nailing on fracturehealing. Clin Orthop 1986; 212:18-25.

11. Mizuno K, Mineo K, Tachibana T, et al. The osteo-genetic potential of fracture haematoma. Subperiostealand intra-muscular transplantation of the haematoma. JBone Joint Surg Br 1990; 72B: 822-9.

80 S. Milenkovi} i sar. ACI Vol. LVIII