Control neurológico de la deglución

A nivel cerebral está controlada principalmente por corteza frontal, pares craneales.

¿Voluntaria o involuntaria?

La deglución puede ser desencadena de forma refleja, gracias a las informaciones sensitivas procedentes de las zonas inervadas por los pc IX o X. Puede ser también puesto en marcha gracias a la orden de otros centros superiores. En bebes el reflejo alimentario está controlado por tronco cerebral.

Estimulación de la deglución: depende de la zona estimulada

El agua parece ser el estímulo más eficaz a la altura del vestíbulo y del plano glótico. Ésta acción refleja que protege vía área, si yo estimulo los receptores, principalmente inervados por nervio laringo superior, el acto será de deglutir.

Los receptores sensibles al agua están concentrados sobre la mucosa interaritenoidea si se estimula ésta zona las ccvv se cierran y se genera el reflejo de deglución.

Los estímulos mecánicos parecen ser, en cambio, los más eficientes a nivel de la orofaringe. (Robert, fisiología de la deglución)

Control nervioso

Control nervioso: los reguladores

Impulsos neurales de región pontina, sistema límbico-hipotalámico (se relaciona con las emociones, la recompensa y saciedad, cerebelo (principalmente a nivel de control motor) y corteza prefrontal (se relaciona con el inicio, con el deseo del).

Centros de deglución en el tronco encefálico Fibras aferentes motoras de n.c: V, VII, IX, X, XII (los nervios motores se

relacionan con la fuerza, masticación, parte mecánica). Fibras aferentes de 4 N.C: V, VII, IX, X (los nervios sensoriales se relacionan con la capacidad de textura, consistencia y temperatura) zonas de protección a nivel laríngeo).

C1 y C2 nervios periféricos motilidad lingual (¿)

Control nervioso: pares craneanos

Trigémino V: propioceptivo de músculos mandibulares y encías. Motor de músculos masticatorios

Facial VII: sensitivo gustatorio, motor elevador del hioides y motor en músculos de la expresión cuerda tímpano: 1/3 gustativo, 2/3 restante el olfato lo da

Glosofaríngeo IX: sensitivo de papilas linguales, motor de músculos estilofaringeos

Vago X : sensitivo, motor de músculos del paladar, faríngeos, laríngeos Hipogloso XII

Sensación del apetito: el rol del hipotálamo hipotálamo bajo el támalo, arriba del tronco encefálico, es el sitio de la recompensa.

En cuanto al Sistema nervioso autónomo:

Estímulo parasimpático aumenta motilidad del tubo digestivo es decir, el peristaltimos y también se relaciona con secreción de algunas sustancias digestivas

Estímulo simpático la disminuye principalmente esto es a través vago.

Fisiología de la deglución: generalidades

Humanos degluten 500 veces al día Se requiere una coordinación precisa anatómica y neuromuscular para cada una de

las fases de la deglución:Nerviosas:

o Corteza cerebralo Hipotálamoo P.C V, VII, IX, X, XI, XII

Musculature facial y orofaringeao EESo Via aérea proximal (vía aerodigestiva)

Fases de la deglución

Fases de la deglución: una integración anatomo fisiológico

Preparatoria oral: proceso voluntario de preparación del bolo acción masticatoria, producción de saliva (la qué más participa es la submaxilar)

Fase de transporte oral: voluntaria—importancia del reflejo disparador deglutorio Faríngea: importancia de los mecanismos de protección de la vía aérea Esofágica: desde el esófago al estómago.

Fase preparatoria oral: desde la apertura bocal

La abertura de los labios se efectúa gracias a la contracción de los músculos peribucales (caninos, cigomáticos, elevadores de la parte superior triangular de los labios (es el filtrum), y cuadro del mentón para la parte inferior) esta apertura se da gracias a los orbiculares de los labios que permiten abrir los labios, los caninos permiten abrir la boca, los que deprimen la mandíbula es el cuadrado del mentón. HAY QUE SABERSE LOS ELEVADORES Y DEPRESORES

Una vez introducidos los alimentos en la cavidad bucal, es necesario que ésta se cierra para contenerlos en su interior

Por delante, la contracción del orbicular de los labios realiza un esfínter bucal anterior. Por detrás, el velo desciende por la contracción del palatogloso contra la capsula lingual. (cuando el paciente deglute a nivel de orofaringe, el velo se cierra, para impedir reflujo, junto con el cierre hay un ascenso de la base de la lengua y se proyecta hacia arriba y ¿hacia posterior?…) Músculos ácigos de la úvula: ayudan a cerrar más el velo del paladar.la contracción del palatogloso son los pilares posteriores, ésta estructura es una de las más sensibles a la estimulación termoalgésica, por lo cual pueden ser estimulados para actividad el reflejo de deglución, esto puede ser con frío o por presión.

Alteraciones en las cuales no pueden abrir: parálisis, alteración de ATM; el pterigoideo medial tiene que ver con la apertura bucal, cuando se inflama queda con frisbus, severa si no abre nada, leve a moderada cuando abre unos centímetros.

V lingual separa cavidad oral de la cavidad orofaringea, cuando alimento pasa la V comienza la fase orofaringea que es involuntaria.

Tamaño, volumen y frío determinan la deglución.

Fase preparatoria oral: una serie de movimientos práxicos

La masticación implica movimientos rítmicos de la mandíbula, asociados a movimientos de la lengua, labios y mejilla

Los movimientos de la mandíbula son realizados por la acción de varios grupos de músculos:

Músculo temporal que es también retropulsor Músculo masetero que se contrae sinérgicamente Músculo pterigoideo interno

Es importante clasificarlos en depresores los cuales son los suprahioideos, también desencadenan el RDD y los elevadores los cuales son temporal, pterigoideo medial o interno y el masetero.

Fase de transporte oral: oral propiamente tal (0,4 segundos) después de preparar el bolo, cuando la lengua asciende y cuando bolo transpasa el ismo de las fauces.

El bolo alimenticio preparado durante la fase precedente se reúne sobre el dorso de la lengua

La mandíbula se mantiene en oclusión por la contracción de los músculos masticatorios y sirve de punto fijo para la contracción de los suprahioides, que se convierten en elevadores de la laringe

Cuando bolo está lubricado, es la lengua es la que se eleva a nivel del paladar, se apoya en rugas palatinas e impulse el alimento hacia anterior (atrás y abajo), para esto se contraen los músculos depresores que también tiene función retropulora. Además estos músculos junto con deprimir la mandíbula, desplazar la base de la lengua hacia atrás ascienden la laringe lo cual es un mecanismo de la vía aérea superior. Los músculos del velo del paladar se cierran para que no pasa el alimento.

En esta fase se forma una cavidad formada hacia atrás con los incisivos y hacia atrás por la elevación de la base de la lengua en el velo del paladar, y cuando está totalmente cerrado, el bolo se prepara, en la segunda etapa de transporte oral, deprimir base de la lengua, elevar y cerrar músculos del velo y lograr el transporte de la cavidad oral a la orofaringea.

Fase oral: primer tiempo voluntaria, aprendida (en relación a la capacidad de masticar, que no se vaya el alimento de la boca.

Fase de transporte oral Acciones musculares para deprimir la base de la lengua y elevar el velo para cerrar el acceso a nariz…

Fase faríngea: control neuromuscular involuntario (1 segundo)

Durante este tiempo faríngeo tiene un lugar cuatro sucesos Oclusión del esfínter velofaríngeo asciende paladar blanco, se contacta con

pared posterior faringe y cierra la conexión entre oro y rinofaringe Oclusión del esfínter laríngeo (glotis y bandas ventriculares contactan) y

retroversión de la epiglotis (se cierra para direccionar paso del alimento hacia el esófago)

Propulsión del bolo a través de la faringe (descenso que no está mediado por gravedad)

Abertura del EES pueden haber alteraciones en su abertura (porque está hipertónico que determine disfagia por que cueste que se abra y paciente debe hacer más fuerza para desencadenar la apertura) o no se abre ( el alimento queda en espacio retrocricoideo y puede por rebosamiento pasa al esfínter laríngeo. Puede también que sea esfínter insuficiente y que determine RGE, esto puede afectar a laríngea ya que no está preparada para resistir a PH distinto a 6-7. Acalasia contracción hipertónica del esfínter, o tumor en el músculo cricofaringeo , por estas causas no se podría abrir el esfinter.

Cierre velo, se extiende base de la lengua, se cierre esfínter laríngeo y se cierra el esfínter esofágico, todo ocurre simultáneamente y 1 segundo, cuando hay alteración en sincronía de las estructuras también determina patología.

Esfinter laríngeo: principal mecanismos de protección de VA

El plano cordal está cerrado gracia a los músculos aductores (TA inferior y medios, CAL por delante e AA por detrás, éste último es el más importante)

Las bandas ventriculares se cierran por contracción de las vibras superiores y externas del músculo TA

Los aritenoides basculan hacia delante, por la contracción de los músculos TA contra la epiglotis que se proyecta hacia atrás

se trata de cerrar lateralmente principalmente y también anteroposterior para impedir paso de alimento a vía aérea superior.

La laringe se acorta en acordeón con un borramiento de los ventrículos

El alimento está en la lengua, pasa a nivel orofaringea y llega a hipofaringea, en los recesos faríngeos, las valléculas. La epiglotis se va hacia atrás y hacia abajo para cerrar el espacio aéreo y dirrecionar el alimento hacia el esófago.

En el EES participa el cricofaringeo que tiene que ver con la apertura y cierre.

Fase esofágica: control neuromuscular involuntario (2-9 cm/seg)

En esta fase participan esfínteres superiores e inferiores y la musculatura de todo el esófago que participa en la propulsión del alimento, y en esta se habla de un peristaltismo que puede ser primario o secundario.

Luego de la relajación del CF se inicia onda peristáltica primaria de propulsión La musculatura esofágica está repartida en dos capas, longitudinal externa y circular interna (es circunferencial) La onda peristáltica hace intervenir las dos capas musculares. La contracción de las firras longitudinales atrae la porción distal de un segmento esofágico al encuentro del bolo alimenticio. Las fibras circulares se relajan por debajo del bolo y se contraen por encima. que atrae el bolo alimenticio por abajo. Las fibras circulares que están desfasadas de las longitudinales Esta se van abriendo y cerrando, y esta capacidad rítmica permite que el alimento vaya avanzando, esto es mediado por acción parasimpática que coincide que con este avance mediado por la inervación de vago y la acción parasimpática van a generar producción de secreción gástrica que son importantes para la degradación del alimento. La velocidad dependerá de si el alimento es líquido o sólido, es mucho más rápido para los líquidos y mucho más lento para los sólidos.

En esta fase la gravedad si tiene una participación mayor (onda peristaltistica primeria), no así la fase faríngea. La onda peristáltica secundaria está determinada por las contracciones de la musculatura longitudinal y circular.

Reflujo esofágico

El mal cierre peristáltico produce reflejo esofágico con afectación de la faringe y laringe.

El 1/3 esófago distal está mucosa esofágica más preparado para recibir la acidez, es cada vez peor a medica que asciende, a nivel de faringo- laringeo está preparada para la secreción ácida. Cuando el nivel es más alto hay alteraciones de la mucosa.

Coordinación de la deglución con otras funciones

Respiración

La primera coordinación es la masticación, cuando uno mastica no se puede deglutir, esto es imposible.

El tracto aéreo va desde la nariz hacia los pulmones pasando por la laringe y hipofaringe (vía común entre la vía digestiva y aérea).

Si yo respiro y degluto es probable que el alimento pase a la via áerea y no se puede respirar con la epiglotis retropulsada y hay sensores a nivel laríngeo que van gatillar el cierre de la epiglotis que coincide con la detención del proceso respiratorio, principalmente en el tiempo espiratorio. Esta apnea dura un seg.

Esto se evidencia desde el recién nacido.

Cuando una orden de deglución parte hacia los efectores periféricos, del centro deglutorio bulbar salen impulsos inhibidores sobre los centros respiratorios, y en particular se inhibe la actividad del nervio frénico.

Estos reflejos se pueden ver alterados, cuando aumenta el CO2 (hipercardía) a nivel sanguíneo, es decir cuando hay una hipoxia, se necesita respirar por lo cual se apura esta fase y la hace más permisiva por lo tanto tiene más riesgo de aspirar.

Coordinación de la deglución con la respiración: mecanismos protectores

Elevación de la laringe y cierre de la epiglotis (músculos suprahioideos) Cierre CCVV (todos , menos CAP) Reflejo de tos Repetición del movimiento de deglución (sobre todo cuando pacientes manejan

pocos volumen, es ideal para limpiar las secreciones que quedan en esta zona) Apertura de EES oportuna y coordina si se abre antes el alimento puede pasar el

espacio laríngeo, incluso puede seguir su curso y luego devolverse al espacio laríngeo.

En el inicio de la fase de la respiración cesa, reiniciándose al final de la misma, una vez que el bolo ingresa al esófago

¿Qué características del bolo alimenticio puede ocasionar alguna alteración de la deglución de forma beneficiosa o perjudicial?

Volumen Viscosidad (consistencia) Temperatura ( temperaturas frías desencadena una deglución más acelerada)

Fase final

Es importante la evaluación continua porque puede que exista fatiga o acumulo de secreción o otros factores que pueden gatillas alteraciones de la deglución.