FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Nurul Hazliana binti Harun Tanda tangan

Nim : 11.2012.229

……………..

Dr. Pembimbing : Dr Yosephine Y, SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ariestyatie

Usia : 44 tahun

Agama : Kristen

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkahwinan : Menikah

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Kompleks Sekneg Baru, Grogol Selatan

ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 20 April 2013 Jam 0950 WIB

Keluhan utama:

Benjolan di leher kanan 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 minggu yang lalu, pasien perempuan berusia 44 tahun merasakan terdapat benjolan kecil di

leher kanan. Benjolan terasa nyeri yang menjalar ke bagian telinga. Pasien terasa panas dan

gatal di leher kanan. Tidak ada perubahan warna menjadi kemerahan di leher kanan pasien.

Pasien mengeluh terasa mengganjal di leher. Terdapat keluhan nyeri saat menelan makanan.

1 | P a g e

Pasien mengaku badannya terasa lemah dan demam. Tidak ada batuk, mual dan muntah.

Pasien menyangkal terdapat perubahan suara menjadi serak. Pasien juga menyangkal adanya

tangan yang menggeletar dan sering berkeringatan. Pasien tidak merasakan berdebar dan

cemas. Nafsu makan pasien baik. Tidak ada perubahan pada berat badan pasien. BAK lancar

dengan frekuensi 3-4 kali sehari. BAB normal, tidak ada mencret, lendir dan darah. Tidak ada

riwayat penggunaan obat-obatan.

Pasien sudah ke klinik luar dan diberikan obat. Benjolan sempat menghilang. Namun kerna

pasien tidak rutin minum obat, benjolan muncul kembali seminggu yang lalu. Benjolan

dirasakan lebih besar dari sebelumnya. Pasien membuat keputusan untuk ke bagian Bedah RS

tarakan dan dikonsul ke bagian Penyakit Dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat

( - ) Batu rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes

( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu ( - ) Lain-lain:( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (tahun) Jenis kelamin Keadaan kesehatan Penyebab meninggal

Kakek Meninggal Sakit tua

Nenek Meninggal Sakit tua

Ayah Meninggal Hipertensi

Ibu Meninggal Kanker tiroid

Adakah kerabat yang menderita:

2 | P a g e

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberculosis √

Arthritis √

Rematisme √

Hipertensi √ Ayah

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

Anamnesis sistem (review of system)

Kulit : Pasien mengeluh demam, rasa gatal pada bagian leher kanan

Kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami

trauma sebelumnya

Mata : Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan

atau penurunan penglihatan

Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran

Hidung : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri

Mulut : Tidak ada keluhan

Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan

suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan

Leher : Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa

panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal

Dada : Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar

Abdomen : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir

Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer

Haid : Haid pasien teratur, lamanya dalam 5-6 hari, tidak ada nyeri

Saraf dan otot : Tidak ada keluhan

Ekstremitas : Tidak ada keluhan

Berat badan

3 | P a g e

Berat badan rata-rata : 50 kg

Berat tertinggi : 52 kg

Berat badan sekarang : 50 kg

( bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (√)

Naik ( )

Turun ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat kelahiran

Tempat lahir : Di rumah sakit bersalin

Ditolong oleh : Dokter

Riwayat imunisasi

Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio.

Riwayat makanan

Frekuensi : 3 kali per hari

Jumlah : 1 porsi setiap kali makan

Variasi : Bervariasi – ayam, ikan, nasi, sayur

Nafsu makan : Baik

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas

(+) SMU ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

4 | P a g e

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 102x/menit

Suhu : 37,0 oC

Pernapasan : 20x/menit

Keadaan gizi : baik

Sianosis : tidak ada

Udema umum : tidak ada

Habitus : atletikus

Cara berjalan : normal

Mobilisasi : aktif

Aspek kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas

Proses fikir : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia

Kulit : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup,

Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi

Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba

membesar

Kepala : Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada

udema

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor,

refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata

Telinga : Tidak ada sekret

Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak

sianosis dan kering

5 | P a g e

Leher : Teraba pembesaran kelenjar tiroid kanan berupa nodul,

ukuran 2 jari, konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri pada penekanan, tidak ada bruit

pada auskultasi; Kelenjar limfe tidak membesar

Dada : Buah dada simetris

Paru-paru

Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri

Perkusi : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan

Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri

Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada benjolan

Palpasi

Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-)

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Anggota gerak

6 | P a g e

o Lengan

Otot : Normotonus, massa normal

Sendi : Tidak nyeri

Gerakan : Aktif

Kekuatan : +5 / +5

Lain-lain : Tidak ada udema, tangan hangat

o Tungkai dan kaki

Luka : Tidak ada

Otot : Normotonus, massa normal

Sendi : Tidak ada nyeri

Gerakan : Aktif

Kekuatan : +5 / +5

Edema : - / -

Refleks

LABORATORIUM

Pemeriksaan fungsi tiroid

TSH <0,10 mIU/L (0,4 – 5,5 mIU/L)

T4 142,77 ng/L (50-113 ng/L)

Pemeriksaan foto toraks PA

Cor dan pulmo dalam batas normal

7 | P a g e

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Negatif Negatif

EKG ( 20 April 2013)

Sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T waves normal,

LVH/RVH/BBB (-)

Biopsi kelenjar tiroid

Kesan : suspek tiroiditis de Quervain, jinak

RINGKASAN

Perempuan 44 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan sejak 2 minggu lalu.

Benjolan terasa nyeri yang menjalar ke telinga, panas dan gatal. Leher terasa mengganjal.

Terdapat demam, lemah badan dan nyeri saat menelan. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan

darah 130/80 mmHg, nadi 102x/menit, teraba benjolan berupa nodul, ukuran 2 jari,

konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri pada penekanan pada kelenjar tiroid kanan.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan TSH <0,10 mIU/L dan T4 142,77 ng/L. pemeriksaan

EKG didapatkan sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T

waves normal, LVH/RVH/BBB (-). Pemeriksaan biopsy (FNAB) suspek tiroiditis de

Quervain, jinak.

DAFTAR MASALAH

1. Tiroiditis subakut

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Tiroiditis subakut

Dipikirkan tiroiditis berdasarkan adanya keluhan benjolan di leher kanan disertai nyeri

yang menjalar ke telinga, panas dan gatal. Terdapat juga keluhan demam dan lemah

badan. Pasien merasa nyeri saat menelan. Tidak ada suara serak, cemas, jantung berdebar,

perubahan pada BAB dan perubahan berat badan serta nafsu makan. Ibu pasien

meninggal kerna menderita kanker tiroid tahap lanjut dalam pengobatan kemoterapi. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan benjolan pada leher kanan berupa nodul, berukuran 2 jari,

dengan konsistensi kenyal, berbatas tegas dan nyeri tekan (+), bruit (-). Tekanan darah

130/80 mmHg, nadi 102x/menit. Tidak didapatkan kelainan mata eksoftalmos dan tremor

pada tangan. Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardia. Dari hasil laboratorium

ditemukan penurunan kadar TSH dan peningkatan kadar hormone tiroksin (T4) yang

kemungkinan juga disebabkan kelainan hipertiroid. Untuk menyingkirkan kemungkinan

8 | P a g e

kanker, dilakukan pemeriksaan biopsy (FNAB) yang mana hasilnya sesuai dengan

penyakit tiroiditis subakut (tiroiditis de Quervain). Kemungkinan tiroiditis yang

disebabkan oleh obat (amiodaron, interferon) dapat disingkirkan kerna tidak ada riwayat

penggunaan obat-obatan.

Rencana diagnostic: Pemeriksaan darah lengkap (haemoglobin, hematokrit, leukosit,

trombosit), laju endap darah, pemeriksaan ulang fungsi tiroid

Rencana pengobatan:

- Propanolol 2x10mg PO

- Aspirin 3x500mg PO

Rencana edukasi:

- Jangan mengkonsumsi suplemen iodine dalam dosis tinggi

- Banyakkan konsumsi cairan untuk mengelakkan terjadinya dehidrasi (akibat dari

tirotoksikosis)

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan, benjolan nyeri,

panas dan merah. Demam (+), lemah badan (+), nyeri menelan (+). Pemeriksaan fisik TD

130/80mmHg, Nadi 102x/menit, teraba benjolan berupa nodul dengan ukuran 2 jari,

konsistensi kenyak, batas tegas, nyeri tekan (+), bruit (-). Pemeriksaan EKG ditemukan sinus

takikardia. Hasil laboratorium didapatkan kadar TSH <0,10 mUI/L dan T4 142,77 ng/L. pada

biopsy jarum halus didapatkan gambaran yang mengarah ke nodul jinak, suspek tiroiditis

subakut.

PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

9 | P a g e