Upload
rizka-octaviana
View
17
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
yg
Citation preview
Identitas Pasien
• Nama : Nn.NP• Umur : 19 • JenisKelamin : Pr• No RM : 91 16 59• Alamat : Jl.kakap III no.10
pekanbaru • BeratBadan : 48 kg
Anamnesis
• Keluhan Utama:Nyeri pada kaki kiri sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri.Sebelumnya
pasien mengalami kecelakaan, pasien mengalami tabrakan dengan motor. Pasien mengatakan bahwa kaki kiri nyeri saat digerakkan dan pasien mengatakan tampak luka pada kaki kirinya. Nyeri kepala (-), mual dan muntah (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. pasien dibawa ke RS Syafira kemudian dirujuk ke RSUD AA.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, asma dan penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung di keluarga disangkal.
Riwayat Operasi
• Pasien belum pernah di operasi
Riwayat Anestesi
• Pasien belum pernah mendapat tindakan anestesi sebelumnya
AMPLE• A : alergi makanan dan obat-obatan (-)
• M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,
riwayat operasi (-)• P : Riwayat HT, DM, Asma, penyakit jantung disangkal• L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi• E : pasien mengeluhkan nyeri kaki kiri
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis– KU : Tampak sakit sedang– Kesadaran :
Komposmentis– TTV: TD : 110/80 mmHgHR : 88 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5°C
• Status gizi• BB : 48 kg• TB : 154 cm• IMT : 20,23 kg/m2
• AIRWAY• Clear,pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak
ada sumbatan jalan napas, tidak ada suara napas tambahan, hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada napas cuping hidung.
• Look : tidaktampakkelainan• Evaluate :jarak antara gigi seri atas dan bawah
3 jari, jarak antara dagu dan tulang tiroid 3 jari, jarak antara tiroid dan dasar mulut 2 jari
• Mallompaty : grade 1• Obstruction : tidakadasumbatanjalannapas• Neck mobility : leherdapatbergerakbebas
B1 (Breath)
• Frekuensi nafas 18 x/menit, bentuk dan gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dan penggunaan otot bantu pernafasan. Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
• Ventilasi dan ekspansi paru baik
B2 (Blood)
• Akral hangat, merah, kering • Frekuensi nadi 88x/menit, tegangan dan
pengisian penuh• CRT <2s• TD 110/80 mmHg• Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
B3 (Brain)• Kesadaran komposmentis GCS 15 (E4V5M6)• Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
B4 (Bladder)
• Terpasang kateter no.16F ±150cc berwarna kuning jernih
B5 (Bowel)• Inspeksi : peruttampakdatardansimetris, scar (-)• Auskultasi :bisingusus (+) 6 kali/ menit• Perkusi : timpani • Palpasi : supel, nyeritekan (-)
B6 (Bone)
• Fraktur dan trauma (+)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin• Darahrutin
• Hb : 12,1 mg/dl
• Ht : 33,4 %
• WBC : 16.200 mm3
• Trombosit : 258.000 uL
Diagnosis Kerja
• Ruptur tendon pedis sinistra+fraktur metatarsal 3-4 pedis sinistra
Tatalaksana
• Debridement + repair tendon
Rencana Induksi Anestesi
• Spinal Anestesi
Status ASA
• ASA I E
Persiapan Anestesi• Persiapan Pasien
– Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (menyuntikkan obat bius dari punggung, pasien tidak boleh mengangkat kaki selama 24 jam)
– Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasi– Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi
yang melekat pada tubuh pasien– Pada pasien telah terpasang akses iv dengan IV cath no
18G dengan transfusi set, pastikan menetes lancar– Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan pakaian operasi,
dibawa ke ruang operasi.– Di kamar operasi pasien dipasangkan tensimeter dan
saturasi O2, pada pasien TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, dan saturasi O2 99%
Persiapan Anestesi• Persiapan Alat dan obat
– Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask, oksimeter, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane
– Mempersiapkan peralatan untuk spinal anestesi:• Baki spinal• Handscoen steril• Jarum spinal uk 25G• Kasa steril beri alcohol, betadine dan kasa kering• Spuit ukuran 5cc• Plester
Persiapan Anestesi
Persiapan obat-obatan:• Bupivacain 15mg• Fentanyl 25 mcg• Keterolac 30 mg
Tahapan Anestesi• Pasien duduk dengan kepala tertunduk ke bawah
sehingga daerah spinal menonjol• Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis
lurus dari SIAS, kemudian tandai tempat penusukan
• Masukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai dan tunggu sampai LCS keluar sebagai tanda jarum spinal telah masuk ruang subarachnoid di spinal
• Induksikan bupivacaine 15mg digabung dengan fentanyl 25mcg, langsung baringkan pasien
Maintenance
• Oksigen 2L/menit
Terapi cairanKebutuhancairan maintenance per jam (M)• 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam• 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam• 1 ml/ kg BB/ jam x 28 kg= 28 ml/ jam
M = 88 ml/jamKebutuhancairanpenggantipenguapan per jam (O) Berat : 8 ml / kgBB/ jam= 384 ml
• Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)
P = 88 ml/jam x 4 jam= 352 ml
Terapi cairan
• Cairan durante opJam I : M + O + ½ P = 88 ml + 384ml + 176 ml
= 648 ml Jam II : M + O + ¼ P = 88ml + 384 ml + 88 ml =
560 ml Jam III : M + O + ¼ P = 88 ml + 384 ml + 88 ml = 560 ml Jam IV dan seterusnya : M + O = 88 ml + 384 ml = 472 ml/jam
Instruksi Post Op• Di ruang pemulihan– Jangan mengangkat kepala atau duduk
dalam 24 jam post op
• Bromage Score– Skor <2 pindah ruangan
Instruksi Post Op
• Ruangan– Miring kiri dan kanan 6 jam post op – Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam – Injeksi tramadol 100 mg/ 8 jam