Cópia de RBO-MAIO-JUN-12-FINAL revisada - sboportal.org.br · Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PA Eduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SP ... Guilherme Herzog Neto- Rio de

vol. 71 - nº 3 - Maio/Junho 2012

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CAPA REVISTA-MAIO-JUNHO-2012

segunda-feira, 23 de julho de 2012 13:28:25

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 3, p. 143-208, Mai./Jun. 2012

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 3, p. 143-208, Mai./Jun. 2012

Editorial147 Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino de cirurgia de catarata

Flavio Rezende, Renata Attanasio de Rezende Bisol, Tiago Bisol, Flavio Attanasio de Rezende

Artigos originais149 Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses

Análise microscópica da opacificação de lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas Ioflex®

Bruna Vieira Ventura, Marcelo Ventura, Wagner Lira, Camila Vieira Ventura, Marcony RodriguesSanthiago, Liliana Werner

155 Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxertode esclera autóloga de espessura parcialPartial thickness autologus scleral graft for treating scleral ulcers following ptery-gium excision and betatherapyEurípedes da Mota Moura, Marcos Volpini, Guilherme Afonso Garcia Moura

160 Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento doglaucoma primário de ângulo aberto e na hipertensão ocularEfficacy of fixed combination of timolol 10% and Brinzolamide 1%for primaryopen angle glaucoma and ocular hypertensionJuliana Almodin, Carlos Buhler Junior, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal

164 Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade vi-sual entre manhã e tarde e correlações com a pressão ocular e o estadobiomecânico da córneaHyperopia after radial keratotomy: fluctuation of refraction and visual acuity from morn-ing to evening and correlations with intraocular pressure and corneal biomechanicsRenato Ambrósio Jr; Renata Siqueira da Silva; Karla Lopes; Bruno Valbon; Allan Luz; Guillermo Coca Velarde

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

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173 Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologiano Brasil segundo pós-graduandos participantesCaracteristics and deficiencies of ophthalmology residency programs in Brazil: resi-dents evaluationCamila Vieira Oliveira Carvalho Ventura, Mirela Luna Santana Gomes, Bruna Vieira Oliveira CarvalhoVentura, Liana Oliveira Ventura, Carlos Teixeira Brandt

180 Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimatedcost of surgical treatmentCarcinoma basocelular periocular: custo da imunoterapia tópica versus custoestimado do tratamento cirúrgicoErick Marcet Santiago de Macedo, Rachel Camargo Carneiro, Pedro Carlos Carricondo, SuzanaMatayoshi

Relato de Caso

184 Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facialDiplopia after injection of botulinic toxin type A for facial rejuvenationMárcia Melo de Oliveira Rassi, Lucas Henrique Barbosa dos Santos

188 Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicasDown syndrome: epidemiology and ophthalmologic changesSilvia Helena Tavares Lorena

191 Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsadaIris atrophy after aesthetic treatment with intense pulsed lightÂngelo Ferreira Passos, Daniele Fioroti Borges

Artigo de Revisão

194 Importance of genetic polymorphisms in the response to age-related macular de-generation treatmentImportância dos polimorfismos genéticos na resposta terapêutica da degeneraçãomacular relacionada à idadeCarlos Eduardo dos Reis Veloso, Luciana Negrão Frota de Almeida, Luiz Armando De Marco, RaulNunes Galvarro Vianna, Márcio Bittar Nehemy

199 Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira“Trachoma: still being an important blinding disease”Silvana Artioli Schellini, Roberta Lilian Fernandes de Sousa

Comentário sobre livro oftalmológico

205 GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2 - Volume Set (Expert consultation onlineand in print)

Instruções aos autores

206 Normas para publicação de artigos na RBO

147

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 147-8

EDITORIAL

Simulador cirúrgico e realidade virtualno ensino de cirurgia de catarata

A realidade virtual é o uso de diversas tecnologias digitais para criar a ilusão de uma realida-de que não existe de verdade, fazendo a pessoa mergulhar em mundos criados por umcomputador. Ela começou a se desenvolver em áreas diversas a partir dos anos 70. Dentre

as suas primeiras aplicações, destacam-se os simuladores de voo, instrumentos fundamentais notreinamento de futuros pilotos. Ainda hoje, muitos acreditam que a realidade virtual só tem aplica-ção no entretenimento, em jogos eletrônicos e parques de diversão. Na verdade, ela tem aplicaçõespráticas importantes e vem se expandindo em diferentes áreas como educação, com ensino à distân-cia, indústria, no treinamento de pessoas para atividades de risco, e, principalmente, na Medicina,onde já é utilizada em tratamentos de transtorno do pânico e outras fobias, em teleconferências e,mais recentemente, no aprimoramento e desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas.

A realidade virtual tem potencial de aplicação em qualquer circunstância na qual ensaiosrepetidos são necessários para aquisição de habilidades. Na oftalmologia, o uso de simulador comrealidade virtual para ensino de cirurgias intraoculares já é REAL.

Na última edição da Revista Brasileira de Oftalmologiafoi publicado o artigo de revisão “Of-talmologia e realidade virtual”(1), que abordou aspectos importantes da realidade virtual e suasdiversas aplicações na área médica, e gostaríamos de acrescentar como o uso de simuladores temsido utilizado no ensino de cirurgia intraocular em diversos centros de referência de ensino domundo, tendo recentemente chegado ao Brasil. Dentre os simuladores mais conhecidos estão: Eyesi,produzido por VRmagic, Alemanha, e PhacoVision, produzido por Melerit, Suécia, além de outrosprotótipos que estão em desenvolvimento por centros de pesquisa, como, por exemplo, “Computer-based training system for cataract surgery”, em pesquisa no Instituto Nacional de Investigación enInformática y Automática de Francia (INRIA) e departamento de Oftalmologia da Universidadede Lille, França.

O simulador Eyesi, por exemplo, é utilizado em mais de 50 instituições de ensino na Américado Norte e Europa para treinamento de seus residentes em cirurgia de catarata por facoemulsificação,previamente ao início das atividades cirúrgicas em pacientes e olhos reais. Os resultados destetreinamento já estão na literatura, demonstrando, por exemplo, a redução de tempo e potência defaco nas cirurgias realizadas por residentes que realizaram o treinamento, uma curva de aprendiza-do da técnica cirúrgica mais acelerada e menos complicações(2).

O aparelho consiste de um sistema com microscópio binocular montado em mesa com cabeçae olho artificiais acoplados a computador, pedal do microscópio e do facoemulsificador, reproduzin-do muito fielmente o equipamento cirúrgico. A elasticidade e resistência dos tecidos intraocularesna realidade virtual (córnea, íris, cápsula, núcleo, córtex) têm semelhança de comportamento comos tecidos reais sufuciente para possibilitar o desenvolvimento e aprimoramento das habilidadesnecessárias à realização da cirurgia “in vivo”. O equipamento possui critérios de avaliação do de-sempenho do aluno com feedback imediato e sequência de exercícios com graus de dificuldadecrescentes.

Desde 2003 há artigos na literatura científica descrevendo o seu uso no treinamento e desen-volvimento de técnicas de vitrectomia via pars plana e de cirurgia de catarata(3-6). Sua aplicaçãocomo método de ensino para facoemulsificação inclui as etapas de capsulorrexe, hidrodissecção edelineação, emulsificação do núcleo e aspiração do córtex e já foi documentado e validado(7-11).

O treinamento prático com simuladores cirúrgicos (que vem sendo denominado “Dry-lab”,em oposição ao tradicional “Wet-lab”, onde são utilizados olhos de animais para o treinamento ex-

148


Rezende F, Bisol RAR, Tiago Bisol T, Rezende FA

perimental) já é realidade no Brasil. O simulador Eyesi foi utilizado pela primeira vez no Brasil,com seu módulo de retina, no “Curso Avançado de Retina”, realizado no Rio de Janeiro, em outubrode 2011, pelo Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia da Escola Médica da PUC-RJ, sob Coorde-nação do dr. Flávio Attanasio de Rezende, Professor associado da PUC-RJ e Universidade de Mon-treal, Canadá, onde o equipamento já é utilizado como rotina para treinamento de seus residentes.Em abril de 2012, o equipamento começou a ser utilizado no Rio de Janeiro, no “Curso de treina-mento prático em cirurgia de catarata com simulador cirúrgico Eyesi”, sob coordenação do dr.Flávio Rezende, Professor Instituto Nacional de Investigación en Informática y Automática de Francia(INRIA) e Titular de Pós-Graduação em Oftalmologia da PUC-RJ.

Alguém, hoje, entregaria um avião ou sua vida a um piloto que se inicia na arte de conduzirpelos ares pela primeira vez sem que tenha antes realizado horas e horas de treinamento em umsimulador? Da mesma forma acreditamos, como profissionais envolvidos na formação de médicosoftalmologistas, que o uso dos simuladores cirúrgicos inicia uma nova era na educação médica e notreinamento dos residentes, poupando pacientes das mãos inexperientes dos alunos e reduzindo osriscos de complicações e traumas físicos e psicológicos, tanto para paciente, como para o aluno eprofessor, em uma época em que a exigência de melhores resultados é crescente.

Flavio Rezende1, Renata Attanasio de Rezende Bisol1, Tiago Bisol1, Flavio Attanasio de Rezende1,2

REFERÊNCIAS

1. Carvalho JA. Oftalmologia e realidade virtual. Rev Bras Oftalmol.2012;71(1):40-7.2. Belyea DA, Brown SE, Rayyoub LZ.Influence of surgery simulator training on ophthalmology resident phacoemulsification

performance. J Cataract Refract Surg. 2011;37(10):1756-61.3. Jonas JB, Rabethge S, Bender HJ. Computer-assisted training system for pars plana vitrectomy. Acta Ophthalmol Scand.

2003;81(6):600-4.4. Rossi JV, Verma D, Fujii GY, Lakhanpal RR, Wu SL, Humayun MS, et al.Virtual vitreoretinal surgical simulator as a training tool.

Retina.2004;24(2):231-6.5. Grimm J. Tearing of membranes for interactive real-time surgical training. Stud Health Technol Inform. 2005;111:153-9.6. Webster R, Sassani J, Shenk R, Harris M, Gerber J, Benson A, et al.Simulating the continuous curvilinear capsulorhexis procedure

during cataract surgery on the EYESI system. Stud Health Technol Inform.2005;111:592-5.7. Mahr MA, Hodje DO. Construct validity of anterior segment anti-tremor and forceps surgical simulator training modules: attend-

ing versus resident surgeon performance.J Cataract Refract Surg. 2008;34(6): 980-5.8. Feudner EM, Engel C, Neuhannm IM, Petermeier K, Bartz-Schmidt KU, Szurman P. Virtual reality training improves wet-lab

performance of capsulorhexis: results of a randomized, controlled study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2009;247(7):955-63.9. Solverson DJ, Mazzoli RA, Raymond WR, Nelson ML, Hansen EA, Torres MF,et al. Virtual reality simulation in acquiring and

differentiating basic ophthalmic microsurgical skills. Simul Healthc.2009;4(2):98-103.10. Privett B, Greenlee E, Rogers G, Oetting TA. Construct validity of a surgical simulator as a valid model for capsulorhexis training.

J Cataract Refract Surg. 2010;36(11):1835-8.11. Le TD, Adatia FA, Lam WC.Virtual reality ophthalmic surgical simulation as a feasible training and assesment tool: results of a

multicentre study. Can J Ophthalmol.2011;46(1):56-60.

1Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.2Universidade de Montreal, Canadá.

Endereço para correspondência:Rua 19 de Fevereiro, 76Botafogo - Rio de Janeiro - RJCEP: 22280-030

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Microscopic analysis of opacification inIoflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses

Análise microscópica da opacificação delentes intraoculares acrílicas hidrofílicas Ioflex®

Bruna Vieira Ventura1, Marcelo Ventura1,2, Wagner Lira1, Camila Vieira Ventura1, Marcony RodriguesSanthiago3, Liliana Werner4

ABSTRACT

Five cases of intraocular lens (IOL) opacification in patients implanted with the Mediphacos Ioflex® IOL aredescribed. Clinical data in each case was obtained from the patient’s medical record. The five explanted IOLsunderwent gross and light microscopic analysis. Selected lenses were processed for further evaluation and multiplesagittal cuts were stained with the alizarin red and von Kossa methods. Light microscope analysis confirmed thepresence of deposits on and within the lens, which stained positive for calcium. The reason why calcification hasoccurred in these cases remains unclear, but surgeons should be aware of this potential late postoperative complication.

Keywords: Lenses, intraocular; Lens implantation, intraocular; Reoperation; Device removal; Microscopy;Case reports

RESUMO

Cinco casos de opacificação de lente intraocular (LIO) em pacientes implantados com a LIO Ioflex® da Mediphacossão descritos. Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos a partir dos prontuários médicos. As cinco LIOsexplantadas foram enviadas para análise macroscópica e sob microscopia óptica. Algumas lentes foram processa-das para análise adicional e múltiplos cortes sagitais foram corados pelos métodos de vermelho de alizarina e vonKossa. A análise sob microscopia óptica confirmou a presença de depósitos na superfície e no corpo da lente, quecoraram positivamente para cálcio. A razão pela qual a calcificação ocorreu nestes casos permanece obscura.Entretanto, cirurgiões devem estar atentos para esta potencial complicação tardia.

Descritores: Lentes intraoculares; Implante de lenteintraocular; Reoperação; Remoção de dispositivo;Microscopia; Relatos de casos

1Fundação Altino Ventura – FAV – Recife (PE), Brazil;2Hospital de Olhos de Pernambuco – HOPE – Recife (PE), Brazil;3Department of Refractive Surgery, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland (OH), USA;4Intermountain Ocular Research Center, John A. Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City (UT), USA.

No author has a financial or proprietary interest in any material or method mentioned.

Financial support: none.

Recebido para publicação em 29/08/2011 - Aceito para publicação em 18/04/2012

ARTIGO ORIGINAL


150

INTRODUCTION

Postoperative optic opacification is the leadingcause of explantation of hydrophilic acrylicintraocular lens (IOL)(1). The Mediphacos Ioflex®

(Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil) IOL is a foldablehydrophilic acrylic single-piece IOL with an optic diam-eter of 5.7 mm and an overall diameter of 12.5 mm. Thematerial used for the lens manufacture is a copolymer ofpoly-hydroxyethylmethacrylate with 25% water content.It was first introduced in the market in 2001. No case ofIOL opacification has been reported in patients with thislens in articles published in scientific journals indexed inPubMed and SciELO (keywords searched: Ioflex, lensopacification, lens calcification). Although few hydrophilicacrylic IOL designs are approved by the Food and DrugAdministration (FDA) to be used in the United States(2),they are largely commercialized in other countries.

The purpose of this study was to report the micro-scopic analysis of five cases of Mediphacos Ioflex® IOLopacification. All IOLs were explanted due to signifi-cant visual impairment.

This study was approved by the Altino VenturaFoundation Ethics Committee and conducted at the AltinoVentura Foundation.

Case reports

Case 1A 72-year-old female had an uneventful

phacoemulsification with implantation of MediphacosIoflex® IOLs in the right eye (Lot G0718092) on august2007 and in the left eye (Lot H0731101) on november2007. The patient had a medical history of hypertension.She presented 29 months after the surgery on the righteye with a decrease in best-corrected visual acuity (BCVA)in OD from 20/25 on the fifteenth postoperative day evalu-ation to 20/100. Examination revealed haziness of the IOL(Figure 1). The anterior chamber was quiet, with no signsof inflammation. Her fundus exam was normal.Neodymium:yag (Nd:YAG) laser treatment was ineffec-tive in removing the opacification from the lens. The IOLwas explanted 31 months postoperatively and a hydro-phobic acrylic Type 7B (Alcon, Inc.) IOL was implantedin the capsular bag. There were no intraoperative or post-operative complications. The patient’s final BCVA on theright eye was 20/30. The BCVA of OS afterphacoemulsification was always 20/20.

Case 2An 86-year-old male with vascular hypertension was

submitted to an uneventful phacoemulsification with im-plantation of Mediphacos Ioflex® IOLs in the capsular bagof the right eye (Lot C0715102) in august 2007 and of theleft eye (Lot J0729351) in december 2007. On evaluationon the thirtieth postoperative day of the surgery in the lefteye, his BCVA in OD was 20/30 and in OS was 20/25.

Thirty-three months later he returned referring aprogressive decrease in the left eye’s visual acuity. He pre-sented with a 20/200 BCVA in this eye and 20/30 in OD. Onexamination IOL’s optic and posterior capsule opacifica-tion was noted. The eye had no inflammatory signs. A poste-rior capsulotomy was done with Nd:YAG laser, without vi-sion improvement. The IOL was explanted 35 months post-operatively. A dense fibrous tissue was connecting the lenshaptics to the bag. The haptics were cut to facilitate IOL’sremoval, the optic was explanted successfully and thehaptics were left in the eye. An anterior vitrectomy wasdone and a poly(methyl methacrylate) (PMMA) OP-72(Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) IOL was implantedin the sulcus. There were no intraoperative complications.On the first postoperative day, the eye had mild inflamma-tory signs and the IOL was centered.

Postoperative outcome evolved with secondaryglaucoma treated medically, later requiringtrabeculectomy. One month after this procedure, BCVAin the left eye was 20/400 and the IOP was 10 mm Hg.

Case 3In september 2007 a 53-year-old female with se-

vere non-proliferative diabetic and hypertensive retin-opathy was submitted to phacoemulsification with un-eventful implantation of a Mediphacos Ioflex® IOL inthe right eye (Lot H0731101). There were no intraop-erative complications. At the moment of the surgery, thepatient had hard exudates in the macula and fewmicroaneurysms in the right eye. In the left eye she hadmild nucleosclerosis. Pan-retinal photocoagulation andan intravitreal injection of triamcinolone acetonide weredone in the right eye three and two years prior to cata-ract surgery, respectively.

One month after phacoemulsification she pre-sented with hard exudates in the macula and clinicallysignificant macular edema. She was submitted to grid pho-

Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner L


Figure 1: Slitlamp photograph of case 1 showing IOL opacification.In the center of the optic component there are pits, correspondingto Nd:YAG laser application. The marks caused by forceps duringthe folding process are highlighted by the opacification

151

tocoagulation. Her uncorrected vision after the laser was20/60. Two months later a mild fibroglial proliferation wasobserved superiorly to the optic nerve and there werehard exudates temporally to the macula. Superior retinalphotocoagulation and focal laser were done in OR.

Twenty-two months after surgery, her uncorrectedvisual acuity in the right eye was 20/30. She had no macu-lar edema or macular exudates. However, thirty monthspostoperatively she presented with an uncorrected vi-sion on the right eye of 20/150. On biomicroscopy IOLand subcapsular opacification was noted. The patient wassubmitted to a Nd:YAG laser posterior capsulotomy, buther uncorrected visual acuity did not improve and onemonth later had decreased to 20/400.

The IOL was explanted seven months later. Adense fibrous tissue was connecting the lens haptics tothe bag. The haptics were cut, the optic was removedsuccessfully and the haptics were left in the eye. A poste-

rior vitrectomy was done. A hydrophobic acrylic Type7B (Alcon, Inc.) IOL was implanted in the ciliary sulcus.

Two months after IOL exchange, the uncorrectedand corrected visual acuity in the right eye was 20/60.During fundus exam, macular edema was noted.

Case 4A 79-year-old female had an uneventful

phacoemulsification with implantation of a MediphacosIoflex® IOL in the capsular bag of the left eye (LotH0731101) on december 2007. The patient had a medi-cal history of hypertension and diabetes, and an ocularhistory of glaucoma (cup-to-disc ratio of 0.9 OU), con-trolled with timolol maleate 0.5% and travoprost 0.004%.

She presented 33 months later with a decrease inBCVA from 20/30 on the thirtieth postoperative day evalu-ation to counting fingers at 4 meters. Biomicroscopy re-vealed IOL opacification. The eye had no signs of inflam-

Figure 2: Explanted Ioflex® IOL of case 1. A: Gross photographshowing IOL opacification on the optic and haptics; B: Lightphotomicrograph. Dense deposits can be observed mostly on theanterior surface of the optic component, highlighting the markscaused by forceps during the folding process. Pits, correspondingto Nd:YAG laser application, can also be seen in the center of theoptic component; C and D: Light photomicrographs showingconfluent deposits arranged in a convoluted, “cerebriform” pattern.E: Light photomicrograph, small granular deposits are observed inareas outside of the confluent deposits; F: Light photomicrograph;multiple, small, granular deposits are seen within the haptics ofthe lens, close to the surface; B: unstained, original magnificationX20; C: unstained, original magnification X40; D: unstained, origi-nal magnification X100; E, unstained, original magnification X10;F, unstained, original magnification X100

Figure 3: Explanted Ioflex® IOL of case 2; A: Gross photographshowing that the haptics of the IOL were cut and the IOL wasdivided in two parts to facilitate explantation; B, C and D: Lightphotomicrographs; Dense deposits can be observed mostly on theanterior surface of the optic component, highlighting the markscaused by forceps during the folding process; Confluent depositsare arranged in a convoluted, “cerebriform” pattern Postoperativeoutcome evolved; E: Light hotomicrograph showing confluentdeposits that form a cerebriform pattern on the haptics’ anteriorsurface; B: unstained, original magnification X20: C:unstained;original magnification X40; D: unstained, original magnificationX40; E: unstained, original magnification X40.

Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses


152

mation. The IOL was explanted 39 months postoperativelyand a hydrophobic acrylic Type 7B (Alcon, Inc.) IOL wasimplanted in the capsular bag. There were no intraopera-tive or postoperative complications. The patient’s BCVA1 month after IOL exchange on the left eye was 20/80.

Case 5A 78-year-old male was submitted to a

phacoemulsification with uneventful implantation of aMediphacos Ioflex® IOL in the right eye (Lot J0726349)on september 2007 and in the left eye (Lot G0726242)on october 2007. The patient had a medical history ofhypertension and diabetes. There were no intraopera-tive or immediate postoperative complications. His fun-dus exam was normal.

He presented 30 months after the surgery in theleft eye with a decrease in this eye’s BCVA from 20/20on the thirtieth postoperative day evaluation to 20/150.BCVA in the right eye was preserved. Ocular examina-tion only revealed haziness on the left IOL’s surfaces.Vision did not improve after Nd:YAG laser posteriorcapsulotomy. The IOL in the left eye was explanted 41months postoperatively and a PMMA OP-72(Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) IOL was implantedin the sulcus. This eye’s final BCVA was 20/30.

Laboratory findingsThe explanted lenses were sent to the Intermoun-

tain Ocular Research Center (John A. Moran Eye Cen-ter, University of Utah, USA) in the dry state. Each lens

underwent gross examination and light microscopy.Gross analyses were performed and photographs weretaken for documentation using a Cyber-shot DSC-F707(Sony, CA, USA). Light microscopy was performed us-ing a BX40 light microscope (Olympus, Japan) and pho-tomicrographs were taken with a DP20 digital camera(Olympus, Japan) attached to the light microscope.

Gross examination of the explanted IOLs showeda whitish discoloration of the specimens. Microscopicexamination showed dense deposits forming an almostcontinuous crust, mostly on the anterior surface of theoptic component. Confluent deposits were arranged inconvoluted irregular areas forming a “cerebriform” pat-tern. Small granular deposits were observed in areasoutside of the crust. The deposits were most confluentalong linear areas. Multiple, small, granular depositswere also generally observed within the optic and hapticsof the lenses, close to the surface. Some peripheral areasof the optic were relatively clear of surface and substancedeposits/granules (Figures 2, 3 and 4).

In case 1, pits, corresponding to Nd:YAG laserapplication, were observed in the optic component. Incase 3, there were brown deposits on the lens surfaceconsistent with iris pigments.

Selected lenses underwent further examination.Two sagittal cuts were performed at the optic componentof the lenses in cases 1 and 4 to obtain an optical cylinder.In case 1, the cylinder was processed and multiple sagittalcuts were stained with the von Kossa method for calcium.In case 4, the cylinder and the remainder of the lens were

Figure 4: Explanted Ioflex® IOL of case 3; A and B: Lightphotomicrographs showing dense deposits mostly on the anteriorsurface of the optic component. Brown deposits, consistent withiris pigments, are seen on the lens surface; C: Light photomicrograph.Confluent deposits are arranged in a convoluted, “cerebriform”pattern. D: Light photomicrograph showing multiple, small, gra-nular deposits within the haptics of the lens, close to the surface.Part of the haptic was cut to facilitate IOL explantation. A:unstained, original magnification X20; B: unstained, originalmagnification X40; C: unstained, original magnification X100; D:unstained, original magnification X100

Figure 5: Light photomicrographs of the explanted Ioflex® incases 1 (A and B) and 4 (C and D). In both cases, the deposits weremore concentrated on the anterior surface of the lens and inregions close to the surface. They stained positive for calcium withboth histochemical techniques; A: von Kossa, original magnificationX40; B: von Kossa, original magnification X200; Postoperativeoutcome evolved; C: Alizarin red, original magnification X20; D:Alizarin red, original magnification X100.



153

directly stained with alizarin red for calcium.Analysis of the sections obtained from the lens in

case 1 under the light microscope confirmed the presenceof calcium deposits on and within the lens, which staineddark brown with the von Kossa method. Analysis of theoptical cylinder of the lens in case 4 showed the calciumdeposits stained in red by the alizarin red. They werepresent on the surface of the lens and close to the surface,at different depths within the optic component (Figure 5).

DISCUSSION

IOL calcification is a sight-threatening complica-tion of lens implantation. Nd:YAG laser treatment is in-effective in removing the calcified deposits from thelenses(1,3-5), as seen in most of our cases. The only effec-tive treatment to restore vision is explantation and ex-change of the calcified IOL.

Calcification on the surface and in the substanceof the lens in hydrophilic acrylic IOLs has been welldocumented(6-10). However, to the best of our knowledgethis is the first peer-reviewed report on opacification ofthe Mediphacos Ioflex® IOL. A previous study analyz-ing an opacified hydrophilic acrylic AcquaSense® (Oph-thalmic Innovative International, USA) IOL describedthe presence of calcium deposits on the surface and withinthe substance of the IOL optic and haptics(10). Similarlyto this and other studies regarding hydrophilic lenses,microscopic examination of the five Ioflex® IOLs re-vealed that the opacification was due to calcium granu-lar deposits on the surface and within the optic and hapticsof the lenses(7,8,10). Two histochemical methods for cal-cium detection were used in these cases, and both of themyielded positive results, confirming the calcified natureof the deposits. The deposits were most confluent alonglinear areas, probably corresponding to marks caused byforceps during the folding process.

Calcification of hydrophilic acrylic lenses seems tohave a multifactorial origin. Factors related to IOL manu-facture and packaging, surgical techniques, adjuvants, aswell as patient metabolic and ocular conditions, may beinvolved(11). The formation of calcium deposits seems todepend both on the material of the IOL and on the localchemical microenvironment of the aqueous humor(3). Grohet al. described a possible association between IOL calci-fication and the metabolic disturbances in diabetes(12). Thelevel of phosphorus in the aqueous humor of diabetic pa-tients, particularly those with proliferative diabetic retin-opathy, is significantly higher than normal individuals,which may lead to opacification of hydrophilic acrylicIOLs(13). A previous study reported bilateral hydrophilicIOL opacification in a diabetic patient(9). In the presentstudy, case 3 had severe non-proliferative diabetic retin-opathy and cases 4 and 5 also had diabetes. Interestinglyenough, in case 5, only 1 of the lenses exhibited calcifica-tion. Both surgical implantations were performed within 1month by the same surgeon, using the same solutions. Thismay suggest that local conditions of supersaturation, ei-

ther in the vicinity of the surface of the IOLs or withintheir substance, may promote salts development by diffu-sion of calcium/phosphate ions, as suggested in the studyby Gartaganis et al.(3).

Additionally, all cases had arterial hypertension.Other studies have described IOL calcium deposits inpatients with hypertension(3,5,8,14). However, not all pa-tients with IOL calcification have underlying systemicdiseases(3,5,8,14) and not all cases operated for bilateralcataracts with implantation of the same IOL type havebilateral lens opacification(3), as seen in cases 1, 2 and 5.The IOLs in each of these cases came from different lots,which might have had different susceptibilities to de-velop the complication. Previous papers have describedIOL calcification in patients with ocular diseases, suchas uveitis and asteroid hialosis (this latter in relation tosilicone IOLs)(1,15). Besides diabetic and hypertensiveretinopathy in case 3, none of our cases had other pastocular inflammatory diseases.

The crystalline deposition on IOLs can be dividedinto two general time frames: intraoperative or shortlypostoperative versus late postoperative(16). Our patientshad late postoperative IOL calcification. The mean pe-riod between phacoemulsification and patient presenta-tion with decreased vision was 31 months, with minimumbeing 29 and maximum 33 months. The literature showsthat this mean period varies from 16.4 to 35.3 months,depending on the case series(14,17).

When comparing the visual acuity before and af-ter IOL opacification, we noticed that all patients lost morethan three Snellen lines in visual acuity. In a previousstudy of 12 patients with calcified IOL, twenty percent ofthe patients lost more than three Snellen lines in visualacuity, 46.7% lost less than three Snellen lines in visualacuity and 13.3% maintained the same visual acuity(14).In case 3, during a one-month period the uncorrected vi-sual acuity decreased from 20/150 to 20/400 on the righteye. This demonstrates the progressive nature of the pro-cess of calcification in the Ioflex® lenses, which was alsopreviously described in another hydrophilic IOL(6).

The mean period between first surgery and ex-plantation of lenses was 36.8 months, with minimum be-ing 31 and maximum 41. After explantation of the opaci-fied IOL and implantation of a new lens, four of our casesgained more than three Snellen lines of visual acuityand one lost a line. The patient who lost a line had sec-ondary glaucoma after the IOL exchange. In anotherstudy from Brazil, one of twelve patients who had IOLexplantation due to calcification exchanged with aPMMA IOL lost more than 3 Snellen lines of visual acu-ity. He had a decompensation of proliferative diabeticretinopathy and neovascular glaucoma(14).

There were no intraoperative complications in allcases presented. In cases 2 and 3, a dense fibrous tissuewas connecting the haptics of the lens to the bag. In thesecases, to avoid complications, the haptics were cut andonly the optic of the lens was removed, as previouslydescribed in other studies(5,10,14). Yu et al. reported poste-

Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses


154

rior capsule rupture and zonule dehiscence during ex-plantation of opacified IOLs, which were adequatelymanaged, not affecting visual recovery(5).

In the postoperative period of the opacified IOLexplantation one of our cases had a secondary glaucoma,with an increase in IOP that was only controlled with atrabeculectomy. This patient’s second IOL was placed inthe sulcus. Former studies have described other postop-erative complications, such as posterior capsule opacifi-cation, cystoid macular edema, retinal detachment, cho-roidal hemorrhage and endophthalmitis(4,5,14).

Although hydrophilic acrylic IOLs have higheruveal biocompatibility resulting in less postoperativeinflammation than other IOLs(18), potential complicationssuch as late opacification have to be considered. From2006 to 2007, we placed approximately 4,000 Ioflex®

lenses. To date, opacification occurred in only five cases.On may 10, 2011, Mediphacos sent a report to

the Brazilian Society of Laser and Surgery in Oph-thalmology (http://www.bloss.com.br/site/default.aspx)summarizing their investigation on the problem ofIoflex® calcification. According to the manufacturer,they started receiving sporadic and isolated reportson Ioflex® opacification starting in 2009, related tosome lots distributed between 2007 and 2009 (Lotsstarting with: A09, A10, B09, C09, D09, E09, F09, G08,G09, H08, H09, I08, I09, J08, J09, K08, k09, L08, L09).Surface analysis apparently confirmed the presenceof calcium/phosphate precipitation, as well as the pres-ence of polydimethylsiloxane (PDMS) on the surfacesof the analyzed lenses. PDMS was found to come fromthe packaging of these IOL lots, manufactured duringthe period in question. A study by Guan et al. has al-ready demonstrated a possible role of silicone com-pounds interacting with long-chain saturated fatty ac-ids present in the aqueous humor (myristic, palmitic,stearic, arachidic, and behenic) on the calcificationprocess of the Hydroview IOL(19).

Mediphacos withdrew the lenses from these lots fromthe market and the packaging was changed. However, theopacified lenses from our patients are from different lots.Thus, the presence of PDMS in the packaging of some lotsdoes not explain the lens opacification in our patients.

In conclusion, this is the first report on opacifica-tion of the Mediphacos Ioflex® IOL describing micro-scopic findings. The opacification of the five lenses wasdue to calcium deposits. Although this IOL should not bediscredited based on the occurrence of these calcifica-tion cases, surgeons should be aware of this potential latepostoperative complication and further investigation onthe causes of opacification is needed.

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Correspondence address:Bruna V. VenturaAltino Ventura Foundation – FAVRua do Progresso, nº 71 – Boa VistaZip Code: 50070-020 - Recife (PE), BrazilPhone: 55 81 3302-4343E-mail: [email protected]



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Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia depterígio e betaterapia por enxerto de esclera

autóloga de espessura parcialPartial thickness autologus scleral graft for treating scleral

ulcers following pterygium excision and betatherapy

Eurípedes da Mota Moura1, Marcos Volpini2, Guilherme Afonso Garcia Moura3

RESUMO

Objetivo: Avaliação dos resultados da utilização de enxerto de espessura parcial de esclera autóloga para o trata-mento das úlceras esclerais profundas, como complicação tardia da exérese de pterígio associada à betaterapia.Métodos: Foram tratados doze olhos de doze pacientes, nove femininos e três masculinos, com idade variando entre48 e 82 anos, média 65,2 anos. Resultados: Houve boa integração do enxerto em todos os casos, com resultadofuncional e cosmético favorável e sem complicações. Conclusão: Várias técnicas de enxertia tem sido propostaspara o tratamento da úlcera escleral: esclera e dura-máter homólogas, derme, cartilagem auricular e periósteoautólogos. No entanto, o procedimento com esclera autóloga apresenta reais vantagens em relaçâo aos enxertosempregados anteriormente. Não há referências na literatura quanto ao emprego de enxerto de esclera autóloga deespessura parcial para o tratamento da úlcera escleral.

Descritores: Esclera/transplantation; Transplante autólogo; Pterígio/cirurgia; Pterígio/radioterapia; Efeitosde radiação

ABSTRACT

Objeticve: The authors describes a surgical technique that utilizes autologus delaminated scleral graft for the managementof deep scleral ulcers. Methods: In this technique that were perfomed in 12 eyes of 12 patients, 9 female, 3 male, agefrom 48 to 82 years, mean age 65.2 years. Results: Occurred good integration of the grafting in all cases without anycomplications. Conclusion: Many techniques have been proposed for the management of scleral ulcers: sclera anddura-mater, autologus derme, auricular cartilage and autologus periosteum. There is no reference in relation to autologusscleral grafting with partial thickness for the treatment of scleral ulcers, as proposed in this study.

Keywords: Sclera/transplantation; Transplantation, autologous; Pterygium/surgery; Pterygium/radiotherapy;Radiation effects

1Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;2Hospital Sírio Libanês. São Paulo (SP), Brasil;3Hospital CEMA. São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL


Os autores declaram inexistir conflitos de interesse


156

INTRODUÇÁO

Aexérese do pterígio é um procedimento cirúr-gico comum em nosso meio. O índice derevascularizaçáo e recidiva após a simples

excisão pode atingir 69%, especialmente em ambientesquentes, secos e com alta exposição a radiaçãoultravioleta.(1) A betaterapia tem sido utilizada comoterapêutica complementar no pós-operatório para redu-zir a sua recorrência.(2) A recidiva foi de 16% quando abetaterapia era iniciada até 24 horas após a exérese dopterígio. A utilização desta radiação no pós-operatório,tem o objetivo de reduzir a revascularização e contri-bue para que este procedimento não seja isento de com-plicações.(3)

As seguintes sequelas oculares estão associadasà betaterapia: telangiectasia, queratinizaçáo conjuntival,conjuntivite crônica, simbléfaro, ptose palpebral, atrofiade íris, catarata, corneoesclerite, úlcera ou necrosecorneoescleral.(1) As úlceras esclerais profundas delinei-am o tecido uveal subjacente (Figura 1), predispondo oindivíduo a um risco de perfuração ocular, uveíte eendoftalmite. Estas condições podem levar à perda davisão, motivo pelo qual, esta complicação deve ser trata-da cirurgicamente.(4)

No presente estudo, descreve-se a técnica deenxertia de esclera autóloga no tratamento da úlceraescleral profunda com exposição uveal, secundária aexérese de pterígio e betaterapia com o objetivo de res-tabelecer a espessura da parede do bulbo ocular.

MÉTODOS

No período de janeiro de 1998 a dezembro de2006, 12 olhos de 12 pacientes, nove do sexo feminino etrês do masculino, com idade variando de 48 a 82 anos,média de 65,2 anos, portadores de úlceras esclerais pro-fundas com exposição uveal localizadas no setor nasal,decorrentes de exérese de pterígio e betaterapia, foramsubmetidos a enxertia de esclera delaminada autóloga.Os casos foram operados no Hospital Sírio Libanês emSão Paulo e na Clínica de Olhos de um dos autores(EMM).

A técnica cirúrgica descrita foi baseada naressecção escleral lamelar proposta por Blaskowicz em1911 para o tratamento da alta miopia(5) e foi realizadacom lupa cirúrgica. A anestesia é local, peribulbar comcloridrato de lidocaína 2.0% sem vasoconstrictor, asso-ciada à infiltração subtenoniana no quadrante nasal su-perior e na região da úlcera escleral. Mede-se com auxí-

lio do compasso a área ulcerada (Figura 2). Faz-se adivulsão da conjuntiva, separando-a do leito escleral comtesoura, escarifica a margem da úlcera com bisturi delâmina 15, e eventual remoção de placas de calcificaçãoquando presentes. Efetua-se a cauterização com pinçabipolar.

O enxerto escleral de espessura parcial foi retira-do do quadrante súpero-nasal anteriormente à inserçãodos músculos reto superior e medial, com forma compa-tível, mas com área de 0,5 mm maior que a da úlcera. Oenxerto foi suturado com fio vicril 7-0 com pontos sim-ples e separados. (Figuras 3 e 4). Recobre-se a área doenxerto com conjuntiva através de um retalho dedeslizamento. Curativo oclusivo nas primeiras 24 horase colírio de antibiótico e corticoesteróide 4 vezes ao diadurante 2 semanas.

RESULTADOS

Todos os pacientes apresentaram boa integraçãodo enxerto escleral, não apresentando qualquerreabsorção. Não se observou desnível na região do limbocorneal e os pacientes não apresentaram queixa deepífora, fotofobia ou sensação de corpo estranho no pós-operatório tardio. Em todos os casos a mobilização daconjuntiva adjacente permitiu um adequadorecobrimento do tecido transplantado sobre a úlceraescleral. O período de seguimento tardio ainda permitiuobservar que:

a) A área doadora, no quadrante nasal superior,ficou com uma coloração levemente mais escura que avizinha, mas não ocorreu qualquer sinal de estafiloma;

b) O enxerto escleral aparentemente não apre-sentou retração ou adelgaçamento durante o período deseguimento ;

c) Acuidade visual, tonometria e biomicroscopiado segmento anterior mantiveram-se inalteradas após acirurgia;

d) Com a utilização de um enxerto de espessuraparcial, não se observou após a cicatrização nenhumaelevação ou desnivelamento em relação a esclera ecórnea. O filme lacrimal manteve-se bem distribuído nolimbo próximo ao enxerto (Figura 5).

DISCUSSÃO

São várias as técnicas propostas para o tratamen-to cirúrgico do pterígio: transposição, excisão simples,deixando a esclera nua, excisão com rotação de retalhoconjuntival, enxerto de membrana amniótica ou

Moura EM, Volpini M, Moura GAG


157

Figura 1: Úlcera escleral pós-exérese de pterígio e betaterapia Figura 2: Medida da lesão escleral

Figura 3: Delaminação do enxerto escleral Figura 4: Enxerto no leito receptor para ser suturado

Figura 5: Pós-operatório tardio

Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura parcial


158

conjuntiva autóloga. As técnicas disponíveis para o tra-tamento do pterígio devem ser avaliadas segundo doiscritérios: ausência de complicações que comprometama visão e redução da frequência de recidivas.

O enxerto autólogo de conjuntiva tem sido utili-zado desde 1985 no tratamento do pterígio com o objeti-vo de reduzir as taxas de recidiva.(6) Esta técnica consis-te no enxerto de conjuntiva bulbar incluindo a região dolimbo corneal obtido do setor superior do mesmo olho;remove-se o pterígio e transplanta-se a conjuntiva paraa área receptora. O enxerto deve ser suturado manten-do a margem limbar na periferia da córnea. Kenyon etal. observaram uma taxa de recorrência de 5,3% empterígios recidivados ou avançados utilizando esta téc-nica.(7) As complicações decorrentes do enxerto deconjuntiva tais como: granuloma, cisto conjuntival, in-fecção ou falência do transplante podem ocorrer.

Estudos demonstram que pacientes submetidos àexérese de pterígio associada à betaterapia, com segui-mento por mais de 10 anos desenvolveramescleromalacia em 10% e adegalçamento escleral gra-ve em 4,5%. A ocorrência de necrose escleral pelo usode betaterapia, revela o provável desconhecimento dadosagem segura e do esquema de fracionamento nopós-operatório. A esclera posterior parece ser mais re-sistente à radioterapia, enquanto a anterior é mais sus-ceptível à combinação de cirurgia e betaterapia.(5) Ou-tros fatores que poderiam contribuir para esta complica-ção são: cauterização excessiva, que provocaria umaretração tecidual, deficiência de filme lacrimal com-prometendo a lubrificação local, ausência de conjuntivapela técnica cirúrgica da esclera nua e possíveldescalibração dos aparelhos de irradiação.(7,8)

Clinicamente as úlceras esclerais podem ser clas-sificadas em três grupos: a) superficial, caracterizada porexposição das camadas da esclera com uma área deconjuntiva avascular, ulceração rasa com comprometi-mento de menos de um terço de espessura escleral; b)Moderada, caracterizada pelo envolvimento de um adois terços da espessura escleral, com base frequente-mente constituída por uma fina camada de fibras escleraissobre o tecido uveal subjacente; podem ser encontradastambém placas de calcificação no seu leito.(1) Esta lesãopode ser observada, em geral muitos anos após o trata-mento inicial; este período pode variar de 9 a 30 anos.(5)

O tratamento cirúrgico com enxertos somente está indi-cado nos casos de úlceras esclerais profundas.

A técnica cirúrgica indicada para a úlcera escleralprofunda é um reforço tecidual às custas de um enxerto.Várias modalidades de tratamento foram propostas para

a correção desta complicação tardia: córnea e esclerahomólogas, dura-mater, derme de espessura parcial,pericárdio humano processado, cartilagem auricular eperiósteo autógeno.(10-17)

A esclera e córnea homólogas têm a vantagemda disponibilidade em Banco de Olhos, mas sua qualida-de pode variar, sendo necessário adelgaçamento do te-cido para evitar desnivelamento no limbo corneal.(18)

Estes tecidos, às vezes são conservados em glicerina ouálcool, que não são completamente virucidas e poderi-am teoricamente transmitir doenças infecciosas.(18,19)

A dura-mater foi utilizada em cirurgia plásticaocular para o revestimento de implantes orbitais e emoutras especialidades cirúrgicas. As vantagens deste te-cido são: resistência tecidual, flexibilidade,biocompatibilidade e eventual substituição pelo tecidoconjuntivo do hospedeiro.(19) Entretanto, a preocupaçãoaumentou com a utilização da dura-mater processadade cadáveres porque a doença de Creutzfeldt-Jacob(DCJ) poderia estar associada ao seu uso.(20)

O enxerto dérmico de espessura parcial por serautólogo não apresenta antigenicidade, e pode integrare reepitelizar em uma superfície avascular, não sendonecessário o recobrimento conjuntival. Além disso sãoflexíveis, com boa resistência tensional, de fácil manu-seio e boa moldagem na área da enxertia.(14)

O enxerto autólogo de cartilagem auricular nãoapresenta antigenicidade, porém é um tecido difícil demanusear, pois não é flexível e rompe com facilidade.Além disso, a moldagem no leito receptor pode ser com-prometida devido à espessura e convexidade irregu-lar.(16)

O enxerto de periósteo autólogo não exibe ativi-dade osteogênica. As suas principais vantagens são: aausência de antigenicidade, boa integração com os teci-dos oculares, boa resistência e fácil manuseio.(17)

O pericárdio humano processado fornece umapoio que promove a epitelização. Apresenta as seguin-tes vantagens: custo baixo, material estéril, prazo de va-lidade longo e fácil manuseio.(15) O pericárdio processa-do tem sido empregado nos casos de pterígio recidivado,mas não há referência quanto ao seu uso nos casos deúlceras esclerais pós-betaterapia. (21)

O presente estudo demonstrou que a escleraautóloga delaminada apresenta a melhor compatibili-dade tecidual, não sofrendo reação imunológica ereabsorção. Além disso, este tecido escleral apresentagrande resistência tensional, pouca distensibilidade egrande flexibilidade. É de fácil manuseio e de excelentemoldagem na área receptora, sendo um material vanta-

Moura EM, Volpini M, Moura GAG


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Endereço para correspondência:Eurípedes da Mota MouraRua Pio XI, nº 1181CEP 05060-001 - Alto da Lapa - São Paulo (SP) , BrasilFone/Fax: (11) 3832-2173E-mail:[email protected]

joso quando comparado ao periósteo autólogo, esclera edura-mater homólogas.

Uma grande vantagem da presente técnica é quea mesma via conjuntival de preparação do leito recep-tor serve para a colheita da esclera delaminada. Quan-do, por exemplo, se usa o enxerto de periósteo pré-tibialou cartilagem auricular tem-se um outro sítio cirúrgico.

A principal vantagem do atual procedimento, noentanto, é o emprego do mesmo tecido escleral autólogoe exatamente do mesmo padrão histológico que foi per-dido durante a evolução da úlcera.

Este aspecto, de se abandonar a utilização de teci-do homólogo, ou seja, de outro indivíduo, é absolutamen-te desejável. Assim, não se tem qualquer risco de trans-missão de agentes microbianos, vírus ou prions. Alémdisso, evita-se a exigência de alguns hospitais, que sópermitem a cirugia após a liberação do tecido homólogopor parte da sua “Comissão de Transplantes de Orgãos”.

A presente técnica, dadas todas suas vantagens,certamente trará enormes benefícios aos pacientes por-tadores de úlceras esclerais profundas que necessitemtratamento cirúrgico. Demonstra que o emprego daesclera delaminada autóloga para o tratamento das úl-ceras esclerais profundas pós-cirurgia de pterígio asso-ciada com betaterapia é preferível em relação a outrastécnicas utilizadas anteriormente.

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Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura parcial


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Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5%e brinzolamida 1% no tratamentodo glaucoma primário de ânguloaberto e na hipertensão ocular

Efficacy of fixed combination of timolol 10%and Brinzolamide 1%for primary open

angle glaucoma and ocular hypertension

Juliana Almodin1, Carlos Buhler Junior2 , Flavia Almodin3 , Tadeu Cvintal4

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia e conforto dos pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)ou hipertensão ocular (HO) em uso da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%. Métodos: Foramacompanhados prospectivamente 26 pacientes portadores de GPAA ou HO, num total de 50 olhos que foraminstituídos a utilizarem a combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%. As avaliações foram feitas por umúnico examinador por tonometria de aplanação (Goldman) em 7 e 30 dias. Os possíveis efeitos colaterais e intole-rância foram descritos pelos próprios pacientes através da pergunta: “Você sentiu alguma alteração ao pingar amedicação prescrita?” Os dados foram coletados e analisados estatisticamente. Resultados: Os valores de pressãointraocular (PIO) foram significativamente menores nas avaliações de 7 e 30 dias (p<0,001). A média da reduçãoda PIO foi de 38%, variando de uma média inicial de 23,8 mmHg para 14,6 e 14,4 mmHg nos dias 7 e 30, respecti-vamente. Dos 26 pacientes incluídos apenas 4 relataram alguma queixa ao pingar o colírio, sendo que as queixasvariaram de ardência, leve queimação e embaçamento. Conclusão: A combinação fixa de timolol 0,5% ebrinzolamida 1% mostrou-se eficaz no tratamento de pacientes com GPAA e HO com eficácia semelhante a daliteratura e apresentou um baixo índice de efeitos desconfortáveis relatados pelos usuários da medicação.

Descritores: Timolol/administração & dosagem; Glaucoma/quimioterapia; Combinação de medicamentos;Hipertensão ocular

1Departamento de Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;2 Residente do Terceiro Ano de Oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;3 Residente do Primeiro Ano de Oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;4Departamento de Córnea e Diretor do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL




Departamento de Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil.

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ABSTRACT

Objective: To evaluate the efficacy and side effects of timolol 0,5% and brinzolamide 1% fixed combination inpatients with primary open angle glaucoma (POAG) and ocular hypertension (OH). Methods: 50 eyes of 26 patientswith POAG or OH were evaluated with topical therapy with fixed combination of timolol 0.5% and brinzolamide1%. The measurements with Goldmann tonometry were applied by only one ophthalmologist after 7 and 30 days onmedication. The side effects were described by the patient based on the following question: “Did you feel anyalteration with the prescribed drops?” The data were collected and analized statistically. Results: The intraocularpressure (IOP) was lower in 7 and 30 days (p<0.001). The mean reduction in IOP was 38% with a variation from 23,8mmhg to 14.6 and 14.4 mmhg in 7 and 30 days. Four patients had side effects: burning and blurring vision wererelated. Conclusion: the fixed combination of timolol 0.5% and brinzolamide 1% had good results with lower IOP inthe treatment of patients with POAG and OH just like in the literature and had few side effects.

Keywords: Timolol/administration & dosage; Glaucoma/drug therapy; Drug combinations; Ocular hypertension

INTRODUÇÃO

Oglaucoma é a causa mais comum de cegueirairreversível nos dias de hoje(1). Os agenteshipotensores oculares são a única

farmacoterapia disponível para seu tratamento(2). Nas úl-timas décadas, tivemos grandes avanços no desenvolvi-mento de medicações antiglaucomatosas e as opções paraa terapia combinada também aumentaram(3). A combi-nação fixa representa a combinação de dois agenteshipotensores oculares num único frasco(4). Essa combina-ção tem a conveniência de trazer a eficácia de dois agen-tes hipotensores oculares ao mesmo tempo e ainda depoder aumentar a fidelidade do paciente ao tratamento.

Atualmente no mercado temos a combinação fixade produtos com timolol 0,5% associados à brimonidina0,2%, dorzolamida 2%, travoprosta 0,004%, latanoprosta0,005% e bimatoprosta 0,03%.2 Recentemente foi formula-da a combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%(AzorgaTM, Alcon laboratórios, Inc., Ft. Worth, TX, USA).(5) Abrinzolamida é um agente inibidor da anidrase carbônicaque diminui a PIO através da redução da produção do hu-mor aquoso (HA), ela é formulada a 1% em suspensãooftalmológica (Azopt, Alcon laboratórios, Inc., Ft. Worth, TX,USA) e administrada duas a três vezes ao dia. Indicada parao tratamento do GPAA e também para a HO.

Como monoterapia ou em associação a betabloqueadores já foi demonstrado em estudos que ela temuma ação significante na redução da PIO.(6) Estudos tam-bém demonstram que ela tem boa tolerância pelos paci-entes, além de ter um menor desconforto ocular quandocomparada a outras medicações.(7)

O objetivo deste estudo é de avaliar a eficácia e con-forto dos pacientes portadores de GPAA ou HO em uso dacombinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%.

MÉTODOS

Estudo prospectivo com participação de 26 paci-entes com idade entre 51 e 90 anos (média 69,8 anos)com diagnóstico de GPAA ou HO do Departamento deGlaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal.

Foram excluídos do estudo os pacientes que apre-sentaram: uso de lentes de contato, corticosteróides,ciclosporina tópica, lágrimas artificiais, conjuntivite ati-va, ceratite, esclerite ou uveíte em qualquer um dos olhos,história de cirurgia intraocular 90 dias antes da introdu-ção da medicação ou durante o curso do estudo, históriade doenças inflamatórias oculares, doenças retinianasprogressivas como degenerações retinianas ou doençamacular relacionada à idade, retinopatia diabética,descolamento de retina, história de hipersensibilidadeao uso de timolol 0,5% e a inibidores da anidrasecarbônica, presença de doenças cardiovasculares, hepá-ticas ou renais, doenças obstrutivas pulmonares ou asma;que podem dificultar a administração do betabloqueador, além de gestantes e mulheres em aleita-mento materno.

Todos os pacientes tiveram a PIO aferida antesdo uso da medicação (dia 0) no período da manhã porum único examinador e foram orientados a usar a com-binação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% de 12/12 h. Após a introdução da medicação a PIO foi aferidano sétimo dia (dia 7) e no trigésimo dia (dia 30). A PIOfoi aferida através de tonometria de aplanação(Goldmann) e os pacientes foram questionados sobrepossíveis efeitos colaterais através de entrevista pelomesmo examinador, com a seguinte questão: Você sen-tiu alguma alteração ao pingar a medicação prescrita?,diminuindo a possibilidade de sugestão de possíveis efei-tos colaterais.

Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário ...


162

As variáveis foram resumidas pelas estatísticasdescritivas pertinentes: frequência absoluta (n) e relati-va (%) ou média, desvio padrão (dp), mediana, valoresmínimo e máximo. Foi aplicado um modelo de Análisede Variância para medidas repetidas para comparar asmedidas de PIO ao longo do seguimento. As diferençasentre as avaliações foram localizadas por testes de com-parações múltiplas com a correção de Bonferroni.

Foi adotado o nível de significância de 0,05 (a =5%) e utilizado o programa estatístico SPSS versão 15.0for Windows para todas as análises estatísticas.

RESULTADOS

Foram avaliados cinquenta (50) olhos de vinte eseis (26) pacientes sendo que em dois pacienteshipertensos oculares, a medicação foi instituída em ape-nas um dos olhos. Foi observada variação estatisticamen-te significante entre as avaliações da PIO (p < 0,001).Nos testes de comparações múltiplas, a média de PIO nodia 0 mostrou-se significantemente maior do que asmédias das demais avaliações (p < 0,001 comparado aodia 7 e p < 0,001 comparado ao dia 30) e não foi observa-da diferença estatisticamente significante entre as mé-dias dos dias 7 e 30 (p = 1,000). A média das pressõesintraoculares iniciais foram de 23,8 mmHg (18-30mmHg) e após o início da medicação, nos dias 7 e 30foram de 14,6 e 14,4mmHg respectivamente, mostran-do uma redução média de cerca de 38,65% no dia 7 e39,49% no dia 30. Os dados são apresentados na tabela1 e gráfico 1.

Quanto aos efeitos adversos relatados pelos paci-entes ao uso da combinação fixa de timolol 0,5% ebrinzolamida 1%, dos 26 pacientes estudados, apenas 4(15,4%) relataram alguma experiência desconfortável.Desses quatro pacientes, dois pacientes (7,7%) relata-ram alguma ardência ao instilar o colírio, um paciente(3,8%) relatou algum embaçamento e um paciente(3,8%) relatou uma leve queimação.

De todos os pacientes que iniciaram o tratamentocom a medicação prescrita, apenas em três (11,5%) foinecessário acrescentar alguma medicaçãoantiglaucomatosa (Tabela 2), pois não alcançaram a PIOalvo estabelecida de acordo com sua escavação do ner-vo óptico 30 dias após introduzida a medicação.

DISCUSSÃO

Cada vez mais as combinações fixas de medica-ções antiglaucomatosas têm ganhado espaço na prática

clínica diária, por fornecerem maior potência na diminui-ção da PIO e também porque melhoram a aderência dospacientes ao tratamento(8,9). Com o surgimento de umanova combinação no mercado, procuramos avaliar a efi-cácia e a tolerância dessa nova formulação com pacien-tes que não usavam nenhuma droga no tratamento doglaucoma. Em nosso estudo obtivemos uma média de di-

PIO (mmHg) (n = 50) Avaliação

Dia 0 Dia 7 Dia 30Média (dp) 23,8 (3,7) 14,6 (2,8) 14,4 (2,4)Mediana 24 14 15Mínimo / máximo 17 – 30 8 – 20 8 – 18Pré x Pós p < 0,001 *

Tabela 1

PIO dos pacientes ao longo do seguimento

Efeitos colaterais n (%)

QueixasNão 22 (84,6)Sim 4 (15,4)Queixas (especificação)Não 22 (84,6)Ardência 2 (7,7)Embaçamento 1 (3,8)Leve queimação 1 (3,8)Acrescentou medicaçãoNão 23 (88,5)Sim 3 (11,5)

Tabela 2

Efeitos colaterais na amostra de pacientes (n=26)

Gráfico 1

Média (+/- 1dp) da PIO dos pacientesao longo do seguimento

Almodin J, Buhler Junior C, Almodin F, Cvintal T


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minuição da PIO com a combinação de timolol/brinzolamida de cerca de 38%, número um pouco maiorque em outro estudo que obteve aproximadamente 30 a33% de redução da PIO(1). Nossos pacientes mantiverama PIO no mesmo patamar nas avaliações de 7 dias e 30dias, demonstrando eficácia em manter a PIO mais baixa.Quanto ao desconforto dos pacientes ao utilizar a medi-cação proposta, em nosso estudo uma pequena parcelarelatou queixas, apenas quatro pacientes que represen-tam 15,4% do total. Desses pacientes, dois queixaram deardência (7,7%), um de embaçamento (3,8%) e um deleve queimação (3,8%). Na literatura encontramos estu-dos que comparam uma medicação com outra, onde emtodas as comparações apresentaram resultados favorá-veis à combinação de timolol com brinzolamida(5,10,11).

A combinação de timolol 0,5% com brinzolamida1% mostrou-se eficaz no controle da PIO com índices deredução semelhantes à literatura e mostrou um baixoíndice de desconforto nos pacientes acompanhados. Noentanto, em nosso estudo, tivemos um número pequenode pacientes e são necessários mais estudos para evi-denciar esses mesmos resultados em longo prazo.

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Endereço para correspondênciaJuliana AlmodinRua Xavier Curado, nº 351 - apto. 131CEP 04210-100 - Ipiranga (SP), BrasilEmail: [email protected]

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Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário ...


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Hipermetropia após ceratotomia radial:flutuação da refração e da acuidade visualentre manhã e tarde e correlações com a

pressão ocular e o estado biomecânico da córneaHyperopia after radial keratotomy: fluctuation of refractionand visual acuity from morning to evening and correlations

with intraocular pressure and corneal biomechanics

Renato Ambrósio Jr1,2,3; Renata Siqueira da Silva1,2; Karla Lopes1; Bruno Valbon1,2; Allan Luz2,3; Guillermo CocaVelarde4

ARTIGO ORIGINAL




RESUMO

Objetivo: Verificar as variações entre manhã e tarde da refração, da acuidade visual, das medidas da pressão ocular e dos parâmetrosbiomecânicos da córnea em pacientes operados de ceratotomia radial e interesse em retratamento refrativo; correlacionar osparâmetros biomecânicos da córnea com a refração, com a acuidade visual e com as suas variações. Métodos: Foram examinadostrinta e oito olhos de 19 pacientes pela manhã (9 am) e à tarde (6 pm), obtendo-se refração esfero-cilíndrica dinâmica, acuidadevisual (logMAR) sem correção (AVsc) e corrigida (AVcc) e parâmetros do ORA (Ocular Response Analyzer): histerese corneana(corneal hysteresis - CH), fator de resistência da córnea (corneal resistance factor - CRF), pressão intraocular (intraocular pressure– IOP) calibrada para o padrão Goldmann (IOPg) e pressão compensada da córnea (IOPcc). Considerando a não distribuiçãonormal das variáveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste de Wilcoxon signed rank foi utilizado para verificar significância nasdiferenças entre as medidas da manhã e as da tarde de cada variável. O teste de Spearman foi utilizado para verificar correlaçõesdas medidas do ORA com o estado refracional e com a acuidade visual pela manhã e à tarde, assim como para verificar ascorrelações entre as medidas do ORA pela manhã e à tarde e as variações da refração e da acuidade visual. Resultados: Grauesférico (E), equivalente esférico (EE), equivalente desfoco (ED), AVsc, IOPcc e IOPg variaram significativamente (Wilcoxon,p<0,05) entre manhã e tarde, havendo maior hipermetropia, pior acuidade visual não corrigida, maior pressão ocular e menor CHpela manhã. Nas medidas pela manhã, observaram-se correlações positivas (Spearman, p<0,05) do EE e do ED com IOPcc(rs=0,39 e 0,34 respectivamente), mas não com IOPg. Nas medidas da tarde, não houve correlações significantes entre os parâmetrosrefracionais e os pressóricos. Observaram-se correlações negativas (Spearman, p<0,05) entre AVsc (logMAR) e CH pela manhã eà tarde (rs= -0,48 e rs= -0,51), entre E e CH pela manhã e à tarde (rs= -0,66 e -0,76), entre E e CRF pela manhã e à tarde (rs= -0,40e -0,47), entre EE e CH pela manhã e à tarde (rs= -0,70 e -0,68), entre EE e CRF pela manhã e à tarde (rs= -0,41 e -0,46), entre EDe CH pela manhã e a tarde (rs= -0,64 e -0,54) e entre ED e CRF pela manhã e a tarde (rs= -0,35 e -0,34). Observou-se correlaçãosignificante e negativa do CRF pela manhã com a variação do ED (p = 0,05; rs = -0,30) e com a variação da AVsc (p = 0,04; rs = -0,33).Conclusão: Maior hipermetropia pela manhã foi associada a maior pressão compensada (IOPcc), mas não com IOPg em pacientesoperados de ceratotomia radial, o que deve ser considerado no planejamento do retratamento refrativo. Parâmetros biomecânicos(CRF e CH) mais baixos foram associados com maior hipermetropia e pior acuidade visual. Uma tendência de haver maiorflutuação relacionada com córneas mais fracas foi encontrada. Novos estudos envolvendo parâmetros biomecânicos derivados dosinal do ORA, além dos parâmetros CH e CRF (derivados das pressões de aplanamento do ORA), juntamente com dadostomográficos da córnea e de aberrometria total são necessários.

Descritores: Ceratotomia radial/efeitos adversos; Hiperopia/etiologia; Córnea/fisiologia; Erros de refração; Acuidadevisual

1Instituto de Olhos Renato Ambrósio2Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro3Universidade Federal de São Paulo4Universidade Federal Fluminense (Departamento de Estatística)

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INTRODUÇÃO

Aceratotomia radial (CR ou radial keratotomy– RK) foi introduzida no Brasil em abril de 1981e, até o advento do excimer laser, correspondeu

à técnica cirúrgica mais utilizada para correção da mio-pia no mundo inteiro.(1,2) Uma média de 250.000 proce-dimentos de CR ou RK foram realizadas anualmentenos EUA na primeira metade da década de 90.(3) Atual-mente, considerando-se a maior previsibilidade, eficá-cia e segurança do excimer laser, a RK tornou-se umprocedimento histórico. Entretanto, devido ao grandenúmero de pacientes submetidos à RK realizadas nopassado, é comum nos depararmos com complicaçõestardias, destacando-se a hipermetropia.(4,8)

A hipermetropia após RK pode resultar de umahipercorreção imediata ou de um efeito contínuo dasincisões ao longo do tempo, o que pode ser exacerbadopor um aumento da pressão ocular.(9,10) Também poden-do estar relacionada com outras alterações fisiológicasdo sistema óptico ocular.(11) De forma geral, o pacientejovem compensa a hipermetropia com a acomodação,

ABSTRACT

Purpose: To verify the morning to evening variations of refraction, visual acuity, intraocular pressure and biomechanicalparameters on patients operated by radial keratotomy who presented for refractive re-treatments; and to correlate thebiomechanical parameters with refraction, visual acuity and their variations among morning and evening. Methods: 19patients were examined, respectively thirty-eight eyes in the morning (9 am) and evening (6 pm), recording sphere-cylindricaldynamic refraction, visual acuity (logMAR) without correction (AVsc) and corrected (AVcc) and ORA (Ocular ResponseAnalyzer) parameters: corneal hysteresis (CH), corneal resistance factor (CRF), intraocular pressure calibrated for Goldmann(IOPg) e corneal compensated (IOPcc). Variables had no normal distribution (Kolmogorov-Smirnov test), so that theWilcoxon signed rank was used for testing the significance on the differences for each variable between morning andafternoon. The Spearman test was used for assessing the correlations between the ORA parameters and refraction, visualacuity in the morning and afternoon, as well as to verify the correlations between the ORA parameters and the variations onrefraction and visual acuity. Results: Sphere (E), spherical equivalent (EE), defocus equivalent (ED), AVsc, IOPcc e IOPgvaried significantly (Wilcoxon, p<0.05) between morning and evening. There was more hyperopia, worse visual acuity, higherpressure and lower CH in the morning measurements. In the morning measurements, there was a positive correlation(Spearman, p<0.05) between EE and ED and IOPcc (rs=0.39 and 0.34 respectively), but not with IOPg. In the eveningmeasurement, there were no correlations between the refractive and pressure measurements. Negative correlations wereobserved (Spearman, p<0.05) between AVsc (logMAR) and CH in the morning and in the evening (rs= -0.48 e rs= -0,51),between E and CH in the morning and in the evening (rs= -0.66 and -0.76), between E and CRF in the morning and in theevening (rs= -0.40 and -0.47), between EE and CH in the morning and in the evening (rs= -0.70 and -0.68), between EE andCRF in the morning and in the evening (rs= -0.41 and -0.46), between ED and CH in the morning and in the evening (rs= -0.64 and -0.54) and between ED and CRF in the morning and in the evening (rs= -0.35 and -0.34). There was a significantnegative correlation between the morning measurement of CRF and the variation of defocus equivalent (p = 0.05; rs = -0.30)and the variation of AVsc (p = 0.04; rs = -0.33). Conclusion: More hyperopia was recorded in the morning which wasassociated with higher compensated pressure (IOPcc) but not with IOPg ten years after RK. Lower biomechanical parameters(CRF e CH) were associated with higher hyperopia and worse visual acuity. A trend was observed for having higherfluctuation on weaker corneas. New studies involving the variables derived from the waveform signals, beyond CH and CRF(derived from the applanation pressures) along with data from corneal tomography and wavefront aberrometry are necessary.

Keywords: Keratototmy, radial/adverse effects; Hyperopia; Cornea/physiology; Refractive erros; Visual acuity

havendo evolução gradual para hipermetropia manifes-ta desde a segunda metade da quarta década de vida.Adicionalmente, a flutuação da acuidade visual e doestado refracional durante o dia comumente agrava oestado de hipermetropia tardia, décadas após a realiza-ção da RK. Tal fenômeno é reconhecido e ocorre em até60% dos casos desde o pós-operatório inicial,(12,13) po-dendo persistir em alguns casos.(14,15) A instabilidade dacórnea foi documentada por meio de topografia, cujosíndices se relacionaram melhor que a ceratometria cen-tral com a flutuação refracional e da acuidade visualnão corrigida.(16,17)

Há evidências de que a instabilidade da córneaapós RK que leva à hipermetropia esteja relacionadacom variações da pressão ocular.(17) Em um estudo ex-perimental, alterações induzidas na pressão ocular fo-ram relacionadas com o grau de aplanamento da córneaem coelhos submetidos à RK..(18) Entretanto, dadosconflitantes foram encontrados em outros estudos, quefalharam em correlacionar as alterações da pressão ocu-lar ao longo do dia, com as variações refracionais e deacuidade visual encontradas.(15,19,20)

Nossa hipótese é que a inconsistência nas associ-

Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...


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Parâmetro Média - 9am Desvio Média - 6pm Desvio valor p*

Padrão - 9am Padrão - 6pm

Grau Esférico (D) 2,49 1,73 1,76 1,72 <0,0001

Equivalente Esférico (D) 1,59 1,49 0,89 1,57 <0,0001

Equivalente Desfoco (D) 2,64 1,53 2,26 1,46 0,0099

IOPcc (mmHg) 18,92 4,89 16,43 4,43 <0,0001

IOPg (mmHg) 15,69 1,89 14,16 4,91 <0,0001

Histerese (mmHg) 9,29 1,89 9,78 1,52 0,0381

AVsc (logMAR) 0,56 0,35 0,50 0,33 0,0205

Tabela 3

Média e desvio padrão dos parâmetros que variaram significativamente entre 9am e 6pm(Teste de Wilcoxon*)

· ID, idade, sexo, ano da realização da RK, olho, número deincisões

· Grau Esférico (E), Cilindro (C) e Eixo às 9am· Grau Esférico (E), Cilindro (C) e Eixo às 6pm· Acuidade Visual sem correção (AVsc) e com correção (AVcc)

às 9am· Acuidade Visual sem correção (AVsc) e com correção (AVcc)

às 6pm· IOPg, IOPcc, CH e CRF às 9am· IOPg, IOPcc, CH e CRF às 6pm

Tabela 1

Variáveis tabuladas para o estudo

· Equivelante Esférico: EE = E + (C/2)Valor esférico (E) somado a metade do cilindro (C), res-peitando-se o sinal

· Equivalente Desfoco:(26) ED = [EE] + [C/2]Valor absoluto do equivalente esférico (EE) somado ametade do valor absoluto do cilindroEx: +1,00 = -2,00 x 90º - EE = +1 + (1/2 x (-2)) = +1 – 1 = zero(plano); ED = [zero] + (1/2 x [-2]) = 1-1,00 = -2,00 x 90º - EE = -1 + (1/2 x (-2)) = -1 – 1 = -2; ED= [-2] + (1/2 x [-2]) = 3

Tabela 2

Equivalente esférico (EE) e Equivalente desfoco (ED)25

Equivalente Esférico X CH Equivalente Desfoco X CRFCoeficiente de Spearman (rs)= -0.7018 Coeficiente de Spearman (rs)= -0.3474

(p)= < 0.0001 (p)= 0.0325Equivalente Esférico X CRF Equivalente Esférico x CH

Coeficiente de Spearman (rs)= -0.4132 Coeficiente de Spearman (rs)= -0.6613(p)= 0.0099 (p)= <0.0001

Equivalente Desfoco X CH Equivalente Esféricox CRFCoeficiente de Spearman (rs)= -0.6414 Coeficiente de Spearman (rs)= -0.4044

(p)= < 0.0001 (p)= 0.0118

Tabela 4

Correlações significantes (9am)

Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GC


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ações entre as variações da hipermetropia e da acuidadevisual com a pressão ocular seja atribuída a uma impre-cisão na medida da pressão ocular com método conside-rado como o padrão. Alterações das medidas detonometria de aplanação de Goldmann (TAG) após ci-rurgias corneanas são bem reconhecidas.(21) Apesar daRK não determinar alteração da paquimetria, o proce-dimento determina um impacto biomecânico significa-tivo, o que leva a alterações na medida da TAG, podendoinclusive, influenciar ou dificultar o diagnóstico deglaucoma.22,23 Novos métodos para medida da pressãoocular foram introduzidos no mercado oftalmológico,destacando-se o ORA (Ocular Response Analyzer,Reichert [Depew, EUA]). O ORA mede a pressãointraocular (intraocular pressure – IOP) calibrada parao padrão Goldmann (IOPg) e calcula uma medida dapressão compensada da córnea (IOPcc) a partir de duasmedidas que refletem as propriedades viscoelásticas ebiomecânicas da córnea: histerese corneana (cornealhysteresis - CH) e o fator de resistência da córnea (cornealresistance factor - CRF).(24) Considerando que o impactoda RK na medida da pressão ocular se dá por alteraçõesnas propriedades biomecânicas da córnea, o estudo des-tas variáveis é de grande interesse e relevância clínica.

O presente estudo tem o objetivo de verificar va-riações da refração, da acuidade visual, das medidas dapressão ocular e dos parâmetros biomecânicos da córneamedidos com o ORA pela manhã e à tarde, em pacien-tes operados de ceratotomia radial, que se apresenta-ram com interesse em retratamento refrativo. Adicio-nalmente, foram verificadas as correlações entre osparâmetros biomecânicos da córnea (CH e CRF) com arefração, com a acuidade visual e com as variações darefração e da acuidade visual entre manhã e tarde.

MÉTODOS

O estudo retrospectivo incluiu 38 olhos de 19 pa-cientes submetidos à RK há mais de 10 anos, que se apre-sentaram com interesse em retratamento refrativo. Oestudo seguiu os critérios e recomendações da Declara-ção de Helsinki, e fez parte de um protocolo aprovadopelo comitê de ética para pesquisas em humanos. Todosos pacientes concordaram em participar deste estudo.

Os pacientes foram examinados pela manhã (9am) e à tarde (6 pm), obtendo-se refração esfero-cilín-drica dinâmica (dioptrias [D]), acuidade visual(logMAR) sem correção (AVsc), acuidade visualcorrigida (AVcc) e os parâmetros do ORA (mmHg).Exame oftalmológico completo foi realizado em todos

os casos. Os dados relevantes ao estudo (Tabela 1) fo-ram tabulados no Excell 97-2003 (Microsoft, EUA).

O equivalente esférico (EE) e o equivalentedesfoco (ED) foram calculados em dioptrias (D), de acor-do com as fórmulas (Tabela 2). Estudos estatísticos fo-ram realizados utilizando-se o BioEstat 5,0 (downloadgratuito - Instituto Mamirauá, Brasil).

Considerando a não distribuição normal das vari-áveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste deWilcoxon rank sum foi utilizado para verificar diferen-ças entre as medidas da manhã e as da tarde de cadavariável. As médias e os desvios padrão foram calcula-dos para cada variável pela manhã e à tarde.

As diferenças entre as medidas da manhã e as datarde do grau esférico (E), do cilindro (C), do equivalen-te esférico (EE), do equivalente desfoco (ED) e daacuidade visual corrigida (AVcc) e não corrigida (AVsc)foram calculadas.

Considerando a não distribuição normal das vari-áveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste deSpearman foi utilizado para verificar correlações dasmedidas do ORA pela manhã (CH, CRF, IOPg e IOPcc)com o estado refracional (E, C, EE e ED) e com as medi-das de acuidade visual (AVsc e AVcc) pela manhã. Asmesmas correlações foram calculadas para as medidasà tarde.

O teste de Spearman foi também utilizado paraverificar correlações entre as medidas do ORA (IOPcc,IOPg, CH e CRF) pela manhã e à tarde e as variaçõesda refração e da acuidade visual. Significância estatísti-ca foi considerada para valores p menores que 0,05.

RESULTADOS

Observou-se diferença estatisticamentesignificante no grau esférico (E), equivalente esférico(EE), equivalente desfoco (ED), AVsc, IOPcc e IOPgentre manhã e tarde (Wilcoxon, p<0,05 [Tabela 3]).

Vinte e nove dos 38 olhos (76,3%) apresentaramuma diferença do grau esférico pela manhã e a tardemaior que 0,50D; em 12 olhos (38%) esta diferença foisuperior a 1D. A pressão compensada (IOPcc) foi maiorpela manhã em 33 olhos (87%) e a IOPg, maior pelamanhã em 30 olhos (79%). A visão não corrigida foimelhor à tarde em 29 olhos (73%). Apenas dois olhosapresentaram maior hipermetropia na medida da tarde,sendo que em um deles a pressão ocular foi maior àtarde e em outro a pressão não variou.

O grau esférico (E) e o equivalente esférico (EE)apresentaram uma redução da hipermetropia durante o



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Figura 1: Correlações entre IOPcc e equivalente esférico (EE) e equivalente desfoco (ED)

Figura 2: Correlações significativas entre equivalente esférico e equivalente desfoco e CH e CRF pela manhã



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dia (p<0,0001). O grau esférico apresentou redução de2,49±1,73 para 1,59±1,72. O EE apresentou redução de1,59±1,49 para 0,89±1,57. O equivalente desfoco redu-ziu de 2,64±1,53 para 2,26±1,46 (p=0,0099). A média daAVsc melhorou ao longo do dia, de 0,56±0,35 (20/73)para 0,50±0,33 (20/63), o que foi estatisticamentesignificante (p=0,0205, Tabela 3).

O valor do cilindro (C) não variou de forma signi-ficativa (p=0,49), bem como o CRF (p=0,57) e a AVcc(p=0,26). A média da acuidade visual corrigida passoude 0,3±0,29 (20/40) para 0,63±0,23 (20/29), mas tal va-riação não teve significância estatística (p=0,26).

Nas medidas pela manhã, observaram-se corre-lações positivas (Spearman, p<0,05) do EE e do ED comIOPcc (rs=0,39 e 0,34 respectivamente [Figura 1]), mas

não com IOPg. Nas medidas da tarde, não houve corre-lações significantes entre os parâmetros refracionais eos pressóricos.

Observaram-se correlações negativas (Spearman,p<0,05) entre o grau esférico (E), equivalente esférico(EE) e equivalente desfoco (ED) e os parâmetrosbiomecânicos CH e CRF pela manhã (Tabela 4, Figura2) e à tarde. As maiores correlações foram encontradasentre o grau esférico (E) e CH pela manhã e a tarde (rs=-0,66 e -0,76, Figura 3). Foram encontradas correlaçõessignificantes e negativas entre E e CRF pela manhã e àtarde (rs= -0,40 e -0,47), entre EE e CH pela manhã e àtarde (rs= -0,70 e -0,68), entre EE e CRF pela manhã e àtarde (rs= -0,41 e -0,46 ), entre ED e CH pela manhã e atarde (rs= -0,64 e -0,54) e entre ED e CRF pela manhã e

Figura 3: Correlações entre grau esférico (E) e histerese (CH) às 9am e 6pm

Figura 4: Correlação entre a diferença do equivalente desfoco eo CRF 9am

Figura 5: Correlação entre a diferença da AVsc e o CRF 9am



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a tarde (rs= -0,35 e -0,34).Observou-se correlação significativa entre a di-

ferença do equivalente desfoco entre manhã e tarde e oCRF medido às 9am (Figura 4).

Houve também correlação significativa entre adiferença da acuidade visual sem correção e o CRFmedido às 9am (Figura 5). Uma maior variação de maisdesfoco e pior AVsc pela manhã foi relacionada comvalores de CRF mais baixos.

DISCUSSÃO

A hipermetropia secundária, que ocorre décadasapós RK, é uma complicação relativamente comum (4,6,27-

29), que pode ser agravada por instabilidade da córnea eflutuação refracional durante o dia. Neste estudo, obser-vamos uma variação significativa da refração e daacuidade visual entre as medidas da manhã e da tarde,que foi relacionada com propriedades biomecânicas maisbaixas da córnea e com maior pressão compensada(IOPcc) em pacientes operados de ceratotomia radial.

Ocorre um aumento da incidência e da magnitu-de da hipermetropia ao longo do período pós-operatóriode RK. O Prospective Evaluation of Radial KeratotomyStudy (PERK) foi um estudo prospectivo, multicêntrico,composto de nove centros de investigação, que determi-nou o início de uma era científica para a CirurgiaRefrativa.(5) No estudo PERK, todas as cirurgias foramrealizadas com oito incisões, variando-se apenas a pro-fundidade das incisões e a zona óptica (ZO) livre, deacordo com a espessura corneana e a refração do paci-ente. Os resultados do PERK demostram a tendência dehipermetropização, com 43% dos casos apresentando em10 anos, um aumento de efeito superior a + 1.00dioptria.(5) Um determinado grau de hipermetropizaçãoé esperado com o envelhecimento,(30) uma vez que háperda progressiva da acomodação.

Denomina-se hipermetropia latente o grau com-pensado pela acomodação e aparece na refração sobrecicloplegia. Com a perda progressiva da acomodaçãoesse grau deixa de ser latente e torna-se facultativo eposteriormente manifesto. Entretanto, no estudo doPERK, além dos olhos submetidos à RK, os olhoscontralaterais que não foram submetidos à cirurgia, tam-bém foram avaliados e nenhum destes olhos evoluiu comuma alteração de grau acima de 1.00 dioptria em dire-ção à hipermetropia.

Adicionalmente, Deitz et al.(4) relataram 54% dehipermetropia com 8 anos de seguimento. Guedes et al.(6)

reportaram uma incidência de 42% de hipermetropia

que variou entre +1.00 a +5.75, mais de 10 anos apósRK. Tais achados tardios contrastam com o pós-operató-rio de um ano em que apenas 4,2% dos olhos apresenta-vam-se hipermétropes(6) .

Entre os fatores de risco mais importantes para oprocesso de hipermetropização tardio após RK, encon-tra-se ZO menores, maior número de incisões, maiorprofundidade das incisões, a presença de incisões trans-versas e menor estroma residual posterior livre da in-cisão.(4,6) Todas estas características da cirurgia estãorelacionadas com um maior trauma nas fibras decolágeno da córnea, o que provoca maior efeito da ci-rurgia e maior indução de aplanamento e possivelmentede irregularidade.(31) Com isso, quanto maior o impactobiomecânico causado pela cirurgia, maior oaplanamento. Demonstrou-se que a prevenção dahipermetropia é possível se for mantida uma zona pe-riférica livre de incisões.(32) Estudos realizados porMeek et al.(33,35) demonstram que maior resistênciabiomecânica é conferida às lamelas periféricas dacórnea, que apresentam maior reticulação(crosslinking), capacidade natural do colágeno.

Neste estudo, parâmetros biomecânicos (CRF eCH) mais baixos foram associados com maiorhipermetropia e pior acuidade visual tanto nas medi-das pela manhã, como à tarde. Tal fato pode ser relaci-onado com uma cirurgia que determinou maior altera-ção e enfraquecimento da córnea, mas também pode-ria ser explicado por tratar-se de uma córnea “maisfraca” desde o pré-operatório. Resultados insatisfatóriosde RK com severa indução de irregularidade e piorada acuidade visual foram reportados em casos deceratocone.(38,37) Entretanto, nenhum estudo foi capazde verificar se há correlação independente da espessu-ra pré-operatória com a hipermetropia após RK. Adi-cionalmente, não eram disponíveis metodologias maissofisticadas para estudo tomográfico(38,39) oubiomecânico(24,40) da córnea no pré-operatorio de RK.De qualquer forma, sendo o estado biomecânico maisfraco causado pela RK ou a razão da hipercorreção daRK, o presente estudo identifica diversas correlaçõesnegativas entre o grau esférico (E), equivalente esféri-co (EE) e equivalente desfoco (ED) e os parâmetrosbiomecânicos CH e CRF. Ou seja, quanto maior o graude hipermetropia, menores o CH e CRF. Com isso, con-tundentemente podemos afirmar que, para o momentoatual, existe uma associação entre o estadobiomecânico mais fraco com o grau de hipermetropia.

Observou-se nas medidas pela manhã, correla-ções positivas entre o estado refracional (EE e ED) e a



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pressão compensada da córnea (IOPcc). Tal observa-ção corrobora com o conceito de que a instabilidade dacórnea após RK esteja relacionada com variações dapressão ocular.(17) É importante notar que não houvecorrelações com a IOPg. Tais achados suportam nossahipótese de que a inconsistência nas associações entreas variações da hipermetropia e da pressão ocular, ob-servada em alguns estudos,(15) está relacionada com al-terações das medidas de tonometria de aplanação deGoldmann (TAG) após RK. A IOPcc é uma medidaque considera a resposta viscoelástica da córnea paragerar um valor pressórico menos influenciado pela es-trutura corneana,(24) o que reduz o impacto das altera-ções da córnea após cirurgias nesta medida da pres-são.(41) Nas medidas da tarde, não houve correlaçõessignificantes entre os parâmetros refracionais e ospressóricos, o que pode ser explicada pela redução sig-nificativa encontrada da pressão ocular ao longo dodia, o que reduz a influência da pressão no estadorefracional.

Não se observou correlação entre a flutuação(diferenças entre manhã e tarde) no grau esférico eno equivalente esférico e CH e CRF. Entretanto, hou-ve associação entre a variação do equivalentedesfoco e o CRF medido pela manhã. Esta tendênciade haver maior flutuação relacionada com córneasmais fracas biomecanicamente, merece novos estu-dos envolvendo parâmetros biomecânicos mais avan-çados, como os derivados do sinal do ORA. Existem38 novas variáveis derivadas do sinal de reflexo dacórnea durante o exame do ORA*, além dosparâmetros CH e CRF, que são derivados das pres-sões de aplanamento do ORA. Adicionalmente, va-riáveis topográficas, tomográficas da córnea e deaberrometria total devem ser estudadas.

A flutuação refracional juntamente com o estadobiomecânico da córnea e a pressão ocular devem serconsiderados individualmente em pacientes submetidosà RK, com interesse em retratamento refrativo. Tais va-riáveis são também importantes no caso de se conside-rar cirurgia de catarata.(42-44) O aplanamento da córneapode ser acentuado no pós-operatório imediato, levandoa uma relativa surpresa hipermetrópica transitória. Talfenômeno ocorre devido ao edema corneano juntamen-te com a possível hipertensão ocular. O maior conheci-mento sobre as variáveis biomecânicas e do impacto dapressão ocular sobre a flutuação da córnea abre definiti-vamente um novo horizonte para entender os achadosclínicos e personalizar tratamentos neste complexo gru-po de pacientes.

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Autor para Correspondência:Dr. Renato Ambrósio JrRua Conde de Bonfim, 211/712CEP 20520-050 - Tijuca – Rio de Janeiro (RJ), BrasilTelefone: (21) 2234-4233; (21) 2274- 5694;(21) 7892-2131e-mail: [email protected]



173

Características e deficiências dos programasde pós-graduação em oftalmologia no Brasil

segundo pós-graduandos participantesCaracteristics and deficiencies of ophthalmology

residency programs in Brazil: residents evaluation

Camila Vieira Oliveira Carvalho Ventura1, Mirela Luna Santana Gomes2, Bruna Vieira Oliveira CarvalhoVentura3, Liana Oliveira Ventura4, Carlos Teixeira Brandt5

RESUMO

Objetivo: Analisar a percepção dos pós-graduandos participantes quanto à qualidade dos cursos lato sensu deoftalmologia do Brasil e apontar as áreas que necessitam melhorias. Métodos: Realizou-se um estudo transversal edescritivo com 107 pós-graduandos de oftalmologia de cursos credenciados pelo Ministério da Educação e Cultura(MEC) e/ou Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Avaliou-se através de questionário as preceptorias (clíni-ca, cirúrgica e emergência), as necessidades de melhoria curricular, aulas teóricas, cirurgias experimentais, ativida-des cirúrgicas e infraestrutura das instituições participantes. Resultados: Vinte e seis pós-graduandos (24,3%)estudavam em instituições credenciadas pelo MEC, 25 (23,4%) pelo CBO e 56 (52,3%) pelo CBO e MEC. Aqualidade da preceptoria clínica, cirúrgica e na emergência mostrou-se satisfatória (86,0%, 87,0% e 67,3% respec-tivamente). As preceptorias clínica, cirúrgica e na emergência estiveram presentes em todos os turnos em 55,1%,56,1% e 36,4%, respectivamente. A maioria dos alunos deseja maior oferta de cirurgias experimentais (75,7%),melhoria de recursos para o ensino (63,6%), dos equipamentos (74,8%) e das instalações físicas (67,3%). Conclu-são: As variáveis analisadas foram similares nos serviços credenciados pelo MEC, CBO e por ambos. A qualidadedas preceptorias nos serviços era satisfatória, embora não eram presenciais em todos os turnos em várias institui-ções. Os alunos sugeriram um aumento do volume cirúrgico e de cirurgias experimentais e melhoria na infraestrutura.

Descritores: Programas de pós-graduação em Saúde; Treinamento; Oftalmologia/educação; Currículo; Inter-nato e Residência

1Médica, aluna do primeiro ano do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura - FAV - Recife (PE), Brasil;2Médica, aluna do terceiro ano do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura Fundação Altino Ventura -FAV - Recife (PE), Brasil;

3Médica, aluna do segundo ano do Curso de Especialização em Oftalmologia Fundação Altino Ventura - FAV - Recife (PE), Brasil;4Departamento de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE); Fundação Altino Ventura -FAV - Recife (PE), Brasil;

5 Coordenador da pós-graduação da UFPE. Coordenador do Departamento de Investigação Cientifica da Fundação Altino Ventura -FAV - Recife ( PE), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL




174

INTRODUÇÃO

Aoftalmologia, especialidade clínico-cirúrgicaadquiriu sua autonomia como entidade médi-ca em meados de 1950, quando a educação e a

prática oftalmológica e otorrinolaringológica se distin-guiram.(1-3)

O ensino da oftalmologia nos Estados Unidos(EUA) segue critérios específicos determinados peloConselho de Acreditação para Educação em Gradua-ção Médica (ACGME), que visa uma padronizaçãocurricular e um sistema de avaliação das residênciasmédicas. Há pouco menos de quatro anos, esse currículopassou a obedecer a seis competências gerais, incluindoo cuidado ao paciente, conhecimento médico,profissionalismo, comunicação, habilidade interpessoale o sistema de aprendizagem (systems-based learning).Desde 1978, as Residências Médicas americanas são ri-gorosamente controladas pelo Comitê de Revisão deResidência (RRC), que para a subespecialidade da of-talmologia é composta por nove membros da AmericanBoard of Ophthalmology, American Academy ofOphthalmology e American Medical Association.(4-8)

No Canadá, os programas de pós-graduação sãoreconhecidos internacionalmente pelos seus altos pa-drões, sendo credenciados e regulamentados pelo RoyalCollege of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC),que segue as diretrizes do International Council ofOphthalmology (ICO).(9)

ABSTRACT

Purpose: Analyze residents’ perception on ophthalmology training in Brazil by classifying the quality of attendings’supervision. Also, identify areas that need better investment.Methods: This was a descriptive and transversal studythat analyzed residents’ opinion about Brazilian institutions accredited by the Ministry of Education and Culture(MEC) or by the Brazilian Council of Ophthalmology (CBO) or by both. A multiple-choice survey was applied to107 residents to evaluate attendings’ (clinical, surgical and in the emergency room) supervision, and the need ofimprovement in different areas such as, curriculum, amount/quality of surgical procedures, wetlabs and infrastructure.Results: Twenty-six residents (24.3%) were from institutions accredited by MEC, 25 (23.4%) by CBO, and 56 (52.3%)by both, MEC and CBO. Attendings’ supervision quality was considered satisfactory during surgeries (86,0%),clinical examinations (87,0%) and in the emergency room (67.3%). Full-time supervision was present in thesedepartments in 55.1%, 56.1%, and 36.4%, respectively. Wetlabs, resources, equipments, and physical facilities werepointed as areas that need investment in 75.7%, 63.6%, 74.8%, and 67.3%, respectively. Conclusion: This studyshowed no statistical relevance between the different institutions’ accreditation and the variables analyzed. Ingeneral, direct supervision in Brazilian institutions is satisfactory, although many are not full-time. Residents suggestedincreasing the number of surgeries and wetlabs, and investing in the institutions’ infrastructure.

Keywords: Health Postgraduate Programs; Training; Ophthalmology/education; Curriculum; Internship andResidency

No Brasil, existem dois órgãos independentes res-ponsáveis pelo credenciamento e supervisão dos cursosde pós-graduação Lato Sensu em oftalmologia: a Comis-são Nacional de Residência Médica (CNRM) do Minis-tério da Educação e Cultura (MEC) e a Associação Mé-dica Brasileira (AMB) através do Conselho Brasileirode Oftalmologia (CBO). Ambas têm como atribuições aeducação continuada, através de eventos científicos e apadronização do ensino oftalmológico nos cursoscredenciados. O CBO, através da sua comissão de ensinoorganiza a Prova Nacional de Oftalmologia, conceden-do aos aprovados o Título de Especialista em Oftalmo-logia. Tal competência era exclusividade do CBO até adécada de oitenta, quando o MEC oficialmente adquiriuesta autonomia.(10-11)

Nos últimos tempos, os órgãos de credenciamentotêm buscado um aperfeiçoamento e unificação do currí-culo nas instituições de ensino em oftalmologia com oobjetivo de uniformizar a qualidade do ensino no país,acompanhar os avanços tecnológicos, sem perder o pa-drão de uma medicina humanizada.(12,13) Informaçõesbásicas para a construção do conhecimento e subsídioscomo recursos humanos e infraestrutura para a boa for-mação do profissional em oftalmologia vem sendo dis-cutidos amplamente.(7,14-16)

Objetivou-se nesse estudo analisar a qualidadedos cursos de oftalmologia no Brasil, com foco maior nosuporte ao ensino durante a pós-graduação e as áreasque necessitam melhorias nas instituições de ensino noBrasil, levando em consideração a opinião dos pós-

Ventura CVOC, Gomes MLS, Ventura BVOC, Ventura LO, Carlos Teixeira Brandt CT


175

graduandos, uma vez que não foi encontrado nenhumtrabalho brasileiro, até o momento, com esse enfoque.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo observacional e analíticobaseado nas respostas dos questionários fechados apli-cados aos pós-graduandos de oftalmologia do curso deresidência médica credenciados pelo MEC e aos do cur-so de especialização credenciados pelo CBO. A coletade dados foi realizada durante o XVIII Congresso Brasi-leiro de Prevenção a Cegueira e Reabilitação Visualrealizado em Florianópolis em 2008.

O questionário era composto de 22 perguntas comdados de identificação (idade, instituição onde cursavaa pós-graduação, credenciamento da instituição, locali-zação); avaliação quantitativa e qualitativa concernentesà percepção dos alunos quanto às preceptorias (clínica,cirúrgica e emergência oftalmológica) nas instituições;necessidades de melhoria curricular; aulas teóricas; ci-rurgias experimentais; atividades cirúrgicas; einfraestrutura (biblioteca/internet, equipamentos e ins-talações físicas).

O estudo teve a participação de 107 oftalmolo-gistas em formação, que cursavam do primeiro ao ter-ceiro ano, em 45 instituições brasileiras, sendo seu pre-enchimento voluntário e anônimo. Para fins analíticos,os dados foram divididos em três grupos de acordo coma instituição a qual o aluno estava vinculado: CBO; MEC;CBO e MEC. Considerou-se como qualidade depreceptoria satisfatória, aquela em que o aluno qualifi-cou como excelente/boa e insatisfatória a classificadacomo regular/ausente.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa em Seres Humanos da FundaçãoAltino Ventura. Os alunos dos cursos de pós-graduaçãoem oftalmologia foram orientados quanto à natureza doestudo e convidados a participar do mesmo, procedendoà assinatura do Termo de Consentimento Livre e Escla-recido.

Os resultados foram expressos por suasfrequências absolutas e relativas, sendo realizado umaanálise através do teste Qui-quadrado.

RESULTADOS

Cento e sete questionários preenchidos pelos pós-graduandos atenderam aos critérios adotados para esteestudo. A idade dos participantes variou de 24 a 33 anos,com média de 26,8 ± 1,9 anos. Vinte e seis pós-graduandos

(24,3%) estudavam em instituições de ensino da oftal-mologia credenciadas pelo MEC, 25 (23,4%) pelo CBOe 56 (52,3%) pelo CBO e MEC.

A maior concentração dos alunos estudava emcursos da região sudeste do Brasil (53,5%) (Figura 1).

Os alunos referiram preceptoria clínica presencialem 105 (98,1%) serviços, estando presentes em todos osturnos (manhã e tarde) em 59 (55,1%) das instituiçõesavaliadas. A qualidade da preceptoria clínica mostrou-se satisfatória na opinião de 92 (86,0%) pós-graduandos.Preceptoria cirúrgica foi referida em 100 (93,5%) insti-tuições, atuando de forma presencial em todos os turnos(manhã e tarde) em 60 (56,1%) dos serviços, com quali-dade satisfatória em 93 (87,0%).

Não houve diferença estatisticamentesignificante de frequência dos alunos credenciados peloCBO, MEC e CBO e MEC em relação a presença depreceptoria clínica, em todos os turnos e a sua qualidade(teste de Qui-quadrado p-valor= 0,5723; 0,9189 e 0,2584,respectivamente). Tal tendência também foi verificadana preceptoria cirúrgica (teste Qui-quadrado, p=0,5784,p=0,4519 e p=0,6304, respectivamente) (Tabelas 1 e 2)

Preceptoria nas emergências oftalmológicas es-teve presente em 70 (65,4%) instituições, não havendopreceptoria em todos os turnos em 68 (63,6%) serviços,especialmente naqueles credenciados pelo CBO (72,0%)e pelo CBO e MEC (62,5%). Esta preceptoria foi apon-tada como de menor qualidade, especialmente nas insti-tuições credenciadas pelo MEC, onde 11 (42,3%) foi clas-sificada como insatisfatória. Não houve diferença esta-tisticamente significante entre os órgãos decredenciamento (CBO, MEC e CBO e MEC) em rela-ção a presença de preceptoria na emergência, em todosos turnos e a sua qualidade (teste Qui-quadrado p=0,6304, p= 0,5537 e p=0,3757) (Tabela 3).

Figura 1: Distribuição regional por frequência das instituiçõesbrasileiras de ensino em oftalmologia

Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes


176

Presença daPreceptoria Clínica Todos os turnos Qualidade

Sim Não Sim Não Satisfatório Insatisfatórion % n % n % n % n % n %

CBO 24 96,0 1 4,0 13 52,0 12 48,0 19 76,0 6 24,0MEC 26 100,0 0 0,0 15 57,7 11 42,3 23 88,5 3 11,5MEC e CBO 55 98,2 1 1,8 31 55,4 25 44,6 50 89,3 6 10,7Total 105 98,1 2 1,9 59 55,1 48 44,9 92 86,0 15 14,0p-valor 0,5723 0,9189 0,2584

Tabela 1

Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria clínica segundo ainstituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência


Sim Não Sim Não Satisfatório Insatisfatório

n % n % n % n % n % n %


Tabela 2

Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria cirúrgica segundo ainstituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência


Sim Não Sim Não Satisfatório Insatisfatório

n % n % n % n % n % n %


Tabela 3

Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria da emergênciasegundo a instituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência



177

Os alunos revelaram uma necessidade demelhoria do conteúdo nuclear programático do currícu-lo na maioria das instituições avaliadas, não havendosignificância estatística entre o tipo do credenciamento(teste Qui-quadrado p= 0,8848). Foi sugerido pelos alu-nos maior quantidade de aulas teóricas em 48 (44,9%)dos casos e maior volume cirúrgico em 71 (66,4%) (Ta-bela 4).

Maior necessidade de cirurgias experimentais foisugerida por 81 alunos (75,7%), especialmente nas ins-

tituições credenciadas pelo CBO (84,0%), entretanto nãohouve significância estatística entre os grupos estuda-dos (teste Qui-quadrado p=0,4693). Além disso, melhoriade recursos para o ensino (biblioteca / internet) foiindicada por 68 alunos (63,6%), dos equipamentos e ins-talações físicas por 80 (74,8%) e 72 (67,3%) alunos, res-pectivamente (Tabela 4). Não houve significância esta-tística entre o órgão de credenciamento e asinfraestruturas analisadas (teste Qui-quadrado, p= 0,8668,p= 0,925 e p=0,957, respectivamente) (Tabela 5).

Internet / Biblioteca Equipamentos Instalações Físicas

Necessidade Satisfatório Necessidade Satisfatório Necessidade Satisfatório

n % n % n % n % n % n %


Tabela 5

Distribuição das necessidades de melhoria na infraestrutura segundo a instituição decredenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência

Currículo Aulas teóricas

Sim Não Maior Menor Maior quantidade e Outras

quantidade quantidade melhores preceptores

n % n % n % n % n % n %

CBO 15 60,0 10 40,0 9 36,0 3 12,0 3 12,0 10 40,0

MEC 14 53,8 12 46,2 7 26,9 3 11,6 9 34,6 7 26,9

MEC e CBO 33 58,9 23 41,1 32 57,1 1 1,8 7 12,5 16 28,6

Total 62 57,9 45 42,1 48 44,9 7 6,5 19 17,8 33 30,8

p-valor 0,8848 0,1543

Cirurgias Experimentais Atividades cirúrgicas

Maior Satisfatório Mais Menos Maior quantidade e Outros

quantidade quantidade quantidade melhores preceptores

n % n % n % n % n % n %

CBO 21 84,0 4 16,0 18 72,0 0 0,0 4 16,0 3 12,0

MEC 20 76,9 6 23,1 17 65,4 1 3,8 6 23,1 2 7,7

MEC e CBO 40 71,4 16 28,6 36 64,3 2 3,6 7 12,5 11 19,6

Total 81 75,7 26 24,3 71 66,4 3 2,8 17 15,9 16 15,0

p-valor 0,4693 0,6475

Tabela 4

Distribuição das necessidades de aperfeiçoamento curricular segundo a instituição decredenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência



178

DISCUSSÃO

O papel de assegurar a formação de oftalmolo-gistas éticos, competentes, habilidosos e preparados parao mercado de trabalho tem sido um compromisso cons-tante dos cursos de pós-graduação em oftalmologia doBrasil.

Estudos recentes demonstram a importância davalorização da perspectiva dos pós-graduandos quantoao ensino da oftalmologia.(2,5,9,12) O presente estudo foirealizado com este objetivo. Ofereceu-se a oportunida-de para que alunos de pós-graduação pudessem avaliara qualidade e recomendar melhorias para o currículo einfraestrutura das instituições.

Em 1983, havia no país 32 cursos credenciadospelo CBO e 30 pelo MEC.(13) Nos últimos anos, tem seobservado um grande aumento da oferta de cursos depós-graduação em oftalmologia, tanto pelas instituiçõescredenciadas pelo MEC (87), quanto pelas credenciadaspelo CBO (50), sendo que 42 instituições estãocredenciadas pelos dois órgãos (MEC e CBO).(10,17) Umaexplicação plausível para este crescimento deve-se anecessidade de suprir um país tão populoso, consideradoo quinto maior do mundo em termo de dimensões.(18)

Entretanto, este crescimento não tem seguido uma dis-tribuição regional homogênea, o que é compatível comos dados obtidos da amostra estudada, onde o sudesteconcentrou a maior frequência dos pós-graduandoscredenciados pelo MEC (52,87%), CBO (58,82%) e porambos os órgãos simultaneamente (61,9%).(19)

A oferta e distribuição de serviços credenciadospelo CBO ou pelo MEC para o ensino da oftalmologiano país deve ser visto com cautela, no sentido de promo-ver um ensino de qualidade. Verificou-se que existe umafragmentação na supervisão e credenciamento nos cur-sos de pós-graduação em oftalmologia do Brasil, deven-do haver um maior intercâmbio entre o CBO e aCNRM.(11) Os dados obtidos no presente estudo tambémdemonstram que na percepção do aluno existe a neces-sidade de uma melhoria na qualidade do ensino da of-talmologia do Brasil, tanto nas instituições credenciadaspelo CBO quanto pelo MEC. Alguns serviços não ofere-cem preceptoria clínica, cirúrgica e na emergênciaoftalmológica em todos os turnos, falhando também quan-to à qualidade do ensino prestado. Estes fatores podemcausar sérios prejuízos na curva de aprendizado do mé-dico ainda em formação, por isso o investimento nos re-cursos humanos deve ser prioridade nas instituições, poissão responsáveis pela transmissão do conhecimento esua deficiência pode repercutir negativamente na soci-

edade, gerando profissionais inseguros na conduta deseus pacientes.(3,7-9,12)

A necessidade de melhoria do conteúdo nuclearprogramático foi constatada anteriormente, onde maisde 20% dos cursos não possuíam disciplina de histologia,patologia, imunologia, farmacologia, microbiologia, ci-rurgia experimental em seus programas.(13) Neste estu-do, a maioria dos alunos manifestou o desejo de ter mai-or acesso a cirurgias experimentais (75,7%) e realizarmaior volume cirúrgico (66,4%). A habilidade cirúrgi-ca individual exerce uma importante influência no de-sempenho profissional, entretanto a prática cirúrgicaexperimental aliada a um maior número de procedi-mentos realizados sob supervisão minimiza as taxas decomplicações operatórias.(9,20) Melhor infraestrutura dasinstituições de ensino (equipamentos, acervo da biblio-teca, acesso a internet e melhores instalações físicas),pode minimizar de forma significativa as diferenças dasaúde ocular da população dos países em desenvolvi-mento.(12)

Preocupados em oferecer um ensino de qualida-de, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou aresolução 1785/2006 da Comissão Mista de Especiali-dades (CME), composta pela CFM, AMB e a CNRM,onde foram instituídas normas orientadoras e regulado-ras para a padronização das residências médicas de cadaespecialidade quanto ao currículo.(21) Com esta visão, oCBO, através da comissão de ensino, tem realizado fórunspara os diretores dos 50 cursos credenciados do país.(10)

A meta desses fóruns é padronizar um currículo mínimo,obtido com a cooperação das sociedades de cadasubespecialidade afiliadas ao CBO. Este currículo deveatender aos critérios internacionais e ao mesmo tempose adequar à realidade brasileira.

O ensino da oftalmologia nos EUA e Canadá, se-guem os critérios determinados pelo RRC e RCPSC, res-pectivamente.(4-9) Programas virtuais como o “MedicalResident Progress Notebook (RPN)” e o “Surgical RPN”utilizados nos EUA podem ser uma poderosa ferramen-ta na tentativa de padronização curricular entre os cur-sos, permitindo uma integração entre as instituições, alémde ser fonte complementar de disciplinas básicas dentroda oftalmologia.(11,13)

CONCLUSÃO

As variáveis analisadas foram similares nos ser-viços credenciados pelo MEC, CBO e por ambos.

Em geral, as instituições oferecem as preceptorias(clínica, cirúrgica e na emergência) de qualidade



179

satisfatória, no entanto nem todas são presenciais emtodos os turnos. A maioria dos pós-graduandos sugeriuum aumento do volume cirúrgico e do número de cirur-gias experimentais, melhoria na infraestrutura, dos equi-pamentos e instalações físicas.

Este estudo é de grande impacto na área do ensi-no e pode contribuir para a formação de novas políticasde ensino na sociedade brasileira de oftalmologia.

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21. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº1785/2006, de 5 de abril de 2006. Dispõe sobre a nova redaçãodo Anexo II da Resolução DFM nº 1763/05 que celebra oconvênio de reconhecimento de especialidades médicasfirmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), aAssociação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacionalde Residência Médica (CNRM). Disponível em: http://w w w. p o r t a l m e d i c o . o r g . b r / r e s o l u c o e s / c f m / 2 0 0 6 /1785_2006.htm.

Endereço para Correspondência:Fundação Altino Ventura – FAVRua da Soledade, nº 170, Boa VistaCEP 50070-040 - Recife (PE), BrasilFone: (81)3302-4300E-mail: [email protected]@hotmail.com



180

Periocular basal cell carcinoma: costof topical immunotherapy versus

estimated cost of surgical treatmentCarcinoma basocelular periocular: custo da imunoterapia

tópica versus custo estimado do tratamento cirúrgico

Erick Marcet Santiago de Macedo1, Rachel Camargo Carneiro1, Pedro Carlos Carricondo2, Suzana Matayoshi3

1Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;2Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;3Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;

Study conducted at the Ocular Plastic Surgery Center, Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School,Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil.

Clinical Trials.gov Identifier: NCT00803907Apoio do CNPq - processo n° 480144/2008-7

ARTIGO ORIGINAL


ABSTRACT

Purpose: The objective of this study was to compare the estimated cost of clinical and surgical treatment for basl cellcarcinoma of the eyelid. Methods: This was a pilot study of 12 patients with basal cell carcinoma receiving treatmentwith 5% imiquimod cream at the ocular plastic surgery center, medical school University of São Paulo (HC-FMUSP,Brazil). The cost of clinical treatment was estimated based on the time of treatment and amount of medicationconsumed by patients in the home setting. The cost of surgical treatment was estimated by ophthalmologists withexperience in reconstructive plastic surgery based on analysis of images of the same patients. Surgeons responded toa questionnaire with four questions about surgical technique, surgical materials required, estimated duration ofsurgery and type of anesthesia.Results: Immunotherapy lasted from 8 to 12 weeks. All patients reported each cold-stored sachet with 5% imiquimod cream lasted 3 days. According to the institution, a box with 12 sachets costs BRL480.00. Patients required 1.58-3.11 boxes for complete treatment, corresponding to a total cost of BRL 758.40-1,492.80. Based on image analysis, surgeons evaluated surgery would require 1-3 hours. The estimated cost ofsurgery room and staff was BRL 263.00, to which the cost of supplies was added. Thus, the total cost of surgicaltreatment was BRL 272.61-864.82. On the average, immunotherapy was 57,64% more costly than surgical treatment.Conclusions: Malignant eyelid tumors are a common finding in clinical ophthalmology. Surgery is still the treatmentof choice at our institution, but immunotherapy with 5% imiquimod cream may be indicated for patients withmultiple lesions or high surgical risk and for patients declining surgery for reasons of fear or esthetic concerns. Theability to estimate costs related to the treatment of malignant eyelid tumors is an important aid in the financialplanning of health care institutions. Further studies should evaluate the possibility of institutions equating the cost ofimmunotherapy and surgical treatment by acquiring similar but less expensive medications.

Keywords: Carcinoma, basal cell carcinoma/surgery; Carcinoma, basal cell /economy; Carcinoma, basal cellcarcinoma/drug therapy; Eyelid neoplasms; Antineoplastic agents/therapeutic use; Biopsy; Health care costs



181

INTRODUCTION

Basal cell carcinoma (BCC) is the most commontype of periocular neoplasm, with an annualincidence of 10%.(1) In the periocular area, BCC

currently represents 20% of all tumors and 90% ofneoplasms.2 The increasing incidence makes it urgent toevaluate treatment costs and financial impacts on publichealth system.

Considered reliable and effective, surgicalexcision with safety margins, followed by primaryreconstruction of the affected area, is the standardtreatment for periocular BCC.(3) However, the periocularregion is difficult to manage, requiring special surgicaltechniques to avoid damage to eyelid function. Inaddition, surgical treatment often involves the removalof a large amount of tissue in detriment of the patient’sappearance.(4) Several alternative therapies have beenproposed to help patients with contraindication forconventional treatment. One of these, immunotherapywith 5% imiquimod cream, has been widely tested andfound to be efficacious in the treatment of BCC.(5-7)It issupposed to be costly, but an economic evaluation, with a

cost-outcome analysis, is necessary to estimate the actualcontribution of this procedure in skin cancer treatment,in comparison with the reference procedure, ie traditionalsurgical excIt is supposed to be costly, but an economicevaluation, with a cost-outcome analysis, is necessary toestimate the actual contribution of this procedure in skincancer treatment, in comparison with the referenceprocedure, ie traditional surgical excision.

Few studies have compared the cost-effectivenessof surgical and clinical treatment for superficial BCC.Exceptions include a study on patients with BCC in thelower limbs8 and a study comparing dermatological andnon-dermatological services.(9) However, no previousstudy compared the cost of clinical and surgical treatmentof BCC in the periocular area.

METHODS

This pilot study, conducted at the Ocular PlasticSurgery Center (HC-FMUSP, Brazil), involved 12 patientswith periocular lesions meeting the inclusion criteria fortreatment with 5% imiquimod cream. All lesions werenodular BCC confirmed by 2-mm punch biopsy.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar os custos do tratamento clínico e cirúrgico para carcinoma basocelularpalpebral. Método: Neste estudo piloto, doze pacientes com carcinoma basocelular atendidos no departamento dePlástica Ocular do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) foram tratados comimiquimode creme 5%. O Custo do tratamento clínico foi estimado baseado no tempo de tratamento e quantidadede medicação utilizada pelo paciente no domicilio. O custo do tratamento cirúrgico foi baseado na análise dasimagens dos mesmos pacientes submetidos ao tratamento clínico, por Oftalmologistas experientes em cirurgiaplástica reconstrutiva. Os profissionais responderam um questionário com quatro perguntas relacionadas à técnicacirúrgica, à quantidade de material gasto, ao tempo cirúrgico estimado e anestesia utilizada. Resultados: O tempo detratamento clínico variou entre 8 a 12 semanas. Todos os pacientes referem que um sachê dura 3 dias e armazena-ram na geladeira. O valor informado pela instituição na compra do imiquimode creme 5% foi de 40,00 reais/sachê,portanto o custo da caixa medicação foi de R$ 480,00 a caixa. A média de caixas consumidas por tratamento varioude 1,58 a 3,11 caixas, portanto o custo do tratamento clínico variou de R$ 758,40 a R$1.492,80. Os cirurgiõesavaliaram as imagens dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e informaram que o tempo estimado decirurgia para cada paciente seria de 1 a 3 horas se a opção fosse cirúrgica. Foi estimado um custo de centro cirúrgico,incluindo espaço físico e pessoal de R$ 263,00 ao qual foi acrescido o valor do material que seria utilizado. Assim,observou-se que o valor variou entre R$ 272,61 a R$ 864,82 para o tratamento cirúrgico. O tratamento clínico emmédia foi de 57,64% superior ao tratamento cirúrgico. Conclusão: As lesões palpebrais malignas são responsáveispor uma porção importante na prática clínica oftalmológica. A cirurgia continua sendo o padrão ouro em nossainstituição, porém casos em que a cirurgia não é uma opção, como pacientes com alto risco cirúrgico, aqueles commúltiplas lesões ou que se negam a cirurgia, seja por fobia ou motivo estético, podemos lançar mão de terapiasalternativas como a imunoterapia com o imiquimode creme 5%. Conhecer a estimativa dos custos relacionados aotratamento dessa patologia é fundamental para o planejamento financeiro das instituições. A instituição com apossibilidade de aquisição de uma mesma medicação com valor mais acessível permitiria equilibrar o custo dotratamento clínico com o cirúrgico e deverão ser avaliados em trabalhos futuros

Descritores: Carcinoma basocelular/cirurgia; Carcinoma basocelular/economia Carcinoma basocelular/quimioterapia; Neoplasias palpebrais; Antineoplásicos/uso terapêutico; Biópsia; Custos de cuidados de saúde

Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment


182

Inclusion criteria- Periocular basal cell carcinoma confirmed by

biopsy;- Clinical contraindication for surgical

intervention;- Refusal to submit to surgery for aesthetic or

psychological reasons;- Signing of informed consent form.

Exclusion criteria- Previous treatment (in case of recurrence);- Age under 12 years;- Pregnancy or breastfeeding;- Autoimmune disorder or previous inflammatory

disease;- Immunodepression.

The cost of clinical treatment was estimatedbased on the time of treatment and amount ofmedication used by patients in the home setting. Thecost of surgical treatment was estimated byophthalmologists with experience in reconstructiveplastic surgery based on analysis of images of the same

patients. Surgeons were given a questionnaire withfour questions about surgical technique, surgicalmaterials required, estimated duration of surgery andtype of anesthesia.

RESULTS

Immunotherapy lasted from 8 to 16 weeks8.Patients reported that each cold-stored sachet with 5%imiquimod cream lasted 3 days. According to theinstitution, in 2008/2009 the cost of one sachet was BRL40.00 (BRL 480.00 for a box with 12 sachets).

Patients required 1.58–3.11 boxes for completetreatment, corresponding to a total cost of BRL 758.40–1,492.80 (Table 1).

Based on image analysis, surgeons estimatedsurgery would require 1–3 hours. Based on earlier studiesfrom the same institution, 9,10 the cost of surgery roomand staff was estimated to be BRL 263.00, to which thecost of supplies was added (Table 2).

Thus, the total cost of surgical treatment was BRL272.61–864.82. On the average, immunotherapy was57.64% more costly than surgical treatment.

Breakdown Month Day Hour Minute

Human resources 34,337.25 2,376.86 237.69 3.96Facilities 4,885.00 244.25 24.43 0.41Depreciation of equipment 200.00 16.67 1.67 0.03Total 39,422.25 2,637.78 263.79 4.40

Table 2

Estimated cost in BRL of surgery room and staff at theOcular Plastic Surgery Center (HC-FMUSP)

Patient Size of Boxes (12 sachets) Cost of clinical Estimated costlesion(mm) of 5% imiquimod treatment in BRL* of surgical

cream consumed treatment in BRL

1 11 x 8 1.58 758.40 594.542 11 x 10 2.33 1,118.40 864.803 11 x 9 2.33 1,118.40 601.044 19 x 11 2.52 1,209.60 601.045 12.5 x 5 3.11 1,492.80 502.776 27 x 10 2.33 1,118.40 543.817 5 x 5 1.58 758.40 272.618 5 x 5 2.72 1,305.60 272.61

Table 1

Cost of clinical treatment versus estimated cost of surgicaltreatment for periocular basal cell carcinoma

(*)According to the institution, in 2008/2009 the cost of a box with 12 sachets of 5% imiquimodcream was BRL 480.00

Macedo EMS, Carneiro RC, Carricondo PC, Matayoshi S


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DISCUSSION

Malignant eyelid tumors constitute an importantpart of clinical ophthalmology. At our institution, surgeryis still the treatment of choice, except in patients withhigh surgical risk, multiple lesions or refusal to submit tosurgery for aesthetic or psychological reasons. Suchpatients may opt for immunotherapy with 5% imiquimodcream. Knowledge of treatment costs is an essentialsubsidy to the financial planning of health careinstitutions.

Aguilar et al. evaluated the cost of treatment forsuperficial BCC in the lower limbs. Surgery was found tobe more costly, but also more efficacious, than clinicaltreatment.(11)

Vanaclocha et al. evaluated the cost-effectivenessof treatment of superficial BCC using surgical excision or5% imiquimod cream at dermatological and non-dermatological services and found that clinical treatmentreduced patient cost compared to surgery.(12) In addition,the cost was higher at non-dermatological services due tomore expensive surgical procedures and postoperative care.

Surgical treatment was less costly in our study thanin the literature. However, the duration of surgery andneed of supplies may have been underestimated by thefact that estimates were based on image analysis.Nevertheless, we believe that even if corrected for thisdifference, surgery would still be significantly lessexpensive than immunotherapy, especially in view ofthe low fixed labor costs of Brazilian public institutions.

The cost of clinical treatment was similar to whathas been reported from other countries, but prolongedtreatment would be financially unfeasible in the contextof Brazilian public health care. The possibility of reducingclinical cost to the level of surgical cost through bulkpurchase of less expensive but equivalent brands ofmedication might be explored in future studies.

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Corresponding author:Erick Marcet Santiago de MacedoRua Dr. Veiga Filho, n° 207, apto. 59, CEP 01229-001- São Paulo, (SP), Brazile-mail: [email protected]

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Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment


184

Diplopia após injeção de toxina botulínicatipo A para rejuvenescimento facial

Diplopia after injection of botulinictoxin type A for facial rejuvenation

Márcia Melo de Oliveira Rassi1, Lucas Henrique Barbosa dos Santos2

RESUMO

Relato de 4 casos de pacientes encaminhadas ao serviço de Ortóptica deste Hospital, que apresentaramdiplopia após a injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial. Nas medidas de ângulo do estra-bismo em posições diagnósticas todas apresentaram microestrabismo paralítico, sendo duas por déficit da função domúsculo oblíquo inferior e duas por déficit de função de músculo reto lateral. Baseados nos casos descritos, aconse-lha-se aos profissionais que fazem uso desta toxina para fins de rejuvenescimento facial que estejam atentos para adiplopia como efeito colateral.

Descritores: Diplopia/induzido quimicamente; Toxinas botulínicas tipo A/efeitos adversos; Relatos de casos

ABSTRACT

Report of 4 patients referred to the Orthoptics Service of this Hospital, who presented diplopia after theinjection of botulinic toxin type A for facial rejuvenation.When measuring the angle of the strabismus in the diagnosticpositions, all of the patients presented paralitical micro strabismus, two of them due to inferior oblique paresisand theother two due to lateral rectus paresis. Based on the cases described, we advise the professionals that make use ofBTA for facial rejuvenation to be aware of diplopia as a complication.

Keywords: Diplopia/chemically induced; Botulinic toxins, type A/adverse effects; Case reports

1Hospital Ver-Excelência em Oftalmologia – Goiânia (GO), Brasil;2Departamento de Plastica Ocular e Vias Lacrimais do Hospital Ver-Excelência em Oftalmologia – Goiânia (GO), Brasil.

Trabalho realizado no VER - Excelência em Oftalmologia, Goiânia(GO), Brasil.

RELATO DE CASO




185

INTRODUÇÃO

Atoxina botulínica tipo A (TxBA) tem sido am-plamente usada para melhora das linhas faciaisde expressão hipercinéticas nos últimos anos.

Acompanhando o aumento exponencial do usoda TxBA para fins estéticos, houve também o aumentode complicações do uso desta(1). Dor no local de injeção,edema e equimose podem ocorrer, e geralmente sãodependentes da técnica utilizada e não devem ser consi-deradas como complicações(2). Encontramos na literatu-ra apenas um relato de 3 casos de diplopia associada aouso cosmético da TxBA para rejuvenescimento facialna Inglaterra em 2006(3).

Em nosso relato, descrevemos quatro pacientesque apresentaram queixa de diplopia após a aplicaçãode TxBA para rejuvenescimento facial entre os anos de2007 e 2010.

Relato de casos

Entre os anos de 2007 e 2010 foi encaminhado aoDepartamento de Ortóptica do Hospital Ver para reali-zação de teste ortóptico, quatro pacientes que apresen-taram queixa de diplopia alguns dias após a injeção deTxBA na face para fins de rejuvenescimento.

As pacientes apresentavam, no momento do exa-me, a queixa de diplopia sem estrabismo aparente e,somente após a realização do teste de cobertura alter-nado nas diversas posições diagnósticas do olhar foi cons-tatado estrabismo de pequeno ângulo com incomitância.

As duas primeiras pacientes não foram entrevis-tadas, pois não foram localizadas.

As duas últimas pacientes, que fizeram o exameno mês de abril de 2010, foram contatadas três semanasapós o teste ortóptico e participaram de uma entrevistasemidirigida. As perguntas realizadas, assim como asrespostas estão na Tabela 1.

Caso 1Idade: 42 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: janeiro de 2007;Queixa principal: “visão dupla” há 25 dias;História da doença atual: Chegou a consulta rela-

cionando a injeção com a diplopia, iniciada 5 dias após ainjeção da toxina botulínica;

História patológica pregressa: Nega diabetesmellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma cranianoe outros sintomas associados.

Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: mantinha o queixo

elevado;Teste de cobertura simples e alternado com pris-

ma em 9 posições diagnósticas à distância de 4 m:ET4D ET8D HTE6D

orto ET6D, HTE 2D HTE4D

orto E2D orto

ET= esotropia, E= esoforia, HTE= hipertropia esquer-da, O= ortotropia

Teste de cobertura simples e alternado com pris-ma em posição primária para perto: ortofórica;

Hipótese diagnóstica: paresia de músculo oblíquoinferior direito.

Caso 2Idade: 35 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: abril de 2008;Queixa principal: visão distorcida há 15 dias;História da doença atual: cinco dias após a inje-

ção da TxBA;História patológica pregressa: Nega diabetes

mellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma cranianoe outros sintomas associados;

Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: não utilizava;Teste de cobertura simples e alternado com pris-

ma em 9 posições diagnósticas à distância de 4m;

HTD6D ORTO ORTOHTD4D ORTO ORTOHTD2D ORTO ORTO

HTD= hipertropia direita, O= ortotropia

Hipótese diagnóstica: paresia de músculo oblíquoinferior esquerdo.

Caso 3Idade: 60 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: abril de 2010;Queixa principal: “visão dupla” há uma semana.História da doença atual: chegou ao exame rela-

cionando a injeção com a diplopia, cinco dias após a

Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial


186

injeção de toxina botulínica;História patológica pregressa: Nega diabetes

mellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma cranianoe outros sintomas associados.

Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: não utilizava;Teste de cobertura simples e alternado com pris-

ma em 9 posições diagnósticas à distância de 4m;

ET6D E(T)6D ET 6D

ET12D E(T)12D ET12D

ET 12D E(T)12D ET 12D

ET= esotropia

Teste de cobertura simples e alternado com pris-ma em posição primária para perto: E’6D (E= esoforia);

Hipótese diagnóstica: paresia de músculos retolaterais.

Caso 4Idade: 46 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: abril de 2010;Queixa principal: “visão dupla” há três dias;História da doença atual: aplicação de toxina

botulínica na face há oito dias e após três dias iniciou adiplopia.

História patológica pregressa: usa ansiolítico (nãose lembra qual);

Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: não utilizava;

Teste de cobertura simples e alternado com pris-ma em 9 posições diagnósticas à distância de 4m;

ET6D E(T)6D ET6D

ET6D E(T)6D ET 6D

ET 6D E(T)6D ET 6D

ET= esotropia, E (T)= esotropia intermitente

Teste de cobertura alternado com prisma em po-sição primária para perto: ortofórico;

Hipótese diagnóstica: paresia de músculos retoslaterais;

DISCUSSÃO

A literatura relata casos de diplopia em pacien-tes que receberam aplicação de TxBA para distoniamuscular(4) e para tratamento do estrabismo. Entretanto,encontramos um único relato de diplopia após injeçãoda TxBA para fins de rejuvenescimento facial(3). Estesautores relatam 3 casos de diplopia nos quais um foidevido à paresia de oblíquo inferior de um olho e outrosdois de paresia bilateral de oblíquo inferior. Estes auto-res sugerem que no termo de consentimento assinadopelo paciente seja incluída a diplopia como um efeitocolateral.

As participantes do nosso relato encontram-se nafaixa etária entre 35 e 60 anos. Três apresentaram a quei-xa de diplopia, sem estrabismo aparente, cerca de cincodias após o uso de TxBA com fins estéticos. Uma apre-sentou queixa de visão distorcida. Nas medidas de ângu-lo do estrabismo em posições diagnósticas todas apre-sentaram micro estrabismo paralítico, sendo duas pordéficit da função do músculo oblíquo inferior e duas pordéficit de função de músculo reto lateral. A provável

TABELA 1

Perguntas realizadas às pacientes casos III e IV (as do caso I e II não foram localizadas na época deste trabalho).

Perguntas:1) Quantos dias após a aplicação da TxBA você começou a ter visão dupla?2) Voce massageou o local de aplicação após a injeção?3) Foi realizado o mesmo procedimento estético na face no mesmo dia?4) Foi a primeira vez que você recebeu injeção de TxBA?5)Voce fez uso dos óculos com prismas que foram recomendados?6) Quantos dias após o inicio da visão dupla, você passou a enxergar único?

Pergunta 1 Pergunta 2 Pergunta 3 Pergunta 4 Pergunta 5 Pergunta 6

Caso III Cinco dias Não Não Sim Sim 29 diasCaso IV Cinco dias Não Preenchimento labial Não Sim 25 dias

Rassi MMO, Santos LHB


187

explicação para a paresia do músculo oblíquo inferiorseria a migração da toxina aplicada na glabela, vistoque a inserção do músculo oblíquo inferior ocorre emuma pequena depressão logo atrás da rima orbitária la-teral ao ducto lacrimal. Já para a paresia do músculoreto lateral, a explicação seria a migração da toxinaaplicada nas rugas periorbitárias (pés-de-galinha) vistoa proximidade anatômica deste músculo com a regiãotratada com a toxina.

Nenhum dos médicos oftalmologistas que nos en-caminharam estas pacientes atribuíram o diagnósticoetiológico à complicação do uso da TxBA, entretantotrês pacientes suspeitavam dessa relação e, uma, confir-mou a intervenção estética somente após ter sido per-guntada na anamnese.

As duas pacientes entrevistadas afirmaram tersido a primeira aplicação de toxina botulínica que rece-beram. A visão dupla iniciou cinco dias após as injeções,não massagearam o local e a diplopia desapareceu aos29 e 25 dias, respectivamente.

Não podemos precisar as causas da diplopia comocomplicação da injeção da toxina para rejuvenescimen-to facial. Dentre as causas possíveis estão: local erradode aplicação, volumes aplicados acima do necessário queleva a uma maior difusão da toxina, ou defeito do septoorbitário que permitiria a toxina de alcançar os múscu-los extraoculares(3) ou ainda a falta de orientação dadaao paciente quanto aos cuidados nas primeiras quatrohoras após a injeção (não massagear o local, para evitara migração da toxina para lugares indesejáveis).

Observamos que tanto os médicos que fazem usoda TxBA, como aqueles que recebem o paciente com aqueixa de “visão dupla” têm pouco conhecimento destacomplicação no uso da TxBA para fins estéticos. Basea-do nisto, pensamos que o pequeno número de pacientesapresentados neste estudo não represente a realfrequência desta complicação.

Ao escolher o melhor método para o alívio dadiplopia, devemos levar em consideração o incômodoque a queixa visual está causando na rotina do paciente.Observando que o desaparecimento da diplopia se deuem menos de 30 dias, sugerimos que a oclusão é maisindicada que os prismas.

Baseados nos casos descritos acima aconselha-seaos profissionais que fazem uso desta toxina para finsestéticos que considerem a possibilidade desta compli-cação, e que no termo de consentimento assinado pelopaciente seja incluída a diplopia como um possível efei-

to colateral(3). Aos profissionais oftalmologistas e neuro-logistas que avaliam pacientes adultos saudáveis, do sexofeminino, acima de 35 anos, com queixa de visão dupla,de origem súbita e sem estrabismo aparente, envolven-do paresia de músculos reto lateral e/ou oblíquo inferi-or, sem que possa determinar a causa, sugere-se que fi-quem atentos à historia recente de injeção de TxBA parafins de rejuvenescimento facial. Cabe a ele fazer todosos exames necessários para determinar a causa dadiplopia, e uma vez que esta esteja relacionada ao usoda TxBA, tranqüilizar o paciente quanto à duração dossintomas.

CONCLUSÃO

Baseados nos casos descritos acima, aconselha-mos aos profissionais que fazem uso desta toxina parafins de rejuvenescimento que estejam atentos para adiplopia como efeito colateral. Ressaltamos aqui a ne-cessidade futura de uma investigação mais ampla, inclu-sive com uma casuística maior, para que possamos de-terminar com precisão as verdadeiras causas da diplopiaquando associada à TxBA para fins estéticos, evitando-se assim esta complicação.

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Autor para correspondênciaDr. Lucas Henrique Barbosa dos SantosAvenida Americano do Brasil, nº 260, Setor MaristaCEP 74180-010 – Goiania (GO), BrasilFax: (62) 3096-9696Email: [email protected]

Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial


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ABSTRACT

Purpose: The research project goal is to determine the incidence of ophthalmologic changes in children with Downsyndrome who were attended in Peri-Peri Health Center, from july 07, 2004 to october 14, 2009. Methods: This is anobservational retrospective study of 35 children medical records with Down’s Syndrome who were attended in Peri-PeriHealth Center. The patients were submitted to ophthalmologic exams including: ocular inspection; retinoscopy; biomicroscopy;indirect ophthalmoscopy; fluorescein disappearance test; observation test of fluorescein in the oropharynx. Results: Thechildren of this study were examined since 2 months of age. The ophthalmologic changes found in the 35 children with DownSyndrome was: oblique eyelid in 100%, epicanto in 70%, supernumerary vessels in the arcades in the retina exam in 100%,Brushfield spot in 48.57%, blefarity in 42.85%, congenital lacrimal obstruction in 25.71%, miopy in 14.28%, astigmatismy in22.28%, esotropia in 11.42%, exotropia in 5.71%, nystagmus in 2.85%, ectropion in 5.71% and congenital cataract in 2.85%.Conclusion: This study found a lot of ophthalmologic diseases in children with Down’s syndrome: blefarity, congenitalnasolacrimal duct obstruction, etc. Therefore the follow-up of these children is very relevant.

Keywords: Down syndrome/physiopathology; Eye diseases/epidemiology; Eye abnormalities

Síndrome de Down: epidemiologiae alterações oftalmológicas

Down syndrome: epidemiology and ophthalmologic changes

Silvia Helena Tavares Lorena1

RESUMO

Objetivo: O objetivo do projeto de pesquisa é determinar a incidência das alterações oftalmológicas de crianças coma Síndrome de Down, as quais foram atendidas no Ambulatório de Especialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de julho2004 a 14 de outubro de 2009. Métodos: Neste trabalho empregou-se um estudo observacional retrospectivo dos prontuá-rios de 35 crianças com Síndrome de Down, 15 do sexo feminino e 20 do masculino, da raça branca e com 2 meses de idade.Os pacientes, no período em estudo, foram submetidos à avaliação oftalmológica que incluiu: -inspeção ocular; retinoscopia;biomicroscopia; mapeamento de Retina; teste de Milder; teste de observação da fluoresceína na orofaringe (TOFO). Resul-tados: As crianças deste estudo foram examinadas desde 2 meses de idade e acompanhadas anualmente. As alteraçõesoftalmológicas encontradas nas 35 crianças com a Síndrome de Down foram: fissura palpebral oblíqua em 100%, epicanto em70%, vasos supranumerários nas arcadas ao exame de mapeamento de retina em 100%,manchas de Brushfield em 48,57%,blefarite em 42,85%, obstrução da via lacrimal excretora em 25,71%, miopia em 14,28%, astigmatismo em 14,28%, ambliopiaem 2,85%, estrabismo convergente em 11,42%, estrabismo divergente em 5,71%, nistagmo em 2,85%, ectrópio em 5,71%,catarata congênita em 2,85%. Conclusão: Neste trabalho verificou-se a alta incidência de patologias oftalmológicas emcrianças com a síndrome de Down, tais como: blefarites, obstrução da via lacrimal excretora, erros refracionais, estrabismose catarata etc. As alterações oftalmológicas são muito importantes para alertar os pais das crianças com síndrome de Down,quanto ao seu tratamento precoce proporcionando melhora na acuidade visual e no desenvolvimento neuropsicomotordessas crianças.

Descritores: Síndrome de Down/complicações; Oftalmopatias/epidemiologia; Anormalidades do olho

1Ambulatório Municipal de Especialidades Jardim Peri-Peri. São Paulo (SP), Brasil

Trabalho realizado no Ambulatório Municipal de Especialidades Jardim Peri-Peri – São Paulo (SP), Brasil.

RELATO DE CASO




189

INTRODUÇÃO

ASíndrome de Down foi descrita em 1866 porum médico britânico: John Langdon Down. Asíndrome é também denominada de Trissomia

do Cromossomo 21.(1)

O diagnóstico desta síndrome é realizado atravésda cariotipagem cromossômica, que pode ser realizadadurante a gestação, por análise citogenética dasvilosidades coriônicas ou células do líquido amniótico.(2-4)

No Brasil a incidência desta síndrome é de1,13:1000 nascidos vivos.(5)

O aconselhamento se faz mister, pois pais de cri-anças com a Síndrome de Down, têm risco aumentadodesta síndrome na prole futura.(6-9)

As alterações oftalmológicas encontradas naSíndrome de Down por ordem de frequência são: fendaspalpebrais estreitas e oblíquas, epicanto, ametropias (altamiopia), anomalias de íris (manchas de Brushfield), es-trabismo, blefarite, obstrução das vias lacrimaisexcretoras, alterações retinianas, ambliopia, nistagmo,catarata, ceratocone, eversão congênita das pálpebrassuperiores, ectrópio ou entrópio das pálpebras,euribléfaro.(8-14)

O objetivo do projeto de pesquisa é determinar aincidência das alterações oftalmológicas de crianças coma Síndrome de Down, atendidas no Ambulatório de Es-pecialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de julho2004 a 14 de outubro de 2009.

MÉTODOS

Estudo observacional retrospectivo dos prontuá-rios de 35 crianças, 15 do sexo feminino e 20 do sexomasculino com Síndrome de Down, todos da raça brancae com 2 meses de idade, atendidos no Ambulatório deEspecialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de ju-lho 2004 a 14 de outubro de 2009.

Os pacientes, no período em estudo, foram subme-tidos à avaliação oftalmológica que incluiu:

-Inspeção ocular;-Retinoscopia;-Biomicroscopia;-Mapeamento de retina;-Teste de Milder;-Teste de observação da fluoresceína na

orofaringe (TOFO).A inspeção ocular foi realizada com a finalidade

de diagnosticar: estrabismo, as más posições palpebrais(ectrópio, entrópio) e dacriocistite crônica.

A biomicroscopia foi realizada a fim de detectaralguma patologia externa ocular (blefarite, conjuntivite,etc).

A retinoscopia foi realizada com régua deesquiascopia sob dilatação com midriático,objetivando diagnosticar ametropias (miopia,astigmatismo, etc).

A oftalmoscopia binocular indireta foi realiza-da, após a dilatação das pupilas, utilizando-se colíriosde tropicamida a 1% e fenilefrina a 2,5%, uma gotaem cada olho, com intervalo de 5 minutos, por 3 vezes,cerca de 40 minutos antes do exame. A oftalmoscopiabinocular indireta foi realizada com lente de 20dioptrias.

-Teste do desaparecimento da fluoresceína (Tes-te de Milder)

-Teste de observação da fluoresceína naorofaringe (TOFO )

RESULTADOS

As alterações oftalmológicas encontradas nas 35crianças com a Síndrome de Down foram: fissurapalpebral oblíqua em 100%, epicanto em 70%, vasossupranumerários nas arcadas ao exame de mapeamentode retina em 100%, blefarite em 42,85%, obstrução davia lacrimal excretora em 25,71%, miopia em 14,28%,astigmatismo em 22,85%, hipermetropia em20%,emétropes em 42,85%, esotropia em 11,42%,exotropia em 5,71%, nistagmo em 2,85%, ectrópio em5,71%, catarata congênita em 2,85%, manchas deBrushfield em 48,57. A catarata congênita ocorreu em2,85% das crianças examinadas.

Neste trabalho, a incidência de ectrópiocorrespondeu à 5,71% e a obstrução da via lacrimalexcretora obteve uma incidência de 27,27% .

As principais alterações oculares na síndrome deDown deste trabalho como: fissura oblíqua (35 crian-ças), obstrução lacrimal congênita (30 crianças), man-chas de Brushfield (17 crianças), blefarite (15 crianças),miopia (5 crianças), esotropia (4 crianças) estão repre-sentadas no Gráfico 1.

DISCUSSÃO

Segundo a literatura(10) é grande a incidência defissura palpebral oblíqua (98%) e o epicanto convencio-nal (61%) em crianças com a Síndrome de Down, o queé também constatado com as crianças deste estudo. Os

Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicas


190

Endereço para correspondênciaSilvia Helena Tavares LorenaRua Flórida,1404 - BrooklinCEP 04561-030 - São Paulo (SP), BrasilFone:(11) 5507-2705E-mail: [email protected]

achados de blefarite em 42,85% das crianças examina-das corrobora com a literatura que mostra incidênciaem torno de 30%.(8)

Nesta casuística, o tipo de estrabismo mais fre-quente foi a esotropia, o que condiz com a literatura.(8)

O vício refracional mais frequente, neste traba-lho, foi o astigmatismo com 22,85%, seguido dahipermetropia com 20% e miopia com 14,28%,correspondendo com a literatura.(8)

Segundo a literatura(6,7,10), os vasos supranumeráriosnas arcadas são patognomônico desta síndrome, o quecondiz com os achados no mapeamento de retina das cri-anças deste trabalho.

A endostatina representa uma proteína codifica-da no cromossomo 21, sendo um potente inibidor daangiogênese, inibindo a proliferação das célulasendoteliais e de migração. A redução da angiogênesesistêmica por alto nível de endostatina em indivíduoscom síndrome de Down são responsáveis pela ramifica-ção de vasos da retina central.

A incidência de nistagmo na literatura(10)

corresponde a 6%, outros estudos(8) apontam 18%. Nes-te presente estudo, a incidência de nistagmocorrespondeu a 2,8%, muito abaixo da porcentagemdescrita na literatura devido ao menor número de in-divíduos estudados.

As manchas de Brushfield foram observadas em48,57% das crianças examinadas, embora a literatura afir-me que as manchas desaparecem no primeiro ano de vida,a alta incidência é devido ao fato destas crianças teremsido examinadas a partir de 2 meses de idade.(8)

A catarata congênita ocorreu em 2,85% das cri-anças examinadas, porém segundo a literatura sua inci-dência é em torno de 13% das crianças, ocorrendo maiscomumente em maiores de 12 anos.(8)

Neste trabalho, a incidência de ectrópiocorrespondeu a 5,71%, o que confirma os dados da lite-ratura , a qual afirma que o ectrópio congênito é maisfrequente em crianças com a Síndrome de Down devidoà associação com a flacidez ligamentar.(12)

A obstrução da via lacrimal excretora obteve umaincidência de 27,27%, correspondendo com os dados daliteratura.(8)

REFERÊNCIAS

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9. Matayoshi S, Sardinha M, Cozac AL, Araf D, Moura EM.Síndrome de Down e alterações de vias lacrimais. Arq BrasOftalmol. 2003;66(4):481-4.

10. Fimiani F, Iovine A, Carelli R, Pansini M, Sebastio G, Magli A.Incidence of ocular pathologies in Italian children with Downsyndrome. Eur J Ophthalmol. 2007;17(5):817-22.

11. Shapiro MB, France TD. The ocular features of Down’s syn-drome. Am J Ophthalmol. 1985;99(6):659-63.

12. Shiratori CA, Komatsu MC, Schellini SA, Cvintal T. Ectrópiopalpebral em portador da síndrome de Down e conjuntivitealérgica: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(4):706-8.

13. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.5a. ed. Rio de janeiro: Elsevier; 2004.

14. Botelho PBM, Marback P, Sousa LB, Campos M, Vieira LA.Ceratoconjuntivite alérgica e complicações do segmento ocu-lar anterior de pacientes. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(1):25-8.

Gráfico1

Principais alterações oftalmológicas na síndrome deDown encontradas neste trabalho

Lorena SHT


191

Atrofia de íris após tratamentoestético facial com luz intensa pulsada

Iris atrophy after aesthetic treatment with intense pulsed light

Ângelo Ferreira Passos1, Daniele Fioroti Borges2

RESUMO

Relato de um caso de complicação ocular, em consequência do uso de luz intensa pulsada, para tratamento facialcosmético. A lesão consistiu em atrofia iriana no setor temporal, com grande área de transiluminação, sinéquiasposteriores, deformidade e redução da dilatação pupilar. O objetivo é alertar para os riscos do procedimento para osolhos, caso não sejam tomadas as medidas adequadas de proteção ocular.

Descritores: Terapia a laser/efeitos adversos; Iris/lesões; Irite; Transiluminação; Atrofia; Relatos de casos

ABSTRACT

The authors report a case of ocular complication, following Intense Pulsed Light for cosmetic facial treatment. Thelesion was iris atrophy with a large transilumination area, posterior synechiae, deformity and reduced dilation of thepupil, on the temporal side. The aim is to alert for the risk of ocular lesion related to this procedure, if adequatemeasures to protect the eyes are not taken.

Keywords: Laser therapy/adverse effects; Iris/injuries; Irite; Transilumination; Atrophy; Case reports

1Universidade Federal do Espírito Santo – UFES - Vitória (ES), Brasil; Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes - Vitória(ES), Brasil;

2Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – Vitória (ES), Brasil.

Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo – UFES - Vitória (ES), Brasil.

RELATO DE CASO




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INTRODUÇÃO

A procura por tratamentos para rejuvenescimen-to vem crescendo, aumentando o número deprocedimentos a laser, já que este é uma boa

opção terapêutica, por ser pouco invasivo, de rápida exe-cução e recuperação além de ter bons resultados.(1)

O Laser já tem seus benefícios definidos no trata-mento de vários problemas, como despigmentação, altera-ção da textura da pele, rugas, telangiectasias e remoção depelos.(1,2) Outra fonte de luz comumente utilizada e com osmesmos benefícios é a Luz Intensa Pulsada (Intense PulsedLight - IPL), que utiliza um feixe de luz não coerente, comcomprimento de onda que varia de 500 – 1200 nm, depen-dendo do tratamento a ser realizado.(3)

Com o aumento do número de procedimentosutilizando IPL, observou-se também a elevação do nú-mero de efeitos adversos. Na maioria das vezes, essessão transitórios, como dor, eritema, vesículas ou crostassuperficiais, nos sítios de tratamento, podendo haver tam-bém hipo ou hiperpigmentação.(4)

O objetivo desse artigo é relatar a ocorrência deum caso de lesão ocular definitiva relacionado ao uso doIPL, alertando para a necessidade de medidas adequa-das de proteção. Foram encontrados apenas dois relatosna literatura de lesão semelhante, causada por este tipode tratamento.

Relato do casoPaciente do sexo feminino, branca, de 45 anos, aten-

dida em consulta de rotina, em abril de 2010, com históri-co de que, há oito meses, havia sido submetida a trata-mento estético dermatológico facial, inclusive na regiãoem torno dos olhos com laser. Relatou que, algumas horasapós o tratamento, apresentou quadro de forte dor oculare turvação visual, sendo que esses sintomas eram maisproeminentes no olho esquerdo. Na ocasião, foi medicadapor especialista, tendo sido prescritos analgésicos e medi-cação tópica, que não soube precisar. O quadro ocularpersistiu por alguns dias, mas não houve retorno ao médi-co para reavaliação. O tratamento realizado foi IPL, como equipamento Harmony, Alma Lasers Ltd., Israel. Utili-zou-se o comprimento de onda de 690 nm, sem uso deproteção ocular.

Durante consulta de rotina, informou acuidadevisual de 20/20 em ambos olhos, com correção de +2.25esférico, e J1 com adição de +1.50. Ao examebiomicroscópico apresentava, no olho esquerdo,conjuntiva e córnea sem alterações, câmara anterior semreação, atrofia iriana temporal, mais intensa na porção

ciliar que na pupilar, estendendo-se aproximadamentede 1:00 às 3:00 horas. O defeito era caracterizado porintensa transiluminação iriana, denotando acentuadalesão do epitélio pigmentário (Figura 1). Havia sinéquiasposteriores e a pupila apresentava discreta irregulari-dade, com significativa redução da mobilidade e da di-latação na área correspondente à lesão. Por outro lado, asuperfície anterior da íris não apresentava lesão apa-rente, sugerindo que não tinha ocorrido alteração signi-ficativa no estroma (Figura 2). Não foram observadasalterações no cristalino.

Fundoscopia em ambos olhos apresentava papilafisiológica, sem alterações na retina do polo posterior eda periferia.

A paciente informava que passou a apresentarfotofobia após ter sido submetida ao tratamento com IPL.

DISCUSSÃO

A IPL é uma forma não invasiva de tratamentorejuvenescedor, atuando não só em tecidos pigmentados,como também em lesões vasculares, como astelangiectasias. O método também é utilizado para de-pilação.(1,2)

O equipamento de IPL emite amplo espectro deluz, com comprimentos de onda que variam de 500 a1200 nanômetros, em pulsos curtos.(5) Diferentes tecidosabsorvem diferentes comprimentos de onda. Por isso, fil-tros são utilizados na tentativa de selecionar o compri-mento de onda ideal para o tecido ou lesão a ser tratada.O intervalo entre os pulsos também é ajustado, paramanter a área tratada aquecida e diminuir o dano àsestruturas vizinhas.(3)

A íris possui grande quantidade de pigmento eabsorve amplo espectro de comprimentos de onda (fai-xa de 400-750 nm), o que a torna uma estrutura extre-mamente vulnerável ao IPL.(3) Assim, se for atingida,pode apresentar inflamação, atrofia, perda de pigmento,transiluminação, sinéquias e distorção pupilar,(1,3) comalteração da dilatação. A disfunção iriana pode resultarem aumento da fotossensibilidade, lacrimejamento, di-minuição da percepção de contraste, dificuldade de adap-tação ao claro-escuro e glare.(3) A paciente em questãoqueixava-se de fotofobia.

O caso do presente relato se refere a uma lesãoocular típica por IPL, tendo em vista sua semelhança comlesões comprovadamente causadas pelo mesmo tipo detratamento.(1,3) O comprimento de onda utilizado foi de690 nm e, portanto, dentro do espectro absorvido pela íris.(3)

Foram encontrados dois relatos de caso com le-

Passos AF, Borges DF


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são iriana em consequência de tratamentodermatológico pelo IPL, sendo um deles unilateral(3) e ooutro bilateral.(1) No presente caso, como nos outros doisencontrados, houve lesão setorial da íris, com deformi-dade pupilar e redução localizada da dilatação pupilar,por sinéquias e atrofia iriana, mais evidente no epitéliopigmentário, mas podendo também ter ocorrido lesãomuscular. Também, como nos outros casos relatados, nãoforam observadas outras alterações oculares, como ca-tarata e glaucoma, que poderiam ter ocorrido, depen-dendo do grau de queimadura e inflamação intraocular.

No presente caso, a íris era clara, com forte tonali-dade azul, e, portanto, com menos pigmento no estroma,fato que pode ter minimizado a lesão dessa camada. Apaciente era acompanhada desde 1992, por um dos au-tores do presente relato (AFP), e antes da constataçãoda referida lesão, em abril de 2010, havia sido examina-da em abril de 2008. Nesse intervalo, além do episódiorelacionado com o citado tratamento, nega qualquer tipode evento ocular, assim como alterações sistêmicas ouoculares, ou antecedentes de qualquer natureza que pu-dessem justificar a lesão iriana.

A ocorrência de mais esse caso de complicaçãoocular pelo uso da IPL confirma a necessidade de queesse tipo de tratamento seja realizado não apenas porpessoal treinado e habilitado(6), mas consciente dos ris-cos. Para prevenção de complicações oculares, devemser utilizados óculos opacos, bem ajustados e com prote-ção lateral quando o tratamento com IPL for realizado

na região do pescoço, face e couro cabeludo. Quando oprocedimento for realizado nas pálpebras, devem serutilizadas lentes opacas esclerais, para completa prote-ção do globo ocular.(3) Javey et al. (3)recomendam queesses dispositivos de proteção devem ser feitos de açoinoxidável para que dispersem a energia do IPL.

REFERÊNCIAS

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2. Uebelhoer NS, Dover JS. Photodynamic therapy for cosmeticapplications. Dermatol Ther. 2005;18(3):242-52.

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5. Trelles MA, Allones I, Velez M. Non-ablative facial skinphotorejuvenation with an intense pulsed light system and ad-junctive epidermal care. Lasers Med Sci. 2003;18(2):104-11.

6. Greve B, Raulin C. Professional errors caused by lasers andintense pulsed light technology in dermatology and aestheticmedicine: preventive strategies and case studies. DermatolSurg. 2002;28(2):156-61.

Figura 1: Atrofia no setor temporal da íris do olho esquerdo, comsinéquias, irregularidade da borda e limitação da dilatação pupilar,na área correspondente à atrofia

Endereço para Correspondência:Daniele Fioroti BorgesRua Affonso Claudio, nº 59 apto 1102 - Praia do CantoCEP 29055-570 Vitória - (ES), BrasilE-mail: [email protected]

Figura 2: Estroma superficial da íris do olho esquerdo, sem altera-ções evidentes à biomicroscopia

Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsada


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Importance of genetic polymorphismsin the response to age-related macular

degeneration treatmentImportância dos polimorfismos genéticos na resposta

terapêutica da degeneração macular relacionada à idade

Carlos Eduardo dos Reis Veloso1, Luciana Negrão Frota de Almeida1, Luiz Armando De Marco2, Raul NunesGalvarro Vianna3, Márcio Bittar Nehemy4

ABSTRACT

Age-related macular degeneration (AMD) is a degenerative disorder that affects the central retina and involvesthe Bruch’s membrane, the retinal pigment epithelium and the photoreceptors. Recent studies have shown thatpolymorphisms of the CFH, LOC387715 and VEGF genes are associated with AMD. Herein, we review the literatureto analyze the association between the main genetic polymorphisms and the response to the existing therapeuticmodalities. Patients with CFH high-risk alleles show a poorer response to preventive treatment of AMD withantioxidants and zinc. The association between genetic polymorphisms and response to photodynamic therapy andantiangiogenic drugs, however, is controversial until now.

Keywords: Macular degeneration/genetics; Antioxidants; Polymorphism, genetic; Treatment outcome

RESUMO

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa que afeta a retina central eenvolve a membrana de Bruch, o epitélio pigmentar da retina e os fotorreceptores. Estudos recentes têm mostradoque polimorfismos dos genes CFH, LOC387715 e VEGF estão associados com a DMRI. Neste trabalho, é feita umarevisão da literatura para análise da associação entre os principais polimorfismos genéticos e a resposta às diferen-tes modalidades terapêuticas existentes. Observa-se que os pacientes portadores dos alelos de risco do gene CFHapresentam uma pior resposta ao tratamento preventivo da DMRI com antioxidantes e zinco. Já a associação entreo polimorfismo genético e a resposta à terapia fotodinâmica e às drogas antiangiogênicas é, até o momento, contro-versa.

Descritores: Degeneração macular/genética; Antioxidantes; Polimorfismo genético; Resultado de tratamento

1Pós-graduando (Doutorado), Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais –UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;

2Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;3Universidade Federal Fluminense (UFF) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.

ARTIGO DE REVISÃO




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INTRODUÇÃO

Age-related macular degeneration (AMD) is adegenerative disorder that affects the centralretina and involves the Bruch’s membrane, the

retinal pigment epithelium (RPE) and thephotoreceptors.(1,2) It is characterized by a progressive,painless loss of central vision associated with ageing.AMD is considered the leading cause of irreversibleblindness and responsible for a low quality of life in theaffected population.(1,3) In the United States of Americapopulation aged 40 years and older, the estimatedprevalence of any AMD is 6.5%.(4) The disease is usuallyclassified into dry and wet types, responsible for 15%and 85% of cases, respectively. In the dry form, visualloss is usually gradual and is characterized by subretinaldeposits called drusen or retinal pigment epithelial(RPE) abnormalities, including hyper orhypopigmentation. Larger drusen may become confluentand evolve into drusenoid RPE detachments, which canprogress to geographic atrophy and less frequently towet AMD. Wet AMD (also called exudative orneovascular AMD) occurs when choroidal neovascularmembrane grows under the RPE or between the RPEand neurosensory retina, leading to subretinalhemorrhage and subsequent scar tissue formation.(1,2)

Etiological research suggests that AMD is acomplex disease, caused by the actions and interactionsof multiple genes and environmental factors such assmoking and hypertension.(5,6) Recent studies have shownthat some genetic polymorphisms are associated withAMD. A genetic variation in the complement factor H(CFH) gene on chromosome 1q32 is one of the moststudied gene polymorphisms related to AMD. Thispolymorphism (rs 1061170) results in a tyrosine-to-histidine substitution at amino acid position 402 (Y402H)in the CFH protein.(7-33) The A69S polymorphism (rs10490924) within the gene LOC387715 on chromosome10q26 that leads to an alanine-to-serine substitution wasalso found to confer an increased risk for developmentof AMD.(33-50) Some papers suggested that the vascularendothelial growth factor (VEGF) gene could play a rolein the pathogenesis of AMD.(51,58) However, manydifferent single nucleotide polymorphisms (SNPs) weretested and limited sample sizes and diverse ethnic originof cases and controls were studied to ensure a statisticallyvalid conclusion. It has also been demonstrated thatcommon CFH and LO387715 polymorphisms wereindependently related to progression from early orintermediate stages to advanced forms of the disease.(59)

Herein, we review the main published studies thatevaluate the response to the treatment of AMD relatedto genetic polymorphisms.

Klein et al. made a retrospective analysis ofparticipants of a randomized, controlled clinical trial, theAge-Related Eye Disease Study (AREDS) toinvestigate the possible association between the responseto oral antioxidants and zinc with genetic polymorphisms.The AREDS study enrolled 4757 participants from 11clinical centers and established that a combination ofzinc and antioxidants (B-carotene, vitamin C, and vitaminE) produced a 25% reduction in development of AMDover 5 years and a 19% reduction in severe vision loss inindividuals determined to be at high risk of developingthe advanced forms of the disease. A treatmentinteraction was observed between the CFH Y402H high-risk genotype and supplementation with antioxidants pluszinc (p = 0.03). An interaction (p = 0.004) was observedin the AREDS treatment groups taking zinc whencompared with the groups taking no zinc, but not in groupstaking antioxidants compared with those taking noantioxidants (p = 0.59). There were no significanttreatment interactions observed with LOC387715.(60)

Other authors have studied the effect of theLOC387715, CFH and VEGF genotypes on the responseto photodynamic therapy (PDT) with controversialresults.(61,68) Goverdhan et al. genotyped a total of 557cases with AMD and 551 normal controls for the CFHY402H. Twenty-seven PDT-treated patients werefollowed up for 15 months and individuals with differentCFH genotypes were then analyzed for any associationwith visual change following PDT. The number of patientscarrying the high-risk C allele was 70.4% in thoserequiring PDT as compared to 52.3% in the non-PDTgroup (p=0.011), and presence of the CC genotypesignificantly increased the risk of PDT (p=0.015). Thedegree of visual loss following PDT was significantlyhigher in the CFH CC genotype group (p=0.038); 50%of CC cases and 45% of the CT cases lost 15 or moreETDRS letters at final follow-up. In conclusion, theyshowed that patients homozygous for the CFH high riskallele seem to have worse outcome after PDT.(61)

Brantley et al. also found a potential relationship betweenCFH genotype and response to PDT. However, theyshowed that patients with the CFH TT genotype (T: non-risk allele) fared significantly worse with PDT than thosewith the CFH TC and CC genotypes.(62) Other studies didnot show significant association between CFHpolymorphism and PDT response for neovascularAMD.(63,64) For LOC387715, two important studies have

Importance of genetic polymorphisms in the response to age-related macular degeneration treatment


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shown that there is no statistical significant differenceamong the genotypes in response to PDT.(62,65) However,Sakurada et al. have recently shown that there is apharmacogenetic association between the LOC387715A69S variant and the long-term results after PDT in eyeswith polypoidal choroidal vasculopathy (PCV). In thisstudy, PDT was repeated every 3 months until thedisappearance of angiographic signs of active lesions in71 eyes of 71 patients with PCV who were followed-upfor at least 12 months. There was a statistically significantdifference in the visual acuity both at the 12-month andfinal visits (p = 0.002 and P < 0.001, respectively) withthe poorer acuity in patients with the higher T-allelefrequency.(66) Immonen et al. have evaluated VEGF genepolymorphism and the outcome after PDT and showed astrong relationship between this gene and the treatmentresults. The VEGF gene polymorphic SNPs at rs699947and rs2146323 were strong determinants of the anatomicoutcome after PDT, but the SNPs studied were notassociated with the presence of exudative AMD or withthe CNV lesion size or configuration.(67) However,Tsuchihashi et al. did not show any association betweenVEGF rs 699947 SNP and the response to PDT.(68) Othergenetic polymorphisms and its relationship with theresponse to PDT were evaluated but showed nostatistically significant results.(62,67)

Recently, two studies have demonstrated theassociation between gene polymorphisms and theresponse to intravitreal injections of the antivascularendothelial growth factor (anti-VEGF) agentsbevacizumab and ranibizumab.(69,70) Brantley et al.conducted a study in which eighty-six patients withexudative AMD undergoing treatment with 1.25 mgintravitreal bevacizumab in one eye were enrolled.Intravitreal injections were performed at 6-weekintervals until there was no longer evidence of activeneovascularization. Each patient was followed for aminimum of 6 months. The authors showed that post-bevacizumab VA was significantly worse in the CFH CCgenotype than for the CFH TC or TT genotypes (p=0.016).However, there was no significant difference in responseto this drug according to the LOC387715 genotypes.(69)

The other pharmacogenetic study published three yearslater was conducted to determine whether CFHgenotypes had an effect on the treatment of exudativeAMD with ranibizumab. A total of 178 patients werestudied and, for each patient, an intravitreal injection of0.5 mg of ranibizumab was performed at the initialpresentation of an active choroidal neovascular complex.Subsequent injections were performed as needed and

patients were followed for a minimum of 9 months. Inthis retrospective study, Lee et al. found no difference inVA outcomes after ranibizumab treatment among thedifferent CFH genotypes, in contrast to the previous studywith bevacizumab. Nevertheless, over 9 months, patientswith both risk alleles received approximately 1 moreintravitreal injection.(70)

There is only one study with a large number ofpatients that addresses the preventive treatment of dryAMD related to the genetic polymorphisms. As we canobserve, the majority of published articles about thetherapeutic response of exudative AMD are related thephotodynamic therapy and many of them arecontroversial. Only two papers consider the intravitrealresponse to anti-VEGF agents according to the geneticpolymorphisms. Since antiangiogenic therapy is nowconsidered the gold standard treatment of exudative AMD,there is a long way to be traversed until treatment couldbe indicated according to the genetic profile of the patient.Additional studies with a larger number of patients, longerfollow-up period and including more SNPs are importantto establish a definite correlation between genepolymorphism and the therapeutic response in AMD. Onlythen may the treatment of this disease be recommendedor modified based on genetic findings.

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Endereço para correspondência:Carlos Eduardo dos Reis VelosoRua dos Otoni, nº 881 - 13º andar – Santa EfigêniaCEP 30150-270 – Belo Horizonte – (MG), Brasil

Veloso CER, Almeida LNF, De Marco LA, Vianna RNG, Nehemy MB


199

Tracoma: ainda umaimportante causa de cegueira

“Trachoma: still being an important blinding disease”

Silvana Artioli Schellini1, Roberta Lilian Fernandes de Sousa2

RESUMO

O Tracoma é uma doença milenarmente conhecida e que persiste como causa de cegueira entre nós. Asautoras chamam a atenção para os fatores relacionados com a transmissão, apresentam dados históricos e de distri-buição da doença no Brasil e no mundo, comentam sobre o agente, os sinais e os sintomas desta conjuntivite crônica.Ainda reforçam a necessidade de capacitar os profissionais para o diagnóstico, o que possibilitará a detecção etratamento. O reflexo destas atitudes será a contribuição para a eliminação desta importante causa de cegueira donosso meio.

Descritores: Tracoma/história; Conjuntivite crônica; Cegueira; Brasil

ABSTRACT

Trachoma is a disease known thousand years ago and still as a potential blindness disease all over the world.The authors call attention to the factors related with the transmission, present historical data and distribution of thedisease in Brazil and in the world, comment on the agent, the signs and symptoms of this chronic conjunctivitis. Still,reinforce the need to enable professionals for the diagnosis, detection and treatment. The reflection of these attitudeswill be the contribution to the elimination of this important disease as a blindness cause among us.

Keywords: Trachoma/history; Chronic conjunctivitis; Blindness; Brazil

1Faculdade de Medicina de Botucatu –Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;2Pós-Graduanda do Programa Bases Gerais da Cirurgia - Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual “Júlio deMesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;

Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.

ARTIGO DE REVISÃO




200

INTRODUÇÃO

Apesar de milenarmente conhecido, o Tracomafigura ainda dentre as doenças que preocupamo mundo, estando presente especialmente nos

países em desenvolvimento. No ano de 2003, a Organi-zação Mundial de Saúde (OMS) estimava a existênciade 84 milhões de pessoas com Tracoma ativo no mundo,76 milhões com triquíase tracomatosa e cinco milhõescom sérios riscos para a visão e potencial desenvolvi-mento de cegueira(1).

O Tracoma é considerado pelas organizações in-ternacionais do campo da saúde como uma das “doen-ças negligenciadas”, doença para a qual tem havido pou-co ou nenhum investimento da indústria, no desenvolvi-mento de novas técnicas de diagnóstico, medicamentose vacinas. Essa doença tem sido negligenciada inclusivepela academia, o que se pode constatar pelo pequenonúmero de estudos e publicações sobre ela.

A doença está relacionada com baixas condiçõessócioeconômicas e baixos índices de desenvolvimentohumano, sendo descrita em locais com precárias condi-ções de habitação, grande concentração populacional,precariedade de saneamento básico, baixos níveis edu-cacional e cultural. Outros fatores relacionados com apresença do Tracoma seriam: presença de insetos vetores,deslocamentos populacionais, presença de outras doen-ças oculares, precariedade no abastecimento de água ecoleta de lixo e íntima relação com a estrutura social(2,3).

A doença figura entre as causas de cegueira aserem prevenidas, fazendo parte do programa GET 2020(Global Elimination of Trachoma) da OMS, que visaexterminar as causas preveníveis de cegueira no plane-ta até o ano de 2020(4).

A OMS tem como meta para o combate destadoença a estratégia “SAFE” (S=cirurgia corretiva detriquíase; A= antibióticos; F=limpeza da face;E=saneamento), baseada em medidas bastante simplese que envolvem higiene pessoal, acompanhada demelhoria das condições de vida(4). Lavar o rosto(5) e usarlatrinas(6) tem promovido diminuição significativa doscasos em algumas regiões. Interessante pesquisa reali-zada na Amazônia brasileira mostrou que ter água dis-ponível não é suficiente; é preciso ter hábitos de higieneque possam impedir que a doença seja adquirida e quese propague(7).

Para que haja sucesso na tarefa de eliminar oTracoma como causa de cegueira, há que se desenvol-ver estratégias de atuação nas áreas de maiorprevalência, como é o Brasil, envolvendo projetos que

favoreçam o diagnóstico dos casos agudos e tambémdetectem e tratem as formas cicatriciais.

Distribuição do Tracoma no Brasil e no mundoO Tracoma é presente desde os primeiros regis-

tros humanos, em diferentes civilizações e momentos,tais como na China (século XXVII a.C.), Suméria (sécu-lo XXI a.C.), Egito (século XIX a.C.), Grécia (século Va.C.) e Roma (século I a.C.).

O Tracoma se disseminou pelo antigo continenteeuropeu juntamente com as grandes migrações de po-vos, dentre eles os mongóis que se lançaram em guerrase conquistas por grande extensão territorial. Na IdadeMédia a doença era abundante no Mundo Islâmico e naGrécia, sendo levado para o restante da Europa, onde setornou endêmico.

A partir da Europa, foi trazido pela colonizaçãopara o Continente Americano. Na segunda metade doséculo XIX e início do século XX, o Tracoma achava-seamplamente disseminado em todo o mundo. No decor-rer do século XX, com a melhoria das condições de vida,consequente à industrialização e ao desenvolvimentoeconômico, o Tracoma desapareceu da Europa, Améri-ca do Norte e Japão.

No entanto, continua a ser um importante proble-ma de saúde pública em grande parte dos países subde-senvolvidos, principalmente na África, Oriente Médio,Índia e Sudoeste da Ásia. O Tracoma ainda existe emmenores proporções na América Latina e Oceania.

Tracoma no BrasilO Tracoma chegou ao Brasil por três vertentes:

região do Cariri (Ceará), São Paulo e Rio Grande doSul. Relata-se que teria sido introduzido no Brasil a par-tir do século XVIII, no Nordeste, com a deportação dosciganos que haviam sido expulsos de Portugal e se esta-belecido nas Províncias do Ceará e Maranhão, constitu-indo-se então os primeiros “focos” de Tracoma no país,dos quais o mais famoso foi o “foco do Cariri”, no sul doatual estado do Ceará. Além do “foco do Nordeste”, ou-tros dois “focos” teriam contribuído decisivamente paraa disseminação do Tracoma no país, os “focos” de SãoPaulo e do Rio Grande do Sul, que teriam se iniciadocom a intensificação da imigração européia para essesdois estados, a partir da segunda metade do século XIX.Com a expansão da fronteira agrícola em direção aooeste, o Tracoma foi disseminando-se e tornou-seendêmico em praticamente todo o Brasil, sendo encon-trado hoje em todo o território nacional.

A primeira medida de controle do Tracoma ado-tada no Brasil foi de iniciativa do Governo do Estado de

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São Paulo, que em 1904 proibiu a entrada de imigrantescom Tracoma no Porto de Santos, a exemplo do que erafeito nos Estados Unidos. Esta medida, porém, não tevesucesso, devido à pressão dos fazendeiros de café, quenecessitavam da mão de obra imigrante. Desta forma, aproibição foi substituída por uma multa para o dono donavio que trouxesse imigrantes com Tracoma. Em 1906,inicia-se em São Paulo a primeira “Campanha contra oTracoma” realizada no país, e em 1914 começam a serinstalados, também em São Paulo, os primeiros serviçosespecializados em Tracoma, os “Postos Anti-tracomatosos”.

Em nível nacional, a primeira medida de contro-le do Tracoma foi tomada em 1923, quando foi decreta-do o “Regulamento do Departamento Nacional de Saú-de Pública”, que proibia o desembarque de imigrantescom Tracoma, medida esta que, naquele momento, jáera totalmente inócua, já que o mesmo encontrava-seamplamente disseminado no país, e não mais dependiada imigração para sua manutenção.

A partir de 1938, o estado de São Paulo iniciou aimplantação de uma rede de serviços especializados emTracoma, os “Dispensários do Tracoma”, anexos aosCentros de Saúde e localizados nos locais onde a doençaera mais prevalente. Esta rede chegou a ter mais de 200unidades, cobrindo quase a totalidade do estado de SãoPaulo. Depois de diversas medidas de combate a doen-ça, com postos de detecção ligados aos postos de saúde etambém na zona rural, chegou-se a diminuição impor-tante do número de casos.

O Governo Federal iniciou, em 1943, a realiza-ção da “Campanha Federal Contra o Tracoma”, por ini-ciativa do Departamento Nacional de Saúde Pública.Esta Campanha foi incorporada ao “Departamento Na-cional de Endemias Rurais - DENERu”, quando da suacriação em 1956, e posteriormente à SUCAM (Superin-tendência Nacional de Campanhas de Saúde Pública),criada em 1970.

O ciclo de desenvolvimento econômico iniciadonos anos 50 e que perdura até o “milagre econômico”dos anos 70, teve um profundo impacto na ocorrência doTracoma no Brasil. Observou-se uma diminuição acen-tuada no número de casos detectados em todo o país, echegou-se mesmo a considerar que o Tracoma havia sidoerradicado em alguns estados, como em São Paulo, sen-do que em 1978, na implantação do Sistema de Vigilân-cia Epidemiológica no Estado de São Paulo, o Tracomanão foi incluído no elenco de doenças de notificação com-pulsória.

Todo o aparato que havia sido montado para ocombate à endemia foi redimensionado e o Tracoma

passou a não ser mais pesquisado, nem ensinado nas es-colas médicas e nos cursos de especialização. Passa-se ater outra realidade, ligada ao desconhecimento daafecção.

O mito da “erradicação” do Tracoma, cunhado emmeados da década de 70 do século XX, persiste até hoje.A pretensão de pertencer a um mítico “país desenvolvi-do” e o fetiche tecnológico da incorporação de equipa-mentos oftalmológicos cada vez mais sofisticados, fez comque os departamentos de Oftalmologia da maioria dasuniversidades “esquecessem” de olhar o seu entorno, nãoidentificando a doença ocular ainda frequente na popula-ção. Assim, os especialistas continuaram a propagar o mitoda erradicação e muitos de nós, oftalmologistas, fazemosparte de uma geração que nunca recebeu treinamentoformal durante o curso de especialização em Oftalmolo-gia para detecção e manejo da doença.

Na década de 80 do século passado, o Tracomavolta a ter destaque, a partir do encontro de Tracoma nacidade de Bebedouro, estado de São Paulo, nas diversasfases, denotando que a doença nunca havia sido elimina-da naquele município(8).

As ações de vigilância epidemiológica doTracoma foram retomadas pela Secretaria de Estado daSaúde de São Paulo, detectando a endemia em mais de150 municípios do estado, alguns com altos coeficientesde prevalência e com complicações e sequelas(9).

Em 1990, as atividades de controle do Tracomano âmbito nacional passaram a fazer parte das atribui-ções da Fundação Nacional de Saúde - FNS. O Ministé-rio da Saúde vem mantendo as ações de controle nasregiões com maior prevalência, através da FNS, estandoo controle da doença na Gerência Técnica Nacional deEndemias Focais.

Usando sistemática investigativa, o Tracoma foidetectado em várias regiões do Brasil(9-18). Entretanto, aideia da erradicação do Tracoma ainda permanece comodominante entre a comunidade científica brasileira atéos dias atuais.

Pesquisas epidemiológicas feitas em todo o Bra-sil reforçam a existência do Tracoma na realidade detodos os municípios nos quais foi feita a investigação,com taxas de detecção variáveis: Alagoas (4,5%); RioGrande do Norte (3,61%), Bahia (3,58%), Paraíba(3,81%), Roraima (4,34%), São Paulo (4,11%), RioGrande do Sul (4,60%), Tocantins (5,33%), Sergipe(5,84%), Paraná (6,2%), Espírito Santo (4,74%), Ceará(7,81%), Acre (8,34%), São Paulo - SP (2,2%), SantaCatarina (4,9% e Joinville), Manaus (4,8%), Rio de Ja-neiro (8,78% em Duque de Caxias)(3). Mesmo em regi-ões onde não era reportada a doença, estudos bem con-

Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira


202

duzidos mostraram que a mesma está presente, inclusi-ve com altas taxas de detecção, o que levou os pesquisa-dores a concluir que é importante divulgar que oTracoma não foi erradicado e deve permanecer no di-agnóstico diferencial de conjuntivite folicular crônicaem crianças e adolescentes em alguns municípios(19).Estudos feitos no interior de São Paulo também apon-tam a presença da doença em diferentes taxas: Presi-dente Prudente - SP (2,6%), Franco da Rocha - SP (1,5%),Francisco Morato - SP (3,6%)(14,19,20).

Assim é possível observar que, apesar da dimi-nuição acentuada na prevalência e na incidência doTracoma, a doença sempre existiu em nosso meio, aco-metendo majoritariamente as populações mais caren-tes e desassistidas, presente inclusive nas grandes me-trópoles.

O agenteO Tracoma é causado pela C. trachomatis, que

possui 15 sorotipos diferentes já identificados. Ossorotipos L1, L2 e L3 são os grandes responsáveis pelasíndrome do linfogranuloma venéreo; A, B, Ba e C sãomais frequentemente associados ao tracoma; os de D aK estão ligados a outras manifestações sexualmente trans-mitidas, sendo que os sorotipos mais frequentes são os dotipo D, E e F. Assim como em outras doenças sexualmen-te transmissíveis (DST), a infecção genital é uma portade entrada e aumenta o risco de contrair o vírus HIV,agente da síndrome da imunodeficiência adquirida(Aids/SIDA).

O controle do tracoma depende da identificaçãode portadores assintomáticos, os quais representam umreservatório para o agente patogênico. Acredita-se quea imunidade é apenas parcialmente protetora, pois o ris-co de desenvolver sequelas como gravidez ectópica ouinfertilidade aumenta com os sucessivos episódios deinfecção.

Os sinais, os sintomas e o diagnósticoO agente provoca uma conjuntivite crônica, que se

acompanha de poucos sinais e sintomas, dentre eles: pruri-do ocular, hiperemia leve, pouca ou nenhuma secreçãoocular. A dificuldade maior para o diagnóstico decorreexatamente da cronicidade, o que faz com que os sinto-mas sejam frustros ou ausentes. Confunde-se, ainda, com aconjuntivite alérgica que não infrequentemente se en-contra associada ao quadro da conjuntivite tracomatosa.O diagnóstico do Tracoma é essencialmente clínico. Aconfirmação laboratorial deve ser utilizada, para aconstatação da presença do agente etiológico na comuni-dade, e não para a confirmação de cada caso.

A OMS orienta que o diagnóstico de Tracomadeve ser dado quando houver pelo menos dois dos se-guintes sinais clínicos: folículos na conjuntiva tarsal su-perior, folículos no limbo ou fossetas de Herbert, cicatrizconjuntival típica e pannus no limbo superior(21,22).

Visando a pesquisa da doença em comunidades(trabalhos de campo), a mesma organização estabele-ceu um esquema simples de classificação do Tracoma,com a finalidade de simplicidade diagnóstica e implica-ções epidemiológicas (Tabela 1). Cada um dos sinaistem importância para compreensão do estadoepidemiológico da população(23).

A prevalência da doença ativa é representadapela proporção de pessoas com TF (tracoma folicular) eTI (tracoma folicular intenso); aqueles com TI represen-tam indivíduos com doença grave, requerendo prontotratamento. A prevalência de TT (triquíase tracomatosa),por sua vez, indica a necessidade de tratamento cirúrgi-co para aquela comunidade, enquanto que a prevalênciade CO (opacidade de córnea) indica o impacto doTracoma como causa de perda visual.

Há várias formas de pesquisar o Tracoma na po-pulação. Atingir a população portadora é mais simplesse a pesquisa se inicia pelos escolares, já que as criançasestão reunidas nos espaços didáticos. A partir dos casospositivos, os adultos acometidos (comunicantes) podemser identificados e todos devem receber o tratamentoclínico que atualmente é feito com a administração viaoral de Azitromicina. Todos os acometidos passam porexames periódicos para certificação da cura.

Caso a doença tenha permanecido por muitos anosna comunidade investigada, as seguidas reinfecções po-derão ocasionar a triquíase tracomatosa, a qual poderáser responsável por lesões corneanas por traumatismodireto, seguindo-se de opacidade da córnea e perda davisão. A forma cicatricial da doença poderá requerertratamento cirúrgico.

Esta é a sistemática para quem se lança a campopara pesquisar esta afecção, devendo ser a equipe pre-parada para tal.

Importância de se pesquisar e ensinar o TracomaDetectar e tratar o Tracoma é muito importante,

já que estas medidas são capazes de alterar o quadro dadoença. O Tracoma pesquisado em escolares de Botucatuno ano de 1992 mostrou prevalência de 11%, tendo sidoos casos e comunicantes tratados(9). Nova pesquisa feitano ano de 2005, conduzida nos mesmos moldes que aanterior, apontou significativa queda do número de ca-sos em relação ao levantamento anterior, comprevalência de TF de 3,7%(24).



203

Pesquisa realizada na cidade de Bauru mostrouinteressante faceta da doença com relação ao meio am-biente. Através de geoprocessamento, a distribuição es-pacial das residências dos alunos afetados foi feita, ten-do sido demonstrado que a localização dos casos traduzcondições de detecção de outras afecções. Ou seja, oTracoma pode funcionar como marcador para doençasrelacionadas com a pobreza, indicando onde as secreta-rias de saúde devem investir para a prevenção de doen-ças(18,25,26). Além disso, há que se pesquisar nas áreas ondea doença está presente, quais seriam os fatores que man-tém a doença ativa.

Apesar da importância do Tracoma em todo oterritório nacional, já demonstrada pelas inúmeras pes-quisas que revelaram as taxas de prevalência, o ensinoda doença, com raras exceções, não é feito de forma re-gular nas escolas de Medicina e nos cursos que formamoftalmologistas. É preciso incluir este assunto nos currí-culos médicos e nos cursos de residência médica, a fimde capacitar pessoas a diagnosticar e tratar adequada-mente esta afecção, o que vai contribuir para aerradicação da mesma.

No ano de 2010, o Ministério da Saúde, em açãoconjunta com o Ministério da Educação, lançou um Pro-grama de Ensino Tutorial (PET) em VigilânciaEpidemiológica. A Faculdade de Medicina de Botucatuteve a aprovação do PET-Tracoma, do qual participauma equipe multidisciplinar, constituída por membrosda Secretaria de Saúde do Município e da Faculdade deMedicina de Botucatu, que estão trabalhando como tu-tores, no ensino da doença para a comunidade universi-tária, replicando e criando novos investigadores emTracoma.

É importante frisar que, mesmo em cidades emque a doença é combatida com busca ativa e sistemáti-ca, e tratamento dos casos e comunicantes, a doença ain-da se faz presente, e a ampliação do número de profissi-onais integrados na luta contra a doença é necessáriapara que se consiga cumprir a meta de extermínio doTracoma até o ano de 2020, como é o desejo da OMS.

CONCLUSÃO

As autoras chamam a atenção para o Tracoma,uma doença muito antiga, ainda presente em nosso meioe que é potencial causa de cegueira. Comentam sobre anecessidade de se oferecer treinamento para jovens pro-fissionais, a fim de capacitá-los a realizar o diagnósticoclínico desta afecção, o que vai possibilitar o tratamentoe afastar o risco de cegueira.

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Endereço para correspondência:Silvana A SchelliniDepto de OFT/ORL/CCPFaculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)CEP 18618-970 – Botucatu (SP), BrasilTel/Fax: (14)3811-6256E-mail: [email protected]

25. Macharelli CA. Aspectos epidemiológicos do tracoma emcrianças do ensino fundamental do município de Bauru - SP:a utilização do geoprocessamento na priorização de recursosdo setor saúde [tese]. Botucatu: Faculdade de Medicina daUniversidade Estadual Paulista; 2010.

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205COMENTÁRIO SOBRE LIVRO OFTALMOLÓGICO

Book: GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2-Volume Set (Expert consultation online and in print)

Autor: Anita AgarwalISBN: 978-1437715084Saunders/Elsevier, 2011

O livro mais esperado este ano por oftalmologis-tas dedicados à Retina Clínica chegou; a 5ª edição dolivro do Professor Gass.

Esta é uma notícia muito importante para os resi-dentes, “fellows”, especialistas em Retina e oftalmolo-gistas em geral devotados à Retina Clínica.

A 5ª edição do livro do Professor Gass , Atlas deDoenças Macular Stereoscópico é uma valorosa contri-buição ao armamentário do estudo das doenças retinianas.

Escrito pela Dra. Anita Agarwal, que foi uma“fellow” do Professor J. Donald M. Gass, reconhecido comoum dos mais importantes oftalmologistas do século 20, estelivro combina muito do conteúdo das edições prévias escri-tas pelo Professor Gass com novas contribuições como ocapítulo de Tumores do Dr. Arun Singh e outro de doençasinflamatórias supervisionado pelo Dr. Lee Jampol,sabidamente autoridades nos seus respectivos temas.

Novos capítulos, com novas doenças, foram inclu-ídas como a “relentless” Epiteliopatia PigmentarPlacóide.

Após trabalhar por 30 anos no Instituto BascomPalmer da Universidade de Miami, o Professor Gassretornou a Universidade Vanderbilt , em Nashville, noTennessee, em 1995 , onde a Dra. Agarwal trabalhou comele, primeiro com um “fellow” e depois como um colega.

Ela desenvolveu a 5ª edição do livro trabalhandoem uma sala onde são guardados os materiais que o Pro-fessor Gass usava para preparar suas conferências. Pordois anos ela dedicou parte do seu tempo desenvolvendoeste livro e hoje temos o previlégio de ver o produto doseu trabalho; um guia para aprender, diagnosticar e tratarnossos pacientes. Como o Dr. Lee Jampol disse: “A bíbliados oftalmologistas dedicados à Retina Clínica é oStereoscopic Atlas do Professor Gass”.

Nossos agradecimentos à Dra. Agarwal, por seusesforços em produzir este livro. É um grande prazer paranós, seus leitores, aprender com esta nova edição.

Book: GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2-Volume Set (Expert consultation online and in print)

Author: Anita AgarwalISBN: 978-1437715084Saunders/Elsevier, 2011

The most highly anticipated book published forophthalmologists dedicated to Medical Retina this year,the fifth edition of Gass, has arrived.

This is a very important notice for residents, fellows,retina specialists, and practitioners devoted to the MedicalRetina.

The fifth edition of Gass, Stereoscopic Atlas ofMacular Diseases, is a valued addition to thearmamentarium for studying retina diseases.

Written by Anita Agarwal, who was a fellow withProfessor J. Donald M. Gass -recognized as one of theoutstanding ophthalmologists of the 20th century - thisbook combines much of the content of the previouseditions written by Dr. Gass with new contributions,such as a chapter on tumors by Dr. Arun Singh andanother on inflammatory diseases supervising by Dr.Lee Jampol.

The table of contents maintains the structure of theprevious edition and includes new entries, like Chapter11, where we find diseases like relentless placoid pigmentepitheliopathy.

After working at the Bascom Palmer EyeInstitute for 30 years, Gass returned to VanderbiltUniversity in Nashville in 1995, where Dr. Agarwalworked with him, first as a fellow and later as acolleague. She developed the fifth edition; working in aroom devoted to the material Dr. Gass used to preparehis lectures. For two years, she spent time working onthis book and we now have the privilege of seeing theproduct of this work: a guide that will helpophthalmologists to learn about, diagnose, and treattheir patients. As Lee Jampol has stated, “What is theBible of retinal diseases - Donald Gass’ StereoscopicAtlas!”

Thank you Dr. Agarwal, for your effort in producingthis book. It is a great pleasure for us, your readers, tounderstand and learn with this new edition.

Miguel Hage AmaroEditor de seção

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 205

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• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não de-vem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deve-rá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclu-são), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - dis-ponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações

Instruções aos autores


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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em nú-meros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nomi-nal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatís-tica empregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apre-sentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleató-rio, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste ca-pítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

tura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:

Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no tex-to.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com res-pectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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