HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: CORAL GUERRERO

NOMBRES: MARIA DEL CARMEN

EDAD: 85 ANOS

SEXO: FEMENINO

RAZA: MESTIZA

ESTADO CIVIL: VIUDA

FECHA DE NACIMIENTO: 29 DE AGOSTO DEL 1927

LUGAR DE NACIMIENTO: AMBATO

LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO

OCUPACION: JUBILADA (ES INDEPENDIENTE)

INSTRUCCIÓN: AUTODIDACTA

RELIGION: TESTIGO DE JEHOVA

DIRECCION: CARAPUNGO CALLE RIO AMAZONAS, 1049.

GRUPO SANGUINEO: O RH+

FAMILIAR RESPONSABLE: SANDRA BARRAL (HIJA)

LATERALIDAD: DIESTRA

TELEFONO: 2426151 / 0998885734

MOTIVO DE CONSULTA:

DEPOSICIONES NEGRAS

ENFERMEDAD ACTUAL:

FAMILIAR DE PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS PRESENTA DEPOSICIONES NEGRAS, DE CONSISTENCIA LIQUIDA POR CUATRO OCASIONES, SIN CAUSA APARENTE.

EL DIA DE HOY HACE 3 DEPOSICIONES NEGRAS, CON PRESENCIA DE COAGULOS OSCUROS, SE ACOMPANA DE DOLOR LUMBAR, CON UNA INTENSIDAD ESTIMADA DE 7/10. POR LO QUE DECIDEN TRAERLE A EMERGENCIA DEL HCAM.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

SISTEMA DIGESTIVO: LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

SISTEMA CARDIOVASCULAR: PRESENCIA DE VARICES.

SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: DOLOR CRONICO DE COLUMNA LUMBAR (L1), DE INTENSIDAD 5/10

SISTEMA GENITO-URINARIO: DESCENSO DE VEJIGA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CLINICOS: ESPONDILOARTROSIS DIAGNOSTICADA HACE APROXIMADAMENTE TRES ANOS, EN TRATAMIENTO CON MELOXICAM 15MG QD.

HIPOACUSIA BILATERAL, NOTANDOLO HACE APROXIMADAMENTE 55 ANOS. ( ADUCE QUE SE DEBE A UN ACCIDENTE DE TRANSITO QUE LE OCURRIO CUANDO TENIA 7 ANOS)

DESENSO DE VEJIGA DIAGNOSTICADA HACE 10 ANOS APROXIMADAMENTE, SIN TRATAMIENTO.

COLELITIASIS DIAGNOSTICADA HACE 15 ANOS

FRACTURA DE LUMBAR 1 HACE APROXIMADAMENTE 3 ANOS, CON TRATAMIENTO PALIATIVO.

QUIRURGICOS: LEGRADO HACE APROXIMADAMENTE 43 ANOS

CESAREA HACE 42 ANOS,

COLESCISTECTOMIA HACE APROXIMADAMENTE 15 ANOS.( VESICULA EXTIRPADA HACE 15 ANOS),

HERNIA UMBILICAL HACE APROXIMADAMENTE 10 ANOS,

EXTIRPACION DE GANGLIOS DEL CUELLO HACE 73 ANOS.

ALERGICOS: NO REFIERE

MEDICAMENTOS: MELOXICAM 15MG QD

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MADRE FALLECE DE CA DE VEJIGA

HERMANO FALLECE CON CANCER DE PROSTATA Y DIABETES MELLITUS

HERMANA UTILIZA MARCAPASOS

SOBRINA FALLECE DE CANCER DE MAMA

HIJA DIABETICA

NIETO CIA (CONDUCTO INTRAAURICULAR, CORREGIDO HACE 14 ANOS) Y CIV (CONDUCTO INTRAVENTRICULAR)

HABITOS:

ALIMENTICIOS: 3 VECES AL DIA (DESAYUNA, ALMUERZA Y AGUA AROMATICA CON PAN, PERO TODO EL DIA PASA PICANDO)

TABACO: NO REFIERE.

ALCOHOL: NO REFIERE

MICCIONALES: 3 VEZ AL DIA, 1 VEZ EN LA NOCHE

DEFECATORIOS: 1 VECES AL DIA

TRANSFUSIONES: NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

G: 2 P: 0 A: 1 C: 1 HV: 1

MENARQUIA: 17 ANOS

TELARQUIA: 16 ANOS

CICLOS MENSTRUALES: CADA 30 – 32 DIAS DURANTE 4 DIAS

DISMENORREA: NO REFIERE

MENOPAUSIA: 53 ANOS

PAPTEST: HACE 20 ANOS, PERO NO PUDIERON REALIZAR EL EXAMEN.

MAMOGRAFIA: NO REFIERE

DENSITOMETRIA OSEA HACE CUATRO ANOS, CON DIAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS.

EXAMEN FISICO

TA: 110/70 FC: 75 LPM FR: 20 RPM T 35.4

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, AFEBRIL.

CABEZA: NORMOCEFALICA

OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, HIPOACUSIA BILATERAL.

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS.

NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.

BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, USA PLACAS DENTALES COMPLETAS MOVILES, AGUJERO EN EL PALADAR DE APROXIMADAMENTE 8MM DE DIAMETRO).

CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.

TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS

PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA SOBRETODO EN MARCO COLONICO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.

GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE

MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA

MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA

NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

GLASGOW 15/15

BABINSKI NEGATIVO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

SANGRADO DIGESTIVO ALTO

COMENTARIOS:

PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DEPOSICIONES NEGRAS, DE CONSISTENCIA LIQUIDA AL PRIMER DIA, Y AL SEGUNDO DIA LA DEPOSICION SE PRESENTA CON LA PRESENCIA DE COAGULOS, POR MULTIPLES OCASIONES, SIN MOTIVO APARENTE.

LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE NOS HACE PENSAR QUE SETRATA DE UN SANGRADO DIGESTIVO ALTO, DE ETIOLOGIA A DETERMINAR.

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: