contoh Catatan Mutu Poli Gigi

No No dokumen1 CM01/PKM-DSGD2 CM02/PKM-DSGD3 CM03/PKM-DSGD4 CM04/PKM-DSGD5 CM05/PKM-DSGD6 CM06/PKM-DSGD7 CM07/PKM-DSGD8 CM08/PKM-DSGD9 CM09/PKM-DSGD

10 CM10/PKM-DSGD11 CM11/PKM-DSGD12 CM12/PKM-DSGD13 CM13/PKM-DSGD14 CM14/PKM-DSGD15 CM15/PKM-DSGD16 CM16/PKM-DSGD17 CM17/PKM-DSGD

DAFTAR CATATAN MUTU

Judul DokumenMatrik keterkaitan QM,QP dan IK dengan clausul ISODaftar induk Dokumen mutuDAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN PUSKESMAS DESA GEDANGDAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN MUTU INTERNAL PUSKESMAS DESA GEDANGRencana Manajemen MutuDaftar Catatan mutuDAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN MUTU eksternal PUSKESMAS DESA GEDANGDaftar Dokumen InternalDaftar Dokumen EksternalFormulir Penerapan AskepCatatan Puskesmas TerintegrasiFormulir Kajian medisFormat monitoring indikatorFormat Layanan tidak SesuaiPOACHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN CHECKLIST PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MEDIS

CM06/PKM-DSGD

Tanggal Terbit Revisi Persistensi

MATRIK KETERKAITAN CLAUSUL ISO 9001-2008 DENGAN PROSEDUR MUTU PUSKESMAS DESA GEDANG

NOCLAUSUL ISO

CLAUSUL 4 CLAUSUL 5 CLAUSUL 6 CLAUSUL 7PROSEDUR MUTU

CM01/PKM-DSGDMATRIK KETERKAITAN CLAUSUL ISO 9001-2008 DENGAN PROSEDUR MUTU PUSKESMAS DESA GEDANG

CLAUSUL 8 KETERANGAN

CM01/PKM-DSGD

NOCLAUSUL ISO

KETERANGANINSTRUKSI KERJA1 IK01/PKM-DSGD2 IK02/PKM-DSGD3 IK03/PKM-DSGD4 IK04/PKM-DSGD5 IK05/PKM-DSGD6 IK06/PKM-DSGD7 IK07/PKM-DSGD8 IK08/PKM-DSGD9 IK09/PKM-DSGD

10 IK10/PKM-DSGD11 IK11/PKM-DSGD12 IK12/PKM-DSGD13 IK13/PKM-DSGD14 IK14/PKM-DSGD15 IK15/PKM-DSGD16 IK16/PKM-DSGD17 IK17/PKM-DSGD18 IK18/PKM-DSGD19 IK19/PKM-DSGD20 IK20/PKM-DSGD21 IK21/PKM-DSGD22 IK22/PKM-DSGD23 IK23/PKM-DSGD24 IK24/PKM-DSGD25 IK25/PKM-DSGD26 IK26/PKM-DSGD27 IK27/PKM-DSGD28 IK28/PKM-DSGD29 IK29/PKM-DSGD30 IK30/PKM-DSGD31 IK31/PKM-DSGD32 IK32/PKM-DSGD33 IK33/PKM-DSGD34 IK34/PKM-DSGD

MATRIK KETERKAITAN CLAUSUL ISO 9001-2008 DENGAN INSTRUKSI KERJA PUSKESMAS DESA

GEDANG

CLAUSUL 4

CLAUSUL 5

CLAUSUL 6

CLAUSUL 7

CLAUSUL 8

35 IK35/PKM-DSGD36 IK36/PKM-DSGD37 IK37/PKM-DSGD38 IK38/PKM-DSGD39 IK39/PKM-DSGD40 IK40/PKM-DSGD41 IK41/PKM-DSGD42 IK42/PKM-DSGD43 IK43/PKM-DSGD44 IK44/PKM-DSGD45 IK45/PKM-DSGD46 IK46/PKM-DSGD47 IK47/PKM-DSGD48 IK48/PKM-DSGD49 IK49/PKM-DSGD50 IK50/PKM-DSGD51 IK51/PKM-DSGD52 IK52/PKM-DSGD53 IK53/PKM-DSGD54 IK54/PKM-DSGD55 IK55/PKM-DSGD56 IK56/PKM-DSGD57 IK57/PKM-DSGD58 IK58/PKM-DSGD59 IK59/PKM-DSGD

DAFTAR INDUK DOKUMEN MUTU PUSKESMAS DESA GEDANG

JUDUL No No dokumen

PEDOMAN MUTU 1 QM01 / PKM-DSGD2 QM02 / PKM-DSGD3 QM03 / PKM-DSGD4 QM04 / PKM-DSGD5 QM05 / PKM-DSGD6 QM06 / PKM-DSGD

PROSEDUR MUTU 789

10

DAFTAR INDUK DOKUMEN MUTU PUSKESMAS DESA GEDANG

Judul Dokumen Unit

PROFIL PKM-DSGDPERSYARATAN MUTUSISTEM DOKUMENTASI MUTUSISTEM MANAJEMEN MUTUREALISASI PELAYANANPENGUKURAN ANALISIS DAN PERBAIKAN

terbit tanggal

No Revisi

CM02/PKM-DSGD

keterangan

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN PUSKESMAS DESA GEDANG

No Judul Dokumen Tanggal PerubahanNo

dokumen

CM03/PKM-DSGDDAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN PUSKESMAS DESA GEDANG

Revisi Ke keterangan

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN MUTU INTERNAL PUSKESMAS DESA GEDANG

No No dokumen Judul Dokumen Tanggal Terbit No RevisiDistribusi ke

unit

CM04/PKM-DSGDDAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN MUTU INTERNAL PUSKESMAS DESA GEDANG

TTD PenerimaKeperluan Distribusi

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN MUTU EXTERNAL PUSKESMAS DESA GEDANG

No No dokumen Judul Dokumen Tanggal Terbit/Revisi

CM07/PKM-DSGDDAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN MUTU EXTERNAL PUSKESMAS DESA GEDANG

No Revisi TTD PenerimaDistribusi

UntukKeperluan Distribusi

DAFTAR RENCANA MANAJEMEN MUTU (RMM)PUSKESMAS DESA GEDANG

NO. JUDUL MANUAL123456

7

CM05/PKMDSGD

DAFTAR RENCANA MANAJEMEN MUTU (RMM)PUSKESMAS DESA GEDANG

KETERANGAN

CM15/PKMDSGD

DAFTAR POAPUSKESMAS DESA GEDANG

NO. JUDUL MANUAL KETERANGAN1234567

CM08/PKM-DSGDDaftar Dokumen Internal

No No Dokumen Judul Dokumen Keterangan

Daftar Dokumen Eksternal

No No Dokumen Judul Dokumen terbit tahun

CM09/PKM-DSGD

Penerbit Keterangan

CM13/PKM-DSGDFormat Monitoring Indicator

1. Nama Indikator

2. Analisa DataBulan Januari Februari Maret Arpil Mei Juni Juli Agustus September Oktober November DesemberPembilangPenyebutHasil Analisa

3. Grafik

4. Gap Ada/Tidak

5. Analisa Perbaikan5.1 Penyebab5.2 Tindakan Perbaikan

CM13/PKM-DSGD

Format Monitoring Indicator

1. Nama Indikator : CR Persistensi

2. Analisa Data

Bulan Januari Februari Maret Arpil Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

Ada/Tidak

4. Gap : Ada/Tidak

5. Analisa Perbaikan

5.1 Penyebab

5.2 Tindakan Perbaikan

Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PembilangPenyebutHasil Analisa

CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari Februari Maret Arpil Mei Juni Juli Agustus September Oktober NovemberDesember0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR Ganggren pulpa

2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR Karies Gigi

2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR Penjaringan kesehatan sekolah dasar

2. Analisa Data


Pembilang 10

Penyebut 10

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

20

40

60

80

100

120


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : penjaringan sekolah menengah tingkat atas (SMA)

2. Analisa Data


Pembilang 4

Penyebut 4

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR penjaringan kesehatan sekolah menengah tingkat pertama (SMP)

2. Analisa Data


Pembilang 2

Penyebut 2

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0102030405060708090

100


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR pembinaan sekolah sehat

2. Analisa Data


Pembilang 10

Penyebut 10

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0102030405060708090

100


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR BIAS

2. Analisa Data


Pembilang 10

Penyebut 10

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


LAPORAN BULANAN POLI GIGI 2013


Ganggren pulpa 65 46 62 53 67 70

Karies Gigi 120 85 89 96 88 68

Persistensi 50 38 33 40 35 52

Diketahui Penanggung Jawab

Manager Representatif POLI GIGI

CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR caries gigi

2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR Ganggren Pulpa

2. Analisa Data


Pembilang 30

Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

20

40

60

80

100

120


Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


CM13/PKM-DSGD



2. Analisa Data


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

20

40

60

80

100

120


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada 16


5.1 Penyebab :

5.2 Tindakan Perbaikan :

CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR Caries gigi

2. Analisa Data

0

20

40

60

80

100



Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada


5.1 Penyebab :

5.2 Tindakan Perbaikan :

CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR Ganggren Pulpa

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0102030405060708090

100

Pembilang Penyebut Hasil Analisa

2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR Persisitensi

Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

20

40

60

80

100

120


2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


CM13/PKM-DSGD


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0

20

40

60

80

100

120


1. Nama Indikator : KEPUASAN PASIEN 2015

2. Analisa Data

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Pembilang 95 119 93 143

Penyebut 95 119 93 143

Hasil Analisa 100 100 100 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


CM13/PKM-DSGD


Januari

Febru

ari

Maret

April MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

020406080

100120140160


1. Nama Indikator : CR GANGGREN PULPA

2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


CM13/PKM-DSGD

Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0102030405060708090

100


JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN POLI GIGI 2015


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0102030405060708090

100


CM13/PKM-DSGD


1. Nama Indikator : CR PERSISTENSI

2. Analisa Data


Pembilang 30

Penyebut 30

Hasil Analisa 100

3. Grafik

4. Gap : Ada/Tidak


5.1 Penyebab


Januari

Febru

ari

Maret

Arpil

MeiJuni

Juli

Agustu

s

Septem

ber

Oktober

November

Desember

0102030405060708090

100


Format Pengendalian Layanan Tidak Sesuai

No Ketidaksesuaian Sumber Analisa Penyebab

CM14/PKM-DSGDFormat Pengendalian Layanan Tidak Sesuai

Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan Tgl Verifikasi TTD

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA:

BULAN:

NO Standar AsKepRM No RM No RM No RM No RM No RM NO RM No

ya tidak Ya tidak ya tidak Ya tidak1 Pengkajian

2 Masalah Keperawatan

3 Diagnosa Keperawatan

4 Rencana Perawatan


BULAN:


BULAN:

RM No Total

ya tidak

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MEDISDIAGNOSA:

BULAN:

NO Standar AsKep RM No RM No RM Noya tidak Ya tidak ya tidak

1 Pengkajian

2 Masalah Keperawata

3 Diagnosa Keperawata

4 Rencana perawatan

CHECKLIST PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MEDISDIAGNOSA:

BULAN:

RM No RM No Total

Ya tidak ya tidak

Documents

contoh Catatan Mutu Poli Gigi