CONTROL DE DAÑOS EN EL TRAUMÁTIZADO GRAVE

Rafael Muñoz Arcos

La hemorragia es la principal causa de muerte

temprana en los traumatismos.

Influye directamente en la presentación de

fallo multiorgánico en el paciente

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5390372/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509685#

Hemostasia

2 vías de grueso calibre

Reanimación agresiva :

2 litros SSF/ Ringer “ a chorro”

Hipotensión permisiva

Ahora:

Reanimación hipotensora hemostática

Reanimación hemostatica

Prevención y tratamiento de la acidosis metabólica

Uso Ac. Tranexámico

Uso temprano de Componentes sanguíneos.

Cirujia con control de daños.

La reanimación por control de daños se

define como el conjunto de

intervenciones iniciadas en la atención

al trauma grave con riesgo elevado de

muerte por shock hemorrágico, iniciada

de forma precoz en la escena del

incidente traumático y que continúa

hasta el quirófano

El objetivo es evitar la triada mortal

Hipotermia

Acidosis

Coagulopatía

https://www.researchgate.net/publication/256851064_Reanimacion_de_control_de_danos_en_el_paciente_adultocon_trauma_grave

Alta mortalidad

En hemorragia exanguinante, aparece precozmente.

Antes incluso de las maniobras de resucitación.

Se incrementa con la acidosis e hipotermiahttps://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v142n6/art10.pdf

Estado de hiperfibrinolisis como consecuencia de la

lesión tisular y la hipoperfusión.

Mala perfusión e hipoxia tisular

Aumento acido. Láctico

La disminución del Ph:

• Altera fibrinogeno, y factores de coagulación

• Desciende la formación de protombina y altera las

plaquetas

• Limita la producción endógena de calor http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712013000200005

http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf

Incrementa la coagulopatía

Provoca disminución plaquetas y alteración de la agregación y adhesión

plaquetaria.

Por cada grado, que desciende, la actividad de los factores de

coagulación se ve reducida un 10%

Se reduce la creación de tromboxano y altera la fibrinólisis.

http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf

Coagulopatía

Gravedad de la lesión

Alt. Factores Coagulación

Activacionfibrinolisis

Acidosis

Hipotermia

Hemodilución

Hipocalcemia

Los cuidados enfocados en la RCD procuran reducir los efectos fatales de la

triada clásica en pacientes traumatizados que presentan hemorragias

severas.

• Reanimación Hemostática - hipotensora

• Uso limitado de cristaloides

• Prevención y tratamiento de la acidosis e hipotermia

• Farmacología de la hemostasia. Ac. Tranexamico

• Uso temprano de componentes sanguíneos.

• Cirugía con control de daños

Debemos minimizar el tiempo transcurrido entre la lesión y la

intervención para los pacientes subsidiarios de intervención

quirúrgica urgente para controlar la hemorragia

A B C D E

El estado de la hipoperfusión no es mas que la falta de oxigenación de los

tejidos que derivara en un fallo multiorgánico si no se consigue.

Optimizaremos A para que el O2 pueda entrar

Optimizaremos B para que se pueda difundir

A B C D E

Pacientes con shock hemorrágico y una fuente

identificada de sangrado, deben someterse a un

procedimiento de control de sangrado inmediato

Si TCE no hipotensión permisiva, mantener PAS >

100 mmHg,

A B C D E

http://crash3.lshtm.ac.uk/files/2914/7646/2606/CRASH-3_Trial_Protocol_v2_FINAL.pdf

La hipotermia incrementa la coagulopatia y la

acidosis.

A B C D E

https://www.researchgate.net/publication/256851064_Reanimacion_de_control_de_danos_en_el_paciente_adultocon_trauma_grave

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712013000200005

La acidosis disminuye el calor corporal porque el

metabolismo anaerobico limita la producción

endógena de calor

Una vez instaurada la hipotermia , la recuperación de

una temperatura adecuada es mas complejo

http://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/5-USO-HEMODERIVADOS-QUINTANA.pdf

A B C D ERecomendaciones para controlar la

hipotermia :

• Retirar la ropa mojada

• Poner suero IV calientes

• Calentar el ambiente

• Evitar superficies frias

• Envolver al paciente en sabanas

térmicas.

Perjuicios de una incorrecta aplicación de la RCD

• Los tres elementos de la triada mortal están conectados, tratar solo una de las patologías es inservible, y tratar todas menos una también.

• La hipotermia es la mas olvidada de las tres, a pesar de ser una de las mas prevenibles, y tratables con un menor consumo de recursos.

• Si no se lleva a cabo la resucitación con hipotensión permisiva , el exceso de sueros provocara dilución de los factores de la coagulación , variaciones en la microcirculación y en la oxigenación.

• Una temperatura inferior a 35º-c afecta a los mecanismos de la coagulación.

• Un manejo inefectivo de la acidosis favorecerá el mantenimiento y progresión de la coagulopatía.

• Si no se llevan a cabo los cuidados necesarios el shock hemorrágico, continuara y agravara provocando estados de hipocoagulabilidad e hiperfibrinolisis.

Disminución de hemorragias: NIC 4020

NIC 4020.- disminución de las hemorragias.NIC 3660.- Cuidados de las heridas

NIC 3390.- Ayuda a la ventilaciónNIC 3120.- Intubación y estabilización de las vías aéreas

NIC 3140.- Manejo de la vía aérea.NIC 2080.- Manejo de líquidos y electrolitos.

NIC 4030.- Administración de hemoderivados

NIC 2314.- Administración de medicación intravenosa

NIC 6680.- Monitorización de signos vitales

NIC 3180.- Manejo de las vías aéreas artificiales..

NIC 4250.- Manejo del shock.

NIC 4180.- Manejo de la hipovolemia

NIC 4028.- Control de hemorragias.

NIC 3800.- Tratamiento de la hipotermia

NIC 3900.- Regulación de la temperatura.

NOC 0407.- Perfusión tisular periférica

NOC 0406.- Perfusión tisular cerebral

NOC 0405.- Perfusión tisular cardiaca

NOC 0800.- Termorregulación