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Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
Luis Fernando Aranha CamargoGrupo de Infecção em Transplantes, Disciplina
de InfectologiaUNIFESP
050
100150200
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
0
1000
2000
3000
4000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
NÚMERO ANUAL DENÚMERO ANUAL DE TRANSPLANTES REALIZADOS NO TRANSPLANTES REALIZADOS NO BRASILBRASIL ENTRE OS ANOS 1995 e 2003 ENTRE OS ANOS 1995 e 2003
Fonte: ABTO
RIM (LISTA ESPERA: 30.000) FÍGADO (LISTA ESPERA: 5.350)
CORAÇÃO (LISTA ESPERA: 230) PÂNCREAS/RIM (LISTA ESPERA: 360)
0
200
400
600
800
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
0
50
100
150
200
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Condições do doador: há necessidade do SCIH controlar?
• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativos?
• Há fatores de risco específicos passíveis de intervenção?
• Controle ambiental: qual a importância?• Antibioticoprofilaxia e profilaxia antifúngica: há
evidências?
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Condições do doador: há necessidade do SCIH controlar?
• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativos?
• Há fatores de risco específicos passíveis de intervenção?
• Controle ambiental: qual a importância?• Antibioticoprofilaxia e profilaxia antifúngica: há
evidências?
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Doador falecido:– UTI– Procedimentos invasivos– Antibioticoterapia– Flora selecionada– Colonização do enxerto (ITU, infecção de
corrente sanguínea, PAV)– Líquido de preservação
Volume 6(1), January 2006, p 178–182 Ruiz, I. al
•197 transplantes duplos de pulmão
•103 infectados/colonizados
•29% líquido de preservação
•63% colonização da via aérea (> 103 ufc)
•7.8% bacteremia
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Transmissão para 15 dos receptores (15% dos infectados, 7.5% de todos os transplantes)
• Bacteremia: 25% de transmissão• Colonização da via aérea: 20% de
transmissão• 2 óbitos (Aspergillus e S.aureus)
Profilaxia ampla e de-escalonamento?
N Engl J Med 348; 22 2003N Engl J Med 348; 22 2003
Virus Nilo Oeste
Doença de Chagas
July 28, 2006 / 55(29);798-800
Chagas Disease After Organ Transplantation --- Los Angeles, California, 2006
2 casos de Chagas agudo transmitido pelo enxerto cardíaco
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Outras sorologias de importância:– Toxoplasmose– HTLV I/II– HIV
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Doador:– Sorologias de relevância– Cultura de líquidos de preservação (30% de perda
de enxerto com colonização de líquido de perfusão por gram-negativo em TR – Transpl Intern. 2005 18(7)
– Culturas do doador em UTI: ajuste de profilaxia– Investigação epidemiológica de eventos
adversos infecciosos precoces
Infecções nosocomiais em transplantados de órgãos sólidos
• Condições do doador: há necessidade do SCIH controlar?
• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativos?
• Há fatores de risco específicos passíveis de intervenção?
• Controle ambiental: qual a importância?• Antibioticoprofilaxia e profilaxia antifúngica: há
evidências?
Taxa de ISC em TX renal Comparativo de 2006* com anos
anteriores
N°de ISC / N° de transplante x 100
10,3
8,0
5,8 6,56,3
5,8
0
5
10
15
2001 2002 2003 2004 2005 2006
*Dados de janeiro a julho
Hospital do Rim e Hipertensão - UNIFESP
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
11%
6,10%
4,20%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
ISC Iresp ICSRC
Dantas SR J Hosp Infections 63(2):117-23
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
0,81 1,04
4,63
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
Próstata Nefrectomia Transplante*
* Transplante com tempo cirúrgico < 6h: 4500 cirurgias
Infecções nosocomiais em transplantados de órgãos sólidos
11,8
6,2
4,6 4,8
0
2
4
6
8
10
12
UNICAMP* HRH NNIS Minesota**
*70% de doador falecido **Transplantation 2001
Taxa de ISC por tipo de doador em TX renal – 2001 a 2006*
4,5 4,6 5,14,7 4,0
1,75
16,7
16,4
8,0 10,0
10,9
13,8
0
5
10
15
20
DV DC
N°de ISC / N° de transplante x 100 *Dados de janeiro a julho
Hospital do Rim e Hipertensão - UNIFESP
SCN 49 (39,84%)
Enterococcus spp 18 (14,63%)
Escherichia coli 15(12,20%)
Enterobacter spp 11(8,94%)
Staphylococcus aureus 12 (9,75%)
Klebsiella pneumoniae 10 (8,13%)
Pseumonas aeruginosa 7 (5,70%)
Serratia spp 1 (0,81%)
Total 123 (100%)
Infecções nosocomiais em transplantados de órgãos sólidos
Infecções em Pacientes Submetidos a Transplantes de Órgãos Sólidos
Infecções Urinárias em Transplante Renal• História natural da ITU na era pré-profilaxia• Taxas: 35 a 75% - de acordo com protocolo
de coleta de material• Pacientes assintomáticos• 60% das causas de bacteriemia• Influência do tipo de anastomose
Infecções Hospitalares em Transplante RenalInfecções Hospitalares em Transplante Renal
Lobo P.I. Et al. Surgery, 92, 1982.• 147 transplantes renais• 24 infecções de ferida operatória (sem
profilaxia)• 10 superficiais: estafilococos• 14 profundas: 12 por BGN, todos com o
mesmo agente em ITU em média 17 dias antes (SEMPRE TRATAR ?)
Pielonefrite
N°de ITU nos primeiros 30 dias/ N° de transplante x 100
14,2
10,6
5,67,2
18,1
15,9
0
5
10
15
20
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Taxa de ITU em TX renal Comparativo de 2006* com anos
anteriores
*Dados de janeiro a julho
Hospital do Rim e Hipertensão - UNIFESP
Taxa de ITU por tipo de doador em transplante renal – 2001 a 2006*
4,5 7,02,7 6,0
13,013,616,7
19,4
15,0
9,5
28,1
20,7
05
10152025303540
DV DC
N°de ITU / N° de transplante x 100 *Dados de janeiro a julho
Transplante hepático
ISC32%
VAP28%
ITU12%
ICS11%
Outras17%
Claudia Vallone Silva, Tese de Mestrado 2006 SCIH HIAE
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
19,8
9,2
1,6
8,9
02468
101214161820
Geral Superficial Profunda òrgão/espaço
Claudia Vallone Silva, Tese de Mestrado 2006
Hollenbeak, CS et al. Surgery, 2001 130 (2):388
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
Hollenbeak, CS et al. Surgery, 2001 130 (2):388
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
Smets etal. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 764–771
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Condições do doador: há necessidade do SCIH controlar?
• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativos?
• Há fatores de risco específicos passíveis de intervenção?
• Controle ambiental: qual a importância?• Antibioticoprofilaxia e profilaxia antifúngica: há
evidências?
Infecções Urinárias e de Ferida Operatória em Transplante Renal
Risk Factors for Nosocomial Urinary Tract and Postoperative Wound Infections in Renal
Transplant Patients: a Matched-Pair Case-Control Study
Milton Lapchik, Adauto Castelo Filho, José Osmar Milton Lapchik, Adauto Castelo Filho, José Osmar Medina Pestana, Álvaro Pacheco Silva Filho and Sérgio Medina Pestana, Álvaro Pacheco Silva Filho and Sérgio
WeyWeyThe Journal of Urology, 147, 1992
Infecções Urinárias e de Ferida Operatória em Transplante Renal - Análise Multivariada
OddsRatio
95%CI
Tempo de cateterizaçãovesical
1.37 1.1-1.9
Tempo de uso deantibióticos
1.21 1.1-1.5
HLA-3 2.0 1.6-3.7
Fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico Fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico em transplante renal em transplante renal
Transplantation.2001 Dec27;72(12);1920-3Transplantation.2001 Dec27;72(12);1920-3
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
Hollenbeak, CS et al. Surgery, 2001 130 (2):388
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Condições do doador: há necessidade do SCIH controlar?
• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativas?
• Há fatores de risco específicos passíveis de intervenção?
• Controle ambiental: qual a importância?• Antibioticoprofilaxia e profilaxia antifúngica: há
evidências?
An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in transplant patients: evaluation, molecular epidemiology, and control.
The American Journal of Medicine, Volume 108, Issue 4, Pages 290-295C. Knirsch
Electric showers as a control measure for Legionella spp. in a renal transplant unit in Sao Paulo, Brazil. Legionellosis Study Team.
•Levin AS, Gobara S, Scarpitta CM, Warschauer CL, Sinto SI, Rodrigues E, Mendes CM, Sabbaga E, Boulos M.
Legionella pneumonia in transplant recipients: a cluster of cases of eight years' duration
W. M. Prodinger*, H. Bonatti†, F. Allerberger*, G. Wewalka‡, T. G. Harrison§, C. Aichberger†, M. P. Dierich*, R. Margreiter† and F. Tiefenbrunner*
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
Prevenção de Legionelose quando não há casos documentados
• Manter algo grau de suspeição em populações especiais com utilização de testes específicos (antígeno urinário e culturas) (IA)
• Realizar cultura periódica da água em locais onde há pacientes suscetíveis (transplantes de órgãos sólidos) (II)
• Sem consenso em relação ao método empregado e em relação à periodicidade (não resolvido)
• Manter alto grau de suspeição mesmo com culturas de água negativas (IB)
March 26, 2004 / 53(RR03);1-36
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Condições do doador: há necessidade do SCIH controlar?
• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativas?
• Há fatores de risco específicos passíveis de intervenção?
• Controle ambiental: qual a importância?• Antibioticoprofilaxia e profilaxia antifúngica: há
evidências?
Infecções nosocomiais em transplantados de órgãos sólidos
• Prevenção de infecções de sítio cirúrgico em transplantados:– Sem estudos randomizados– Sem evidência da necessidade de
prolongamento de profilaxia– Cobertura de patógenos usuais por tipo de
cirurgia, semelhante a imunocompetentes
Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos
• Situações especiais:– Descontaminação seletiva em transplante de
fígado (sem benefício documentado)– Descolonização de S.aureus em transplante de
fígado? (Paterson DL Transplantation 2003)– “profilaxia ampliada” em transplante de pulmão
(alto índice de transmissão de agentes pelo doador)
Infecções durante hospitalização (infecções/100 dias)
Controle SMT/TMP
Inf.Bacterianas com sonda
1.93 1.26
Inf.Bact. sem sonda
1.88 0.76**
Fungos 0.17 0.30
Virus 0.45 0.18
Fox B et al. Am J Med, 89, 1990
Infecções extra-hospitalares (infecções/100 dias)
Controle SMT/TMP
I. bacterianas 0.30 0.08**
I. fúngicas 0.03 0.01
I. virais 0.04 0.04
Fox B et al. Am J Med, 89, 1990
Outros efeitos do uso de profilaxia
Controle SMT/TMP
Dias com antibióticos 24.6 13 **
Dias com febre 7.7 3.3
Fox B et al. Am J Med, 89, 1990
Rabkin, JM et al. Am J Surg 2000
Infecções Fúngicas Invasivas
Mortalidade
Mortalidade por todas as causas Mortalidade por infecção fúngica
Impacto microbiológico
Terapia profilática/preemptiva para infecções por Candida em UTI de Adultos
Profilaxia na presença de 2 ou mais fatores de risco relevantes
• Re-transplante• Creatinina sérica basal > 2.0 mg/dl• Colédoco-jejuno anastomose• > 40 U hemoderivados no intra-operatório• Colonização por Candida dentro dos primeiros 3
dias pós-transplante
Rex JE et al. Clin Infect Dis 2000; 30:662-78