Batam, ...................... 2010

Nomor : ............................Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara

Limbah B3

Kepada Yth.Walikota Batamu.p Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Kota Batamdi Batam

Dengan hormat,Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah

Bahan berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:

a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Pemohon : ...............................................................................................

2. Alamat Pemohon : ...............................................................................................

...............................................................................................

3. Telp / Fax Pemohon : ................................................................................................

4. e-mail Pemohon : ................................................................................................

b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan :

...............................................................................................

2. Alamat Perusahaan :

...............................................................................................

...............................................................................................

3. Telp/Fax Perusahaan : ........................................... /

.............................................

4. e-mail Perusahaan :

................................................................................................

5. Jenis usaha :

................................................................................................

6. No. / Tgl Akte Perusahaan:

.............. / ..................................................................

7. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :

1. AMDAL / UKL-UPL / DPPL *) Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................

2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................

3. Izin Lokasi / Izin Prinsip Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................

4. Izin Gangguan (HO) Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................

5. Izin Pembuangan Air Limbah Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................

6. ISO 14 000 Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................

7. .............................................. Nomor : ........................................................

*) : coret yang tidak perlu

Tanggal : ........................................................

c) KETERANGAN TENTANG LOKASI

1. Ukuran TPS Limbah B3 : ..... x .... x .... m

2. Kelengkapan alat yang dimiliki :

• Alarm

• Alat pemadam api ringan (APAR) • Shower / eye wash • Sistem Penangkal petir • Pagar pengaman • Penanganan tumpahan (bak penampung) • Penanganan ceceran (serbuk gergaji / spill kit) • Kotak P3K • Label/Simbol Limbah B3• Sistem Ventilasi• Sistem Penerangan

ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *) ada/tidak *) ada/tidak *) ada/tidak *)

3. Jenis, karakteristik, dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

No.Nama

Limbah B3

JenisLimbah

B3Karakteristik

Jenis Kemasan

Jumlah(kg / bulan)

Tujuan AkhirLimbah B3

Jumlah TotalKeterangan:Jenis limbah B3 : padat, cair, atau sludgeKarakteristik : mudah meledak (explosives); cairan mudah terbakar (flammable liquid), padatan

mudah terbakar (flammable solid), reaktif (oxidizer), beracun (poison), korosif (corrosive), infeksi (infectious), campuran (miscellaneous)

Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : ..... ( .............. ) drum

d) DAFTAR LAMPIRANa. Persyaratan Administrasi

1. Foto kopi Akte Perusahaan;2. Foto kopi Pengesahan Kehakiman;

3. Foto kopi NPWP Perusahaan; 4. Foto kopi Izin Gangguan (HO);5. Foto kopi Izin Lokasi / Prinsip;6. Foto kopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

7. Foto kopi Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL / UKL-UPL / DPPL);8. Foto kopi Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);9. Foto kopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

10. Foto kopi Sertifikat ISO 9 000 & 14 000 jika ada.b. Persyaratan Teknis

1. Peta lokasi kegiatan atau foto copy PL dan untuk luas kegiatan lebih dari 10 hektar sertakan foto udara/citra ;

*) : coret yang tidak perlu

2. Site Plan;

3. Diagram alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3; 4. Desain konstruksi TPS limbah B3;

5. Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan kondisi darurat, dan nama personil yang bertanggung jawab untuk gudang TPS Limbah B3;

6. Foto Gudang TPS Limbah B3;

7. Perhitungan kapasitas TPS Limbah B3 berdasarkan historical data.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

.............................(nama lengkap, jabatan, & stamp)