Upload
doxuyen
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Controversies en HTA
Isabel Comerma Coma
Nefrologa
Fundació Althaia Manresa
Berga 2006
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Algunes
controversies actuals en HTA
1. Mesura de TA al braç: marcador correcte ?
2. Hi ha beneficis dels hipotensors
independents de la reducció de la TA?
3. Quin valor té la TA diastòlica?
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Mesura de TA al braç
Marcador correcte?
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Mesura TA
Representa la TA de
tot l’arbre vascular?
Es igual de
demostratiu per
tot tipus de
situació?
TA central
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Rigidesa arterial
Ràpid retorn ona
perifèrica
Canvi ona final
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Conseqüències - 1
TA sistòlica central
flux cerebral
Risc AVC
TA s perifèrica:
pot no canviar
PP
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Conseqüències - 2
Post carrega VE
Massa VE
HVE
Post
carrega
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Conseqüències - 3
Tensió Diastòlica
Perfussió coronaria
Isquèmia
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Mesura indirecta: SphygmoCor
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Utilitats 1
HTA sistòlica aïllada
Confirmació ↑ TA sistòlica central
Falsa HTA sistòlica
↑ TA s braquial per amplificació ona
TA central normal o baixa
10% adolescents masculins
Desaparició amb l’edat Am J Hypertens 2003, 16: 229-232
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Utilitats 2
HTA bata blanca
↑Despesa cardíaca per efecte de Catecolamines: ↑ TA braquial amb resistència perifèrica N / baixa
Corba característica
Pseudohipertensió
No compressió braquial per rigidesa paret
TA central adequada
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Utilitats 3
Valoració efecte segons tipus hipo TA
32 pac. de 65-85 a., TA s: >150
Comparació:
B-bloq., Diürètic, Antag. Ca, IECA vs placebo
Resultats
Major reducció TA central: A. Ca i Diürètic
↑TA central amb B-bloq.
Am J Hypertens. 2004 Feb; 17: 118-23
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
ASCOT BPLA: nivells TA m
m H
g
60
80
100
120
140
160
180
Time (years)
Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
atenolol thiazide
amlodipine perindopril
137.7
136.1
79.2
77.4
Mean difference 1.9
Last
visit
Mean difference 2.7
SBP
DBP
163.9
164.1
94.8
94.5
Lancet Set 2005
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
19.257 pac
40 – 79 a.
HTA
+
3 factors risc
Resum resultats
Amlodipine perindopril better Atenolol thiazide better 0.50 0.70 1.00 1.45
Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD
Secondary
Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD
Total coronary end point
Total CV event and procedures
All-cause mortality
Cardiovascular mortality
Fatal and non-fatal stroke
Fatal and non-fatal heart failure
Tertiary
Silent MI
Unstable angina
Chronic stable angina
Peripheral arterial disease
Life-threatening arrhythmias
New-onset diabetes mellitus
New-onset renal impairment
Post hoc
Primary end point + coronary revasc procs
CV death + MI + stroke
2.00
Unadjusted Hazard
ratio (95% CI)
0.90 (0.79-1.02)
0.87 (0.76-1.00)
0.87 (0.79-0.96)
0.84 (0.78-0.90)
0.89 (0.81-0.99)
0.76 (0.65-0.90)
0.77 (0.66-0.89)
0.84 (0.66-1.05)
1.27 (0.80-2.00)
0.68 (0.51-0.92)
0.98 (0.81-1.19)
0.65 (0.52-0.81)
1.07 (0.62-1.85)
0.70 (0.63-.078)
0.85 (0.75-0.97)
0.86 (0.77-0.96)
0.84 (0.76-0.92)
Lancet Set 2005 Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
ASCOT-CAFE
Conduit
Artery
Function
Evaluation
2.199 pac.
Valoració TA Aorta central
amb = TA braquial
Amlodipino:
TA s: 4.3, TA d: 3 mm Hg
Regressió amb els
objectius
Williams B. Circulation 2006 Feb
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Hipotensors:
mes enllà de la reducció de la TA
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Estudi HOPE: Ramipril vs placebo
Reducció TA
Mesura
Clínica
3 / 2
MAPA
11 / 4
N Engl J Med 2000; 342: 145-53
Hypertension 2001; 38:E28-32
Comparació hipotensors
IECA / Antag Ca
Lancet 2003; 360: 1347-60
Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:995-1003.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pro
po
rció
n d
e p
ac
ien
tes c
on
pri
me
r e
pis
od
io (
%)
Criterio compuesto de muerte CV,
accidente vascular cerebral e IM
Losartán
Atenolol
Mes del estudio 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Losartán (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901
Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876
Reducción del riesgo ajustado 13,0%, p = 0,021
Reducción del riesgo no ajustado 14,6%, p = 0,009
N.º en
riesgo
Losartan vs Atenolol
Diferencies TA
< 140/90: L: 49% A: 46%
Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:995-1003.
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Mes del estudio
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Sistólica
Diastólica
Arterial media mm
Hg
Atenolol 145,4 mm Hg
Losartán 144,1 mm Hg
Atenolol 80,9 mm Hg
Losartán 81,3 mm Hg
Atenolol 102,4 mm Hg
Losartán 102,2 mm Hg
14
12
10
8
6
4
2
0
Time (months)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Pro
po
rtio
n o
f P
ati
en
ts
Wit
h F
irst
Eve
nt
(%)
Valsartan-based regimen
Amlodipine-based regimen
HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
Valsartan vs Amlodipino
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
Valsartan (N= 7649)
Amlodipine (N = 7596)
135
140
145
150
155
mm
Hg
Months (or final visit)
Sitting SBP by Time and Treatment Group
Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66
0
1.0
2.0
3.0
4.0
1 24 48
mm
Hg
2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66
Months (or final visit)
5.0 Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine
–1.0
Diferències TA s
Evidència actual: predomina
l’efecte hemodinàmic
Risc CV
TA
Disseny estudis
Comparació “head to
head”
Poca potència estadistica
Pacients grans amb
alt risc CV
Seguiment habitual
4 – 5 anys
Avaluació incidència
episodis CV
no evolució de la malaltia
Canvis Nohemodiàmics
Repercussió a llarg plaç
en gent jove
Tract. durant la mitat de
la vida
Prevenció segons mecanisme:
Quan s’actua?
Estudis actuals Estudis futurs?
Mateix resultats?
Hipotensors:
mes enllà de la reducció de la TA
No establert en pacients d’alt risc
o secundaria
Possible en pacients de baix risc
Quin valor té la TA diastòlica?
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Evolució classificació: JNC
140
120
85 80
1977 1980 1984 1988 1993 1997 2003
90
Corba evolució TA amb l’edat
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Tipus HTA segons edat
NHANES III, Hypertension 2001; 37: 869-74
HTA
D
HTA
S
Efectes conjunts TA s i TA d
mortalitat global
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
Valor predictiu TA
< 50 anys: TA d
50 – 59 anys: Igual
>60 anys: TA s
TA d en joves:
Factor predictiu de HTA en 10 anys
Relació amb IMC
Framingham Heart Study, Circulation. 2005; 111: 1121-1127
Benefici reducció TA d
No estudis prospectius específics
Analisi de dades individuals de 10 estudis,
Tract. actiu vs placebo o no tractament
12.903 p. 30 – 49 anys TA:8.3 / 4.6
14.324 p. 60 – 79 anys TA:10.7 / 4.2
12.903 p. > 80 anys TA: 9.4 / 3.2
Hypertension 2005, 45: 907-913
Resultats
Resultats
Hypertension 2005, 45: 907-913
Contribució reducció TA d
No influencia en el benefici risc CV si es separa de la reducció de la TAs
Efecte similar per edats
Factor decisiu: grau reducció TA s
No mes risc reducció TA d < 70 mm Hg
Prespectiva
Considerar només la TA s com objectiu
Hypertension 2005, 45: 907-913
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org
“El perill mes gran per al
home amb pressió arterial
elevada consisteix en
descobrir-ho, perque segur
que hi haura algun boig que
intentarà reduirla” 1931, Hay
En medicina, com amb la majoria de coses en la vida, els conceptes canvien…