Copy of re Cot

5/10/2018 Copy of re Cot - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-re-cot 1/12

Tratamentul f iz ical-kinet ic

si recuperarea medicalaa sindroame lor algo- functionale ale cotu lu i

Cotul dureros reprezinta una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii

solicita tratamentul fizioterapic. Desi, aparent este yorba de 0 articulatie simpla,

lara prea multe grade de mobilitate, prin plurietiologia afectiunilor si prin

irnplicatiile sale functionale, tratamentul si, in special, recuperarea cotului, constituie

o problema delicata.

In linii mari, se poate vorbi despre trei categorii de afectiuni ce intereseaza

cotul:

- patologia extraarticulara (cea mai frecventa si cea mai benigna);

- patologia intraarticulara (izolata sau in cadrul unor boli sistemice);

- patologia posttraumatica (cea mai grava).

Patologia extraarticulara a cotului

Cum am mai spus, durerea localizata la nivelul cotului are, de cele mai multe

ori, 0 cauza extraarticulara. Cum diagnosticul acestor afectiuni este in principal

clinic, iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient, aceste afectiuni vor fi

prezentate mai detaliat.

Palparea tendonului si a insertiei sale, intinderea musculaturii interesate, dar

mai ales miscarile active contrarezistenta sunt elementele principale ale examenuluiobiectiv, de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul.

Cea mai frecventa localizare este la nivel epicondilian si durerea este generata

de tendinita unui muschi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. In

multe cazuri, istoricul bolii este relevant; debut brutal cu limitare antalgica a

extensiei cotului, intr-un context specific (sport, microtraumatisme repetate etc.).

Impotenta functionala este relativa si se refera la anumite gesturi uzuale din

activitatea cotidiana sau sportiva, Mobilitatea pasiva a cotului este normala.

Cautarea punctelor dureroase prin palpare, intindere musculara pasiva ca si

prin miscari active contrarezistenta efectuate intai cu cotul flectat si apoi cu cotul

in extensie stabilesc diagnosticul pozitiv.

Diagnosticul diferential se face in primul rand cu nevralgia cervico-brahiala

C5-C6 care se poate exprima clinic si printr-un punct dureros epicondilian. Originea

radiculara a durerii se pune in evidenta prin manevre particulare (Lasegue-ul

bratului, modificarile coloanei vertebrale cervi calc si sernne neurologice de suferinta

radiculara).

56



Se va elimina 0 artropatie radio-cubito-humerala asociata cu 0 leziune a

ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocata prin palparea capului

radiusului), condromalacia cupulei radiale, 0 leziune sinoviala sau 0 leziune a

meniscului radiusului.

Se va avea in vedere si posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare anervului radial (recrudescenta nocturna a durerii, irnpastarea muschiului, iradierea

durerii pe fata dorsala a mainii, modificari EMG).

Tendinita bicipitala se manifesta prin durere localizata pe fata anterioara a

cotului, sub nivelul interliniei articulare. Ourerea este provocata de flexia contra-

rezistenta a antebratului pc brat si prin supinatia contra-rezistenta a antebratului,

Tendinita tricipitala este sugerata de durerea localizata pe fata posterioara a

cotului, deasupra varfului olecranului, provocata de extensia contra-rezistenta a

antebratului precum si de palparea insertiei tendonului pe olecran.Examenele comp!ementare nu sunt de prea mare ajutor, poate radiografia

eotului prin care se evidentiaza eventuale apozitii osoase sau calcifieri para-

condiliene mai mult sau mai putin voluminoase.

Tratamentul fizical-kinetic al acestor afectiuni reprezinta cel mai rational mod

de abordare terapeutica deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente

si cu cele mai reduse contraindicatii sau efecte secundare.

Oat fiind faptul di etio-patogenia durerii are la baza inflamatia tendonului la

locul de insertie pe proeminentele osoase, primul gest terapeutic il constituie

interzicerea oricarui gest profesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul

sau tendoanele afectate. Repausul trebuie sa fie de eel put in 2-3 saptamani. Mai

mult, deoarece se stie foarte bine ca in cursul activitatii gestuale curente, pot sa se

dezvolte tensiuni nedorite in aceste tendoane, se asigura protectia acestora prin

aplicarea unor orteze care lasa libere numai acele miscari care nu pun in tensiune

tendoanele inflamate.

Concomitent se incepe fizioterapia al carei obiectiv este combaterea durerii si

a inflamatiei locale. Mijloacele eel mai des utilizate sunt: crioterapie locala (masaj

cu gheata, repetat de cateva ori in cursul zilei), ultrasonoforeza cu hidrocortizon(de preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric), laser, curentii

antalgici de joasa frecventa (COD, C. Traebert, TENS), curenti interferentiali de

medie frecventa (electrozi tetrapolari rosii sau albi). Esential pcntru cfectul antalgic

este ca intensitatea curentului sa fie liminala sau chiar sub prag si durata aplicatiei,

cat mai lungs (peste 20 de minute).

o foarte buna eficienta se raporteaza in aceste cazuri prin aplicarea masajului

transversal pro fund dupa tehnica Cyriax.

Din momentul in care intcnsitatea durerii s-a redus, se incepe un program dekinetoterapie activa ce-si propune recuperarea progresiva a fortei musculare initiale,

o posibila garantie a profilaxiei unor recidive.

Daca prin acest tratament complex fizical-kinetic (eficient pentru majoritatea

cazurilor) nu se obtine ameliorarea scontata, se recurge la infiltratii locale cu

corticoizi cu actiune prelungita, lara a avea siguranta ca durerile or sa dispara, dar

cu riscul de a leza traumatic tendoanele si chiar periostu!.

57



In general, insuccesul terapeutic este generat de 0 singura greseala: nu sc

asigura un repaus tendinos real suficient de lung pentru a perrnite stingerea procesului

inflamator local. Mai rar este yorba de manevre si proceduri fizicale intempestive

care provoca agravarea durerii.

o alta forma de suferinta periarticulara a cotului este epitrohleita. Mai putinfrecventa ca epicondilita, se traduce prin durere localizata pe fata intema a cotului.

Depistata prin acelasi exam en predominant clinical (palpare, intindere, contractie

activa contra-rezistenta a muschilor interesati), diagnosticul pozitiv nu este greu

de stabilit. Tratamentul fizical-kinetic are aceleasi obiective si uzeaza de aceleasi

mijloace ca si tratamentul epicondilitei.

Higroma cotului este 0 inflamatie a bursei seroase (burs ita supra si/sau retro-

olecraniana).

Simptomatologia de debut poate fi acuta (etiologie infectioasa sau metabolica-guta) sau cronica (factorul etiologic fiind eel mai frecvent microtraumatismullo-

cal repetat). Clinic se evidentiaza 0tumefactie mai mult sau mai putin voluminoasa,

de consistenta moale sau mai adesea renitenta, pielea intinsa, lucioasa, calda.

Punctionarea si examinarea chimica si bacteriologies a materialului extras

pot transa etiologia bolii.

Tratamcntul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice

(microtraumatisme repetate sau un traumatism major) si consta din aplicatii locale

de gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu, laser, ultrasunete cuhidrocortizon.

Patologia intraarticulara a cotului

Artroza cotului este 0 afectiune rara (1-2% din totalul artrozelor) si in 9 din

10 cazuri este secundara microtraumatismelor locale si mai rar unui traumatism

major.

Primele manifestari clinice sunt tardive si constau dintr-o jena functionala silimitarea mobilitatii in flexie-extensie. Mai rar, sunt interesate miscarile de pronatie-

supinatie, Redoarea articulara este aceea care domina tabloul clinic, durerea fiind

mai discreta.

In aceste conditii este evident cii tratamentul fizical-kinetic sa se orienteze

asupra combaterii redorii articulare, nucleul programului terapeutic fiind asigurat

de kinetoterapie, sub toate forrnele ei: postura, mobilizare pasiva, activa, functionala,

Trebuie subliniat inca de la inceput ca articulatia cotului este extrem de sensibila ~i

raspunde prompt prin inflamatie ~i durere la orice manevra intempestiva.Pe langa redo area articulata de care am amintit, in artroza cotului mai exista

un pcricol care trebuie cunoscut si avut permanent in atentie; estc yorba de

comprcsiunea cronica a nervului cubital in gutiera epitrohleo-olecraniana. Aparitia

paresteziilor in degetele IV si V sunt primele semne clinice care traduc proliferarea

osteofitica, un osteocondrom sau ingrosarea capsulei articulare si care au ca rezultat

final ingustarea tunelului osos.

58



Cum fizio-kinetoterapia este inoperanta in asemenea situatii, bolnavul trebuie

indrumat sprc ortoped. Eliberarea chirurgicala a nervului cubital insotita, la nevoie,

de transpozitia anterioara a acestuia, este cale corecta de a irnpiedica paralizia

nervului cubital si a deficitului functional destul de gray al mainii, datorita faptului

ca un proces de denervare cronica nesesizat la timp este, de cele mai multe ori,

irecuperabil.

o mentiune specials trebuie facuta asupra artropatiei cronice a cotului ce se

dezvolta la bolnavii hemofilici.

Cotul cste, dupa genunchi, a doua articulatie interesata (ca frecventa) de

hemartroza ce-si are cauza intr-un deficit de factori de coagulare. in hemartroza

acuta, cotul este fix at in flexie si sc prezinta mult marit de volum. Tratamentul

fizical-kinetic sc rezuma la imobilizarea articulatiei si aplicatii de rece local.

Odata depasita faza acuta, se incepe un program de recuperare globala, cu

mare prudenta, respectand to ate precautiile pe care le luam in recuperarea cotului

posttraumatic.

Artropatia cronica se instaleaza insidios limitand miscarile de flexie-extensie

si mai tarziu si miscarile de pronatie/supinatie,

Si la acesti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinetoterapie.

o situatie asemanatoare celei descrise mai sus se poate intalni si in para-

osteoartropatiile neurogene. Cotul este, dupa sold si genunchi, a treia articulatie

interesata in cazul unor bolnavi eu traumatisme eraniene sau tetraplegici de cauza

traumatic a vertebro-rnedulara cervicala. Expresia clinica este eel mai ades 0 limitare

a mobilitatii articulare si mai rar semne de inflamatie locala.

Cum evolutia natura Iii a bolii este spre anchiloza cotului, iar exereza

chirurgicala se poate practica numai dupa cateva luni de evolutie (cand se stabileste

prin seintigrafie osoasa ea paraosteoartropatia s-a oprit in evolutie), tot acest inter-

val de timp trebuie sa fie ocupat de un program de kinetoterapie blanda, efectuata

in sedinte scurte dar repetate de mai multe ori in cursul zilei. Intre sedinte, bolnavulva purta 0orteza adecvata care sa asigure conservarea unui minim de functionalitate

in conditii de siguranta maxima.

Cotul reumatoid reprezinta 0 entitate clinica particulara, in special cand este

yorba de tratamentul fizical-kinetic. Interesarea cotului in PR, desi frecventa

(40-45% din cazuri), este bine tolerata 0 perioada relativ lunga de timp si din

aceasta cauza scapa uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulatii

ce au un ritm mai rapid de deteriorare. Inceputul afectarii functiei cotului este

anuntat de limitarea dureroasa a extensiei, concomitent cu tumefierea gutiereiepicondiliene si cpitrohleo-olecraniene. Dezvoltarea exuberanta a panus-ului

sinovial poate antrena si 0 compresiune a nervului cubital. Evolutia naturala a

bolii este spre redoare articulara in semiflexie si semipronatie, pozitie ce induce 0

jena functionala considerabila.

Elcmentul terapeutic principal ilconstituie ortezarea cotului in pozitie functi-

onala; semiflexie cu antrebratul in pozitie neutra,

59



Pe masura ce fenomenele inflamatorii locale si generale ~..:d in intensiac

bolnavul este incurajat sa execute activ miscari de flexic-cxtenslc a cotului. In

amplitudini progresiv crescande, Sedintele vor fi scurte, 5-10 minute, repetate de

4-5 ori in cursul zilei.

Pentru bolnavii internati sau care pot fi deplasati la servicii de medicina fizica,

se asociaza intreaga gama de proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale

(crioterapie, sonoforeza cu hidrocortizon, laser, curenti terapeurici antalgici de joasa

si de medic frecventa). Se vor evita procedurile de termoterapie locala (parafina,

microunde, diatermie cu unde scurte etc.).

Manifestari clinice asemanatoare celor din PR se pot intalni si in artritele

infectioase, alte artrite inflamatorii (psoriazica), artrite metabolice (guta). Atitudinea

terapeutica fizical-kinetica este similara, cu particularitatea ca in aceste cazuri exista

un tratament specific al bolii de baza si pe masura ce aceasta este influentata

favorabil, scad si simptomele locale. Pe de alta parte, procesul inflamator nu atinge

niciodata potentialul dcstructiv al sinovitei reumatoide.

Pentru diagnosticul diferential al durerilor localizate la nivelul articulatiei

cotului, urmatoarea schema poate fi utila:

Patologie extraarticulara

cracmente, blocaj pasager al

cotului

dureri pred. nocturne iradiate

In antebrat

parestezii pe fata post.-ext. a

pumnului

absenta semnelor clinice de

epicondilita sau epitrohleita

reducerea VCM In n. cubital.

Patologie intraarticularaSindrom de incarcerare a

n. cubital

debut mai mult sau mai put in

brutal

impasrarea tcsuturilor peri-

condiliene sau peritrohleene

ingustarea gutierei epicondilo-

olecraniene sau hidratroza

limitarea miscarii de extensie durere la palparea interliniului

artie, In pozitie intermediara

durere la palparea epicondilu-

lui sau epitrohleei

imagini radiologice de leziuni

intraartic

calcificari in zona insertiilor

osoase

Patologia traumatica a cotului

Tratamentul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea si imo-

bilizarea nesangeranda), fie ortopedic-chirurgical (reducere sangeranda si imo-

bilizare). Este important sa se cunoasca modul in care a fost rezolvat ortopedic

traumatismul cotului care se prezinta pentru recuperare functionala deoarece, pe

langa 0 scrie de aspecte comune, sunt si unele particularitati legate de actul

chirurgi cal.

Oricum, pe toata durata perioadei de imobilizare articulata, obiectivul terapeutic

principal il constituie prezervarea functiei normale a articulatiilor supra- si

subiacente (umar, pumn, degete).

60



Redoarea pumnului si a degetelor se previne prin mobilizari active repetate in

mai multe sedinte in cursul zilei, din pozitie antidecliva a mainii (favorizarea

circulatiei de intoarcere si profilaxia edemului de imobilizare).

Umarul va fi mobilizat atat din articulatia gleno-humerala, cat si din articulatia

scapulo-toracica (frecvent neglijata),Dupa inlaturarea imobilizarii se practica un program de kinetoterapie globala

a membrului superior in lant kinetic deschis.

Pentru recuperarea fracturii paletei humerale, la bolnavii varstnici sau

debilitati, se poate folosi urmatoarea tehnica de lucru: cotul afectat este imobilizat

timp de patru zile in flexie la 120 de grade si lipit de trunchi. Recuperarea incepe

dupa a patra zi si vizeaza redobandirea progresiva a extensiei cotului prin sedinte

de kinetoterapie activa scurte si repetate de 4-5 ori pe zi. Intre sedinte, cotul este

fixat, imobilizat, la noile unghiuri obtinute. De notat c a acest program dureaza3-4 luni de zile si conduce la 0 recuperare functionala buna, in ciuda celor 10-30

de grade de deficit de extensie restant pc care 11gasim la multi bolnavi.

Dupa cum se stie, cea mai redutabila complicatie a fracturilor cotului consta

din dezvoltarea redorii articulare. Aceasta redoare intereseaza in special rniscarea

de flexie-extensie, fie simetric fata de pozitia neutra, fie mai accentuat intr-unul

din sectoare (redoare in flexie cu deficit de extensie sau redoare in extensie cu

deficit de flexie).

In functie de gradele de libertate a extensiei cotului, redorile sunt consideratefoarte grave (0-30 de grade), grave (30-60 de grade), moderate (60-90 de grade),

minore (peste 90 de grade).

Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articulara, dar in

fracturile paletei humerale se apreciaza c a 45% dintre bolnavi nu scapa de aceasta

complicatie.

Tratamcntul fizical-kinetic al redorilor instalate estc, din pacate, destul de

limitat ca eficienta, chiar dad indicatiile, metodologia si tehnica de aplicare sunt

ireprosabile, Din acest considerent, daca dupa 3-6 saptamani de tratament fizical-kinetic corect, nu se inregistreaza ameliorarea notabila a mobilitatii cotului, este

bine sa nu se insiste si sa se indrume bolnavulla ortopedul care a tratat faza acuta,

in vederea stabilirii oportunitatii unci reinterventii chirurgicale (artroliza), Trebuie

cunoscut faptul ca practicarea artrolizei este posibila numai dupa ce focarul de

fractura este perfect consolidat. Prezenta paraosteoartropatiilor intarzie practicarea

interventiei chirurgicale cu cateva luni (din cauza pericolului recidivei).

Dupa artroliza, bolnavul revine pentru recuperare functionala in scrviciul de

medicina fizica, singura cale de a mari sansele de conservare a gradelor suplimentarede miscare dobandite prin interventie (flexie-extensie, supinatie-pronatie).

Tratamentul este in principal kinetic, in sedinte pluricotidiene care debuteaza prin

posturi active de flexie-extensie, pronatie-supinatie, pentru a carer mentinere se

poate recurge si la bandaje inmuiate in apa rece ca gheata (efect antiinflamator si

antalgic). Tehnicile globale de kinetoterapie se introduc in programul de recuperare

cat mai devreme posibil. Intre doua sedinte de kinetoterapie cotul este fixat cu 0

61



orteza statica, altemativ, in pozitie de flexie, apoi in pozitie de extensie. in general,

estc 'll1 program greu de suportat din cauza durerilor mari postoperatorii.

Daca bolnavul nu este cooperant sau daca terapeutuI nu este suficient avizat,

esecul se produce inevitabil dupa cateva zile de tratament.

Daca dupa0

luna de tratament executat corect nu se obtin rezultatele scontate,se poate gandi la 0mobilizare fortata a cotului, sub anestezie generala,

Diametral opus redorii articulare, uneori, dupa traumatisme operate (in spe-

cial dupa rezectia capului radial), se pune problema recuperarii stabilitatii cotului.

Rezectia capului radial (cauza principala a instabilitatii cotului posttraumatic)

antreneaza urmatoarele modificari locale:

- cubitus valgus;

- subluxatie radio-cubitala inferioara, de unde disfunctia acestei articulatii si

durerea resimtita in pumn la miscarile de pronatie/supinatie;- luxatie anterioara a bontului osului radial, generatoare de durere in cursul

miscarii de pro/supinatie si de limitare a amplitudinii pronatiei,

Accste consecinte inevitabile actului chirurgicaI sunt greu de influentat prin

kinetotcrapie. Totusi, pentru obtinerea maximului de functionalitate, programul de

kinetoterapie activa va fi axat pe miscari de flexie-extensie sub protectia unei orteze

care blocheaza miscarea de prono/supinatie, Rezistenta impotriva careia se

efectueaza miscaeea va fi opusa de mana terapeutului, foarte atent dozata, incepand

cu 0rezistenta foarte mica. Este bine sa se insiste pe schemele de miscare in extensie

si supinatie a cotului, concomitent cu exercitii de tonifiere a stabilizatorilor intemi,

epitrohleeni. Contractia izometrica in cursa interna, contractia impotriva unei

rezistente manuale opusa la nivelul purnnului, tonifierea cubitalului anterior (cu

cotuI initial in extensie si apoi flectat progresiv).

In a doua etapa se introduc exercitii active din schema de miscare de flexie-

supinatie a cotului.

Terapia ocupationala completeaza programuI de recuperare printr-o serie deactivitati gestuale care incearca sa compenseze deficitul de pronatie a antebratului

prin miscarea combinata de abductie - rotatie interna a umarului.

Datorita gravitatii sechelelor posttraumatice ale cotului, caracterului destructiv

aI sinovitei reumatoide, dificultatea crescuta a recuperarii functionale prin mijloace

terapeutice conservatoare, se apeleaza din ce in ce mai mult la interventii chirurgi-

calc, inc1usiv artroplastie totala a cotului. Fara a intra in detaliile reperarii cotului

dupa artroplastie totala, nu este lipsita de interes trecerea in revista a modului in care

trebuie sa se desfasoare in mod corect aceasta recuperare. Se parcurg trei faze:- controlul inflamatiei postoperatorii precoce;

- controlul si favorizarea procesului de cicatrizare a partilor moi;

- rccuperarea functiei articulare (mobilitate, rezistenta, forta).

Controlul inflamatiei postoperatorii se realizeaza prin repaus articular total,

asigurat de 0 orteza statica dorsala obisnuita.

62



Prezenta acestei orteze dorsale si a bandajului compresiv obliga la verificare

periodica a circulatiei sanguine in membrul respectiv. Pozitia inalta, antidecliva a

mainii, mobilizarea activa a degetelor In flexie - extensie asigura reducerea

semnificativa a edemului, a reactiilor inflamatorii si implicit a durerii. Desi se do-

vedesc utile, aplicarea unor proceduri de electroterapie antalgica si antiinflamatoriesunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) in prime le stadii postoperator.

Favorizarea cicatrizarii partilor moi incepe imediat dupa faza acuta (care este

considerata, in medie, 10 zile) prin exercitii active ale grupelor musculare din zonele

invecinate (umar, mana). Mobilizarea acestor articulatii se face de 3-4 ori/zi dupa

o metodologie care variaza in functie de tipul de proteza folosit si de calea de

abord chirurgical. In general, mobilizarea consta din miscari active ajutate in flexie

si miscari pasive in extensie. Aceasta mobilizare efectuata precoce are ca obiectiv

protejarea aparatului extensor care a fost sectionat sau dezinserat in timpul

artroplastiei.

Stimularea electrica a muschilor din regiune, in special cu curentii de joasa

frecventa si medie frecventa sub forma interferentiala, poate grabi procesul de

cicatrizare al partilor moi.

De acum incepe un program de kinetoterapie pas iva sustinuta pentru mentinerea

unci bune mobilitati articulare.

Recuperarea functionala debuteaza din a treia saptamana dupa operatic prin

mobilizare activa, initial ajutata apoi lara ajutor. Astfel, asigurarea ca nu se depaseste

arcul de miscare indolor este reala. In primele 5 saptamani cotul este protejat pe

timpul noptii prin purtarea unci orteze de repaus.

Recuperarea fortei musculare incepe dupa 45 de zile de la operatie prin exercitii

active izodinamice cu incarcare progresiva, De preferat exercitiile rezistive

concentrice efectuate din diferite pozitii si in diferite sectoare de mobilitate.

Un alt aspect legat de recuperarea functionala a cotului il constituie recuperarea

cotului posttraumatic la copii.Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene, de condil

extern, de epitrohlee sau de eel radial) tine de mai multi factori pe care recuperatorul

trebuie sa ii cunoasca; fractura survine pe 0 articulatie 'in crestere, cu un nucleu

epifizar variabil in functie de varsta copilului, ceea ce explica complexitatea si

riscul deviatiilor axiale secundare.

- Instabilitatea fracturii face ca si contentia sa fie dificil de realizat (un ghips

foarte strans declanseaza uneori aparitia unui sindrom Volkmann);

- frecventa crescuta a deplasarii in fracturile supracondiliene maresc riscullezarii vaselor si nervilor.

Imobilizarea este de patru saptarnani, fie cii reducerea s-a efectuat ortopedic,

fie ca a fost facuta chirurgical. Complicatiile posibile sunt de doua tipuri: imediate

si sccundare. Cea mai redutabila cornplicatie imediata este sindromul Volkmann.

Simptomatologia sa este bine cunoscuta (ducere de intensitate variabila, tegumentelc

mainii palide sau uneori, din contra, cianotice, pulsul la radiala abolit, degetele

63



reci si edematiate), in prezenta aeestui sindrom se va seoate imediat ghipsul,

indiferent cd medicul jizioterapeut are sau nu are competenta necesard. Este singura

masura (profilactica) ce poate evita 0 catastrofa functionala stiind foarte bine cat

de limitate sunt posibilitatile de recuperare a acestui sindrom odata instalat.

Complicatia secundara cea mai frecventii (ca si la adult) este redoarea articulata.De retinut ca frecventa instalarii redorii articulare este mai mica la copil decat la

adult. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare, retinem doua:

- redori ale partilor moi sau (ca si la adult) retractia capsulo-Iigamentara,

aderente si retracturi musculare, paraosteoartropatia;

- redoare prin "tampon" in fracturile supracondiliene sau redorile prin calus

VIClDS.

De notat ca la copil, invers decat la adult, redoarea articulata poate regresa

odata cu cresterea osoasa, "tamponul" se aplatizeaza eliberand jocul articular.Programul de recuperare functionala imbraca un caracter particular numai la

copii de varsta mica, la cei mari, programul este similar cu eel al adultului.

Copilul mic plange de durere, teama de a nu-si provoca durere poate duce

pana la siderarea activitatii muscularc. Recuperarea trebuie sa fie activa cu impli-

carea copilului in sedinte scurte, repetate de mai multe ori in cursul zilei, cu multa

variatie pentru a nu-l plictisi si indeparta de program. Sedintele de kinetoterapie

analitica, cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase si in mod sigur

plicticoase prin monotonie, vor fi intercalate cu exercitii globale sub forma de

jocuri. Un Iucru interesant si util este faptul ca psihologii considera ca pozitia asezat

este mai putin anxiogena decat cea ortostatica. Asadar, vom lucra din pozitie asezat.

Intr-o faza succesiva a recuperarii se poate trece la scripetoterapie cu rezistente

mici (100-500 grame), exercitii globale cu gantere mici, mingi medicinale etc.

Data fiind delicatetea cu care trebuie abordata articulatia cotului, in programele

de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instal area deficitului functio-

nal), un program global din care sa se poata extrage elemente adecvate fiecarui caz

in parte, si-ar putea justifica utilitatea prezentarii.

Recuperarea functionala a cotului nu vizeaza numai prevenirea si tratarea

redorii articulare, ci i~i propune si 0 serie de alte obiective; redobandirea unei

viteze normale de executie a miscarii, 0 forta de contractie musculara suficienta

pentru activitatea profesionala a bolnavului, precum si rezistenta la efort cat mai

apropiata de normal.

Indiferent de cauzele care au condus la aparitia unui deficit functional, un

program de recuperare corect si realist trebuie sa respecte cateva reguli de baza:1. sa urmareasca recastigarea progresiva a amplitudinilor de miscare, conditie

obligatorie pentru redobandirea performantelor motorii;

2. sa nu fie agresiv, pe cat posibil indo lor, orice manevra intempestiva fiind

susceptibila sa redestepte reactii inflamatorii sau durere generatoare de redoare;

3. sa fie global, adica sa se adreseze simultan recuperarii amplitudinii de miscare

si a fortci musculare. atat in sensul miscarii de flexie-extensie, cat si in pronatie-

64



supinatie. In acelasi timp, este nevoie de foarte multe ori sa se asocieze telmici de

kinetoterapie analitica, fie pentru mentinerea castigului in mobilitate articulata,

fie mai tarziu, cand cotul este stabil si indo lor, pentru a creste forta contractiei

musculare.

Recuperarea global a vizeaza practic sa reintegreze cotul in catena cinetica amembrului superior printr-un program de exercitii in lant deschis sau, mai adesea

in lant semiinchis, asa cum se desfasoara toate actele motorii din viata de zi cu zi.

Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-musculara din metoda Kabat,

exercitiile pe cele doua diagonale c1asice (daca nu se pot imagina altele, sunt

suficiente si acestea). Injurul pivotului care in cazul nostru este cotuI, se folosesc

diferite scheme de miscare in functie de obiectivul urmarit. Doua dintre ele sunt

utilizate mai frecvent:

- schema in flexie-abductie-rotatie externa a bratului si flexie a cotului; aceastaschema evoca gestul de a prinde un obiect si de a-I apropia de corp. Se realizeaza

o flexie-supinatie a cotului, asociata flexiei radiale a pumnului si adductie-rotatie

externa a umarului, In acest mod sunt recrutate unitatile motorii din scurta si lunga

portiune a bicepsului, brahialul anterior si scurtul supinator;

- schema cu bratul in extensie-abductie-rotatie interna si extensia cotului,

realizeaza 0 extensie-pronatie a cotului asociata cu 0extensie cubitala a pumnului

si abductia-rotatia interna a umarului. Sunt activate electiv unitatile motorii din

muschiul triceps si patratul pronator.Aceste scheme de miscare au proprietatea de a pune in joe intr-o maniera

ordonata, ansamblul lantului cinetic al membrului superior.

Efectuarea acestor scheme ce se conduc dupa principiul secventialitatii sc

efectueaza initial din decubit si mai apoi din pozitie asezat, Amplitudinea miscarilor

de flexie-extensie si pronatie-supinatie trebuie sa se mentina in limitele in care

durerea nu se manifesta. Modul de lucru este in lant cinetic semi-inchis cu rezistenta

aplicata la nivelul mainii (rezistenta distala) sau la bra! (rezistenta proximala).

Marimea acestor rezistente va fi dozata progresiv in functie de irnportanta

deficitului de forta de contractie musculara.

Lucrandu-se in Ian! cinetic deschis sau impotriva unei rezistente mici, activi-

tatea contractila musculara se va supune legii inhibitiei reciproce avand ca rezultat

o contractie izotonica in agonisti si 0activitate moderata a antagonistilor pe intreaga

amplitudine a miscarii.

Dad rezistenta care se opune miscarii este mare, contractia agonistului si

aceea a antagonistului sunt intense si simultane. Acest gen de exercitiu se aplica

numai in ultima etapa a recuperarii cand cotul este stabil si indolor. Altfel, contractia

musculara realizata este generatoare de durere si limiteaza recuperarea amplitudinii

maxime posibile a cotului aflat in redoare.

Diferitele scheme de rniscare utilizate pot fi modulate in sensul ca se poate

actiona electiv asupra mobilitatii, fortei sau a stabilitatii articulatiei, Astfel, dad

obiectivul terapeutic propus este recuperarea mobilitatii articulare, contractia

65

5 - Fizio-kinetoterapia



musculara va fi izotonica, miscarea se va derula in amplitudine completa, rezistenta

opusa va fi moderata si intotdeauna descrescanda, pentru a evita reactia de franare

din partea antagonistilor,

Daca obiectivul urmarit este recastigarea stabilitatii articulare; tehnica, sta-

bilizare ritmica (din metoda Kabat) se practica din diferite unghiuri articulare.Subiectul trebuie sa se opuna fortelor multidirectionale care incearca ruperea pozitiei

de echilibru.

Cand scopul final este recuperarea fortei musculare, sunt valabile toate metodele

cunoscute din kinetoterapia clasica, iar dad este nevoie, se apeleaza si la tehnicile

de facilitare neuro-musculara din metoda Kabat.

La inceputul programului de recuperare, mobilizarea pas iva trebuie sa fie

executata strict manual, asigurandu-ne de cooperarea bolnavului pentru gasirea

sectorului de amplitudine indo lor. Gradele suplimentare de miscare castigate seconserva prin imobilizarea articulatiei cu orteza statica adecvata. Astfel sedintele

de kinetoterapie activa sunt intercalate cu timpi de postura,

La fel de important pentru reusita, pe langa indoloritatea manevrei, este si

asocierea la miscarea de flexie-extensie a celei de pronatie-supinatie,

Deoarece retractia capsulo-Iigamentara se asociaza frecvent cu retractia

musculara si contracturi musculare ce au rol protector, tehnica "contractie-relaxare"

se foloseste mult. Cerem bolnavului 0contractie izometrica sustinuta (6-10 secunde)

dupa care relaxeaza brusc muschiul. In acest moment, kinetoterapeutul executa 0

intindere blanda a muschiului, in felul acesta castigandu-se cateva grade de

mobilitate in plus.

Sunt proscrise exercitiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de

mecanoterapie. Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior.

In ceea ce priveste aspectul indoloritatii programului de kinetoterapie, absenta

durerii trebuie inteleasa nuantat, De cele mai multe ori, nu se poate lucra lara

durere chiar de la inceput si chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmaritla bolnav pot genera reactii dureroase.

Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte

bine: crioterapia local a, electroterapia antalgica, ultrasonoterapia, laserul, cu

conditia respectarii parametrilor adecvati stadiului inflamator local.

o mentiune aparte menta sa fie facuta pentru hidrokinetoterapie.

Aceasta procedura este indispensabila, nu ridica nici un fel de probleme de

aparatura si aduce un beneficiu imens recuperarii, in special a amplitudinii articulare.

Ca se foloseste apa simpla, ca se adauga unele ingrediente chimice (sare debucatarie), biologice (namol terapeutic), plante medicinale ~i produse vegetale

(tarate de grau, malai), important este ca terapeutul sa respecte principiile de baza

ale mobilizarii pasive (indoloritatc, crestere progresiva a amplitudinii de miscare,

respectarea conditiilor articulare locale particulare fiecarui bolnav etc.). Acolo

unde este posibil, inotul stil bras po ate completa in mod fericit eforturile kinetotera-

peutului in tentativa de recuperare a cxtensiei cotului.

66



Recuperarea fortei musculare se va lua in consideratie numai dupa ce ne-am

asigurat ca articulatia cotului este indo lora, stabila si cu unghiuri de mobilitate

functionale.

Tehnicile de lucru sunt cunoscute si pot fi aplicate global si/sau analitic (pentru

grupul flexor si pentru eel extensor).Pentru flexori, sectorul eel mai convenabil de activitate este flexia de 90 de

grade a cotului, cand bratul parghiei este maxim.

Rezistenta se aplica pc antebrat, muschii lucrand astfel in curs a interna.

Rezistenta este crescuta progresiv. Se practica serii de 15-20 de repetitii intreruptede pauze suficient de lungi. Antebratul este permanent in pozitie neutra (prono-

supinatie) .

Pentru extensori, sectorul in care se dezvolta forta maxima de contractie este

intre 0 si 30-40 de grade de flexie a cotului. Se lucreaza de asemenea in cursainterna.

Orice recrudescenta a durerii obliga la intreruperea programului kinetic de

recuperare a fortei musculare timp de eel putin 2-3 zile, dupa care se reia cu 0

rezistenta inferioara celei care a declansat durerea.

Terapia ocupationala participa activ la procesul de recuperare functionala prin

imbinarea in cadrul programului de lucru, individualizat pentru fiecare bolnav in

parte, a tuturor elementelor biomecanice castigate prin kinetotcrapic si celelalte

proceduri fizicale. Ea va reda eleganta si eficienta gesturilor uzuale in activitateade autoingrijire precum si in activitatea profesionala,

Documents

Copy of re Cot