Upload
anggarani-nia
View
239
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pulmonologi
Citation preview
1LAPORAN JAGA 19 AGUSTUS 2015
TIM JAGA DOKTER MUDA :
EVA
FARIS
NIA
ICHA
SURYA
TIVA
ASMA AKUT SEDANG PADA ASMA TIDAK
TERKONTROL
2ANAMNESIS 1. Identitas
Nama : Ny. S Umur : 70 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga Alamat : Kartasura, Sukoharjo Status : Menikah Tanggal Masuk : 16 Agustus 2015 No.RM : 00-27-76-xx
32. Keluhan Utama
Sesak nafas
43. RPS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas muncul setelah terkena cuaca dingin, debu, serta asap. Sesak napas disertai bunyi ngik ngik muncul malam hari dirasakan 2- 3 x tiap malam hingga mengganggu aktivitas. Sesak nafas dirasakan terus menerus. Pasien telah menggunakan obat ( ceretide 1 tahun terakhir). Saat sesak nafas pasien menggunakan nebu sendiri dengan berotec. Pasien dapat berbicara 1 kalimat. Batuk (+) sejak 1 minggu. Batuk berdahak dengan dahak warna putih. Batuk darah (-). Dada terasa ampeg tiap kali sesak nafas muncul, nyeri dada (-), panas (-), sumer sumer (-). Keringat malam tanpa aktivitas (-), penurunan berat badan (-), mual (-),muntah (-), nyeri ulu hati (+) sejak 3 hari yll.
Kondisi saat di IGD pasien sesak nafas, hanya dapat bicara beberapa kata.
54. RPD Riwayat OAT : disangkal Riwayat Hipertensi : (+) 10 tahun (tidak rutin kontrol) Riwayat Asma : (+) sejak usia 45 tahun Riwayat DM : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Sakit Jantung : (+) 5 tahun yll Riwayat Mondok : (+) dalam 15 tahun terakhir ± 10 kali
Januari 2015 mondok di Yarsi dengan sesak nafas
Pasien rutin kontrol di poli RSDM sejak 10 tahun terakhir
Riwayat paparan rokok : disangkal
65. RPKRiwayat Hipertensi : DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Alergi : DisangkalRiwayat TB :
Disangkal
76. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (-)Riwayat minum alkohol : disangkalRiwayat memasak dengan kayu bakar : (+) berhenti sejak
15 tahun yll
Riwayat mempunyai binatang peliharaan : disangkalRiwayat kontak dengan binatang : disangkal
87. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat di RSDM dengan menggunakan fasilitas BPJS.
Di sekitar rumah maupun tempat kerja tidak ada proses pembangunan bangunan.
9B. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis
Keadaan Umum :
tampak sakit sedang . Compos Mentis GCS E4V5M6
Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmHg RR : 28 x/menit Nadi : 86 x /menit Suhu : 36,9◦C
SaO2 : 94% dengan O2 2lpm, 95% dengan O2 4lpm
10Anamnesis Px Fisik
Px Penunjang
Resume DiagnosisPx Fisik
Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, nyeri tekan (-), leher kaku (-)
Ictus Cordis tidak tampak, tidak kuat angkat, batas jantung kesan normal, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Paru anterior :I : Statis : permukaan dada kanan=kiri, Dinamis : Pengembangan dada kanan =kiri P: Fremitus raba kanan =kiri
P: sonor/Sonor A: SDV+/+, RBK +/+, wheezing +/+ di akhir ekspirasi
AbdomenInspeksi : DP//DD distensi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi : timpani di bawah proc xyphoideus, redus di uterusPalpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigrastrium, H/L tidak teraba
Oedem tangan (-) luka (-) oedem tungkai (-/-) Akral dingin (-/-), clubbing finger (-)
Mata :Conjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Mulut : stomatitis (-)bibir pecah-pecah (-)
Paru posterior:I : Statis : permukaan dada kanan=kiri, Dinamis : Pengembangan dada kanan =kiri P: Fremitus raba kanan =kiri
P: sonor/Sonor A: SDV+/+, RBK +/+, wheezing +/+ di akhir ekspirasi
11Asthma Control Test (ACT)
1. Selama 4 minggu terakhir apakah asma mengganggu pekerjaan sehari hari = jarang = 4
2. Selama 4 minggu terakhir seberapa sering sesak nafas? = jarang = 4
3. Selama 4 minggu terakhir seberapa sering menyebabkan terbangun malam? = tidak pernah = 5
4. Selama 4 mniggu terakhir seberapa sering menggunaan obat oral / semprot untuk melegakan pernafasan = tidak pernah = 5
5. Menurut anda bagaimana tingkat control asma anda dalam 4 minggu terakhir? = kurang terkontrol = 2
Jumlah 20
Terkontrol sebagian (asma cukup terkontrol tetapi belum total)
121. Darah Rutin (16/08/2015)
Hemoglobin : 13.9 gr/dl (12.0-15.6)
Hematokrit : 443%(33-45)
Leukosit : 8.7 ribu/uL (4.50-11.0) Trombosit : 255 ribu/uL (150-450)
Eritrosit : 4.39 juta/uL(4.10-5.10)
2. Hitung jenis
Eosinofil : 6,00% (0,00-4,00)
Basofil : 0,20% (0,00-1,00)
Neutrofil : 85,3 % (55,00-80,00) Limfosit : 6,70 % (33,00-48,00) Monosit : 1,80 (0,00-6,00)
13
1. GDS : 140 mg/dL (60-140)
2. OT/PT : 28/12 u/l (<31 / <34)
3. Albumin : 4.2 g/dl (3.5-5.2)
4. Ur/Cr : 7/0.6 mg/dl (<50 / 0.6-1.1)
5. Na/K/Cl : 143/2.7/103 mmol/L (136-145/3.3-5.1/98-106)
6. APE : 120 – 120 – 110 L rata-rata : 116 L (Post BD)
60 detik 60 detik
14
4. AGD (O2 2 lpm)
pH = 7.414 7.350 – 7.450
BE = -3.5 mmol/L -2 sampai +3
PCO2 = 46 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 = 61.5 mmHg 83 – 108
HCt = 43 % 37-50
HCO3 = 27 mmol/L 21 – 28
Total CO2 = 25.3 mmol/L 19 – 24
O2 saturasi = 91.1 % 94 – 98
FiO2 = 0,37
AaDO2 = 80,64
HS = 219,64
Kesimpulan :
ALKALOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEMPURNA
Gagal Nafas hipoksemi
15
16
Rontgen toraks Ny. S 70 tahun di radiologi RSDM tanggal 16 Agustus 2015 proyeksi PA/ Lateral. Kesan simetris, kekerasan cukup, inspirasi cukup
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Cor : CTR tidak valid dinilai, tampak batas kanan jantung bergeser ke lateral, tampak elongatio aorta
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenikus kanan anterior posterior tajam, kiri anterior posterior tak dapat dievaluasi
Hemidiafragma kanan normal, kiri elevasi
Kesimpulan :
Hemidiafragma kiri letak tinggi
Konfigurasi RAH dengan elongatio aorta
17Diagnosis Kerja
Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol HHD Diafragma letak tinggi e.c paralisis n. Phrenicus dd massa intra
abdomen
Masalah Hipokalemi Gagal nafas hipoksemi Abdominal discomfort
18Terapi
O2 3 lpm nasal
Diit TKTP nasi tim 1700 kkal rendah garam Nebulizer = ipratropium bromide : fenoterol = 0,25:1 mg per 4 jam Inf RL +aminofilin 200mg/8jam (20 tpm) Inj. Metil prednisolon 62,5 mg/8jam Inj Ranitidin 1amp/ 12 jam Drip KCL 20,36 meq dalam NaCl 0,9% 200cc habis dalam 4 jam Vit B complex 3x1 tab N Acetyl sistein 3 x 200mg
19Planning
APE harian AGD ulang Sputum Mo/ G/ K/ R Spirometri jika stabil dan KU memungkinkan Konsul jantung, konsul bedah digestiv, USG abdomen, cek
elektrolit ulang
20
Terima kasih