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Contrastes y Insuficiencia renal¿ como actuar?
Dra.A.Magarolas Aixalà
Institut de Diagnòstic per la Imatge.
Hospital Universitari Joan XXIII-Tarragona.
Paciente con Insuficiencia renal
servicio de diagnóstico por la imagen
valoración de la solicitud
exploración
sin contraste con contraste
RxEcografía
TACRM
Otros: C.vascular
TAC RM
• Contraste yodado • Contraste paramagnético
yodoGadolinio
otros
Nefropatía inducida por contraste: CIN
Fibrosis sistémica nefrogénica : FSN
C.I.N.• Es un deterioro rápido de la función renal después de la
administración de contraste. Es la tercera causa +frq. de fracaso renal hospitalario.
• Incidencia 1-30%• Viene definido por:
• aumento de la Creatinina sérica basal del 25-50%» y/o
• aumento absoluto de la Cr.s de 0.5-1mg/dl.
• Factores de riesgo:– Función renal alterada.– D.Mellitus avanzada.( riesgo del 50%)– deshidratación– fármacos nefrotóxicos
Difícil consenso en la definición
Diferentes medidas de fx.renal
Población de pacientes
Tiempo de seguimiento
Estado de hidratación
Dosis de contrase..
• Complicaciones:– Aumento de la mortalidad intrahospitalaria tanto a
corto como a largo plazo. Estudiado principalmente en pacientes coronarios.( incidencia del 22% ante el 1´4% después de una coronariografía percutánea. Mayo clinic 2002). La + no está directamente relacionada con el fracaso renal, si no en las condiciones previas del paciente.
– No renales:• cardíacas : CPK, onda Q, hipotensión, shock.• vasculares : sangrado, hematomas, A.V.C., TEP.
F.S.N.
• Es una enfermedad sistémica fibrosante descrita en pacientes con insuficiencia renal (aguda/crónica +/- diálisis).
• Descrita en el año 2000, el primer caso corresponde al 1997. Hay unos 250 casos descritos.
• Etiología desconocida pero relacionada con la realización de RM+Gadolinio (2006). Otros cofactores son la cirugía previa, coagulopatías, trombosis, infección sistémica.
• Se caracteriza por una formación excesiva de tejido conectivo, que se manifiesta principalmente en la piel, pero afecta también a otros órganos como músculos, hígado, corazón y pulmón.
• Aparece en un período de 2 días hasta 18m después de la administración del contraste.
• Llega a ser invalidante. El 5% es rápidamente progresiva y fulminante.
• No hay actualmente un tratamiento efectivo. No hay evidencia que la hemodiálisis inmediata evite la aparición de la enfermedad.
• Hay casos descritos de mejora del cuadre al mejorar la fx. renal, de forma espontánea o por trasplante.
• No hay casos descritos con función renal normal.
• Diagnóstico: Biopsia de los tejidos afectados.
INSUFUCIENCIA RENAL
GADOLINIO
DIÁLISIS
Quelantes liniales ?
¿Como actuar?
• TAC:– Hidratación previa al
estudio.
– Contrastes hiposmolares.
Viscosidad.
– Bajas dosis.
– Aprovechar la técnica del multicorte.
• RM:– No contraste en caso
de I.R.grave • FG< 30ml/ /1’73m.
– Cíclicos.
– Bajas dosis• no sobrepasar 0.3 cc/kg.
Reconocer a los pacientes de riesgo
¿Como actuar?
• TAC:– Hidratación previa al
estudio.
– Contrastes hiposmolares.
Viscosidad.
– Bajas dosis.
– Aprovechar la técnica del multicorte.
• RM:– No contraste en caso
de I.R.grave • FG< 30ml/ /1’73m.
– Cíclicos.
– Bajas dosis• no sobrepasar 0.3cc/kg.
Reconocer a los pacientes de riesgo
C.I.N.
• Hidratación :
– Oral: abundantes líquidos 12-24h, antes del estudio.
– Parenteral: 1ml/Kg/h. 12h. antes i después del estudio.
Si está contraindicado o no es posible:
anestésia
urgéncia
C.I.N.
• Otras medidas a tomar:
– diuréticos
– diálisis
– agentes vasoactivos: N-acetylcysteina:
-efecto VSD -radicales libres.
Resultados controvertidos como protector
C.I.N.
• Los niveles de CIN son muy bajos . Son necesarios estudios más extensos para demostrar clínicamente las diferencias entre los distintos agentes de contraste.
• Los contrastes de baja osmolaridad provocan leve disminución de la función renal.
• No hay diferencias en pacientes sin alteración previa de la fx. renal.
¿Como actuar?
• TAC:– Hidratación previa al
estudio.
– Contrastes hiposmolares.
Viscosidad.
– Bajas dosis.
– Aprovecha la técnica del multicorte.
• RM:– No contraste en caso
de I.R.grave • FG< 30ml/ /1’73m.
– Cíclicos.
– Bajas dosis• no sobrepasar 0.3cc/kg.
Reconocer a los pacientes de riesgo
¿Como actuar?
• TAC:– Hidratación previa al
estudio.
– Contrastes hiposmolares.
Viscosidad.
– Bajas dosis.
– Aprovecha la técnica del multicorte.
• RM:– No contraste en caso
de I.R.grave • FG< 30ml/ /1’73m.
– Cíclicos.
– Bajas dosis• no sobrepasar 0.3cc/kg.
Reconocer a los pacientes de riesgo
F.S.N.• No hay tratamiento efectivo.
• Diálisis?
• Siguiendo las recomendaciones de la F.D.A, Agencia española del medicamento, SERAM:
Protocolo de información a los solicitantes de las pruebas con selección de los pacientes de riesgo y valoración de la fx. renal:
-Creatinina.-Filtrado glomerular
F.G. < 30ml/min./1´73m2. ERC 4,5- ¿estudio?F.G. 30-60 ml/min/. ERC 3F.G. >60ml/min/. ERC 2
NO HI HAY CASOS DESCRITOS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL.
CONCLUSIONES
• Selección de la prueba diagnóstica más adecuada, teniendo en cuenta las características del paciente. Valoración riesgo/beneficio : Tipo de estudio, tipo de contraste.
• La RM no es siempre la mejor opción ante la I.R.• Establecer Protococolos de actuación, con valoración
conjunta de nefrólogo/radiólogo. Exploraciones urgentes : TEP, Disección.
• Información a los solicitantes.• Consentimiento informado y notificación de los casos
diagnosticados.• Realizar estudios con las nuevas técnicas multicorte.
¿HAY UN ABUSO DE LOS ESTUDIOS CON CONTRASTE?
Documentación:
• Richard W. Katzberg, MD. Contrast Medium-induced Nephrotoxocity: Which Pathway?.Radiology 2005;235:752-755.
• Richard W. Katzberg,MD. Brendan J.Barret, MD.Risk of iodinated Contrast material-induced Nephropathy with Intravenous Administration, Radiology 2007;243:622-628.
• Michael A.Bettmann,MD. Frequently Asked Questions: Iodinated Contrast Agents. Radiografics 2004;24:S3-S10.
• Garcia-Ruiz C, Martinez-Vea A,Sempere T. Low risk of contrast nephropaty in high-risk patiens undergoing spiral computed tomography angiography with the c.m.iopromide and prophylactic oral hydration. Clin.Nephrol 2004;61:170-176.
• William F.Finn. The clinical and renal consequences of contrast-induced nephropathy.Nephrol Dial Transplant 2006;21 suppl1:i2-i10.
• Parfrey P. The clinical epidemioloy of contrast-induced nephropaty. Cardiovascular Intervent.Radiol.2005;28 Suppl 2: s3-11.
• McCullough PA, Adam A,.Epidemioloy and prognostic implications of contrast-induced nephropaty. Am J Cardiol.2006 Sep 18;98(6a); 5k-13k.
• Henrik S.Thomsen.Nephrogenic systemic fibrosis: a serius late adverse reaction to dadodiamine. Eur Radiol (2006) 16:2619-2621.
• Broome D. Gadodiamine-Associated Nsf: Why Radiologist Should Be Concerned. AJR 2007; 188:586-592.
• Public Health Advisory of U.S Food and Drug Administration. Gadolinium-Based contrast agents fro Health Advisory of U.S Food and Drug Administration. Gadolinium-Based contrast agents fro Magnetic Resonance Imageing Scans. Updated 12/2006.-25/5/2007.Magnetic Resonance Imageing Scans. Updated 12/2006.-25/5/2007.
• Comunicado sobre riesgos de medicamentos de la Agencia española del Medicamento. 8/2/2007.• SERAM: Documento informativo sobre el Gadolinio y la FSN. 12/2/2007.• ESUR Guideline: Gadolinium based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis. Jul 2007.ESUR Guideline: Gadolinium based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis. Jul 2007.