PETUNJUK PEMBUATAN LAPORAN LOGISTIC

Langkah - langkah pembuatan laporan logistic

1 Formulir 1A LAPORAN LOGISTIC PROV a. Isi nama Prov , periode pelaporan b Isi kolom kategori logistik dengan jenis logistik dan nama masing-masing kab/kot c Isi kolom penerimaan bulan ini ( kolom a) dengan data penerimaan yang ada di masing-masing formulir logistik kab/kot d Isi kolom penerimaan sebelumnya ( kolom b ) dengan data penerimaan sebelumnya yang ada di masing-masing formulir logistik Kab/kote Total Penerimaan adalah ( Kolom c = a+ b )f Isi kolom Distribusi bulan ini ( kolom d ) dengan data distribusi yang ada di masing-masing formulis distribusi Kab/kotg Isi kolom Distribusi periode sebelumnya ( kolom e ) dengan data distribusi yang ada di masing-masing formulis distribusi Kab/koth Total Distribusi adalah ( Kolom f = d+ e )i Kolom sisa adalah ( Kolom g = c+f )

2 Formulir 1B - LAPORAN LOGISTIC KAB/KOTAa. Isi nama Kabupaten/Kota, periode pelaporanb. Isi jumlah penerimaan dalam periode ini (kolom a). Sumber data ini berita acara penerimaan barang

Catatan: Kondom yang dikirim oleh DKT sebagai pemenang tender dicatat sebagai dukungan dana GFc. Isi penerimaan kuartal sebelumnya. ( kolom b). Total penerimaan sampai periode ini adalah didapat dari ( kolom c = a+b )d. Total penerimaan sampai periode ini adalah didapat dari ( kolom c = a+b )e. Untuk laporan distribusi dalam formulir 1 akan terisi secara otomatis

3 Formulir 2 - PERINCIAN DISTRIBUSIa Isi No dan nama outlet/penerima barang dikolom a dan b. Dalam pengisian outlet urutkan sesuai tangal pembentukan .b. Isi distribusi dalam periode ini sesuai dengan sumbernya dalam kolom c dan d ( lihat butir 1 b)

Catatan: Kondom, Lubrican, Alat Suntik, dan kondom Perempuan yang dikirim pemenang tender (DKT, Jakarta Indonesia Sejahtera) dicatatat dukungan GFKondom yang berasal dari BKKBN, APBD dan sumber lain diluar GF dicatat sebagai " Dukungan Pihak Lain)Kondom yang berasal dari DKT ( sebagai yayasan) yang langsung didistribusikan ke sasaran dicatat sebagai" dukungan pihak lain)

c. Isi kolom distribusi triwulan selanjutnya dengan memindahkan data dari " distribusi sd triwulan ini" kolom I dan j.

4 Formulir 3 - LAPORAN DISTRIBUSI DIOUTLET - fomulir CETAKa. Formulir ini diisi oleh masing-masing petugas outlet dan dilaporkan ke KPA setempatb. Masing-masing petugas di KPA setempat diharuskan melakukan verifikasi setelah menerima laporan ini.

5 Formulir 4 - Tanda terima barang - FORMULIR CETAKa. Formulir ini akan digunakan sebagai tanda terima pada saat mmenyerahkan barang kepada Outlet atau pihak lain ( Outreach, Puskesmas dll).b. Bukti dari tanda terima ini akan dijadikan dasar dalam membuat kartu persediaan

6 Formulir 5 - Tanda terima barang - FORMULIR CETAKa. Formulir ini akan digunakan sebagai tanda terima pada saat menyerahkan barang kepada Outlet atau pihak lain ( Outreach, Puskesmas dll).

Formulir: 1B Laporan Logistik

Nomor SPK : Bulan : April - Juni

LAPORAN PENERIMAANNama Organisasi: KPA Kota Padang

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c=a+b)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom

B Lubrican

C Alat Suntik

D. Kondom Perempuan

DUKUNGAN APBN

A. Kondom

B. Lubrican

C. Alat Suntik

D. Kondom Perempuan

DUKUNGAN BKKBN

A. Kondom

B. Lubrican

C. Alat Suntik

D. Kondom Perempuan

DUKUNGAN APBD

A. Kondom

B. Lubrican

C. Alat Suntik

D. Kondom Perempuan

Total - - -

LAPORAN DISTRIBUSI

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom - 2,500 - 2,500 (2,500)

B. Lubrican - 1,300 - 1,300 (1,300)

C. Alat Suntik - 3,000 - 3,000 (3,000)

D. Kondom Perempuan - 1,700 - 1,700 (1,700)

DUKUNGAN PIHAK LAIN

A. Kondom - 1,950 - 1,950 (1,950)

B. Lubrican - 1,800 - 1,800 (1,800)

C. Alat Suntik - 2,000 - 2,000 (2,000)

D. Kondom Perempuan - 1,800 - 1,800 (1,800)

Total - 16,050 - 16,050 (16,050)

Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh

Pengelola Adm Pengelola Program Sekretaris Kota ……..

Penerimaan periode ini

penerimaan periode

sebelumnya Total penerimaan sampai periode ini

Total Penerimaan sampai bulan ini

Distribusi periode ini

Distribusi periode

sebelumnya

Total distribusi sampai periode ini

Sisa logistic dalam

gudang

Formulir: 1B Laporan Logistik

Nomor SPK : Bulan : Jan sd Mar 2010

LAPORAN PENERIMAANNama Organisasi: KPA Kota Bukit Tinggi

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c=a+b)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom 4,000 4,000

B Lubrican 2,000 2,000

C Alat Suntik 4,000 4,000

D. Kondom Perempuan -

DUKUNGAN APBN

A. Kondom 1,000 1,000

B. Lubrican -

C. Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan 1,500 1,500

DUKUNGAN BKKBN -

A. Kondom 500 500

B. Lubrican 1,500 1,500

C. Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan 1,000 1,000

DUKUNGAN APBD -

A. Kondom 500 500

B. Lubrican 500 500

C. Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan 3,000 3,000

Total 19,500 - 19,500

LAPORAN DISTRIBUSI

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom 4,000 3,500 - 3,500 500

B. Lubrican 2,000 1,400 - 1,400 600

C. Alat Suntik 4,000 2,000 - 2,000 2,000

D. Kondom Perempuan - 1,500 - 1,500 (1,500)

DUKUNGAN PIHAK LAIN

A. Kondom 2,000 1,650 - 1,650 350

B. Lubrican 2,000 1,550 - 1,550 450

C. Alat Suntik - 3,000 - 3,000 (3,000)

D. Kondom Perempuan 5,500 1,750 - 1,750 3,750

Total 19,500 16,350 - 16,350 3,150

Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh

Pengelola Adm Pengelola Program Sekretaris Kota ……..

Penerimaan periode ini

penerimaan periode

sebelumnya Total penerimaan sampai periode ini

Total Penerimaan sampai bulan ini

Distribusi periode ini

Distribusi periode

sebelumnya

Total distribusi sampai periode ini

Sisa logistic dalam

gudang

Formulir: 1B Laporan Logistik

Nomor SPK : Bulan : Jan s/d Mar 2010

LAPORAN PENERIMAANNama Organisasi: KPA Kota Padang

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c=a+b)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom 3,000 500 3,500

B Lubrican 2,250 500 2,750

C Alat Suntik 3,500 1,000 4,500

D. Kondom Perempuan 2,000 2,000

DUKUNGAN APBN

A. Kondom 1,500 500 2,000

B. Lubrican 250 250

C. Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan 1,500 1,000 2,500

DUKUNGAN BKKBN -

A. Kondom 500 500 1,000

B. Lubrican 2,000 2,000

C. Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan 500 1,000 1,500

DUKUNGAN APBD -

A. Kondom 500 500 1,000

B. Lubrican 500 500

C. Alat Suntik 2,500 2,500

D. Kondom Perempuan 500 500

Total 20,250 6,250 26,500

LAPORAN DISTRIBUSI

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom 3,500 2,500 - 2,500 1,000

B. Lubrican 2,750 1,300 - 1,300 1,450

C. Alat Suntik 4,500 3,000 - 3,000 1,500

D. Kondom Perempuan 2,000 1,700 - 1,700 300

DUKUNGAN PIHAK LAIN

A. Kondom 4,000 1,950 - 1,950 2,050

B. Lubrican 2,750 1,800 - 1,800 950

C. Alat Suntik 2,500 2,000 - 2,000 500

D. Kondom Perempuan 4,500 1,800 - 1,800 2,700

Total 26,500 16,050 - 16,050 10,450

Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh

Pengelola Adm Pengelola Program Sekretaris Kota ……..

Penerimaan periode ini

penerimaan periode

sebelumnya Total penerimaan sampai periode ini

Total Penerimaan sampai bulan ini

Distribusi periode ini

Distribusi periode

sebelumnya

Total distribusi sampai periode ini

Sisa logistic dalam

gudang

Formulir: 1B Laporan Logistik

Nomor SPK : Bulan : Jan sd Mar 2010

LAPORAN PENERIMAANNama Organisasi: KPA Kota Bukit Tinggi

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c=a+b)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom 4,000 1,000 5,000

B Lubrican 2,000 500 2,500

C Alat Suntik 4,000 500 4,500

D. Kondom Perempuan 2000 2,000

DUKUNGAN APBN

A. Kondom 1,000 1,000 2,000

B. Lubrican 500 500

C. Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan 1500 1,500

DUKUNGAN BKKBN -

A. Kondom 500 500 1,000

B. Lubrican 1,500 1,500

C. Alat Suntik -

D. Kondom Perempuan 1,000 500 1,500

DUKUNGAN APBD -

A. Kondom 500 1,000 1,500

B. Lubrican 500 500

C. Alat Suntik 3,000 3,000

D. Kondom Perempuan 1,000 1,000

Total 21,500 6,500 28,000

LAPORAN DISTRIBUSI

No. Kategori Logistik

(a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d)

DUKUNGAN DANA GF

A. Kondom 5,000 3,500 - 3,500 1,500

B. Lubrican 2,500 1,400 - 1,400 1,100

C. Alat Suntik 4,500 2,000 - 2,000 2,500

D. Kondom Perempuan 2,000 1,500 - 1,500 500

DUKUNGAN PIHAK LAIN

A. Kondom 4,500 1,650 - 1,650 2,850

B. Lubrican 2,500 1,550 - 1,550 950

C. Alat Suntik 3,000 3,000 - 3,000 -

D. Kondom Perempuan 4,000 1,750 - 1,750 2,250

Total 28,000 16,350 - 16,350 11,650

Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh

Pengelola Adm Pengelola Program Sekretaris Kota ……..

Penerimaan periode ini

penerimaan periode

sebelumnya Total penerimaan sampai periode ini

Total Penerimaan sampai bulan ini

Distribusi periode ini

Distribusi periode

sebelumnya

Total distribusi sampai periode ini

Sisa logistic dalam

gudang

Formulir: 2 PERINCIAN DISTRIBUSINama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI KONDOM Periode : 1/1 -31/3,2010

No Tujuan distribusiDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Ana 200 250 450 - 200 250 450 2 Outlet Adis 300 100 400 - 300 100 400 3 Outlet Weni 250 200 450 - 250 200 450 4 Outlet Een 200 250 450 - 200 250 450 5 Outlet Monik 200 150 350 - 200 150 350 6 Outlet Lolita 250 200 450 - 250 200 450 7 Outlet Vita 200 250 450 - 200 250 450 8 Outlet Ita 250 100 350 - 250 100 350 9 Outlet Siska 350 200 550 - 350 200 550 10 Outlet Irma 300 250 550 - 300 250 550

2,500 1,950 4,450 - - - 2,500 1,950 4,450

Formulir: 2 PERINCIAN DISTRIBUSINama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI KONDOM Periode : 1/1 -31/3,2010

No Tujuan distribusiDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Sally 300 150 450 - 300 150 450 2 Outlet Dewi 350 100 450 - 350 100 450 3 Outlet Heny 300 200 500 - 300 200 500 4 Outlet Mely 500 200 700 - 500 200 700 5 Outlet Fitri 400 150 550 - 400 150 550 6 Outlet Ira 250 200 450 - 250 200 450 7 Outlet Erry 300 150 450 - 300 150 450 8 Outlet Rina 350 150 500 - 350 150 500 9 Outlet Ria 350 150 500 - 350 150 500 10 Outlet Yanti 400 200 600 - 400 200 600

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

3,500 1,650 5,150 - - - 3,500 1,650 5,150 T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI LUBRICAN Periode : 1/1 -31/3,2010

No Nama OutletDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Ana 125 200 325 - 125 200 325 2 Outlet Adis 150 250 400 - 150 250 400 3 Outlet Weni 100 150 250 - 100 150 250 4 Outlet Een 175 200 375 - 175 200 375 5 Outlet Monik 100 125 225 - 100 125 225 6 Outlet Lolita 150 250 400 - 150 250 400 7 Outlet Vita 150 175 325 - 150 175 325 8 Outlet Ita 100 200 300 - 100 200 300 9 Outlet Siska 150 150 300 - 150 150 300 10 Outlet Irma 100 100 200 - 100 100 200

1,300 1,800 3,100 - - - 1,300 1,800 3,100

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI LUBRICAN Periode : 1/1 -31/3,2010

No Nama OutletDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Sally 125 200 325 - 125 200 325 2 Outlet Dewi 150 150 300 - 150 150 300 3 Outlet Heny 125 100 225 - 125 100 225 4 Outlet Mely 200 150 350 - 200 150 350 5 Outlet Fitri 150 125 275 - 150 125 275 6 Outlet Ira 125 200 325 - 125 200 325 7 Outlet Erry 150 175 325 - 150 175 325 8 Outlet Rina 100 200 300 - 100 200 300 9 Outlet Ria 125 150 275 125 150 275 10 Outlet Yanti 150 100 250 150 100 250

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

1,400 1,550 2,950 - - - 1,400 1,550 2,950 T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI ALAT SUNTIK Periode : 1/1 -31/3,2010

No Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Puskesmas Kenanga 250 250 500 - 250 250 500 2 Puskesmas Mawar Saron 200 200 400 - 200 200 400 3 Puskesmas Anggrek 350 100 450 - 350 100 450 4 Puskesmas Tulip 450 250 700 - 450 250 700 5 Puskesmas Kamboja 400 200 600 - 400 200 600 6 Petugas Penjangkau Susilo 200 200 400 - 200 200 400 7 Petugas Penjangkau Setyo 350 150 500 - 350 150 500 8 Petugas Penjangkau Mashadi 250 250 500 - 250 250 500 9 Petugas Penjangkau Irfan 300 200 500 300 200 500 10 Petugas Penjangkau Arief 250 200 450 250 200 450

3,000 2,000 5,000 - - - 3,000 2,000 5,000

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI ALAT SUNTIK Periode : 1/1 -31/3,2010

No Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Puskesmas Rose 250 250 500 - 250 250 500 2 Puskesmas Melati 200 200 400 - 200 200 400 3 Puskesmas Matahari 100 350 450 - 100 350 450 4 Puskesmas Bugenvile 250 450 700 - 250 450 700 5 Puskesmas Cempaka 200 400 600 - 200 400 600 6 Petugas Penjangkau Dicky 200 200 400 - 200 200 400 7 Petugas Penjangkau Didi 150 350 500 - 150 350 500 8 Petugas Penjangkau Cecilius 250 250 500 - 250 250 500 9 Petugas Penjangkau Piston 200 300 500 - 200 300 500 10 Petugas Penjangkau Irzan 200 250 450 - 200 250 450

Nama Outlet

Distribusi dalam

triwulan ini

Distribusi triwulan

sebelumnyaDukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

Nama Outlet

Distribusi dalam

triwulan ini

Distribusi triwulan

sebelumnyaDukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

2,000 3,000 5,000 - - - 2,000 3,000 5,000

T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

(k=i+j)

(k=i+j)

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota PadangDISTRIBUSI KONDOM PEREMPUAN Periode : 1/1 -31/3,2010

No Nama OutletDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Ana 150 150 300 - 150 150 300 2 Outlet Adis 200 200 400 - 200 200 400 3 Outlet Weni 100 150 250 - 100 150 250 4 Outlet Een 250 250 500 - 250 250 500 5 Outlet Monik 150 150 300 - 150 150 300 6 Outlet Lolita 200 200 400 - 200 200 400 7 Outlet Vita 150 150 300 - 150 150 300 8 Outlet Ita 100 100 200 - 100 100 200 9 Outlet Siska 200 250 450 - 200 250 450 10 Outlet Irma 200 200 400 - 200 200 400

1,700 1,800 3,500 - - - 1,700 1,800 3,500

PERINCIAN DISTRIBUSI Formulir: 2 Nama Organisasi: KPA Kota Bukit TinggiDISTRIBUSI KONDOM PEREMPUAN Periode : 1/1 -31/3,2010

No Nama OutletDistribusi dalam triwulan ini Distribusi triwulan sebelumnya Total

GF Total GF Total GF Total

(a) (b) (c) (d) (e=c+d)) (f) (g) (h=f+g) (i=c+f) (j=d+g) (k=i+j) 1 Outlet Sally 150 150 300 - 150 150 300 2 Outlet Dewi 200 200 400 - 200 200 400 3 Outlet Heny 100 150 250 - 100 150 250 4 Outlet Mely 200 250 450 - 200 250 450 5 Outlet Fitri 150 150 300 - 150 150 300 6 Outlet Ira 100 150 250 - 100 150 250 7 Outlet Erry 150 150 300 - 150 150 300 8 Outlet Rina 100 200 300 - 100 200 300 9 Outlet Ria 150 200 350 - 150 200 350 10 Outlet Yanti 200 150 350 - 200 150 350

1,500 1,750 3,250 - - - 1,500 1,750 3,250

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

Dukungan pihak lain

T O T A L DISTRIBUSI SAMPAI BULAN INI

Formulir: 3

LAPORAN DISTRIBUSI KONDOM DI OUTLET

( Diisi oleh petugas logistik KPAP/K/K)

Nama Outlet: Ana Periode: Jan - Maret 2010

Kota/Kab : Kota Padang

Nama barang Jumlah diterima Jumlah Distribusi Saldo

1 Kondom GF 200 200

Disribusi minggu 1 20 180

Disribusi minggu 2 80 100 Disribusi minggu 3 20 80

80 80 80 80 80 80 80

Total

NO

Formulir: 3

LAPORAN DISTRIBUSI DI OUTLET

( Diisi oleh petugas outlet)

Nama Outlet: Sally Bulan : Jan - Maret 2010

Kota/Kab : Kota Bukit Tinggi

Nama barang Jumlah diterima Jumlah Distribusi Saldo

1 Kondom Dana GF -

2 Kondom Dana Lain2 -

Total

NO

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Kondom Formulir: 4

TANGGAL DITERIMA DIKELUARKAN SALDO TTD PETUGAS

1/10/2010 Saldo/Stock sebelumnya

Total 0 0 0 0

DITERIMA DARI / DIKELUARKAN KEPADA

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Lubrican Formulir: 4

TANGGAL DITERIMA DIKELUARKAN SALDO TTD PETUGAS

1/10/2010 Saldo/Stock sebelumnya

Total 0 0 0 0

DITERIMA DARI / DIKELUARKAN KEPADA

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Alat suntik Formulir: 4

TANGGAL DITERIMA DIKELUARKAN SALDO TTD PETUGAS

1/1/2010 Saldo/Stock sebelumnya

Total 0 0 0 0

DITERIMA DARI / DIKELUARKAN KEPADA

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

KARTU PERSEDIAANNama Barang: Kondom Perempuan Formulir: 4

TANGGAL DITERIMA DIKELUARKAN SALDO TTD PETUGAS

1/10/2010 Saldo/Stock sebelumnya

Total 0 0 0 0

DITERIMA DARI / DIKELUARKAN KEPADA

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

Dukungan dana GF

Dukungan Pihak lain

TANDA TERIMA

Telah terima dari: KPA Kota Padang Formulir: 5 Tanggal : 26 Januari 2010

Rincian Barang

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 200

2 Lubrican 125

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 150

c

Penerima Barang Petugas yang menyerahkanNama: Outlet AnaAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 300

2 Lubrican 150

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 200

Nama: Outlet AdisAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal : 26 Jan 2010

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 250

2 Lubrican 100

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 100

Nama: Outlet WeniAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 200

2 Lubrican 175

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 250

Nama: Outlet EenAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 200

2 Lubrican 100

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 150

Nama: Outlet MonikAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 250

2 Lubrican 150

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 200

Nama: Outlet LolitaAlamat :

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 200

2 Lubrican 150

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 150

Nama: Outlet VitaAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 250

2 Lubrican 100

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 100

Nama: Outlet ItaAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 350

2 Lubrican 150

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 200

Nama: Outlet SiskaAlamat :

TandaTangan

Telah terima dari: KPA Kota Bukit Tinggi Formulir: 5 Tanggal :

No JENIS BARANG Jumlah Dos Satuan/Dos Jumlah

1 Kondom 300

2 Lubrican 100

3 Alat Suntik

4 Kondom perempuan 200

Nama: Outlet IrmaAlamat :

TandaTangan