8/17/2019 Contoh Permohonan Pengangkatan Anak

1/3

8/17/2019 Contoh Permohonan Pengangkatan Anak

2/3

7. Cah6a, Para Pemohon adalah pasangan suami istri 4ang telah menikah

pada hari ............... tanggal ..........tahun ....... se5agaimana tern4ata dalam

Kutipan Akta 8ikah 8o. .............. oleh Pega6ai Pen=atat 8ikah pada

Kantor 9rusan Agama DK9AE Ke=amatan

.............Kotamad4aBKa5upaten............. an selama pernikahan terse5ut

sampai saat ini Pemohon 5elum dikaruniai kuturunan>

?. Cah6a, Para Pemohon hendak mengangkat anak 4ang 5ernama

....................... 4ang merupakan anak kandung dari Capak ............... dan

I5u ..................>

F. Cah6a, anak 4ang 5ernama ..........................., laki@lakiBperempuan 4ang

lahir pada tanggal ................. dan seak anak terse5ut lahir sudah ikut

dengan Pemohon se5agaimana surat pern4ataan 4ang di 5uat oleh orang

tua kandung anak terse5ut dengan Pemohon>

G. Cah6a, seak ikut dengan Pemohon, anak terse5ut tera6at dengan

keadaan 5aik sampai saat ini>

H. Cah6a, dari kedua 5elah pihak keluarga orang tua kandung anak terse5ut

tidak ke5eratan terhadap keinginan Pemohon untuk mengangkat anak

terse5ut dan anak terse5ut uga menerima Pemohon se5agai orang tua

angkatn4a dan se5alikn4a tanpa mengurangi hak@hak anak terse5ut>

. Cah6a, Pemohon mengaukan permohonan pengangkatan anak ini adalah

dalam rangka kelanutan pendidikan, kesehatan dan masa depan anak

terse5ut>

. Cah6a, Pemohon sanggup mem5a4ar 5ia4a perkara ini>

Cerdasarkan hal@hal se5agaimana diuraikan di atas Para Pemohon mohon

agar Yang ulia Ketua Pengadilan Agama Jakarta Selatan 5erkenan untuk

segera menetapkan hari sidang, memanggil Para Pihak, memeriksa

permohonan ini serta selanutn4a menetapkan :

2

8/17/2019 Contoh Permohonan Pengangkatan Anak

3/3

7. enga5ulkan permohonan Para Pemohon>

?. en4atakan sah pengangkatan anak 4ang dilakukan Pemohon I

5ernama .................5in..............dan Pemohon II 5ernama .................

5inti..............terhadap anak 4ang 5ernama.............5inB5inti.........,

umur...........>

F. em5e5ankan 5ia4a perkara ini kepada Pemohon>

ATAU

 Apa5ila aelis Lakim 5erpendapat lain ohon putusan 4ang seadil@adiln4a DeM

aeNuo et 5onoE>

emikian, atas perhatian dan perkenan Yang Terhormat Ketua Pengadilan

 Agama kelas IA Jakarta Selatan =N. aelis Lakim pemeriksa perkara a Nuo,

diu=apkan terima kasih.

  ا !" # $% & '()* # +-/ 0123 % 

Lormat Para Pemohon

................................bin.............................

..................................binti.........................

3