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medArt basel ̀ 15
COPD
Jörg D. Leuppi Innere Medizin & Pneumologie
KSBL
medArt basel ̀ 15
Globale Strategie für die Diagnose, das Management und die Prävention von COPD
GOLD: COPD Definition
• Eine häufige, vermeidbare und behandelbare Krankheit, die durch anhaltende Atemnot gekennzeichnet ist, üblicherweise progressiv verläuft und mit einer gesteigerten chronischen Entzündungsreaktion in den Atemwegen und der Lunge auf schädliche Partikel oder Gase einher geht.
• Exazerbationen und Komorbiditäten tragen beim jeweiligen Patienten zur Schwere der Krankheit insgesamt bei.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Update February 2014, http://www.goldcopd.org.
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25
100
75
0
50
25
FEV1 [% des Wertes im 25. Lebensjahr]
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Alter [Jahre]
Nichtraucher oder Unempfindlichkeit gegen Zigarettenrauch je nach Disposition
aufgehört mit 45
aufgehört mit 65
regelmässiger Raucher bei entsprechender Disposition
Tod
schwere Behinderung
Was ist COPD?
Fletcher and Pieto, Br Med J 1977
medArt basel ̀ 15
Welche Aussage ist korrekt? (A) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 1 - 3% (B) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 4 - 7% (C) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 10 - 15% (D) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 15 - 20% (E) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz ist nicht bekannt
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COPD-Prävalenz in der Schweiz (SAPALDIA)
Bridevaux A et al. Eur Respir J 2010; Apr 22
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2.0
2.5 USA
5,1 - 6,4% Spanien 6,4%
Norwegen 4,5%
Schweden 6,7%
Hong Kong 6,8%
Indonesien 19,0%
Schweiz 4,0 - 7,0%
Äthiopien 9,9%
UK 4 %
Adams, 1994. Bakke, 1991. Ball, 1998. Soriano, 2000. Lundback, 1991. Mengesha, 1998. Woo, 1988
COPD: Epidemiologie - Prävalenz
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COPD – Klinische Präsentation
• Klinik – «Pink-Puffer» Typ A – «Blue-Bloater» Typ B – Bronchits – Exazerbationshäufigkeit – Overlap (Adipositas/OSAS) – Raucher – Nichtraucher – Asthma-COPD overlap – COPD als RF für Lungen-CA
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COPD als Risikofaktor für Bronchuskarzinom
Young RP et al. Eur Respir J. 2009;34(2):380–6
20% der Raucher eine COPD; 10% der Raucher ein CA 25% der COPD ein CA; 6% der Raucher ohne COPD ein CA
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Welches Faktor hat keinen Einfluss auf die Prognose? (A) Die jährliche Anzahl Exazerbationen
(B) Das FEV1 (C) Das Geschlecht (D) Der Rauchstopp (E) Die Rehabilitation
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1. Spirometrie
2. Symptome
3. Exazerbationen
4. Komorbiditäten
Ein Staging aufgrund des FEV1 allein ist inadäquat, da
weitere Faktoren für den Verlauf und die Prognose der
COPD entscheidend sind:
www.goldcopd.com
Multidimentionales Assessment
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GOLD Grad
FEV1/ FVC FEV1 (% Soll)
1 Leicht
< 70
≥ 80
2 Mittelschwer ≥ 50 < 80
3 Schwer ≥ 30 < 50
4 Sehr schwer
< 30
bisher: FEV1 definierte ein COPD-Stadium I-IV neu: FEV1 definiert einen COPD-Grad 1-4
Klassifikation der Atemflusslimitierung Die Spirometrie ist obligat, um die Atemflusslimitierung zu quantifizieren und die Diagnose einer obstruktiven Ventila-
tionsstörung zu beweisen.
Meist nehmen Beschwerden und Exazerbationshäufigkeit mit abnehmendem FEV1 zu.
Daneben gibt es aber auch Patienten, welche bei noch gut erhaltener Lungenfunktion bereits gehäuft Exazerbationen
erleiden oder einen hohen Leidensdruck aufweisen
www.goldcopd.com
1. Spirometrie
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2. Symptomatik
COPD Assessment Test
Grad der Beschwerden:
≤ 10: leicht
11-20: mittel 21-30: schwer 31-40: sehr schwer
Jones PW et al: Development and first validation of the COPD Assessment Test. ERJ 2009; 34: 648-654
max. 40 Punkte
= symptomatisch
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Grad
0 Atemnot nur bei starker Anstrengung
1 Atemnot bei raschem Gehen geradeaus oder leicht ansteigend
2 Langsameres Geradeausgehen als Leute gleichen Alters oder Stoppen beim Geradeausgehen in selbstgewählter Geschwindigkeit wegen Dyspnoe
3 Anhalten wegen Atemnot beim Geradeausgehen nach 100 m oder nach wenigen Minuten
4 Atemnot lässt ein Verlassen des Hauses nicht mehr zu, Anstrengungsdyspnoe beim An- und Auskleiden
Bestall JC et al: Usefullness of the MRC dyspnoea scale as a measure of disability in patients with COPD. Thorax 1999; 54: 581-586
Modified Medical Research Counsil Dyspnea-Scale (mMRC)
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ü Exazerbationen: Lebensqualität ↓, Überleben ↓. Hospitalisationsrate ↑, Kosten ↑
ü Exazerbationen beschleunigen den Abfall des FEV1
ü Erholung benötigt Wochen, erreicht nicht das Vorniveau
Halpin T: New drugs for exacerbations of COPD. Lancet 2009; 374: 744-755
3. Exazerbationen
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0
1-2
≥3
Zahl schwerer Exazerbationen (mit Hospitalisation)
Monate
Übe
rleb
ensw
ahrs
chei
nlic
hkei
t
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 10 20 30 40 50 60
P <0.0002
P =0.069
P<0.0001
HR 4.13
n = 304
Mit jeder schweren Exazerbation steigt die Mortalität
Soler-Cataluňa J: Severe acute exacerbations and mortality in patients with COPD. Thorax 2005; 60: 925-931
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"Häufig-Exazerbierer" - stabiler Phänotyp
§ 71% der Häufig-Exazerbierer in den Jahren 1 und 2 waren auch im Jahr 3 Häufig-Exazerbierer
§ 74% der Patienten ohne Exazerbationen in den Jahren 1 und 2 hatten auch im Jahr 3 keine Exazerbationen
Jahr 1
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Anteil (%)
Anteil (%) Anteil (%)
Exaz
erba
tione
n/Ja
hr
Hurst et al. N Engl J Med 2010
Jahr 2 Jahr 3
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Anteil (%) Anteil (%)
0
1
≥2
0
1
≥2
0
1
≥2
0
1
≥2
0
1
≥2
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Einteilung der Patientengruppen von A bis D aufgrund der Spirometrie,
Exazerbationen & Symptome Patienten Gruppe Charakteristik
Spirometrie Klassifikation*
Exazer- bationen pro Jahr
mMRC </>2
CAT </>10
A geringes Risiko
wenig symptomatisch GOLD Stadium 1 oder 2 ≤1
wenig symptomatisch
B geringes Risiko
mehr symptomatisch Symptomatisch
C hohes Risiko
wenig symptomatisch GOLD Stadium 3 oder 4
≥2 oder
≥1 Hosp.
wenig symptomatisch
D hohes Risiko
mehr symptomatisch Symptomatisch
*FEV1/FVC < 70%; GOLD 1=FEV1 ≥80; 2=FEV1<80 ≥50; 3=FEV1<50 ≥30; 4=FEV1 <30
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Update February 2014, http://www.goldcopd.org.
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Gruppe Spirometrie GOLD* Klassif. gemäss FEV1
FEV1/FVC <0.70
Exaz. pro Jahr
CAT Score / mMRC
Inhalative Therapie
A 1
oder
2 ≤1
<10 0-1
Kurzwirksame BD
B ≥10 ≥2
Langwirksame BD
(LAMA+LABA)
C 3
oder
4 ≥2
<10 0-1
Langwirksame BD (LAMA+LABA)
plus inhalative Steroide («Kombi-
präparate») D
≥10 ≥2
eventuell +PD4I
Therapie nach Gruppenzugehörigkeit
www.goldcopd.com BD = Bronchodilatatoren
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Behandlung der akuten Exacerbation einer COPD
• Zunahme
– Atemnot – Husten – Auswurf
• Aenderung der Medikation
medArt basel ̀ 15Niewoehner et al., N Engl J Med 1999
Placebo
Steroide bei COPD-Exacerbation
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0.00
0.
25
0.50
0.
75
1.00
A
ntei
l ohn
e E
xace
rbat
ione
n
0 50 100 150 200 Zeit seit Studieneinschluss (Tage)
14-Tage 5-Tage
Kaplan-Meier Kurve Zeit bis zur nächsten Exacerbation (intention to treat-Analyse)
HR 0.92 95%-CI: 0.64 to 1.34
Leuppi-JD et al. JAMA 2013;309(21):2223-31
Fünf Tage systemische Kortikosteroide reichen
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AECOPD - Anthonisen’s criteria
• Type 1 = Dyspnoe, increased sputum production, purulent sputum
• Type 2 = 2 of these 3 symptoms • Type 3 = 1 symptom and 1 of the following:
– URTI within 5 days – Fever without non-respiratory cause – Increased wheezing – Increased coughing – Increase in respiratory rate or heart rate by 20%
Anthonisen NR et al, Ann Int Med, 1987
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AECOPD - Anthonisen’s trial
Placebo AntibioticsSuccess Deterioration Success Deterioration
Type 1 43 % 31 % 63 % 14 %
Type 2 60 % 11 % 70 % 5 %
Type 3 70 % 12 % 74 % 11 %
*p<0.01
Anthonisen NR et al, Ann Int Med, 1987
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„langjährige" Krankheit
• Chronischer Husten mit Auswurf
• Zunehmende Dyspnoe • Exacerbationen • Komorbiditäten wie
– KHK – PAVK – Diabetes Typ II – Bronchuskarzinom – Depression
• Gewichtsverlust