Coordenador de Normatiza§µes e Diretrizes da SBC Paula ... Hist³ria de anemia ou outras doen§as

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  • 61II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

    Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBCIran Castro

    Comisso de RedaoDanielle Menosi Gualandro Pai Ching Yu Daniela Calderaro Bruno Caramelli

    AutoresAlina Coutinho Rodrigues Feitosa, Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Beatriz Ayub, Carisi A. Polanczyk, Carlos Jardim, Carolina L. Zilli Vieira, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Denise Iezzi, Dimas T. Ikeoka, Dirk Schreen, Elbio Antonio DAmico, Elcio Pfeferman, Emerson Quintino de Lima, Emmanuel de A. Burdmann, Enrique Pachon, Fabio Santana Machado, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, Flvio Jota de

    Paula, Francine Corra de Carvalho, Gilson Soares Feitosa-Filho, Gustavo Faibischew Prado, Heno F. Lopes, Jos Jaime Galvo de Lima, Julio Flavio Meirelles Marchini, Luciana S. Fornari, Luciano F. Drager, Luciano Janussi Vacanti, Ludhmila Abraho Hajjar, Luis Eduardo P. Rohde, Lus Henrique Gowdak, Luiz Francisco Cardoso,Marcelo Luiz Campos Vieira, Maristela C. Monachini, Milena Macatro, Pai Ching Yu, Paula Ribeiro Villaa, Pedro Silvio Farsky, Renato Delascio Lopes, Renato Scotti Bagnatori, Roberto Henrique Heinisch, Sandra F. Menosi Gualandro, Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Walkiria Samuel vila, Wilson Mathias Jr.

    RefernciaEsta diretriz deve ser citada como: Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.

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    Etapas da avaliao perioperatria

    Etapa 1Verificar as condies clnicas do paciente

    Etapa 2Avaliar a capacidade funcional

    Etapa 3Estabelecer o risco intrnseco associado ao tipo de procedimento

    Etapa 4Decidir sobre a necessidade de testes para avaliao complementar

    Etapa 5Adequar tratamento

    Etapa 6Efetuar acompanhamento perioperatrio

    Etapa 7Planejar teraputica a longo prazo

  • 63II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

    Etapa 1: Verificar as condies clnicas do paciente

    Histria: dados relevantes Doena de base

    Antecedentes cirrgicos ou anestsicos, alergias ou comorbidades

    Estado clnico e necessidade de compensao de doenas

    Presena de doenas cardiovasculares, seus sintomas e estabilidade clnica

    Medicamentos em uso e potencial interferncia com ato operatrio

    Conhecimento da urgncia e do risco do procedimento e da equipe multidisciplinar envolvida no cuidado do paciente

    Grau de ansiedade e dvidas do paciente e familiares

    Exame fsico

    Objetivos: Identificar cardiopatia ou fatores de risco (FR), definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais comorbidades.

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    Comorbidades mais relevantes Doenas da tireoide

    Insuficincia renal

    Doenas hematolgicas

    Insuficincia adrenal

    Obesidade

    Doenas pulmonares e tabagismo

    Etapa 2: Avaliar a capacidade funcional

    Capacidade funcional Indagamos sobre as limitaes para deambulao rpida, subir escadas, efetuar atividades domsticas, efetuar exerccios regulares.

    A probabilidade de m evoluo ps-operatria maior nos pacientes com baixa capacidade funcional

    Pacientes que apresentam condies de tolerar exerccio at uma carga de 4-5 METS apresentam um bom prognstico perioperatrio e a longo prazo, uma vez que essa carga equivalente ao estresse fisiolgico da maioria das cirurgias no cardacas que requerem anestesia geral

  • 65II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

    Etapa 3: Estabelecer o risco intrnseco relacionado ao procedimento

    Estratificao de risco cardaco para procedimentos no cardacos

    Alto (risco cardaco 5,0%)

    Cirurgias vasculares (artica, grandes vasos, vascular perifrica)

    Cirurgias de urgncia ou emergncia

    Intermedirio (risco cardaco 1,0% e < 5,0%)

    Endarterectomia de cartida e correo endovascular de aneurisma de aorta abdominal

    Cirurgia de cabea e pescoo

    Cirurgias intraperitoneais e intratorcicas

    Cirurgias ortopdicas

    Cirurgias prostticas

    Baixo (risco cardaco < 1,0%)

    Procedimentos endoscpicos

    Procedimentos superficiais

    Cirurgia de catarata

    Cirurgia de mama

    Cirurgia ambulatorial

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    Etapa 4: Decidir sobre a necessidade de testes para avaliao complementar

    Solicitao de eletrocardiograma (ECG)

    Recomendao Classe NE

    Pacientes com histria e/ou anormalidades ao exame fsico sugestivas de doena cardiovascular I C

    Pacientes com episdio recente de dor torcica isqumica ou considerados de alto risco no algoritmo ou pelo mdico assistente I C

    Pacientes com diabetes mellitus I C

    Pacientes obesos IIa C

    Todos os pacientes com idade superior a 40 anos IIa C

    Rotina em indivduos assintomticos submetidos a procedimentos de baixo risco III C

    Solicitao de radiografia de trax

    Recomendao Classe NE

    Pacientes com histria ou propedutica sugestivas de doenas cardiorrespiratrias I C

    Pacientes com idade superior a 40 anos IIa C

    Intervenes de mdio a grande porte, principalmente as cirurgias intratorcicas e intra-abdominais IIa C

    Rotina em indivduos assintomticos III C

    NE: nvel de evidncia

  • 67II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

    Solicitao de exames laboratoriais

    Recomendao Classe NE

    Hemograma completo

    Histria de anemia ou outras doenas hematolgicas ou doenas hepticas I C

    Suspeita clnica de anemia ao exame fsico ou presena de doenas crnicas associadas anemia I C

    Intervenes de mdio e grande porte, com previso de sangramento e necessidade de transfuso I C

    Todos os pacientes com idade superior a 40 anos IIa C

    Rotina em indivduos assintomticos III C

    Hemostasia / Testes da coagulao

    Pacientes em uso de anticoagulao I C

    Pacientes com insuficincia heptica I C

    Portadores de distrbios de coagulao (histria de sangramento) I C

    Intervenes de mdio e grande porte I C

    Rotina em indivduos assintomticos III C

    Dosagem da creatinina srica

    Portadores de nefropatia, diabetes melito, hipertenso arterial sistmica, insuficincia heptica, insuficincia cardaca se no houver um resultado desse exame nos ltimos 12 meses I C

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    Intervenes de mdio e grande porte I C

    Todos os pacientes com idade superior a 40 anos IIa C

    Rotina em indivduos assintomticos III C

    Realizao do ecocardiograma transtorcico no pr-operatrio

    Recomendao Classe NE

    Suspeita de valvulopatias com manifestaes clnicas importantes I B

    Avaliao pr-operatria de transplante heptico I B

    Pacientes com insuficincia cardaca sem avaliao prvia da funo ventricular IIa C

    Pacientes que sero submetidos a operaes de alto risco IIb B

    Avaliao pr-operatria de cirurgia baritrica IIb C

    Presena de obesidade grau 3 IIb C

    Rotina para todos os pacientes III C

    Dosagem do peptdeo natriurtico do tipo B (BNP) no pr-operatrio

    Recomendao Classe NE

    A dosagem de BNP ou fragmento N-terminal do proBNP (NT-proBNP) no pr-operatrio pode ser utilizada como um preditor de risco para eventos cardiovasculares e mortalidade perioperatria de cirurgias no cardacas

    IIa B

  • 69II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

    Fluxograma para avaliao perioperatria

    A. Avaliao pelo algoritmo de Lee

    Operao intraperitoneal, intratorcica ou vascular suprainguinal Doena arterial coronariana (ondas Q, sintomas de isquemia, teste+, uso de nitrato) Insuficincia cardaca congestiva (clnica, Rx trax com congesto) Doena cerebrovascular Diabetes com insulinoterapia Creatinina pr-operatria > 2,0 mg/dL

    B. Avaliao pelo algoritmo do ACP

    IAM < 6 m (10 pontos) IAM > 6 m (5 pontos) Angina classe III (10 pontos) Angina classe IV (20 pontos) EAP na ltima semana (10 pontos) EAP alguma vez na vida (5 pontos) Suspeita de EAO crtica (20 pontos) Ritmo no sinusal ou ritmo sinusal com ESSV no ECG (5 pontos) > 5 ESV no ECG (5 pontos) PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, BUN >50, Cr > 3,0 ou restrito ao leito (5 pontos)

    2 Passo: Estratificar o risco conforme algoritmo de preferncia: Lee, ACP, EMAPO

    Se angina instvel, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico, edema agudo dos pulmes, bradiarritmia ou taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontneo muito elevado e a operao no cardaca deve, sempre que possvel, ser cancelada e reconsiderada somente aps estabilizao cardaca.

    1 Passo: Excluir condies cardacas agudas

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    Classes de risco: I (nenhuma varivel, risco 0,4%) II (uma varivel, risco 0,9%) III (duas variveis, risco 7,0%) IV ( 3 variveis, risco 11,0%)

    Idade > 70 anos (5 pontos) Cirurgia de emergncia (10 pontos)

    Idade >70 anos Histria de ICC Histria de angina Histria de infarto DM Alteraes Isqumicas do ST Ondas Q no ECG HAS com HVE importante

    Baixo risco Lee: Classe I e II / ACP: baixo risco / EMAPO: at 5 pontos Diretamente operao

    Alto risco Lee: Classe III e IV (+ICC ou angina, CF III ou IV) / ACP: alto risco / EMAPO: 11 pontos Sempre que possvel, adiar operao at estabilizar a condio cardaca. Se a natureza do risco for isqumica: cateterismo

    Risco intermedirio Lee: Classe III e IV (+ICC ou angina, no mximo CF II) / ACP: risco intermedirio / EMAPO: 6 a 10 pontos Teste funcional de isquemia, se mudar conduta, nas seguintes situaes: Cirurgia vascular (IIa, n. ev. B); Cirurgia de mdio risco (IIb, n. ev. C)

    Se no mximo uma varivel: baixo risco: < 3,0%

    Se 2 variveis: risco intermedirio: entre 3 a 15,0%3 Passo: Conduta

    Classes de risco: Se 20 pontos