SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ……………………………Jl. ………………………………………………………………………..

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN FASILITAS

…………………….., …………. 200…Kepala Sekolah , Kepala Laboratorium,

……………………. …………………………..NIP. NIP.

No. Bagian Nama Alat

Spesifikasi

Jumlah yang ada

Yang dibutuhka

nKurang Harga

SatuanJumlah Harga Ket.

Form 02/FAS-TIK/SMP Lampiran-1

Lampiran 2

PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI

ALUR PENGELOLAAN FASILITAS/PERALATAN

PENCATATANPANITIA

PENGADAAN

PANITIA PENERIMAA

N

PENCATATAN

PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI

PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR

TEMPAT PENGGUNAAN

PENDISTRIBUSIAN

PENGELOMPOKKAN

ATAS JENIS FASILITAS

PENGGUNAANPEMELIHARAAN

PERBAIKAN

PENGHAPUSAN

PERENCANAAN

KEBUTUHANPENGUSULAN

ALUR MEKANISME PEMELIHARAANFASILITAS BERBASIS TIK

PEMERIKSAANRUTIN/BERKALA

(KA.LAB)

PEMERIKSAANRUTIN/BERKALA

(KA.LAB)RUSAKYA

PEMAKAIAN NORMAL

FASILITAS BAIK

UNIT/ LAB MAMPU

MEMPERBAIKI ?

YA TIDAK

LAPOR KE UNIT SARANA DAN PRASARANA

TIDAK

LAPOR STAF SARPRAS UNTUK PENGAMBILAN & PENGEMBALIAN

DIPERBAIKI OLEH PIHAK SEKOLAH ?

LAPOR STAF SARPRAS UNTUK

DIPERBAIKI

DAPAT DIPERBAIKI ?

LAPOR STAF SARPRAS UNTUK DIPERBAIKI OLEH

PIHAK LUAR

TIDAK

DAPAT DIPERBAIKI ?

FASILITAS DEVALUASI

UNTUK PROSES PENGHAPUSAN

TIDAK

TIDAK

YA YA YA

YA

Lampiran-3

JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN FASILITASPELAKSANAAN TAHUNAN

NAMA LABORATORIUM:

NO KEGIATANTAHUN PELAJARAN

KETERANGAN

200..JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUS

TSEPT OKT NOV DES

Mengetahui, .........................................., 200 …..Kepala Sekolah .......................... Kepala Laboratorium

.................................................. ..................................................NIP NIP

Lampiran-4Form 01/FAS-TIK/SMP

Form: 04/FAS-TIK/SMP Lampiran 6

PENILAIAN KONDISI FISIK

BANGUNAN

Nama Gedung : ...................................Tanggal : ...................................

1. BAGIAN LUAR

NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Selasar luar/teras

- lantai

- tiang

- atap

- lampu

Tembok

Jendela-jendela

Pintu-pintu

Talang

Plafon

Lisplank

Kuda-kuda

Penutup atap

Dan lain sebagainya

…………………………….., ………200…

Pencatat,

…………………………………………….

NIP.

Form: 05/FAS-TIK/SMP Lampiran 7

PENILAIAN KONDISI FISIK

BANGUNAN

Nama Gedung : ...................................Tanggal : ...................................

1. BAGIAN DALAM

NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN1234567

8

9

LantaiDindingJendela-jendelaPintu-pintuTeralisPlafonKelistrikan- Stop kontak- Saklar- Lampu- Panel Listrik- Instalasi Listrik

Utilitas- AC- Instalasi Air- Fire Extengaser- Saluran pembuangan air- Instalasi telepon

WC

………………………, ………………200….

Pencatat,

……………………………………………..

NIP.

Form: 06/FAS-TIK/SMP Lampiran 8

PENILAIAN KONDISI PERALATAN

LABORATORIUM : ..................................KODE RUANG : ...................................

NO JENIS ALAT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

1. Ambil dari daftar alat yg dibuat oleh teman2 UNY

……………………….., ……………200…

Pencatat,

……………………………………NIP.

Form: 07/FAS-TIK/SMP Lampiran 9

PENILAIAN KONDISI PERABOT

LABORATORIUM : ..................................KODE RUANG : ...................................

NO JENIS PERABOT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Meja Guru

Kursi Guru

Meja Siswa

Kursi Siswa

Meja Komputer

Meja Printer

Lemari Peralatan

Papan Tulis

Dan lain-lain

............................., 200....Pencatat,

...............................NIP.

Form: 08/FAS-TIK/SMP Lampiran 10

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA......JL. ................................ ...............................................................................

BUKU INDUK BARANG INVENTARIS

No. Urut

Tanggal Pembukuan

Kode Baran

g

Nama Baran

g

Ket. Barang (merk, nomor, ukuran, dsb)

Kuantitas

Nama Satuan

Tahun Pembuata

n

Asal Baran

g

Kelengkapan Dokumen dan

Tanggal Penyerahan/Peroleh Barang

Keadaan

BarangHarg

a Ket.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

…………………………….., ……………………..200…

Kepala Sekolah, Kepala Laboratorium,

………………………………… ……………………………………….NIP NIP.

Format: 09/FAS-TIK/SMP Lampiran 11

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………….Jl………………………………………………………………………………………………….

BUKU CATATAN BARANG NON INVENTARIS

No. Urut

Nama Baran

gKuantiata

s

Ket. Barang (merek, Ukuran,

dsb)

No. kartu stock

Nama Satuan

Tahun Pembuata

n

Asal Baran

g

Kelengkapan Dokumen,

tgl penyerahan/ perolehan

Keadaan

barang

Harga

KetSatuan Jumlah Harga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

……………………………200………….

Kepala Sekolah, Kepala Laboratorium.

……………………………………… …………………………………..NIP………………………………… NIP. ……………………………

Form: 10/FAS-TIK/SMP Lampiran 12

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ........................

PENGAMBILAN ALAT/BAHAN DARI GUDANG UMUM

PESANAN PERALATAN / BAHAN No.Pesanan Dipesan Oleh : Disetujui Oleh : Tanggal :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

Diberikan Oleh : Diterima oleh : Tanggal :

Form: 11/FAS-TIK/SMP Lampiran 13

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………………JL. ……………………………………………………………………….

KARTU PENGGUNAAN PERALATAN

Nama Peralatan : …………………………………..

No TANGGAL NAMA PEMAKAI

LAMA PEMAKAIAN

TANDA TANGAN

…………………, ………….. 200…

Kepala Laboratorium,

………………………….NIP.

Form: 12/FAS-TIK/SMP Lampiran 14

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………………JL. ……………………………………………………………………….

KARTU PEMINJAMAN PERALATAN

No

NAMA ALAT

PEMINJAMAN PENGEMBALIAN

TanggalNama

Peminjam Paraf TanggalNama Yang

Mengembalikan

Paraf

………………………., ………………. 200….Kepala Laboratorium,

………………………………………NIP. ……………………………

Form: 13/FAS-TIK/SMP Lampiran 15

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ………………………JL. ……………………………………………………………………….

CATATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

Komponen Fasilitas : ………………………………….

No. Jenis Perawatan Tangg

alParaf

Pelaksana

…………………………., …………….. 200..

Kepala Laboratorium,

…………………………………………..

NIP

Form: 14/FAS-TIK/SMP Lampiran 16

LAPORAN KERUSAKANNOMOR URUT LAPORANNAMA RUANG/ :

TEMPAT LABORATORIUM/UNIT KERJA:

JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)GEDUNG

UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

PERALATANNAMA FASILITAS :NO.KODE INVENTARIS :URAIAN KERUSAKAN :

PELAPOR :TANGGAL :TANDA TANGAN :

...............................NIP

PENERIMA :TANGGAL :TANDA TANGAN :

...........................NIP

Form: 15/FAS-TIK/SMPLampiran 17

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ..............................................

DAFTAR USULAN BIAYA PERBAIKAN

Laboratorium : .......................Ruang : ........................

NoNama

Peralatan Spesifikasi Jenis Kerusakan

Alat/bahan yang dibutuhkan Satuan Estimasi

Biaya Banyaknya JumlahKeterangan

Perbaikan Penggantian

Mengetahui, ……………………….., Kepala Sekolah .......................... Ka. Laboratorium,

.................................................. ..................................................NIP NIP

Form: 16/FAS-TIK/SMP Lampiran 18

PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT LAPORAN

(DIISI OLEH KEPALA LABORATORIUM)*RUANG TEMPAT :LABORATORIUM/UNIT KERJA :

PEMOHON NAMA :TANDA TANGAN :TANGGAL :

JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)GEDUNG

UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

PERALATAN

URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :NO.KODE INVENTARIS :

PELAKSANA1. SEKOLAH : 2. PIHAK LAIN NAMA : ALAMAT: :

PERSETUJUANDISETUJUIDITUNDADITOLAK

1 2 3

PENGARUH KERUSAKAN PBM PERATURAN KESEHATAN KEAMANAN LAINNYA.......

PERKIRAAN BIAYA : RP.LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI

PRIORITAS (KETERANGAN....)

TANGGALTANDA TANGANKA.LABORATORIUM,

......................................NIP

TANGGAL, ..........................WAKASEK URUSAN SARPRAS,

...........................................

Form: 17/FAS-TIK/SMP Lampiran 19

LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIANNOMOR URUT PEKERJAAN : JENIS KOMPONEN FASILITAS :

NAMA RUANG :NO.KODE INVENTARIS :URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN :

BAHAN YANG DIGUNAKAN :

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :

CATATAN LAIN :UPAH Rp.BAHAN Rp.SUKU CADANG Rp. JuMLAH Rp.

TANGGAL :TEKNISI : NAMA : TANDA TANGAN :

DIPERIKSA OLEH KA.LABORATORIUM/UNIT YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH WAKASEK URUSANSARANA & PRASARANA YA TIDAK

TANGGAL :TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :

........................................NIP