KOP PERUSAHAN

Nomor :

Lampiaran : 1 (satu) gabungPerihal : Laporan Pengelolaan Lingkungan

Berdasarkan rekomendasi UKL/UPL No...............,tanggal.............. dimana setiap perusahan wajib melaporkan upayapenngelolan lingkungan, untuk itu kami sampaikan laporan upaya

pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang kami lakukan.Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :1. Kepala Pusat Pengelolaan Ekoregion Bali Nusra

2. Kepala Badan Lingkungan Hidup Provinsi Bali

......., Jabatan dalam perusahan

TT

( Nama... )

Kepada :Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup

Kabupaten Badungdi-

Pusat Pemerintahan KabupatenBadung Mangupraja MandalaJl. Raya Sempidi-Mengwi-Badung

LAPORAN

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Berdasarkan surat keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 7 Tahun 2008tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup yangsejalan dengan Dokumen Pengelolaan Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, DELH, DPPL)yang mewajibkan pemrakarsa melaporkan untuk usaha/kegiatannya setiap 6 (enam) bulansekali Upaya Pengelolaan Lingkungannya.

Pengelolaan lingkungan hidup bertujuan untuk meningkatkan kemitraan parapengusaha dalam upaya melestarikan lingkungan, meningkatkan kesadaran para pelakuusaha untuk mentaati peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup,meningkatkan penaatan dalam pengendalian dampak lingkungan serta mendorongperusahaan untuk berbudaya bersih dan hijau secara berkesinambungan.

Sehubungan dengan hal tersebut dalam mewujudkan pembangunan yangberwawasan lingkungan kami laporkan upaya yang dilakukan dalam pengelolaanlingkungan antara lain :

(diuraikan sesuai dengan kondisi dan pelaksanaan dilapangan)

1. Ijin yang telah dimiliki : ............................................................................................

2. Instrumen Lingkungan

a. (sudah/belum) memiliki dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL/UPL,DELH, DPPL)(lampirakan dokumen lingkungan SK/Rekomendasinya)

b. (sudah/belum) komitmen dan kebijakan dalam pengelolaan lingkungan berupa..........................................

c. (sudah/belum) memiliki divisi/organisasi yang khusus dalam pengelolaanlingkungan

(lampirkan strukturnya)d. (sudah/belum) memiliki sistem tanggap darurat dalam pengelolaan lingkungan

(lampirkan SOP nya)

3. Pengelolaan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)a. (sudah/belum) memiliki TPS (Tempat Penyimpanan Sementara) Limbah B3b. (sudah/belum) memiliki Ijin TPS (Tempat Penyimpanan Sementara) Limbah B3(lampirkan neraca limbah)

4. Pengelolaan Air Limbaha. (sudah/belum) pengelolaan limbah cair dengan...................................................b. (sudah/belum) memiliki Ijin Pembuangan/pemanfaatan limbah cair

(lampirkan ijinnnya)c. (sudah/belum) memiliki alat ukur debit

(lampirkan foto alat ukur debit, titik penaatan)d. (sudah/belum) melakukan pengukuran debit harian air limbahe. (sudah/belum) analisis kualitas air limbah secara swa pantau, hasilnya

............(diatas/dibawah)(Lampirkan hasil analisis per bulan)

5. Pengelolaan Sampaha. (sudah/belum) pengelolaan sampah dengan ..........................................b. (sudah/belum) melaksanakan upaya 3R (reuse, reduse, dan recycle)

(lampirkan SPK dengan pihak ke III/nota pembayaran, SOP dan dataproduksi sampah)

6. Pengendalian Pencemaran Udara dan kebisingana. (sudah/belum) pengendalian pencemaran udara dan kebisingan oleh perusahanb. (sudah/belum) cerobong asap dilengkapi dengan alat pemantau kualitasc. (sudah/belum) melakukan pengukuran emisi udara secara swapantau.d. (sudah/belum) emisi udara yang dihasilkan memenuhi Baku Mutue. (sudah/belum) melakukan pelaporan hasil pemantauan emisi udara kepada

instansi terkait

(Lampirkan hasil uji emisi)

7. Konservasi dan Efisiensi Energia. (sudah/belum) melaksanakan konservasi dan efisiensi air, berupa...........................b. (sudah/belum) melaksanakan konservasi Sumber Daya Hayati, berupa...................c. (sudah/belum) melaksanakan efisiensi energi listrik, berupa....................................d. (sudah/belum) melaksanakan efisiensi penggunaan bahan baku, berupa..................e. (sudah/belum) menerapkan eco-office, berupa .........................................................

8. Kesehatan dan Keselamatan KerjaJenis jaminan kesehatan berupa : (Ansuransi, sumbangan kesehatan dari perusahan,tanggungan kacamata kesehatan, jamsostek, Avrist dll)(sebutkan .......!)

9. Keamanan dan Ketertiban Masyarakat..............................................?

10. Pengelolaan terhadap bahaya kebakaran............................................?

11. Pengelolaan terhadap Air Bawah Tanah (ABT)..............................?

12. Partisipasi dan Hubungan Masyarakat dalam pengelolaan lingkungana. (ada/tidak) organisasi yang bertanggung jawab dalam kegiatan pengembangan

dan partisipasi masyarakat, berupa.........................................................................b. (ada/tidak) peran aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, berupa.......................c. (ada/tidak) keikutsertaan masyarakat dalam pengambilan keputusan tentang

lingkungan hidup, berupa..................................................................................d. (ada/tidak) melaksanakan Coorparate Social Responsibility (CSR),

berupa...................................................................................................(Lampirkan data-data pendukung)

13. Kepeloporan

a. (ada/tidak) penghargaan lingkungan yang pernah diterima oleh perusahan,berupa..............................................................

b. (ada/tidak) jadi bapak angkat bidang kebersihan/penghijauan/tamanc. (pernah/tidak) mengikuti seminar/worshop tentang lingkungan hidup,

berupa..................................................................................(Lampirkan piagam/bukti-bukti)

BLANGKOUPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

NODAMPAK UPAYA PENGELOLAN

LINGKUNGANUPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN KET.

Sumber Jenis Indikator Upaya Pelaksana waktu Cara Waktu

1

BLANGKOHASIL UJI ANALISIS AIR

Data bersumber dari hasil analisis hasil uji laboratorium per bulan

NO PARAMETER SATUAN BAKU MUTUBULAN

I II III IV V VI