Copago y accesibilidad a los servicios sanitarios

Atención Primaria.Vol. 26. Núm. 4. 15 de septiembre 2000 Grupo de Trabajo semFYC: Copago.–Copago y accesibilidad a los servicios sanitarios

Copago y accesibilidad a los servicios sanitariosGrupo de Trabajo semFYC: Copago.*Coordinación: J. Gené Badia. A. Planes Magriñà, I. Berraondo Zabalegui, A. Gorroñogoitia, J.J. Palacios, E. Sevilla y M. Sáez

DOCUMENTOS SEMFYC

IntroducciónEl copago es una de las medidas máscontrovertidas de las propuestas pa-ra la mejora de la eficiencia de nues-tro sistema sanitario. Suele desper-tar acaloradas discusiones de políti-cos, gestores y profesionales delsector. Las argumentaciones de losdebates a favor de su implantación oeliminación dentro de nuestro siste-ma sanitario acostumbran a basarsemás en posiciones ideológicas que enlas escasas evidencias disponibles.Este documento aborda brevementelos principales conceptos sobre el co-pago, su finalidad y los efectos que suintroducción puede producir sobre lapoblación que recibe asistencia. De-sea contribuir al debate técnico sobrela conveniencia o no de la aplicaciónde las medidas de copago en nuestroServicio Nacional de Salud (SNS).Los autores, a pesar de expresar suspropias opiniones, han considerado yrevisado la bibliografía disponiblepara valorar los efectos que la intro-ducción de medidas de copago po-drían producir en el acceso y uso delos servicios de salud, así como sobresu eficiencia. Finalmente, abordanlas medidas alternativas al copago,que también podrían contribuir amantener o incrementar la eficienciadel SNS.

ContextoEn las últimas décadas nos enfrenta-mos a la aparición de nuevas necesi-dades de salud, fundamentalmentederivadas del envejecimiento de lapoblación y del incremento de las en-fermedades crónicas y degenerati-vas, que generan una mayor deman-da de servicios sanitarios y sociales.Estos nuevos problemas de salud re-quieren a menudo un abordaje mul-

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tidimensional que convierte en arti-ficial la barrera que establecemos or-ganizativamente entre necesidadessanitarias y sociales. En nuestro pa-ís, los recursos sociales son muy limi-tados y a todas luces insuficientespara hacer frente a este nuevo con-texto, especialmente cuando las fa-milias no pueden seguir asumiendola atención que tradicionalmenteprestaban a sus miembros necesita-dos. La incorporación de la mujer almercado laboral y los procesos mi-gratorios a las grandes ciudades sonalgunos ejemplos de los cambios so-ciales que dificultan seguir asumien-do esta labor. Los déficit en serviciossociales y su total descoordinacióncon los sanitarios conducen a que seproduzcan situaciones de ineficien-cia dentro del sistema de salud. Da-do que los únicos recursos disponi-bles para hacer frente a estos proble-mas son los que ofrece la estructuraasistencial, se produce una «medica-lización» de algunas situaciones quese beneficiarían de un apoyo social,generándose por ejemplo ingresoshospitalarios innecesarios o indu-ciendo un uso indebido de fármacos.El presupuesto también se ha vistocomprometido por los nuevos avan-ces tecnológicos, como los medica-mentos para mejorar la calidad devida o nuevas técnicas asistencialesy diagnósticas. Algunas de estas ofer-tas no suponen un avance significati-vo sobre los instrumentos existentes,mientras que otras fuerzan a cues-tionar los límites del concepto de sa-lud al centrase en aspectos, como elde la calvicie, que tradicionalmenteeran considerados estéticos o acceso-rios.Los Estados europeos tienen dificul-tades para enfrentar estos nuevosretos y al mismo tiempo continuargarantizando una cobertura univer-sal y una total gratuidad en el mo-mento de prestar el servicio, tienendificultades para seguir cubriendo

los costes adicionales que les gene-ran estos nuevos retos. Sus respon-sables empiezan a plantearse con ur-gencia la necesidad de contener elgasto sanitario para hacer económi-camente sostenibles los servicios pú-blicos de salud. Han introducido o es-tán considerando implantar refor-mas en el modelo de gestión de lasempresas públicas, en la relación en-tre niveles asistenciales, en la limita-ción de las carteras de servicios o enla prestación farmacéutica introdu-ciendo genéricos y precios de refe-rencia.El copago surge como un instrumen-to más para mantener el sistema sa-nitario público y universal dentro deeste nuevo entorno. Su aceptación escontrovertida, y aunque desconoce-mos la opinión de la población obser-vamos que existen valoraciones bas-tante definidas dentro de los distin-tos colectivos profesionales:

– La Administración sanitaria lo em-plea y considera su ampliación, comomecanismo de contención de la de-manda de productos farmacéuticos.Recientemente ha iniciado la discu-sión sobre su extensión a los medica-mentos que consumen los pensionis-tas. También considera su empleo co-mo «contenedor» de la demanda deservicios asistenciales, especialmen-te la alta tecnología y las urgencias;incluso lo valora para las consultas eingresos. El debate ha sido especial-mente vivo en torno al Informe de laComisión de Análisis y Evaluacióndel Sistema Nacional de Salud («Co-misión Abril», 1991) y en la Subcomi-sión Parlamentaria para la Moderni-zación del SNS (1997).–Los economistas de la salud y losgestores no acaban de llegar a unacuerdo sobre las repercusiones eco-nómicas de la introducción del copa-go. Alertan sobre sus posibles efectosperversos y dudan de su viabilidadeconómica si se consideran sus cos-

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tes de transacción (Bengoa R et al,1997; Rusell E et al, 1996). Los me-canismos administrativos para re-caudar el copago pueden ser más cos-tosos que lo que se obtenga de su co-bro.– Farmaindustria lo propone, junto aun pacto de Estado para incrementarel gasto sanitario, como una buenaalternativa para poder seguir finan-ciando los servicios sanitarios, espe-cialmente los medicamentos (Gonzá-lez Hervada E, 1999).– En cambio los profesionales médi-cos, farmacéuticos, gestores y diplo-mados de enfermería que ocupanuna posición de liderazgo en el ámbi-to de atención primaria, según un re-ciente estudio Delfi, no han consegui-do llegar al consenso para considerarque sería positivo extender el copagoa los pensionistas ni aumentar la ac-tual aportación de las personas acti-vas. También piensan que nuestromodelo de atención primaria no in-duce una hiperfrecuentación de losservicios de atención a pacientes cró-nicos (Artells JJ et al, 1999).

¿Qué es el copago? Podemos definir el copago como laparticipación directa del paciente enparte del coste de los servicios sani-tarios en el momento de utilizarlos.Tiene por objeto contener la utiliza-ción de estos servicios y conseguiruna fuente adicional de financiación.Puede aplicarse tanto en el contextode un sistema de aseguramiento pri-vado como público.El copago persigue teóricamente al-gunos de los efectos que se relacio-nan a continuación, evidentementetodos ellos interrelacionados:

– Financiación adicional para asegu-rar el mantenimiento de los serviciosde salud.– Racionalización del uso de servi-cios sanitarios, al buscar que el ciu-dadano sólo los utilice cuando seanrealmente necesarios.– Moderación del gasto sanitario(«ticket moderador»), consecuenciadirecta de la racionalización del uso.– Concienciación sobre del coste sa-nitario de los servicios.

El copago supone siempre un freno ala accesibilidad, entendida comoaquella característica de los serviciossanitarios según la cual los ciudada-nos pueden disfrutar de ellos con fa-cilidad. Su importe puede ser fijo o

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Necesidad asistencialAlta

Baja

Copago

Tiempo

Figura 1. Relación entre necesidad médica y copago en función del tiempo de evo-lución del problema (Gross JM et al, 1997).

bien variar en relación a las caracte-rísticas del cliente o en función del ti-po de servicio o producto.En relación al paciente o usuario:puede consistir en una tasa única pa-ra todo usuario o bien variar aten-diendo al nivel socioeconómico delpaciente. En el segundo caso procu-raría la equidad cambiando la tasaatendiendo al nivel de renta.En relación al producto o servicio:también puede cambiar según el cos-te o la naturaleza del servicio o pro-ducto. Actualmente en España existeun copago de este tipo en farmaciapara pacientes activos; su monto serelaciona directamente con el preciode venta al público del producto y elporcentaje varía según se trate de unmedicamento destinado a un proble-ma agudo o crónico. Extender estemecanismo a otro tipo de servicios escomplicado, especialmente para pro-blemas crónicos (Gross JM et al,1997). Es obvio que el concepto denecesidad médica no es uniforme-mente percibido por financiadores,proveedores y pacientes. Como se ob-serva en la figura 1, hay una hipoté-tica relación inversa entre necesidadmédica y copago. A medida que dis-minuye la necesidad médica del ser-vicio, el copago debería aumentar. Elpunto de corte entre las 2 líneas esfuente segura de tensiones entre losactores implicados.Existe una modalidad de copago en

la cual el propio profesional (médicoo farmacéutico) recibe como incenti-vo una parte de lo recaudado. Estafórmula conlleva el riesgo de inducirel efecto indeseado de incentivar eluso de servicios y productos sanita-rios.

El copago en los distintossistemas de salud En muchos países occidentales exis-ten distintas fórmulas de copago. Porejemplo:

– En el uso de los servicios emplea-dos con el fin de regular la demanda:Bélgica, Estados Unidos, Francia,Italia y Suecia.– En farmacia hospitalaria: Alema-nia y Países Bajos.– En farmacia de atención primaria:Reino Unido, Canadá y España.

En algunos países donde se han im-plantado sistemas de copago existenfenómenos de reaseguramiento. Con-sisten en contratar a una asegurado-ra que, mediante una prima periódi-ca, cubre los gastos que produciríanlos posibles copagos de utilización deservicios. Esta situación, además deincrementar el gasto, hace desapare-cer el posible efecto disuasorio parael uso excesivo que tiene el copago.En España es bien conocida la apor-tación que realizan los trabajadores


en activo y sus familiares al adquirirun fármaco. Se trata de un copagovariable según el tipo de fármaco ysu precio, pero insensible a los dis-tintos niveles de renta del ciudada-no. La gestión de la recaudación re-cae en el farmacéutico de oficina defarmacia. También existen fórmulasde copago en la prestación de apara-tos ortopédicos externos, para losservicios sociales y en el uso detransporte sanitario.Se produce un fenómeno curioso enlos países centroeuropeos, en los quela contribución económica del ciuda-dano en el momento de usar el servi-cio es más elevada, el gasto sanitarioexpresado en porcentaje del PIB sue-le también ser más alto. En la expe-riencia española, los incrementos enla aportación económica de los usua-rios no han servido para contener elgasto farmacéutico.

EvidenciasAlgunos trabajos de campo han ana-lizado el efecto del copago sobre lautilización de servicios de salud. Unode diseño cuasi-experimental inves-tigó el efecto del copago sobre dife-rentes subgrupos de población en lautilización de diferentes servicios(Cherkin DC et al, 1989) y uno expe-rimental controlado, el RAND «He-alth Insurance Experiment», haaportado información exhaustiva so-bre los efectos contenedores del copa-go en los diferentes servicios (LohrKN et al, 1986). Estos estudios, juntoa otros observacionales incluidos enesta revisión, permiten establecerlas siguientes valoraciones:

– El copago reduce la utilización delservicio o el consumo del producto so-metido a la tasa. Sin embargo, estono equivale a decir que induzca a uti-lizar los servicios de una forma más«apropiada» desde el punto de vistaclínico. Las evidencias disponiblesindican más bien que no tiene esteefecto selectivo (Lohr KN et al,1986). De hecho, tampoco lo observa-mos en el copago por farmacia denuestro país.– Tampoco parece evidente que re-duzca el costo global de la atención,ya que genera el denominado efectoglobo. Consiste en desplazar el gastode un aspecto a otro cuando se res-tringe el acceso a una determinadaprestación o servicio (O’Grady KF etal, 1985; Soumerai SB et al, 1987,1991 y 1994). Cuando se limita la en-

trada a un servicio, los ciudadanosexploran y utilizan vías alternativaspara satisfacer su necesidad, que amenudo conllevan un costo conside-rable. Aplicado a las urgencias, fo-menta la automedicación y el auto-cuidado (O’Grady KF et al, 1985).– En principio podría argumentarseque el copago puede ocasionar retra-sos en la utilización de los servicios,y en consecuencia podría originarunos costos asistenciales superiorespor llevar a que se aborden los pro-blemas en un estadio más avanzado.Sin embargo, no hay evidencias deque este fenómeno se produzca real-mente. Cabe suponer además que elcosto financiero derivado de estos re-trasos se vería compensado por elahorro que el copago supondría enotros aspectos.– Aunque no haya evidencias de unmayor costo originado por el copago,es indudable que determina la deci-sión y el momento de utilizar los ser-vicios de salud. En este sentido, lasevidencias muestran que reduce eluso tanto de los servicios o productosque son esenciales como de los que nose considerarían tan necesarios (Si-mon GE et al, 1996; O’Grady KF et al,1985; Soumerai SB et al, 1987, 1991 y1994). Este efecto puede ser especial-mente relevante en el caso de servi-cios de urgencia o en determinadasprestaciones preventivas (CherkinDC et al, 1990; Selby JV et al, 1996;Kiefe CI et al, 1994; Simon GE et al,1996). En las emergencias se asocia auna menor utilización de los serviciospara todos los diagnósticos aunque,como es lógico, los efectos más impor-tantes se observan en los problemasconsiderados menos acuciantes (O’-Grady KF et al, 1985). En cualquiercaso, puede desanimar la utilizaciónadecuada de los servicios de emergen-cia. También puede llevar a un controlmás deficiente de los pacientes hiper-tensos (Keeler EB et al, 1985) y redu-cir el uso de los servicios preventivoscaso de las inmunizaciones infantiles(Lurie N et al, 1987) o también losexámenes periódicos de mujeres y ni-ños. Si bien los autores insisten enque su introducción no produjo efec-tos adversos, ya que se administraronlas vacunas en instituciones alterna-tivas y porque se redujeron única-mente los encuentros preventivos mé-dico-paciente, pero se mantuvieronotro tipo de consultas que podríanproporcionar otras oportunidades deintervención. El copago indujo unamenor utilización de la mamografía

por parte de las mujeres que tienenque pagar por el servicio (Kiefe CI etal, 1994). Las mujeres de 45-64 añosno aseguradas, y por tanto de meno-res ingresos, presentan en virtud desus características sociodemográficasun mayor riesgo de quedar «descu-biertas». Así, el efecto contenedor delcopago favorece que la población fe-menina reciba menos servicios pre-ventivos (Woolhandles S et al, 1989).– El estudio RAND encontró eviden-cias de que el copago puede tenerefectos negativos sobre la salud (Bro-ock RH et al, 1983). Los autores esti-man el efecto protector de un planasistencial de libre acceso (sin copa-go) en 10,5 muertes evitadas, en los 5años siguientes de su participaciónpor cada 1.000 varones de 50 años de«alto riesgo» incluidos en él. Ademásde su impacto ya mencionado sobreel control de la hipertensión arterial,tuvo una repercusión negativa sobrela agudeza visual. Sin embargo, debeobservarse que el libre acceso noafectó los estilos de vida relacionadoscon las enfermedades cardiovascula-res o con el cáncer. Tampoco incidiósobre las 5 medidas de autoevalua-ción del estado de salud utilizadas enel estudio. Otra publicación advierteque puede originar retrasos en eldiagnóstico y tratamiento precoz deproblemas potencialmente graves co-mo el cáncer (Greenwald HP, 1987).– La utilización de servicios inducidapor profesionales, como la derivacióna especialistas, no parece reducirsepor el copago (Cherkin DC et al,1989). Tampoco se alteran ni la dura-ción de los episodios ni el número deservicios proporcionados a las perso-nas que entran en el sistema de cui-dados médicos (Lohr KN et al, 1986).Por tanto, y de acuerdo con la hipóte-sis de que el consumo de servicios anivel macro es fundamentalmenteinducida por el proveedor, el efectocontenedor del copago parece sermás bien bajo.– El análisis macroeconómico mues-tra que para los servicios el copago seaplica básicamente en países que, co-mo los centroeuropeos, transfieren elriesgo de la sobreutilización a los pa-cientes. Justamente estos países sonlos que se caracterizan por carecer deuna buena eficiencia macroeconómi-ca. El porcentaje de PIB destinado asanidad es más alto en países comoFrancia, Alemania, Austria o Esta-dos Unidos (Rusell E et al, 1996).– La equidad queda comprometidaal introducir medidas de copago, ya

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que supone una transferencia delcosto de los servicios desde el presu-puesto público al bolsillo del ciuda-dano que se encuentra enfermo oque los utiliza. Como es lógico, laspersonas con menores ingresos eco-nómicos son las que se ven más afec-tadas por la medida (Rusell E et al,1996; Kupor SA et al, 1995). Sin em-bargo, es posible que a partir de unnivel medio de ingresos el copagopueda tener un impacto similar enla utilización de los servicios deatención primaria entre los diferen-tes subestratos socioeconómicos(Cherkin DC et al, 1992).

El copago y nuestro sistemasanitario Actualmente existe en el Estadoespañol un consenso sobre los valo-res esenciales que rigen el sistemasanitario, que son: universalidad,equidad, solidaridad y democracia.Estos valores se consiguen con lossiguientes objetivos, consensuadospor los miembros del Consejo In-terterritorial del Sistema Nacionalde Salud (Ley 14/1986 de 25 deabril, General de Sanidad, Casado,1998):

– Realizando intervenciones eficacespara mejorar la salud de la pobla-ción, siendo ésta la contribución fun-damental del Sistema Nacional deSalud.– Manteniendo una equidad en el ac-ceso a los servicios, asegurando el acceso a igual servicio para igual ne-cesidad.– Manteniendo la equidad financie-ra, con una distribución equitativadel gasto y garantizando además lasolidaridad redistributiva entre to-dos los ciudadanos. Iguales recursospara igual necesidad.– Persiguiendo la eficiencia macro-económica del sistema, conteniendola proporción del PIB destinada a laatención sanitaria, adecuando así elgasto a la riqueza nacional. Buscan-do la eficiencia microeconómica delos servicios, entendida como la má-xima producción de servicios en rela-ción a los recursos invertidos y con elobjetivo de conseguir la satisfacciónde los ciudadanos a través de estosservicios.A estos objetivos, consensuados en elseno del Consejo Interterritorial, ha-bría que añadir otros dos derivadosdel principio general de democraciade nuestro sistema sanitario.

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– Garantizar un nivel de libertad deelección de los pacientes.– Asegurar la libertad de la prácticaprofesional.

Con el fin de valorar los efectos queel copago puede tener sobre los servi-cios de salud, vamos a analizar susefectos sobre la consecución de cadauno de estos objetivos y, en conse-cuencia, sobre los valores de nuestroSistema Nacional de Salud.

Eficacia El copago no mejora la eficacia de lasactuaciones de los servicios de salud.Más bien al contrario, las personasque presentan problemas comunescomo hipertensión o miopía se benefi-cian del acceso gratuito (Brook RH etal, 1983). Como se ha señalado, suefecto contenedor de la demanda esmayor para determinadas activida-des preventivas y para una ampliavariedad de patologías agudas, no ne-cesariamente banales. En estos casosinduce a que la población recurra alautocuidado o a formas alternativasde asistencia que satisfagan sus ne-cesidades no cubiertas. El efecto favo-rable contenedor del uso inapropiadotiene un coste evidente en pérdidasde oportunidades para aplicar inter-venciones de efectividad demostrada.Dado que disminuye la frecuentacióna un servicio, es lógico suponer queinduzca a mejorar la atención y a au-mentar la dedicación de los profesio-nales a las personas restantes. Desa-fortunadamente, no disponemos deninguna evidencia de que este fenó-meno en realidad se produzca. Ade-más, hemos visto cómo reduce el ac-ceso tanto de aquellos que acudenpor problemas a los que el sistemasanitario no puede dar una respues-ta efectiva, y por lo tanto se benefi-ciarían poco de la intervención cura-tiva, como de aquellos que efectiva-mente la precisan.

Equidad y solidaridadredistributiva Aunque es difícil demostrar, por lafalta de una medida operacional dela equidad, las evidencias indirectasque disponemos permiten argumen-tar que el copago perjudica la equi-dad y la solidaridad en diversos sen-tidos:

– Castiga al enfermo respecto al sa-no, reduciendo la accesibilidad eco-

nómica al sistema sanitario. Desde elpunto de vista fiscal, es un impuestoindirecto que grava la enfermedad,de forma semejante a como actúa elIVA ante la compra de un automóvilo una botella de licor.– Como ya se ha comentado, castigaal que carece de recursos frente al demayor poder adquisitivo. Si el copagoes una cuota fija, es evidente que re-sulta más difícil de pagar al que tie-ne menos recursos económicos. Losestudios sobre este fenómeno así loevidencian (Lohr KN et al, 1986; Ku-por SA et al, 1995). Pero, aun en elsupuesto de que esté equilibrado enfunción del nivel de renta, seguiríarecayendo mayoritariamente enquienes menos tienen, ya que estesegmento de la población es el quepresenta más patología. La sofistica-ción de los mecanismos de recauda-ción del copago introduciendo varia-ciones según el nivel de renta pre-senta grandes dificultades no sólo deeficiencia (costes de transacción) si-no también de equidad a la hora dedecidir quién debe pagar y quién no.Buen ejemplo de ello es el copago enfarmacia de los pensionistas; en Es-paña, están todos exentos de pago in-dependientemente de su nivel derenta, mientras que trabajadores consalarios inferiores deben contribuircon un 40% del coste de los medica-mentos que consumen.– El efecto inequitativo del copagopuede aumentar cuando induce aque las personas de más recursoscontraten seguros privados que ha-gan de tercer pagador, haciéndosecargo del copago que genere una hi-potética utilización de los serviciosde salud. Así, quienes pueden permi-tírselo contratan una aseguradoraque minimiza el efecto desincentiva-dor del consumo, mientras que laspersonas socialmente menos favore-cidas siguen estando gravadas porcada servicio usado.– El problema de la inequidad es es-pecialmente grave en el caso de losservicios preventivos. Los niveles so-ciales más desfavorecidos pueden de-jar de utilizarlos por la necesidad de«copagar» y así aumentan el riesgode encontrarse posteriormente con elproblema que pretendían evitar,viéndose forzados a utilizar servicioscurativos o rehabilitadores más ca-ros y menos eficientes.– Para mejorar la eficiencia de losservicios de salud, sería deseableintroducir un sistema que restrin-giera el acceso de aquellas personas


que hacen un uso inadecuado. Sinembargo, a pesar de que dispusiéra-mos de este método desincentivadorselectivo, en la práctica no podría-mos aplicarlo por la incapacidadpara distinguir inequívocamenteentre los hiperfrecuentadores queutilizan mal los servicios de aque-llos que tienen problemas de saludque el sistema no puede o no saberesolver. Si se introdujera, es muyprobable que dejaran de atenderseproblemas de salud que requeriríanasistencia. En consecuencia, y paraminimizar este riesgo, es preferiblefacilitar el acceso, aun a costa deatender a los supuestamente «malutilizadores».– Es evidente que muchas veces lademanda de ciertos servicios sanita-rios es inducida por un profesional,dado el desequilibrio de informaciónque existe entre él y el paciente. Elcopago, sin embargo, ejerce presiónsobre el paciente, forzándolo a adop-tar decisiones sin disponer de los ele-mentos informativos suficientes quele permitan ejercer libremente su vo-luntad. Las peores situaciones seproducen cuando el médico recibe unincentivo directo de cada uno de loscopagos que realiza el paciente, yaque genera un efecto inflacionista dela actividad sanitaria.

Eficiencia macro El argumento más común entre losque proponen emplear el copago co-mo medida racionalizadora de laasistencia es su efecto contenedor dela utilización de servicios innecesa-rios, que genera además una vía al-ternativa de financiación y producetambién un ahorro en la financiaciónpública. Como ya hemos visto, no sepuede asegurar que el copago reduz-ca el gasto sanitario global, incluso laevidencia empírica indica más bientodo lo contrario:

– Se observa que los países que utili-zan el copago destinan una gran par-te de su PIB a los servicios de salud,en general una proporción muchomayor que la de los que tienen siste-mas de copago poco desarrollados.– Puede llevar a introducir sistemasde tercer pagador que aumentaríanel gasto sanitario global, especial-mente el de tipo privado.– Su introducción genera forzosa-mente unos mecanismos burocráti-cos recaudadores que pueden ser su-periores a la cantidad recaudada

(costes de transacción). Son tantomás elevados cuanto más complejoes el sistema empleado, especialmen-te si existe la voluntad de preservarla equidad, estableciendo tasas pro-porcionales a las rentas de los ciuda-danos.

Eficiencia micro y satisfacciónde los pacientes Los ciudadanos de los países como elnuestro, que cuentan con una tradi-ción de disfrutar de servicios de sa-lud gratuitos en el momento de laprestación, aceptan de mala gana la introducción del copago. La insa-tisfacción que produciría esta medi-da perjudicaría la microeficiencia delsistema.Tal como se ha comentado, no pode-mos asegurar que la disminución dela frecuentación que podría inducirel copago repercuta en una mayordedicación al resto de pacientes y enconsecuencia a aumentar su satisfac-ción.Si el cobro de las tasas de copago re-cayera en los propios profesionales,seguramente provocaría reaccionesnegativas por las nuevas responsabi-lidades y los costes añadidos, entiempo y complejidad organizativa,que ello supondría. Esta insatisfac-ción de los proveedores también in-fluiría negativamente en la eficien-cia micro. La forma de minimizar elimpacto de esta medida sería procu-rar que parte del copago recayera enincentivos a los propios profesiona-les, lo que a su vez llevaría a una si-tuación perversa.

Libertad para los pacientes Puede introducirse en un contexto deaumento de la libertad de eleccióndel ciudadano. Sería posible asociar-lo a una mayor posibilidad de elec-ción de profesionales, de hospital ode centro diagnóstico. De ser así, in-crementaría la libertad de una formainequitativa, ya que sería mayor pa-ra aquellos que gozaran de más po-der adquisitivo.El mismo problema plantea la utili-zación del copago para reducir listasde espera, entendido como que debeoperarse antes a quien pague la tasa.En realidad, en lugar de ser el sím-bolo de la libertad, no es más que elmecanismo utilizado en los sistemasde salud más liberales para coartarla capacidad de elección de los pa-cientes.

Libertad para los profesionales

La libertad profesional es la capaci-dad que tiene el médico para tomarla decisión clínica más adecuada alas necesidades del paciente que estáatendiendo. Esta libertad no es óbicepara que el médico de familia deje deconsiderar su responsabilidad paraintroducir elementos de justicia dis-tributiva en sus decisiones clínicas.Tampoco impide que piense en losaspectos de coste-oportunidad queimplica cualquier intervención sani-taria.La introducción de sistemas de copa-go puede limitar la libertad profesio-nal en los siguientes aspectos:

– En un entorno como el nuestro defuerte desarrollo tecnológico, el mé-dico de familia podría abstenerse derecomendar actuaciones indicadas,debido a las posibles repercusioneseconómicas que supondrían al pa-ciente.– El enfermo, a su vez, podría recha-zar actuaciones que le recomendaranpor la barrera económica que le su-pondrían. Este hecho es especial-mente relevante para las interven-ciones preventivas que habitualmen-te son percibidas como menosnecesarias por parte de la población.– Cuando el copago revierte en formade incentivos para el propio médico,induce una sobreutilización o unapriorización de aquellas actuacionesque producen un beneficio directo alprofesional.

El copago y los objetivos de nuestro Sistema Nacional de SaludComo se ha indicado, en el mejor delos casos, el copago reduciría el usode los servicios sanitarios sobre losque se aplicara, pero sin discriminarsu adecuación o grado de urgencia.Por consiguiente, induciría un riesgode infratratamiento o falta de cober-tura de actividades preventivas, altiempo que se induciría a la utiliza-ción de otros servicios sanitarios quepodrían ser más costosos o menosefectivos. No mejoraría, por tanto, nila eficacia de las intervenciones ni laeficiencia macroeconómica, empeo-rando además la satisfacción de lospacientes y limitando la libertad deelección de ciudadanos y profesiona-les. Pero donde tendría un efecto máspernicioso sería sobre la equidad delsistema, ya que, a pesar de los meca-

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nismos atenuadores que podríanaplicarse, el copago es en sí mismouna medida altamente insolidaria.Es evidente, aunque a veces no pa-rezca considerarse así, que el siste-ma sanitario no es un pozo sin fondo,donde pueden invertirse recursos sinlímites. Consideramos que los servi-cios de salud son un conjunto de re-cursos, limitados, encaminados a me-jorar el nivel de salud de la pobla-ción. Si bien está aceptado que unabuena accesibilidad a los servicios deatención primaria tiene efectos posi-tivos sobre la salud, también es cier-to que una excesiva facilidad paraacceder a algunos servicios especiali-zados, como por ejemplo los quirúrgi-cos, puede inducir una iatrogenia ex-cesiva. Compartimos con políticos,gestores y ciudadanos el interés porracionalizar la utilización de los re-cursos sanitarios, pero considera-mos, como veremos más adelante,que la labor contenedora de los pro-fesionales de atención primaria esuna herramienta mucho más eficaz yadecuada a los objetivos del SNS quela aplicación de incentivos negativossobre los pacientes.En el Estado español existen actual-mente diversos tipos de copago. Elmás conocido es el que se aplica a laprestación farmacéutica: nulo paralos pensionistas, variable según el ti-po de fármaco para los trabajadoresactivos y sus beneficiarios. Existenademás formas indirectas de copagoen otros servicios, como el transportesanitario, las prestaciones ortopédi-cas externas y sobre algunos servi-cios sociales directamente relaciona-dos con la salud.En coherencia con la argumentaciónde este documento, se plantea la reti-rada progresiva de los actuales siste-mas de copago. No sería conveniente,sin embargo, que se suprimieranbruscamente, por el desequilibrioque se produciría en el seno de nues-tro sistema sanitario. La eliminacióndel copago de farmacia, que actual-mente se encuentra muy compensa-do por medidas de protección parapensionistas y para la gran mayoríade fármacos de uso crónico, aumen-taría considerablemente la factura.Adicionalmente podría incidir nega-tivamente sobre la salud, básicamen-te por forzar la supresión de aquellasprestaciones que, a pesar de ser ne-cesarias, deberían dejar de aplicarsepara poder financiar el aumento dela factura de farmacia. Así, la pro-puesta de retirada de los actuales co-

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pagos debería aplicarse de forma es-tudiada y progresiva.Para contener el aumento de la de-manda de servicios sanitarios y so-ciales que se está produciendo, suge-rimos impulsar una política de mejo-ra de la calidad de la gestión delsistema, y si a pesar de ello no se pu-dieran cubrir los objetivos de saludde todos los ciudadanos, sería conve-niente plantear el incremento delgasto sanitario global.

Conclusión: copago o médicode familia «agente de salud»(gatekeeper) Los médicos de familia somos cons-cientes de que nos enfrentamos a unincremento de la demanda de servi-cios sociales y sanitarios, y deseamoscontribuir a mantener la sostenibili-dad del sistema.La primera alternativa racionaliza-dora de la demanda de servicios se-ría retirar de la oferta aquellos queno ofrecen un beneficio claro para lasalud. Mantenerlos en función de uncopago únicamente beneficia a laempresa que los ofrece.También parece razonable favoreceruna mejor coordinación, o bien unadependencia única entre serviciossanitarios y sociales, especialmentede los que se prestan en el propio do-micilio del ciudadano, reforzando suinterrelación y eficiencia.Como hemos visto, el copago se hapresentado como un instrumento decontención de la demanda de servi-cios sanitarios. Cuando es efectivo,reduce el consumo, pero tanto de losque son necesarios como de los queno lo son tanto.Acaba transfiriendo el riesgo econó-mico y toda la responsabilidad al pa-ciente, que es quien sufre la presiónde la necesidad de pedir asistencia.Los autores de este documento con-sideramos que es más adecuadotransferirlo al profesional sanitarioy al ciudadano, articulando mecanis-mos de participación directa. El pro-fesional puede adoptar decisionesracionalizadoras por disponer de unnivel superior de información. Elciudadano, lejos de la presión de unanecesidad sanitaria personal inme-diata con que se encuentra el usua-rio, puede disponer del tiempo y losmedios suficientes para recabar todala información que le permita esta-blecer prioridades y aceptar medi-das de actuación que mejoren la efi-ciencia.

Los médicos de familia somos cons-cientes de la necesidad de hacer unuso racional de los recursos sanita-rios, y en este sentido entendemosnuestro rol de «agentes de salud»(gatekeeper) dentro del sistema. Elpapel de «agente de salud» es una al-ternativa contenedora y racionaliza-dora de la demanda de servicios,muy superior a la que puede ofrecerel copago. El médico de familia ejerceun papel de filtro, limitando el acce-so a los servicios especializados aaquellos pacientes que realmentepuedan beneficiarse de este tipo deasistencia; a su vez asegura una ba-tería de actividades preventivas efi-caces, y promueve un uso racional delas pruebas complementarias y de las herramientas terapéuticas.No en vano observamos, a nivel ma-croeconómico, que los países que hanintroducido el copago para sus servi-cios son justamente aquellos en losque los médicos de familia no dispo-nen de lista de pacientes, ni actúa co-mo puerta de entrada al sistema desalud. Tal como se ha comentado, suconsumo sanitario global también esmuy superior al de los Estados en losque el médico de familia realiza estalabor de contención.Por todo ello, creemos que una de lasmejores fórmulas para aumentar laeficiencia de nuestro Sistema Nacio-nal de Salud es acentuar el papel de«agente de salud» del médico de fa-milia. Esta opción hace innecesariala introducción de medidas de copagoque, por otra parte, son inequitativasy poco eficientes.En último término, si estas medidasde mejora de la gestión no fueran su-ficientes, sería imposible mantenerlos valores y los objetivos del sistemasanitario sin incrementar la propor-ción del PIB destinado a la salud. Es-ta última decisión sólo podría seradoptada si el conjunto de los ciuda-danos, perfectamente informados, loconsiderara libremente. Con seguri-dad, sería un medio más racional,equitativo y eficiente de hacer frentea los cambios de la demanda y laoferta de servicios que cargar a losenfermos con un impuesto indirectodenominado copago.

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Copago y accesibilidad a los servicios sanitarios