Contact - Uroweb · .دراد یروراب هجیتن رد یمهم رثا نوچ درک هجوتّ زین نز یروراب تّیعضو هب دیاب ،نادرم یتیلیترف

براساس تعریف سازمان جهانی بهداشت اگر زوجی تا یک سال

پس از فعالّیت جنسی حفاظت نشده بّچه دار نشوند دچار ناباروری

هستندو حدود %15 زوج های جوان در سال اّول بّچه دار نمی شوند و

به دنبال خدمات پزشکی می گردند. از هر 8 زوج در اروپا، یک زوج

بــرای بارداری اوّل نیاز به کمک دارد. در 50 درصد موارد ناباروری،

علل مردانه و مشــکالت اسپرم وجود دارد هرچند که اگر همسرش

بارور باشد ممکن است این فرد اصالً متوّجه مشکل ناباروری خود

نشود.

مهم ترین علل ناباروری مردان:

آنومالی مادرزادی یا اکتسابی سیستم ادراری تناسلی- 1

بدخیمی ها- 2

عفونت های اوروژنیتال- 3

افزایش حرارت اسکروتوم )مثالً واریکوسل( - ۴

اختالل غدد درون ریز- 5

ناهنجاری های ژنتیک- 6

علل ایمونولوژیک- 7

البته در %۴0-30 مردان نابارور دلیل مشّخصی پیدا نمی شود

)ایدیوپاتیک( که شــاید علل مختلفی مثل آلودگی محیط زیست،

رادیکال های آزاد اکســیژن، ناهنجاری هــای ژنتیک و اپی ژنتیک

داشــته باشــد. در جدول یک به طور خالصه این علل و سهم هر

یک در بروز ناباروری مردان آورده شده است.

جدول 1.

برخورد با ناباروری مردان 13دکتر محمد رضا نیکوبخت - دکتر البرز صلواتی

Translators:Mohammad Reza Nikoobakht MD, Professor of UrologyTehran University of Medical Sciences

Alborz Salavati MD, EndourologistSina Hospital, Tehran University of Medical Sciences

Contact: Alborz Salavati MD, EndourologistSina Hospital, Tehran University of Medical [email protected]

مجموعه دستورالعمل های اورولوژی 262

هزار مرد نابارور ارزیابی توزیع علل ناباروری مردان در بیش از 10

فاکتورهای پروگنوستیک در ناباروری مردان:

طول مدّت ناباروری ●

اّولیه یا ثانویه بودن ●

پارامترهای آزمایش اسپرم ●

سن و وضع ناباروری همسر ●

نرخ باروری تجمعی در زوج های نابارور دچار الیگو اســپرمی در

عرض 2 سال %27 است و سن زن مهم ترین فاکتور پروگنوستیک در

این میان است. در قیاس با زنان 25 ساله توانایی باروری زن های 35

1 خواهد رسید.4

ساله به نصف کاهش می یابد و در 38 سالگی به

GRتوصیه ها

Cبرای طبقه بندی درست ناباروری باید مرد و زن هر دو همزمان بررسی شوند.

Bدر ارزیابی و درمان هیپو فرتیلیتی مردان، باید به وضعّیت باروری زن نیز توّجه کرد چون اثر مهمی در نتیجه باروری دارد.

هر مردی که با ناباروری آمد باید از نظر ناهنجاری های اوروژنتیال بررسی شود که این مورد دربارۀ تمام مردان دچار اختالل آنالیز اسپرم Cصدق می کند قبل از هرگونه درمان )دارو، جراحی یا ART( باید به تشخیص رسیده باشیم )حّتی اگر ایدیوپاتیک باشد(.

رویکرد تشخیصیآنالیز اسپرم: عالوه بر شرح حال و معاینه از نظر ناهنجاری های - 1

دستگاه تناسلی، باید آنالیز اسپرم استاندارد مطابق با تعاریف

WHO )نسخۀ پنجم( انجام شود.

جدول 2: آنالیز اسپرم طبیعی

به طــور خالصه اگر در هر cc مایع منی 15 میلیون اســپرم با

%۴ مورفولوژی نرمال و %۴0 متحرک یا دســت کم %32 حرکت رو

به جلو داشته باشند، آنالیز طبیعی است. اگر آزمایش اول طبیعی

نباشــد برای اظهار نظر دقیق باید دو آزمایش اســپرم از بیمار به

عمل آورد. در شمارش اسپرم زیر یک میلیون به فکر علل انسدادی

باشید.

263 فصل 13: برخورد با ناباروری مردان

نارسایی اّولیه اسپرماتوژنزنارســایی بیضه از علل مهم ناباروری اســت. دالیل مهم این

بیماری از این قرارند:

مادرزادی

تشکیل نشدن بیضه

دیس ژنزی / نهان خایگی

اختالالت ژنتیک

اکتسابی

تروما

تورشن بیضه

التهابی مثل اوریون

علل بیرونی )داروها، اشعه یونیزان، حرارت(

ایدیوپاتیک

واریکوسل

بیماری های سیستمیک مثل نارسایی کلیوی، کبدی

هر جراحی که احتمال آسیب عروق بیضه داشته باشد

بررســی معمول در اختالل اسپرماتوژنز شــامل آنالیز اسپرم و

ارزیابی هورمونی است. در شرح حال به این موارد توّجه کنید:

کریپتورکیدیســم، تورشن، عفونت، تماس با سموم محیطی و

شغلی و دارویی و اشعه، واریکوسل، ژنیکوماستی، سرطان بیضه،

ترومای ژنتیال.

در آزوســپرمی غیر انسدادی )NOA( حجم مایع منی طبیعی

است و حّتی بعد از سانتریفوژ 15 دقیقه در g 3000 هیچ اسپرمی در

سدیمان دیده نمی شود. در مورد بررسی هورمونی معروف است که

مقدار FSH خون با تعداد ژرم ســل در بیضه ارتباط معکوس دارد.

ولی وقتی توقف رشد در مراحل تبدیل به اسپرماتوزوا باشد احتماالًًً

FSH طبیعی است.

نقش بیوپسی بیضهافرادی که در بالین تشخیص NOA )آزوسپرمی غیر انسدادی(

دارند ولی از لحاظ بررســی نا امید از یافتن اســپرم نیســتیم مثاًل

FSH طبیعی دارند یا حذف کروموزومی ندارند می توانند با بیوپسی

تشخیصی و ICSI تشخیص و یا درمان همزمان بگیرند. در نیمی از

این افراد در بیوپسی اسپرماتوزوا برای ICSI پیدا می شود. اتباطی

بین غلظت خونی FSH و اینهیبین و نتایج بیوپســی دیده نشد و

AZFa,b تنها کنتر اندیکاسیون بیوپسی وجود میکرو دلیشن های

است. انجام میکرو TESE احتمال افزایش اسپرم بیشتری دارد و

در آزوسپرمی روش میکروس جیکال ارجح است. حّتی در مواردی

از سندرم سلول سرتولی تنها هم اسپرم پیدا شده است. البته میزان

لقاح موفق و تولد زنده در ICSI با اسپرم به دست آمده در آزوسپرمی

غیر انسدادی کمتر از انواع انسدادی است.

GRتوصیه ها

Aبرای شروع بررسی آندرولوژی دست کم دو آزمایش اسپرم با فاصلۀ زمانی باید انجام شده باشد

Aبهتر است برای ارزیابی اسپرم به استاندارد WHO نسخه پنجم استناد کنیم.

Aمعیارهای WHO برای تعریف باروری هستند و براساس آنها نمی توان حکم به ناباروری داد

LEنتیجه گیری

3در اغلب موارد اختالل اسپرماتوژنز، FSH باال می رود

2aدر بیوپسی %50 موارد آزوسپرمی غیر انسدادی اسپرماتوزوا پیدا می شود

3نهایتاًً 30 تا 50% زوج های دچار آزوسپرمی غیر انسدادی اگر در بیوپسی اسپرم داشته باشد بّچه دار خواهند شد

GRتوصیه های آزوسپرمی غیر انسدادی:

Aقبل از استحصال اسپرم )TESE( حتمًا مشاورۀ ژنتیک بکنید [منظور AZFa,b نباشد]

Aبیوپسی بیضه در محلی که امکان freeze کردن برای ICSI داشته باشد بهترین قدم تشخیصی و درمانی است

افراد دچار آزوســپرمی غیر انســدادی، ICSI با اسپرم بدست آمده از بیوپسی تنها راه بّچه دار شدن است چون ممکن است تنها کانون Aاسپرم ساز آن مرد باشد

Aبرای افزایش شانس استحصال اسپرم، از بیوپسی متعدد یا ترجیحاًً میکروسرجیکال استفاده کنید


نقایص ژنتیکی و ناباروریامــروزه با تکنولوژی هــای کمک باروری بســیاری از مردان با

کاهش شــدید تعداد اسپرم می توانند پدر شــوند هرچند اختالل

ژنتیک و آنوپلوئیدی و آســیب DNA در اســپرم این افراد بیش از

افراد طبیعی اســت. امروزه ارزیابی کروموزومی را روی سلول های

خون محیطی انجام می دهند هرچند بررسی کروموزومی اسپرم ها

نیز می تواند کمک کننده باشد.

اختالالت کروموزومیاحتمال اختالل کروموزومی )ســاختاری و تعــداد( در مردان

نابارور %5/8 اســت و به عنوان مثال احتمال اختالل ساختاری در

کروموزوم های اتوزوم افراد دارای شــمارش اسپرم زیر 5 میلیون 1

برابر افراد سالم اســت به ویژه افراد دچار آزوسپرمی عیر انسدادی

بیشتر در معرض خطر اختالل کروموزوم های جنسی هستند.

امروزه در همۀ مردان دارای شــمارش اســپرم زیر 10 میلیون

بررسی ژنتیک ضروری است البته مطالعات دیگری صرفًا این بررسی

را در آزوسیرمی غیر انســدادی ضروری می دانند. البته در صورت

وجود سابقه فامیلی ســقط مکرر، عقب ماندگی ذهنی، ناهنجاری

مادرزادی بهتر است حّتی با شمارش طبیعی مرد از نظر کاریوتیپ

بررسی شود.

اختالالت کروموزوم جنســی )سندرم کالین فلتر و موزائیسم های وابسته(

شایع ترین اختالل کروموزوم جنسی سندرم کالین فلتر است.

مردان بالغ مبتال به این بیماری بیضه های کوچک و ســفت دارند

که ژرم ســل ندارد. فنوتیــپ می تواند از مردانه ســازی خفیف تا

عالئــم ظاهری زنانه مثل الگوی رویش مــوی زنانه، قامت بلند و

اندام کشــیده به دلیل دیر بسته شدن اپی فیزها دیده شود. غلظت

تستوســترون می تواند نرمال یا کمتر از طبیعی باشد چون اختالل

عملکرد ســلول لیدیگ در ایشان دیده می شود. غلظت استرادیول

ممکن است طبیعی یا باال باشــد و FSH باال است. علی رغم این

تغییرات میل جنســی طبیعی است هرچند در سنین باالتر نیاز به

جایگزینی هورمون پیش می آید.

ساخت اســپرم در همۀ مبتالیان به کالین فلتر یکسان نیست

و براســاس تکنیک FISH کروموزوم های اســپرم ایشــان میزان

آنوپلوئیدی و ناهنجاری )بیشتر کروموزوم 13( زیاد است که ممکن

است بر جنین حاصل از ICSI اثر بگذارد.

تولید اسپرم 24xy در مردان مبتال به کالین فلتر گزارش شده

اســت. در %30 مبتالیان می توان بــا micro-TESE و ICSI به

باروری رســید البته PGD و ارزیابــی ژنتیک قبل از انتقال جنین

توصیه می شود. لذا در ART مبتال به کالین فلتر PGD کرد یا بعدًا

حتمًا آمنیو سنتز انجام داد.

مردان کالین فلتر را سالی یک بار از نظر کمبود هورمون بررسی

کنید.

اختالل کروموزوم های اتوزومهــر وقت مردی اختالل کاریوتیپ اتوزوم داشــته باشــد باید

مشــاورۀ ژنتیک از نظر ترانسلوکاسیون انورسیون و سایر اختالالت

FISH ساختاری علی رغم شمارش نرمال به عمل آید. بهتر است از

کروموزوم های اسپرم استفاده شود. انجام PGD یا آمنیوسنتز بعد از

IVF مردان دچار ترانسلوکاسیون کروموزومی الزم است.

ناهنجاری های کروموزوم اسپرممی توان از multicolor FISH برای ارزیابی کروموزوم اســپرم

استفاده کرد. آنوپلوئیدی در اسپرم ها با اختالل شدید اسپرماتوژنز و

وجود ترانسلوکاسیون ها همراهی دارد.

X سندرم های وابسته بهچون مردان یک کروموزوم X دارند حّتی صفات مغلوب در آنها

بروز می کند و بیماری های مربوط به آن فقط به دخترشــان منتقل

می شود و پسرها X را از مادر می گیرند.

سندرم کالمنسندرم شامل اختالل بویایی، هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک

اســت البته اختالالت فک و صورت و کــری، UDT و آپالزی یک

طرف کلیه هم دیده می شود. معمواًل ژن kalig-1 موری کروموزوم

X و یا برخی اختالالت اتوزوم دیده می شود.

می توان با القــای هورمونی اســپرماتوژنز را راه انداخت و گاه

باروری طبیعی داشــت البته بررســی ژنتیک از نظر ریسک ابتالی

فرزندان ضروری است.

سندرم عدم حساسیّت به آندروژن خفیفژن گیرندۀ تستوسترون کروموزوم X قرار دارد و طیفی از عالئم

در این بیماری دیده می شود می تواند سندرم موریسی که ظاهر زنانه

و فقدان کامل موی ناحیه تناسلی دیده می شود تا طیف آمبیگوس

،UDT ،ژنیتالیا و نهایتاًً ظاهر نســبتًا مردانه شامل میکروپنیس

هیپوسپاد پروکسیمال )سندرم Reinfenstein( گزارش شده است.

در موارد شدید به دلیل ناباروری کامل احتمال انتقال به فرزند ندارد


ولی موارد خفیف بیماری تنها عالمت فرد، ناباروری است احتمال

انتقال به نســل بعد وجود دارد. معموالً اختالل در گیرندۀ آندروژن

که باعث ناباروری شــود تقریبًا همیشه با ناهنجاری تناسلی همراه

است.

در مجموع ژن های مختلفی در کروموزوم X خصوصاًً به فرآیند

میوز مرتبط هستند و تراکم آنها بیش از کروموزوم های اتوزوم است و

در مقایسه با افراد سالم، در آزوسپرم ها پاک شدگی های کروموزومی

X بیشتر است.

نقش کروموزوم Y در ناباروری مرداناختالل در ناحیۀ AZF و میکرودیشن های آن شایع ترین دلیل

AZF ژنتیکی الیگو و آزوسپرمی هستند. البته در هر کدام از نواحی

a,b,c ژن های مختلفی در روند اســپرماتوژنز دخیل هســتند که

ممکن است جزئی یا کلی دچار پاک شدگی شوند لذا ارتباط دقیق

بین هر ژن و ناباروری مشّخص نیست.

Y کاربردهای بالینی پاک شدگی های کروموزوم

در مردان بارور دیده نمی شود. ●

بیشتر شیوع این مشکل ژنتیکی در افراد آزوسپرم )%12( و در ●

درجه بعدی در الیگوسپرمی است.

در شمارش اســپرم باالی 5 میلیون در سی سی احتمال پیدا ●

شدن پاک شدگی Y کم است.

به ترتیب AZFC شایع ترین محل پاک شدگی است )65-70%( ●

و بعد از آن AZFb و ســپس b+c و نهایتاًً a+b+c اســت کاًل

پاک شدگی AZFa نادر است.

پاک شدن کامل AZFa منجر به سندرم سرتولی تنها می شود و ●

پاک شدن کامل AZFb باعث توقف روند اسپرماتوژنز می شود.

فنوتیپ پاک شــدگی AZFc از آزوســپرمی تا الیگوسپرمی را

شامل می شود.

پاک شدگی کامل AZFc معمواًل خطری از نظر کریپتورکیدیسم ●

Y یا ســرطان بیضه ندارد. لذا ارزیابی پاک شدگی کروموزوم

ارزش تشــخیصی و پروگنوســتیک از نظر استحصال اسپرم

دارد.

Y اندیکاسیون ارزیابی کروموزومدر موراد الیگوســپرمی زیر 5 میلیون در سی سی و آزوسپرمی

درخواست می شود و می تواند %95 پاک شدگی ها را تشخیص دهد.

باید توّجه داشت که این عیب به نسل بعد منتقل می شود و شّدت

عالئم در نســل بعد احتمال بدتر شدن دارد. بسیاری از اسپرم های

مردان دچار پاک شــدگی AZFc، به صورت 22O و فاقد کروموزوم

جنسی هستند که خطر سندرم ترنر 45XO و سایر ناهنجاری های

مرتبط با X و آمبیگوس ژنتیالیا در فرزندانشان زیاد است البته در

واقعیّت بیشتر بّچۀ ســالم دنیا می آید شاید به خاطر اینکه اسپرم

ناقص توان النه گزینی کمتری دارد باشد. توصیه می شود پسر متولد

شــده از پدر دچار AZFc با کمــک ICSI در اّولین فرصت ذخیره

اسپرم انجام دهد.

Y کروموزوم gr/gr پاک شدگینوعی از AZFc است. تظاهر فنوتیپی مختلفی از جمله باروری

طبیعی و افزایش خطر بروز تومور ژرم سل دیده شده است.

از اختــالالت اتــوزوم مهم در باروری می توان بــه پرادر ویلی،

نونان،، دیستروفی میوتونیک، کمبود مهار کننده 5 الفا ردوکتاز،

ADPKD اشــاره کرد که با توّجه به شرایط زمینه ای بیماری باید

برای باروری آنها تصمیم گرفت.

موتاسیون های فیبروز کیستیک و باروریاین اختالل اتوزوم مغلوب که شایع ترین بیماری ژنتیکی سفید

پوســتان است مربوط به ژن CFTR در کروموزوم 7 است و همان

کانــال یونی در ریه، مجاری انزالی، کیســه منی، و اپیدیدیم دچار

اختالل می شود.

CFTR با )CBAVD( فقدان مــادرزادی دو طرفه ,واز دفران

همراهی دارد )%2 مردان آزوسپرمی انسدادی(. اصواًل هر مرد آزوسپرم

cc باید جهت وجود واز معاینه شــود به خصوص اگر حجم منی زیر

1/5 است و PH زیر 7 دارند.

اغلب مردان ناقل CF ممکن است عالئم تنفسی داشته باشند

ولی مهم این اســت که مردان کم عالمت یا افراد CBAVD از نظر

ناقل CF بودن همسر بررسی شوند تا خطر ابتالی نوزاد به CF حذف

شود چون %50 احتمال ابتال دارد اگر همسر ناقل باشد.

ناهنجاری های یک طرفه کلیه و آژنزی واز دفرانمعمــواًل فقدان یک طرفــه واز با آژنزی کلیه همان ســمت

همراه اســت. این افراد نیاز به بررسی CFTR ندارند. این افراد

اغلب بارور هســتند و این بیماری اتفاقی تشخیص داده می شود.

بهتر اســت در اختالالت واز و کیســه منی از نظر اختالل کلیه

سونوگرافی شود.

علل ژنتیکی ناشناخته ناباروریبا توّجه بــه ماهیّت پیچیدۀ ناباروری مــردان و نقش ژن های


مختلف در آن احتمال زیاد گروه بزرگی از علل ایدیوپاتیک ناباروری

مردان ممکن اســت ناشی از موتاســیون های ناشناخته باشد که

علی رغم تحقیق فراوان تا کنون شناسایی نشده اند. باید توّجه داشت

که ICSI ممکن است باعث باروری اسپرمی شود که به طور طبیعی

به دلیل اختالالت ژنتیکی شــانس بقا نداشــت و احتمال آسیب

کروموزوم های جنســی در جنین حاصل از ICSI سه برابر طبیعی

است. همچنین ناهنجاری های اسکلتی، تناسلی، گوارش و قلبی

عروقی در نوزاد متولد شده با ICSI بیشتر است.

فرگمانتاسیون DNA اسپرممیزان فرگمانتاسیون DNA اسپرم افراد الیگوسپرمیک بیشتر

از افراد سالم است که با سقط زودرس ارتباط دارد.

ICSI مشاورۀ ژنتیک دردر میان دو موضوع خواسته زوج بی فرزند و آیندۀ فرزند که نیاز به

سالمت دارد تا از زندگی لّذت ببرد شاید الزم شود به زوجی که مثاًل

هر دو ناقل ژن CF هستند توصیه کرد از IUI استفاده نکنند.

شواهد مربوط به ناباروری مردان

LEجمع بندی

3با توّجه به پیشرفت های جدید ژنتیک و روش ICSI الزم است دیدگاه پزشکان و بیماران به درمان کمک باروری به روز گردد.

پیشرفت های تشخیصی فعلی کمک کرده اند با خرج کمتری، مبانی ژنتیکی برخی ناهنجاری ها را شناسایی کنیم و حّتی در آینده از ژن 2aتراپی برای درمان آنها استفاده کنیم.

1bشیوع اختالالت کروموزومی در مردان دچار اختالل اسپرماتوژنز بیشتر است و در موارد آزوسپرمی غیر انسدادی به حد اکثر می رسد.

1aارزیابی پاک شدگی AZF ارزش تشخیصی و پروگنوستیک قبل از TESE دارد.

1aاختالالت AZF همیشه به فرزند پسر منتقل می شوند.

2bپاک شدگی gr/gr با اختالل اسپرماتوژنز ارتباط دارد و باید راجع به ارتباط آن با تومور ژرم سل مطالعۀ بیشتری کرد.

GRتوصیه های ناباروری

Bتمام مردانی که شمارش اسپرم زیر 10 میلیون دارند باید کاریوتیپ شوند.

اگر زوجی در سطح آزمایشگاهی یا بالینی یا حّتی شرح حال احتمال بیماری ژنتیکی ارثی داشته باشند باید قبل از ART مشاورۀ ژنتیک Aشوند.

Aتمام مردان مبتال به کالین فلتر را باید دراز مدّت از جهت کمبود آندروژن بررسی و در صورت لزوم جایگزینی هورمون کرد.

ارزیابی پاک شــدگی های کروموزوم Y در مبتالیان به آزوسپرمی انســدادی که ICSI می شوند )FSH طبیعی دارند( الزم نیست چون Aمعمواًل اسپرماتوژنز طبیعی است.

مردان دچار اختالل شدید اسپرماتوژنز )زیر 5 میلیون در سی سی( بهتر است از نظر تشخیصی و تعیین پروگنز و مشاورۀ ژنتیک در مورد Aنسل بعدی ارزیابی پاک شدگی کروموزوم Y بشوند.

Aاگر پاک شدگی های کوچک AZFa یا b گزارش شود نباید بیمار را بیوپسی بیضه کرد چون چیزی پیدا نمی شود.

اگر مردی که مشــکل پاک شدگی AZF دارد قرار است ICSI کند باید بداند که پسر او حتماً مشکل ناباروری دارد ولی دخترش ممکن Aاست سالم باشد.

Aاگر فردی دچار سندرم فقدان یک طرفه یا دو طرفه و از دفران باشد باید خودش و همسرش از نظر ژن سیتیک فیبروزیس بررسی شوند

آزوسپرمی انسدادیشیوع علل انسدادی آزوسپرمی کمتر از علل غیر انسدادی است

و برای طرح این تشــخیص الزم اســت ادرار بعد انزال فاقد اسپرم

باشــد. این بیماران FSH نرمال و اندازه بیضه طبیعی دارند. گاه

اپیدیدیدیم بزرگ تر از طبیعی اســت. گاهی واز وجود ندارد. موارد

ناباروری اوّلیه انسدادی اغلب به دلیل انسداد اپیدیدیم هستند.

دسته بندی انسداد داخل بیضه

این مشــکل در %15 موارد آزوسپرمی انسدادی دیده می شود.

اغلب موارد ثانویه به التهاب یا عفونت هســتند هرچند موارد نادر

مادرزادی هم وجود دارد.


انسداد اپیدیدیمشایع ترین دلیل آزوسپرمی انسدادی است که در %60-30 مردان

آزوســپرم گزارش شده است. معموالً انسداد مادرزادی اپیدیدیم به

شــکل فقدان دو طرفــه واز )CBAVD( بروز می کند و %82 مواد

با موتاســیون CF همراهی دارد. انواع مــادرزادی با عفونت های

سینوس و ریه مرتبط هستند. البته انواع ثانویه به عفونت شایع ترند.

البته علل تروماتیک مثل جراحی هم مطرح هستند.

انسداد وازدفرانمعمواًل شــایع ترین دلیل آن وازکتومی اســت و %6 این افراد

درخواســت برگشــت وازکتومی دارند. البته مواردی از انســداد و

به دنبال ترمیم جراحی فتق گزارش شــده اســت. مهم ترین دلیل

مادرزادی آن CBAVD اســت که اغلب همراه CF است. فقدان

یک طرفه وازدفران با نقایص کلیوی )%26( یا ناهنجاری کیسه منی

سمت مبتال )%80( همراهی دارد.

انسداد مجرای انزالیدلیل %3-1 آزوســپرمی های انســدادی این مشــکل اســت.

انسدادهای کیســتیک معموالً مادرزادی هستند )کیست مجرای

مولرین، کیســت مجاری یوروژنیتال( که معمواًل در خط وسط قرار

دارند. در کیست های یوروژنیتال مجاری انزالی به کیست می ریزند

ولی در کیســت مولرین مجاری انزالی به طرفین رانده شــده و در

اثر فشــار جانبی مسدود هستند. کیست های مادرزادی خارج خط

وسط نادرند، انسداد ثانویه معموالً به دنبال یورتریت یا پروستاتیت

رخ می دهــد. در موارد انســداد کامل معمواًل حجم ســمن پایین

است. PH اسیدی است و فروکتوز کاهش یافته است )کمتر از 13

میکرومول( اغلب در تصویربرداری قطر قدامی خلفی کیســه منی

بیشتر از mm 15 است.

انسداد عملکردی مجاری انزالی

اغلب دلیل نوروپاتیک دارد و با اختالل یورودینامیک همراهی

دارد. گاهی با مصرف SSRI ارتباط دارد هرچند موارد ایدیوپاتیک

هم دارد.

ارزیابی تشخیصی انسداددر معاینه بیمار انســدادی این موارد به نفع عامل انســدادی

آزوسپرمی است:

حداقل یک بیضه باالی 15 میلی متر باشد )البته موارد استثناء ●

هم هست که بیضه کوچک است(.

اپیدیدیم بزرگ و سفت. ●

لمس ندول در اپیدیدیم یا واز دفران ●

لمس نشدن واز ●

در بررســی اســپرم این افراد باید حداقل دو آزمایش با فاصله

دســت کم 2 هفته تا دو ماه، براساس معیار WHO داشته باشیم

که در هیچ کدام با بزرگنمایی ۴00، اســپرم دیده نشــود. اگر حجم

semen زیــر cc 1/5 اســت باید ادرار پس از انزال را بررســی کرد.

اگر در بررســی میکروسکوپی سمن هیچ ژرم سل دیده نشود به نفع

آزوسپرمی انسدادی است.

در آزمایشــگاه ممکن اســت FSH طبیعی باشد هرچند ۴0%

مردان دچار اختالل اســپرماتوژنز، FSH نرمال دارند. در مجموع

اندازه گیــری lnhibinB ارزش بیشــتری بــرای ارزیابــی عملکرد

اسپرماتوژنز دارد.

ارزیابی ســونوگرافی ترانس رکتال در افراد مشکوک به انسداد

مجاری انزالی دیستال می تواند اتساع سمینال وزیکل را نشان دهد.

اقدامات تهاجمی مثل بیوپسی بیضه یا اکسپلور اسکروتوم در افراد

مبتال به انســداد اکتسابی مجاری انزالی قابل استفاده است. البته

جراحی تشخیصی و درمانی باید همزمان باشد.

بیوپسی بیضه گاهی برای کنار گذاشتن اختالالت اسپرماتوژنز

قابل استفاده است به شــرط آن که همزمان TESE و فریز اسپرم

انجام شود.

درمان آزوسپرمی انسدادیدر موارد انسداد داخل بیضه بهتر است از TESE استفاده شود.

در مــوارد انســداد اپیدیدیم اگر CBAVD باشــد می توان از

آسپیراســیون میکروســرجیکال اپیدیدیم )MESA( استفاده کرد

هرچند PESA و TESE هم قابل اســتفاده است )%10( اغلب یک

جلسه MESA تعداد اسپرم کافی برای چند جلسه ICSI به دست

می آید که موفقّیت باالیی هم دارد. اگر علت انسداد اکتسابی باشد

جراحی میکروسکوپیک اپیدیدیم )وازواپیدیدیموستومی( قابل انجام

اســت. جراحی یک طرفه یا دو طرفه قابل انجام است هرچند دو

طرفه میزان باروری باالتری دارد و گاه برای بهبود 3 تا 18 ماه وقت

الزم است. همیشه در شروع جراحی باید آسپراسیون و استحصال

اسپرم برای فریز و احتمال ICSI در آینده در صورت عدم موفقّیت

عمل انجام شود. احتمال موفقّیت عمل 60 تا 87% است و احتمال

باروری بین 10 تا %۴3 است.

انسداد پروکسیمال واز اغلب نیاز به وازو وازوستومی میکروسر

جسیکال دارد که اگر ترشحات سمت پروکسیمال سفید غلیظ باشد

و اسپرم نداشته باشد به نفع انســداد اپیدیدیم ثانویه است و الزم


است واز اپیدیدیموستومی انجام شود.

انسداد دیستال واز که اغلب ثانویه به تروما است بیشتر به کمک

TESE یا MESA و اســتحصال اســپرم درمان می شود و ترمیم

جراحی نقص اندیکاسیون ندارد.

در انســداد مجاری انزالی تصمیم درمانی بستگی به اتیولوژی

دارد. در موارد انسداد وســیع مجرای انزالی و یا تخلیه مجاری به

کیست پروستاتیک خط وسط می توان با TURED درمان کرد. در

مورد کیست های پروستات برش یا unroof کردن الزم است. بهتر

است همزمان TRUS انجام داد تا خطر عمل کمتر شود. می توان

از پروکســیمال داخل و از متیلن بلو تزریق کرد و از باز شدن مسیر

اطمینان حاصل کرد )در مواردی که در اتاق عمل قصد وازوگرافی

داشته باشیم( البته همیشه باید به عنوان جایگزین به آسپیراسیون

اسپرم و ICSI فکر کرد. عوارض TUR-ED شامل انزال رتروگراد یا

رفالکس ادراری به مجاری انزالی است. می توان به عنوان جایگزین

از آسپیراسیون کیسه منی زیر گاید TRUS سونو یا شستشوی آنته

گراد کیسه منی و آسپیراسیون و از استفاده کرد.

جمع بندی توصیه های آزوسپرمی انسدادی )الیگوسپرمی شدید

یا آزوسپرمی با معاینه بیضه و پروفایل هورمون نرمال(

GRدر آزوسپرمی انسدادی در سطح اپیدیدیم، درمان استاندارد وازو- وازوستومی یا توبولو وازوستومی استB

روش های استحصال اسپرم مثل PESA، TESE می توانند در کنار روش فوق استفاده شوند البته به شرطی که شرایط نگهداری در Bسرما، فریز کردن اسپرم وجود داشته باشد

در انسداد اپیدیدیم بهتر است اکسپلوراسیون جراحی اسکروتوم و MESA و فریز اسپرم انجام شود، سپس ترمیم میکروسر جیکال در Bهمان جلسه انجام شود )در صورت لزوم( نتایج جراحی به محل انسداد و مهارت جراح بستگی دارد.

واریکوسل این بیماری شــایع ممکن اســت با نقص رشد و تکامل بیضه

مبتال، درد، هیپوگنادیسم یا کاهش توان باروری مرد همراه باشد.

از نظر تقسیم بندی )براساس کمپبل( به سه گروه:

غیر قابل لمس و قابل بررســی با ســونوگرافی داپلر )مجموعۀ - 1

ساب کلینیکال تقسیم بندی قدیمی(

قابل لمس- 2

قابل مشاهده- 3

تقسیم می شود. تشخیص با معاینه بالینی معلوم می شود و باید

با سونوگرافی تأیید گردد.

واریکوسل در %11 مردان و در %25 مردان دچار اختالل اسپرم

دیده می شود. ارتباط دقیق بین واریکوسل و ناباروری معلوم نیست

ولی ثابت شده که درمان جراحی باعث بهبود آنالیز اسپرم می شود و

می تواند میزان آسیب DNA اسپرم را کاهش دهد.

علی رغم نتایج متناقض اخیر، به نظر می رسد با استناد به یک

مرور نظام مند می توان ادعا کرد جراحی را می توان در الیگوسپرمی

و ناباروری با علت ناشــناخته توصیه کرد. البته به نظر می رسد در

مورد نوجوانان باید مراقب بود چون اغلب نیازی به درمان ندارند و

علی رغم واریکوسل، بعدها پدر می شوند.

از میان روش های درمانی مختلف، واریکوسلکتومی میکروسر

جیکال بهترین درمان است.

جدول درمان های واریکوسل و میزان عود

عوارضمیزان درددرد فالنک، هماتوم اسکروتوم، آتروفی بیضه، اپیدیدیمیت%9/8-9اسکلروتراپیدرد، هیدروسل، واکنش به مادۀ حاجب، فیبروز، انسداد حالب%10-5/8امبولیزاسیون

آتروفی، گانگرن بیضه، هماتوم هیدروسلــجراحی اسکروتالاحتمال باقی ماندن ورید%13جراحی اینگوئینال

%10-5 احتمال هیدروسلhigh ligalim29% پالومیو

احتمال آسیب شریان، هماتوم%۴-0/8جراحی میکروسرجیکال اینگوینال

آسیب عروقی، عصبی، روده ای، درد شانۀ راست )نوموپریتوئن( %7الپاروسکوپیک


هیپوگنادیسم شاخصۀ این مشکل نارسایی بیضه در تولید اسپرم و تستوسترون

است. البته شّدت عالئم متفاوت است و به زمان بندی بلوغ و شروع

بیماری مربوط است. سه نوع دارد:

اّولیه: نقص در بیضه است و گنادوتروپین ها باال هستند.- 1

ثانویه: مشکل در کمبود GARH/FSH/LH است.- 2

عدم حساسیّت به آندروژن.- 3

هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک ایدیوپاتیکدر این بیماری کاهش گونادوتروپین و هورمون جنســی داریم

در حالی که اختالل آناتومیک یــا عملکردی هیپوتاالموس هیپوفیز

پیدا نمی شــود. می تواند ایزوله یا همراه با اختالل بویایی )سندرم

کالمن( باشــد. بعضی اوقات موتاسیون ژنی منجر به نقص ترشح

GnRH در هیپوتاالموس در %30 افراد مبتال دیده می شود که الزم

است قبل از رفتن سراغ IVF و ICSI این موارد را بررسی کرد.

موارد اکتســابی بیمــاری به دلیل دارو، هورمون، اســتروئید

آنابولیک یا تومورها دیده می شوند. در این شرایط باید MRI مغز و

ارزیابی کامل غددی انجام شود. در صورت بلوغ تأخیری می توان با

تجویز هورمون صفات ثانویه جنسی کامل را ایجاد کرد ولی باروری

نیاز به درمان ترکیبی بــا HCG و )HMG )FSh/LH دارد. البته

GNRH اگر مشکل در هیپوتاالموس باشد می توان از تجویز دوره ای

شبیه الگوی زمانی طبیعی آن استفاده کرد. اگر بلوغ تأخیر داشته

باشــد گاه برای پیدا کردن اسپرم 1-2 ســال درمان هورمونی الزم

است.

هیپوگنادیسم اّولیهدر این شــرایط اغلب فقط تولید مثل مشکل دارد و FSH باال

است هرچند به مرورزمان خطر نارسایی لیدیگ و افت تستوسترون

هم وجود دارد. به عنوان مثال افزایش LH و نیاز به تستوسترون در

کالین فلتر دیده می شود.

گزارشاتی از افت تستوســترون به دنبال TESE وسیع وجود

دارد و باید بیماران را پیگیری کرد.

در آزمایش LH و FSH ↑ و تستوســترون ↓ گزارش می شود.

نمونه خون باید قبل از 10 صبح باشد. میزان آزاد تستوسترون شرط

اســت. اگر بیمار قصد پدر شدن دارد جایگزینی تستوسترون مجاز

نیست چون سرکوب LH و FSH می دهد. در افراد چاق که تبدیل

محیطی تستوسترون به اســتروژن دارند تجویز آنتی استروژن ها و

مهار کننده های آروماتاز مفید هستند.

نتیجه: با شــواهد ســطح Ib می تــوان در افــراد مبتال به

هیپوگنادیسم که قصد پدر شدن ندارد تستوسترون تجویز کرد.

جمع بندی واریکوسل

GRشواهد فعلی به نفع این است که دست کم در برخی مردان وجود واریکوسل باعث آسیب پیشروندۀ بیضه و ناباروری خواهد شد.2a

3هرچند درمان واریکوسل در نوجوانی مؤثر است ولی احتمال درمان بیش از حد و غیر ضروری زیاد است.

درمان واریکوسل در مبتالیان به اختالل اسپرم یا واریکوسل بالینی یا ناباروری که به جز واریکوسل زوجین از سایر نظرها طبیعی باشند، 1aممکن است سودمند باشد.

GRتوصیه ها

Bدر نوجوانی که دچار آسیب پیشروندۀ بیضه است )کاهش حجم بیضه در معاینات مکرر متوالی( درمان واریکوسل توصیه می شود.

Aشواهدی به نفع سودمندی درمان واریکوسل در افراد نابارور دارای آزمایش اسپرم طبیعی وجود ندارد و نباید جراحی کرد.

در صورت وجود واریکوســل بالینی )و نه ســونوگرافی )تحت بالینی( (، الیگوســپرمی، ناباروری بیش از 2 سال که دلیل دیگری جز Aواریکوسل پیدا نشده باشد، می توان جراحی کرد.

GRتوصیه ها

Aدرمان دارویی مناسب برای ناباروری مبتالیان به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک وجود دارد

Aاستفاده از تستوسترون در ناباروری مردان ممنوع است


برای اطالعات بیشتر به گایدالین هیپوگنادیسم مراجعه کنید.

کریپتورکیدیسم )نهان خایگی(این مشــکل در %5-2 نوزادان پســر وجود دارد و شــایع ترین

اختالل مادرزادی تناسلی پسر ها است. در سن سه ماهگی شیروع

به %2-1 می رسد. %20 بیضه های پایین نیامده قابل لمس نیستند

)داخل شکم( قرار دارند.

پاتوژنز مولتی فاکتوریال دارد. شــاید عالمتی از سندرم دیس

ژنزی بیضه )TDS( باشد که شامل هیپوسپادیاز، کاهش باروری،

افزایش خطر بدخیمی و نارسایی لیدیگ هم هست.

نهان خایگی در نژاد قفقازی شــایع تر از آفریقایی ها است و در

نوزاد نارس و با وزن پایین بیشتر دیده می شود.

دیسژنزی بیضه که با پایین نیامدن بیضه همراه باشد می تواند

در عرض ســال اّول عمر با از بین رفتن سلول های ژرم الین همراه

باشد. معمواًل در پایان سال دوم عمر %۴5-10 مبتالیان دیگر سلول

زایا در بیضه نخواهند داشــت امروزه تنها درمان جراحی است که

زودرس آن بهتر است. درمان با HCG توصیه نمی شود.

آزمایش اسپرم مبتالیان به UDT اغلب مختل است. جراحی در

ســال اّول و گاه سال دوم عمر ممکن است برای حفظ باروری مفید

باشد هرچند شواهد قطعی وجود ندارد. احتمال پدر شدن مبتال به

UDT یک طرفه مثل افراد عادی است )%89 در برابر %93( که در این

موارد ارتباطی با سن ارکیدوپکسی، سایز بیضه و محل آن ندارد. البته

%31 افراد دچار UDT دو طرف الیگوسپرمی و %۴0 آزوسپرمی دارند.

1 مبتالیان UDT دو طرفه پدر می شوند. به نظر می رسد 21 تا

3حدود

حّتی ارکیدوپکسی بعد از بلوغ هم در درمان آزوسپرمی مفید باشد.

UDT با میکروکلسیفیکاسیون بیضه و نئوپالزی داخل توبولی

ITGCN و خطر بدخیمی ژرم سل همراه است به طوری که در 10%-

5 مبتالیان به سرطان بیضه سابقه UDT وجود دارد و خطر ابتالی

UDT آنان 7/۴ برابر مردان سالم است. در حقیقت %6-2 مبتالیان

در آینده سرطان بیضه می گیرند و انجام ارکیدوپکسی قبل از بلوغ

این خطر را کاهش می دهد.

درمان امــروزه درمــان هورمونی توصیه نمی شــود. موفقّیت درمان

جراحی %90-70 اســت. در صورت کوتاه بــودن عروق می توان از

روش دو مرحله ای فولر - استفنســون استفاده کرد. سن جراحی

مورد بحث اســت ولی جراحی دv 2 سال اّول عمر از نظر باروری

مؤثر اســت و جراحی در 9 ماهگی در مقایســه با 3 سالگی باعث

حفظ سایز رشد بیضه می شود. لذا ارکیدوپکسی زودرس برای حفظ

باروری توصیه می شود.

در زمــان بلوغ هم بهتر اســت به دلیل تولید تسترســترون از

ارککتومی پرهیز کرد حّتی درمان UDT دو طرفه در بالغین باعث

بهبود آزوسپرمی شــده است. مهم ترین عارضه عمل آتروفی بیضه

به دلیل آسیب شکستگی اســت که %2-1 دچار می شوند البته در

روش فولر - استفســون تا %۴0 می رسد و احتمال آتروفی در بیضۀ

غیر قابل لمسی که به اسکروتوم آورده می شود %12 است.

LEجمع بندی

UDT3 پدیده ای مولتی فاکتوریال است ممکن است تحت اثر اختالالت غددی اوائل حاملگی رخ دهد.

UDT2 جزئی از دیسژنزی بیضه است و خطر ناباروری و بدخیمی دارد.

3هنوز معلوم نیست جراحی زودرس به تواند جلوی ناباروری سلول های زایا را بگیرد ولی یک مطالعه سن جراحی 9 ماهگی را توصیه کرده است.

GRتوصیه ها

Aدرمان هورمونی برای UDT در بالغین توصیه نمی شود.

Bارکیدوپکسی زودرس )12-6 ماهگی( از نظر رشد بیضه در زمان بلوغ مفید است.

Bاگر UDT در زمان بلوغ ارکیدوپکسی می شود، بیوپسی برای ITGCN توصیه می شود.

ناباروری ایدیوپاتیک مرداندر ۴۴% مردان نابارور هیچ دلیلی پیدا نمی شود. درمان تجربی

با کلومیفن و تاموکســیفن هرچند اثر ثابت شده ای نداشته ولی در

برخی بیماران باعث بهبود میزان باروری طبیعی شده است. احتماالًًً

در گروه خاّصی از بیماران و نه همۀ آنها مؤثر است. به نظر می رسد

مصرف آنتی اکســیدان ها در موفقیّــت IVF نقش دارد هرچند در

مورد باروری طبیعی هنوز بررســی نشده است. امروزه دلیلی برای

تجویز آندروژن، بروموکریپتین، HCG، HMG، آلفابلوکر، استروئید

و منیزیوم وجود ندارد.


راه های جلوگیری از باداری قابل استفاده برای مرداندر طول تاریخ زندگی اجتماعی بشــر روش های مختلفی برای

پیشگیری از بارداری به کار رفته اند که روش های تقویمی و پرهیز در

مورد مــردان کاربرد دارند. از روش های جدیدتر و مؤثرتر روش های

هورمونی با مکانیســم ســرکوب GNRH با مصرف تسترسترون و

پروژســتین ها با هدف سرکوب کامل اسپرم ســازی و ضمنًا حفظ

عملکرد جنسی و پیشگیری از پوکی استخوان است.

وازکتومی موفقیّت عمل یعنی 3 ماه بعد هیچ اسپرم متحرکی دیده نشود.

احتمال عدم موفقّیت 1% اســت. الزم است زوج مورد نظر به این

موارد آگاه باشند:

غیر قابل برگشت است. هرچند عوارض جدی ندارد ولی جراحی ●

محسوب می شود و باید رضایت گرفت. احتمال شکست عمل و

نیاز به تکرار جراحی وجود دارد. تا درمان آزوسپرمی شدن مرد

باید از یک روش جلوگیری دیگر استفاده کنند.

براساس شواهد فعلی وازکتوی خطر یا عوارض دراز مّدت ندارد. ●

مؤثرترین روش با کوتریزه کردن لومن و قرار دادن فاسیا بین دو ●

انتهای واز حاصل می شود.

برگرداندن وازکتومیموفقّیت بســته به مّدت زمان سپری شده از وازکتومی و روش

جراحی و مهارت وی فرق می کنــد. گاهی میزان باز بودن مجرا و

باروری طبیعی بع %97 و %76 می رســد و بعد از 15 سال از زمان

وازکتومی به %70 و %0 می رســد. بعد از 10 سال از وازکتومی 25%

افراد انســداد اپیدیدیم هم پیدا می کنند که نیاز به جراحی دارد. از

ICSI , نظر مقایسۀ هزینه اثربخشی جراحی برگرداندن وازکتومی یا

TESE به نظر می رسد جراحی برگرداندن وازکتومی به نفع باشد.

)باید میزان موفقّیت ICSI به %81 برسد تا برابر با جراحی شود که

به طور طبیعی موفقیّت ICSI حدود %25 در بهترین شرایط است.

البته در نظر داشــته باشــید این آنالیز براساس هزینه های درمانی

کشور ما انجام نشده و دادۀ کافی از آن در دست نیست(.

GRتوصیه

Aدرمان مدیکال ناباروری مردان صرفًا در هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپ توصیه می شود

LEجمع بندی

3پروستاتیت و یورتریت ارتباط مشخصی با ناباروری ندارند.

2aآنتی بیوتیک ها میکروب را از بین نمی برند ولی روی شرایط التهابی و عوارض آناتومیک اثر دارند.

2aهرچند درمان آنتی بیوتیکی می تواند کیفیّت آنالیز اسپرم را بهتر کند ولی اثری روی باروری ندارد.

GR توصیه

B اگر عفونت کالمیدیا گونوکوک پیدا کردید حتماً شریک جنسی فرد را بررسی کنید.

GRجمع بندی

Aوازکتومی بهترین روش عقیم سازی مردان است تکنیک کوتر کردن و البه الی فاسیا گذاشتن بهترین روش است.

Aروش های استحصال اسپرم PESA ،TESE، را باید بعد از شکست جراحی برگرداندن وازکتومی توصیه کرد.

Bجراحی میکروسر جیکال برگرداندن وازکتومی روش کم خطر و کم هزینه ای برای بازگرداندن باروری است.

عفونت های تناسلی مردان و باروریمنظور یورتریت، پروســتاتیت، ارکیت و اپیدیمیت هستند. اثر

آنها بر باروری معلوم نیست. اثر مخرب پروستاتیت مزمن بر کیفّیت

اسپرم هنوز مشّخص نیست.

دیده شــدن بیش از WBC 106 در هر سی سی منی اگر عفونت

مجرا و مثانه در کار نباشد باید به نفع التهاب تلقی شود و باید کشت

103cfu باکتری در منی ml

از منی انجام شود. وجود باکتری بیش از

عفونت اســت البته اهمیّت بالینی وجود WBC در منی )بیش از

106 عدد در cc( هنوز معلوم نیست.


ارزیابی االستاز در پالسمای منی که شاخص فعالّیت لوکوسیت ها

60 باشد التهابی و غیر طبیعی است. ngml

در منی است اگر باالی

درمان معموالً درمان پروســتاتیت مزمن، درمان عالمت ها اســت.

در حالی که اگر هدف اصالح اسپرم باشد باید:

کاهش تعداد یا حذف باکتری از منی- 1

طبیعی شدن شاخص های التهابی در منی- 2

بهبود شاخص های آنالیز اسپرم- 3

انجام شود.

از میان درمان ها فقط اســتفاده از آنتی بیوتیک در پروستاتیت

مزمن باکتریال )نوع II( مؤثر بوده اســت. البته تأثیری در باروری

نداشته است.

در درمان اپیدیدیمیت در مقوله باروری باید به این نکات دّقت

کرد:

شروع آنتی بیوتیک در اسرع وقت ●

عفونت باید درمان شود ●

عالئم بالینی باید برطرف شوند ●

از آسیب احتمالی بیضه و اثرات دراز مدّت مثل تنگی اپیدیدیم ●

پیشگیری گردد.

از انتقال عفونت به همسر جلوگیری کرد و ارزیابی همسر انجام ●

شود.

بدخیمی بیضه و میکروکلیسفیکاسیون ها از دیدگاه ناباروری

ITGCN و نهایتاًً کانســر بیضه از نظر بــروز در حال افزایش

است. هیپوســپادیاز و UDT ریسک فاکتورهایی بیماری هستند.

میکروکلسیفیکاسیون در سونوگرافی بیضه با ITGCN ارتباط دارد.

کاهــش باروری و کیفّیت آزمایش اســپرم حّتی قبل از بروز بالینی

ســرطان بیضه گزارش شده است. همیشه قبل از ارککتومی بانک

اسپرم فریز شــده تهّیه کنید. نارسایی سلول های لیدیگ در کنسر

بیضه حّتی در بیضه سالم مقابل هم دیده می شود بیماران را از نظر

هیپوگنادیســم تحت نظر بگیرید و قبل از ارککتومی تستوسترون،

SHBG، LH و استرادیول را اندازه بگیرید و پیگیری کنید. همچنین

بیــش از 3 دوره کمو تراپــی یا رادیوتراپی خلــف صناقی احتمال

هیپوگنادیسم را زیاد می کند. بیشترین احتمال بروز هیپوگنادیسم

در 6-12 ماه اّول بعد درمان اســت. معمواًل تا 2 سال برای برگشت

عملکرد لیدیگ فرصــت می دهند ولی بعد از آن جایگزین هورمون

منطقی اســت. درمان همزمان آزوسپرمی و بدخیمی بیضه، انجام

TESE و فریز کردن اسپرم است.

میکروکلسیفیکاســیون در %9-1 سونوگرافی های بیضه گزارش

می شود. ارتباط آن با باروری مشّخص نیست ولی این ضایعه را باید

پیش بدخیم تلقی کرد. البته عمل خوش خیم هم دارد.

توصیه ها

هر مردی با میکروکلسیفیکاسیون بیضه که سابقه ناباروری، آتروفی بیضه، UDT، سابقه تومور بیضه مقابل نداشته باشند خودشان GR=Bماهیانه معاینه بیضه انجام دهند

Bاگر ریسک فاکتورهای باالیی را دارند بهتر است بیوپسی بیضه انجام دهند

Bاگر معاینه یا سونوگرافی مشکوک است و فرد فرزند دارد بهتر است اکسپلور و بیوپسی یا ارکیدکتومی کرد

Bاگر بیمار ریسک فاکتور ندارد نیاز به سونوگرافی، آزمایش، دوره ای ندارد )معاینه ماهیانه توسط فرد بیمار(

اختالالت انزالفقدان انزال: یعنی حّتی ادرار پس از ارگاسم هم اسپرم ندارد.

اغلب ارگاسم طبیعی است و مشکل در مکانیسم عصبی مرکزی یا

محیطی مرحلۀ ترشح است.

آنورگاسمی: علل روانی دارد و می تواند زمینه ساز ناباروری باشد.

انزال تأخیری: در حقیقت نوع خفیف آنورگاســمی است ولی

می تواند علل روانی یا جســمانی داشــته باشد مثاًل آسیب عصبی

نخاعی یا سابقه جراحی آلت یا علل دارویی.

انزال رتروگرادمعمواًل ارگانیســم طبیعی اســت. علل نوروژنیک، دارویی و

نارسایی آناتومیک یا عملکردی گردن مثانه دارد.


انزال آستنیک: مرحلۀ ترشح خوب است ولی مرحلۀ پمپاژ منی

به بیرون مختل است. ارگاسم مختل است. معموالً کیفیّت اسپرم

خوب است.

انزال زودرسدر تعریف یعنی انزال زودتر از یک دقیقه که قابل کنترل و عقب

انداختن نباشــد و بر روابط فرد اثر بگذارد. می تواند علل جسمانی

)پروســتاتیت(، روانی، محیطی داشته باشــد. حّتی با ED همراه

باشد ولی اگر انزال داخل واژن باشد اثری بر باروری ندارد.

از دیدگاه ناباروری راجع به ســابقه دیابت، نوروپاتی، عفونت،

جراحی و داروها بپرســید. شــرح حال عملکرد جنســی و روانی

همچنین معاینه ژنتیال و رکتال انجام شود. U/A بعد از ارگاسم و

انزال بخواهید ارزیابی glass-2 می تواند کمک کند.

برای درمان ناباروری ناشی از مشکل انزال هدف به دست آوردن

اســپرم برای ART اســت. گاهی درمان دارویی مفید است ولی

همیشه این راه حل نیست.

برای انزال معکوس که مشــکل ترومای نخاع یا آناتومی مجرا

ندارد می توان از دارو استفاده کرد.

اگر بیمار تحمل دارو ندارد و آســیب نخاعی است یا دارویی که

علت ایجاد انزال معکوس است را نمی توان قطع کرد از شستشوی

مثانه پس از ارگاسم برای استحصال اسپرم کنید. اگر اسپرم کم بود

سراغ IVF حّتی با کمک PESA، MESA یا TESE بروید.

در درمــان anejaculation اگر نخاع لومبوســاکرال ســالم

باشــد تحریک ویبراتور یا الکتریک )خط دوم( قابل استفاده است

TESE ًاگر کافی نباشــد آسپیراسیون یا شستشــوی واز و نهایتًا

استفاده می شود.

GRتوصیهBدرمان علت اختالل انزال در صورت امکان بهتر از ART است.

Aانزال زودرس از دیدگاه ناباروری با داروی موضعی یا خوراکی قابل درمان است.Bدر آسیب نخاعی معموالً با تحریک ویبراتور یا الکتریکی می توان اسپرم به دست آورد.


کرایو پرزرویشن اسپرمبرای فریز کردن اسپرم دمای 80- و 196- استفاده می شود. در

196- مکانیسم های مولکولی متوقف می شوند.

اندیکاسیو ن های ذخیرۀ اسپرم

قبل از کمورادیاسیون به هر دلیل. ●

قبل از هــر جراحی که احتمــال نازایی دارد )گــردن مثانه، ●

ارککتومی، وازکتومی، تغییر جنسّیت(.

بیماری های پیشرونده که آزوســپرمی می دهند )بیماری های ●

.)MS ،هیپوفیز، دیابت

اسپرمی که با تحریک الکتریکیـ مکانیکی به دست می آید. ●

وقتی اسپرماتوژنز به کمک تحریک با هورمون تزریقی به دست ●

آید.

وقتی در آزوسپرمی غیر انسدادی TESE می کنیم چون شانس ●

پیدا شدن زیر %50 است.

● MESA، TESE،( وقتی اســپرم بــا جراحی به دســت آیــد

.)PESA

بیشترین آسیب اسپرم در لحظه یخ زدن و آب شدن رخ می دهد

و کیفّیت و میزان حرکت و DNA اسپرم را تحت تأثیر قرار می دهد.

اغلب محلول های حاوی گلیسیرول و آلبومین هستند تا جلوی بلور

شدن آب یخ زده را بگیرند.

دو روش برای یخ زدن داریم که در اّولی 10 دقیقه در گاز نیتروژن

و سپس غوطه ور شدن در نیتروژن مایع استفاده می شود. روش دوم

مرحله به مرحله با پله های C10 در دقیقه که ۴0 دقیقه اّول در گاز و

بعد در مایع نیتروژن است کار می کند.

هنوز حداکثر زمان زنده ماندن اسپرم انسان معلوم نیست.

اگر تعداد اســپرم ها خیلی کم باشد و قرار است به صورت بافت

فریز شــود )بعد از TESE( نگهداری به شــکل pellet یا در ظرف

مخصوص بهتر از موئینه های مخصوص فریز اسپرم است.

حتمًا آزمایشگاه باید مکانیسم های حفاظتی دوگانه برای خنک

نگهداشتن در صورت خرابی فریز اّول داشته باشد. بعضی بیماران

مثل کمو تراپی ممکن است شانس پیدا کردن اسپرم دیگری نداشته

باشند.

روند یخ زدن و ذوب کردن توان حرکت و فعالّیت میتوکندری را

%31 و %36 کاهش می دهد و کیفّیت حرکت تا %37 بدتر می شود.

بهتریــن کار جدا کردن اســپرم های متحرک تر و فریز کردن آنها در

پالسمای منی است.

GRتوصیه هاAهر مردی که به دلیل کمو تراپی، رادیوتراپی یا جراحی احتمال ناباروری دارد باید از امکان ذخیرۀ اسپرم آگاه شود.

Aاگر قصد بیوپسی بیضه دارید بهتر است ذخیرۀ اسپرم همزمان انجام شود.Cبه نظر می رسد اگر امکان ذخیره ندارید بهتر باشد گزینه رفتن به مرکز مجهزتر به بیمار گوشزد شود.

Cهمیشه قبل از ذخیره اسپرم از نظر ویروس ها و بررسی میکروبی بررسی کنید و بعد نمونه را در فریزر اصلی مرکز قرار دهید.

1. Borovikov, A., Treatment of large vasal defects. In: Goldstein M )ed(. Surgery

of Male Infertility. 1995, WB Saunders: Philadelphia.

2. Dohle, G.R., et al. EAU guidelines on male infertility. Eur Urol, 2005. 48:

703.

3. Dohle, G.R., et al. European Association of Urology guidelines on vasectomy.

Eur Urol, 2012. 61: 159.

4. Jungwirth, A., et al. European Association of Urology guidelines on Male

Infertility: the 2012 update. Eur Urol, 2012. 62: 324.

5. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the

Infertile Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.

6. Greenhall, E., et al. The prevalence of subfertility: a review of the current

confusion and a report of two new studies. Fertil Steril, 1990. 54: 978.

7. Andrology, In: Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S )eds(. Male

reproductive health and dysfunction, in Male reproductive health and

dysfunction. 2010, Springer Verlag: Berlin.

8. Snick, H.K., et al. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile

couples: the Walcheren primary care study. Hum Reprod, 1997. 12: 1582.

9. Rowe, T. Fertility and a woman’s age. J Reprod Med, 2006. 51: 157.

10. Lotti, F., et al. Ultrasound of the male genital tract in relation to male

reproductive health. Human Reproduction Update, 2015. 21 )1( )pp 56-83(.

11. WHO, WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of

Human Semen, in 5th edn. 2010.

12. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and

Management of the Infertile Male. 2000, Cambridge University Press:

Cambridge.

13. Hauser, R., et al. Fertility in cases of hypergonadotropic azoospermia. Fertil

Steril, 1995. 63: 631.

14. Martin-du-Pan, R.C., et al. Increased follicle stimulating hormone in infertile

men. Is increased plasma FSH always due to damaged germinal epithelium?

Hum Reprod, 1995. 10: 1940.

منابع


15. Abdel-Meguid, T.A. Predictors of sperm recovery and azoospermia relapse

in men with nonobstructive azoospermia after varicocele repair. J Urol, 2012.

187: 222.

16. Colpi, G.M., et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in

non-obstructive azoospermia. Minerva Urol Nefrol, 2005. 57: 99.

17. Kim, E.D., et al. Testis biopsies frequently demonstrate sperm in men with

azoospermia and significantly elevated follicle-stimulating hormone levels. J

Urol, 1997. 157: 144.

18. Deruyver, Y., et al. Outcome of microdissection TESE compared with

conventional TESE in non-obstructive azoospermia: a systematic review.

Andrology, 2014. 2: 20.

19. Marconi, M., et al. Combined trifocal and microsurgical testicular sperm

extraction is the best technique for testicular sperm retrieval in “low-chance”

nonobstructive azoospermia. Eur Urol, 2012. 62: 713.

20. Schlegel, P.N. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm

yield with minimal tissue excision. Hum Reprod, 1999. 14: 131.

21. Schwarzer, J.U., et al. No relationship between biopsy sites near the main

testicular vessels or rete testis and successful sperm retrieval using conventional

or microdissection biopsies in 220 non-obstructive azoospermic men. Asian J

Androl, 2013. 15: 795.

22. Ben-Yosef, D., et al. Testicular sperm retrieval and cryopreservation prior to

initiating ovarian stimulation as the first line approach in patients with non-

obstructive azoospermia. Hum Reprod, 1999. 14: 1794.

23. Borges, E., Jr., et al. Testicular sperm results in elevated miscarriage rates

compared to epididymal sperm in azoospermic patients. Sao Paulo Med J,

2002. 120: 122.

24. Ghanem, M., et al. Comparison of the outcome of intracytoplasmic sperm

injection in obstructive and non-obstructive azoospermia in the first cycle: a

report of case series and meta-analysis. Int J Androl, 2005. 28: 16.

25. Gil Salom, M. [Spermatic recovery techniques for intracytoplasmic

spermatozoid injection )ICSI( in male infertility]. Arch Esp Urol, 2004. 57:

1035.

26. Schwarzer, J.U., et al. Sperm retrieval procedures and intracytoplasmatic

spermatozoa injection with epididymal and testicular sperms. Urol Int, 2003.

70: 119.

27. Colpi, G.M., et al. Is transrectal ultrasonography a reliable diagnostic approach

in ejaculatory duct sub-obstruction? Hum Reprod, 1997. 12: 2186.

28. Vernaeve, V., et al. Intracytoplasmic sperm injection with testicular

spermatozoa is less successful in men with nonobstructive azoospermia than in

men with obstructive azoospermia. Fertil Steril, 2003. 79: 529.

29. Vloeberghs, V., et al. How successful is TESE-ICSI in couples with non-

obstructive azoospermia? Hum Reprod, 2015. 30: 1790.

30. Belva, F., et al. Neonatal outcome of 724 children born after ICSI using non-

ejaculated sperm. Hum Reprod, 2011. 26: 1752.

31. Carrell, D.T. The clinical implementation of sperm chromosome aneuploidy

testing: pitfalls and promises. J Androl, 2008. 29: 124.

32. Johnson, M.D. Genetic risks of intracytoplasmic sperm injection in the

treatment of male infertility: recommendations for genetic counseling and

screening. Fertil Steril, 1998. 70: 397.

33. Clementini, E., et al. Prevalence of chromosomal abnormalities in 2078

infertile couples referred for assisted reproductive techniques. Hum Reprod,

2005. 20: 437.

34. Vincent, M.C., et al. Cytogenetic investigations of infertile men with low

sperm counts: a 25-year experience. J Androl, 2002. 23: 18.

35. Dul, E.C., et al. The prevalence of chromosomal abnormalities in subgroups of

infertile men. Hum Reprod, 2012. 27: 36.

36. Davila Garza, S.A., et al. Reproductive outcomes in patients with male

infertility because of Klinefelter’s syndrome, Kartagener’s syndrome, round-

head sperm, dysplasia fibrous sheath, and ‘stump’ tail sperm: an updated

literature review. Curr Opin Obstet Gynecol, 2013. 25: 229.

37. Wang, C., et al. Hormonal studies in Klinefelter’s syndrome. Clin Endocrinol

)Oxf(, 1975. 4: 399.

38. Staessen, C., et al. PGD in 47,XXY Klinefelter’s syndrome patients. Hum

Reprod Update, 2003. 9: 319.

39. Chevret, E., et al. Increased incidence of hyperhaploid 24,XY spermatozoa

detected by three-colour FISH in a 46,XY/47,XXY male. Hum Genet, 1996.

97: 171.

40. Martini, E., et al. Constitution of semen samples from XYY and XXY males as

analysed by in-situ hybridization. Hum Reprod, 1996. 11: 1638.

41. Cozzi, J., et al. Achievement of meiosis in XXY germ cells: study of 543

sperm karyotypes from an XY/XXY mosaic patient. Hum Genet, 1994. 93: 32.

42. Estop, A.M., et al. Meiotic products of a Klinefelter 47,XXY male as

determined by sperm fluorescence in-situ hybridization analysis. Hum Reprod,

1998. 13: 124.

43. Foresta, C., et al. High incidence of sperm sex chromosomes aneuploidies in

two patients with Klinefelter’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 1998. 83:

203.

44. Guttenbach, M., et al. Segregation of sex chromosomes into sperm nuclei in

a man with 47,XXY Klinefelter’s karyotype: a FISH analysis. Hum Genet,

1997. 99: 474.

45. Gies, I., et al. Spermatogonial stem cell preservation in boys with Klinefelter

syndrome: to bank or not to bank, that’s the question. Fertil Steril, 2012. 98:

284.

46. Gianaroli, L., et al. Frequency of aneuploidy in sperm from patients with

extremely severe male factor infertility. Hum Reprod, 2005. 20: 2140.

47. Pang, M.G., et al. The high incidence of meiotic errors increases with decreased

sperm count in severe male factor infertilities. Hum Reprod, 2005. 20: 1688.

48. Tempest, H.G., et al. Cytogenetic risks in chromosomally normal infertile

men. Curr Opin Obstet Gynecol, 2009. 21: 223.

49. Baccetti, B., et al. Ultrastructural studies of spermatozoa from infertile males

with Robertsonian translocations and 18, X, Y aneuploidies. Hum Reprod,

2005. 20: 2295.

50. Miyagawa, Y., et al. Outcome of gonadotropin therapy for male

hypogonadotropic hypogonadism at university affiliated male infertility centers:

a 30-year retrospective study. J Urol, 2005. 173: 2072.

51. Ferlin, A., et al. Male infertility and androgen receptor gene mutations: clinical

features and identification of seven novel mutations. Clin Endocrinol )Oxf(,

2006. 65: 606.

52. Gottlieb, B., et al. Molecular pathology of the androgen receptor in male )in(

fertility. Reprod Biomed Online, 2005. 10: 42.

53. Rajender, S., et al. Phenotypic heterogeneity of mutations in androgen receptor

gene. Asian J Androl, 2007. 9: 147.

54. Tincello, D.G., et al. Preliminary investigations on androgen receptor gene

mutations in infertile men. Mol Hum Reprod, 1997. 3: 941.

55. Giwercman, A., et al. Preserved male fertility despite decreased androgen

sensitivity caused by a mutation in the ligand-binding domain of the androgen

receptor gene. J Clin Endocrinol Metab, 2000. 85: 2253.

56. Wang, P.J. X chromosomes, retrogenes and their role in male reproduction.

Trends Endocrinol Metab, 2004. 15: 79.

57. Nuti, F., et al. Gene polymorphisms/mutations relevant to abnormal

spermatogenesis. Reprod Biomed Online, 2008. 16: 504.

58. Stouffs, K., et al. Male infertility and the involvement of the X chromosome.

Hum Reprod Update, 2009. 15: 623.

59. Krausz, C., et al. High resolution X chromosome-specific array-CGH detects


new CNVs in infertile males. PLoS One, 2012. 7: e44887.

60. Tuttelmann, F., et al. Copy number variants in patients with severe

oligozoospermia and Sertoli-cell-only syndrome. PLoS One, 2011. 6: e19426.

61. Vogt, P.H., et al. Human Y chromosome azoospermia factors )AZF( mapped

to different subregions in Yq11. Hum Mol Genet, 1996. 5: 933.

62. Krausz, C., et al. Y chromosome and male infertility: update, 2006. Front

Biosci, 2006. 11: 3049.

63. Skaletsky, H., et al. The male-specific region of the human Y chromosome is a

mosaic of discrete sequence classes. Nature, 2003. 423: 825.

64. Tyler-Smith, C., et al. The will-o’-the-wisp of genetics--hunting for the

azoospermia factor gene.N Engl J Med, 2009. 360: 925.

65. Krausz, C., et al. The Y chromosome and male fertility and infertility. Int J

Androl, 2003. 26: 70.

66. Krausz, C., et al. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis

of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the-art 2013. Andrology, 2014. 2:

5.

67. Stuppia, L., et al. A quarter of men with idiopathic oligo-azoospermia display

chromosomal abnormalities and microdeletions of different types in interval 6

of Yq11. Hum Genet, 1998. 102: 566.

68. Le Bourhis, C., et al. Y chromosome microdeletions and germinal mosaicism

in infertile males. Mol Hum Reprod, 2000. 6: 688.

69. Siffroi, J.P., et al. Sex chromosome mosaicism in males carrying Y

chromosome long arm deletions. Hum Reprod, 2000. 15: 2559.

70. Patsalis, P.C., et al. Effects of transmission of Y chromosome AZFc deletions.

Lancet, 2002. 360: 1222.

71. Repping, S., et al. Polymorphism for a 1.6-Mb deletion of the human Y

chromosome persists through balance between recurrent mutation and haploid

selection. Nat Genet, 2003. 35: 247.

72. Giachini, C., et al. Partial AZFc deletions and duplications: clinical correlates

in the Italian population. Hum Genet, 2008. 124: 399.

73. Navarro-Costa, P., et al. The AZFc region of the Y chromosome: at the

crossroads between genetic diversity and male infertility. Hum Reprod Update,

2010. 16: 525.

74. Stouffs, K., et al. What about gr/gr deletions and male infertility? Systematic

review and meta-analysis. Hum Reprod Update, 2011. 17: 197.

75. Nathanson, K.L., et al. The Y deletion gr/gr and susceptibility to testicular

germ cell tumor. Am J Hum Genet, 2005. 77: 1034.

76. Pavlovich, C.P., et al. Fertility options after vasectomy: a cost-effectiveness

analysis. Fertil Steril, 1997. 67: 133.

77. Zhang, F., et al. Partial deletions are associated with an increased risk of

complete deletion in AZFc: a new insight into the role of partial AZFc deletions

in male infertility. J Med Genet, 2007. 44: 437.

78. Donat, R., et al. The incidence of cystic fibrosis gene mutations in patients

with congenital bilateral absence of the vas deferens in Scotland. Br J Urol,

1997. 79: 74.

79. Chillon, M., et al. Mutations in the cystic fibrosis gene in patients with

congenital absence of the vas deferens. N Engl J Med, 1995. 332: 1475.

80. De Braekeleer, M., et al. Mutations in the cystic fibrosis gene in men with

congenital bilateral absence of the vas deferens. Mol Hum Reprod, 1996. 2:

669.

81. Augarten, A., et al. Congenital bilateral absence of vas deferens in the absence

of cystic fibrosis. Lancet, 1994. 344: 1473.

82. Drake, M.J., et al. Absent vas deferens and ipsilateral multicystic dysplastic

kidney in a child.Br J Urol, 1996. 77: 756.

83. Krausz, C., et al. Genetic risk factors in male infertility. Arch Androl, 2007.

53: 125.

84. Tuttelmann, F., et al. Gene polymorphisms and male infertility--a meta-

analysis and literature review. Reprod Biomed Online, 2007. 15: 643.

85. Intracytoplasmic sperm injection )ICSI( in 2006: evidence and evolution. Hum

Reprod Update, 2007. 13: 515.

86. Davies, M.J., et al. Reproductive technologies and the risk of birth defects. N

Engl J Med, 2012. 366: 1803.

87. Van Steirteghem, A., et al. Follow-up of children born after ICSI. Hum Reprod

Update, 2002. 8: 111.

88. Zini, A., et al. Are tests of sperm DNA damage clinically useful? Pros and

cons. J Androl, 2009. 30: 219.

89. Hendry, W., Azoospermia and surgery for testicular obstruction. In: Hargreave

TB )ed(. Male Infertility, in Hargreave TB )ed(. Male Infertility. 1997,

Springer Verlag: Berlin.

90. Hendry, W.F., et al. Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males. Br J

Urol, 1983. 55: 785.

91. Jequier, A.M. Obstructive azoospermia: a study of 102 patients. Clin Reprod

Fertil, 1985. 3: 21.

92. Oates, R.D., et al. The genetic basis of congenital bilateral absence of the vas

deferens and cystic fibrosis. J Androl, 1994. 15: 1.

93. Pierik, F.H., et al. Serum inhibin B as a marker of spermatogenesis. J Clin

Endocrinol Metab, 1998. 83: 3110.

94. Handelsman, D.J., et al. Young’s syndrome. Obstructive azoospermia and

chronic sinopulmonary infections. N Engl J Med, 1984. 310: 3.

95. Schoysman, R. Vaso-epididymostomy--a survey of techniques and results with

considerations of delay of appearance of spermatozoa after surgery. Acta Eur

Fertil, 1990. 21: 239.

96. Silber, S.J., et al. Microscopic vasectomy reversal 30 years later: a summary of

4010 cases by the same surgeon. J Androl, 2004. 25: 845.

97. Jarvi, K., et al. Adverse effects on vasoepididymostomy outcomes for men with

concomitant abnormalities in the prostate and seminal vesicle. J Urol, 1998. 160:

1410.

98. Matthews, G.J., et al. Patency following microsurgical vasoepididymostomy

and vasovasostomy: temporal considerations. J Urol, 1995. 154: 2070.

99. McVicar, C.M., et al. Effects of vasectomy on spermatogenesis and fertility

outcome after testicular sperm extraction combined with ICSI. Hum Reprod,

2005. 20: 2795.

100. Shin, D., et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal

vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospermia. Ann Surg,

2005. 241: 553.

101. Schlegel, P.N., et al. Urogenital anomalies in men with congenital absence

of the vas deferens.J Urol, 1996. 155: 1644.

102. Elder, J.S., et al. Cyst of the ejaculatory duct/urogenital sinus. J Urol, 1984.

132: 768.

103. Schuhrke, T.D., et al. Prostatic utricle cysts )mullerian duct cysts(. J Urol,

1978. 119: 765.

104. Surya, B.V., et al. Cysts of the seminal vesicles: diagnosis and management.

Br J Urol, 1988. 62: 491.

105. Schroeder-Printzen, I., et al. Surgical therapy in infertile men with ejaculatory

duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach.

Hum Reprod, 2000. 15: 1364.

106. Kuligowska, E., et al. Male infertility: role of transrectal US in diagnosis and

management. Radiology, 1992. 185: 353.

107. Colpi, G.M., et al. Functional voiding disturbances of the ampullo-vesicular

seminal tract: a cause of male

108. Silber, S.J., et al. Pregnancy with sperm aspiration from the proximal head

of the epididymis: a new treatment for congenital absence of the vas deferens.

Fertil Steril, 1988. 50: 525.

109. Esteves, S.C., et al. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int


Braz J Urol, 2011. 37: 570.

110. Schroeder-Printzen, I., et al. Microsurgical epididymal sperm aspiration:

aspirate analysis and straws available after cryopreservation in patients with

non-reconstructable obstructive azoospermia. MESA/TESE Group Giessen.

Hum Reprod, 2000. 15: 2531.

111. Van Peperstraten, A., et al. Techniques for surgical retrieval of sperm prior

to ICSI for azoospermia. Cochrane Database Syst Rev, 2006: CD002807.

112. Peng, J., et al. Microsurgical vasoepididymostomy is an effective treatment

for azoospermic patients with epididymal obstruction and prior failure to

achieve pregnancy by sperm retrieval with intracytoplasmic sperm injection.

Human Reproduction, 2014. 29 )1(: 1.

113. Mangoli, V., et al. The outcome of ART in males with impaired

spermatogenesis. J Hum Reprod Sci, 2008. 1: 73.

114. Kolettis, P.N., et al. Vasoepididymostomy for vasectomy reversal: a critical

assessment in the era of intracytoplasmic sperm injection. J Urol, 1997. 158:

467.

115. Ruiz-Romero, J., et al. A new device for microsurgical sperm aspiration.

Andrologia, 1994. 26: 119.

116. Fisch, H., et al. Management of ejaculatory duct obstruction: etiology,

diagnosis, and treatment. World J Urol, 2006. 24: 604.

117. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men

presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril,

1992. 57: 1289.

118. Agarwal, A., et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen

parameters: new meta-analytical approach. Urology, 2007. 70: 532.

119. Zini, A., et al. Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic

acid fragmentation? Fertil Steril, 2011. 96: 1283.

120. Yamamoto, M., et al. Effect of varicocelectomy on sperm parameters

and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele: a randomized

prospective controlled study. J Urol, 1996. 155: 1636.

121. Breznik, R., et al. Treatment of varicocele and male fertility. Arch Androl,

1993. 30: 157.

122. Kroese, A.C., et al. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile

men. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: CD000479.

123. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical

varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled

trials. BJU Int, 2012. 110: 1536.

124. Tauber, R., et al. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of

varicocele: technique and late results. J Urol, 1994. 151: 386.

125. Sigmund, G., et al. Idiopathic varicoceles: feasibility of percutaneous

sclerotherapy. Radiology, 1987. 164: 161.

126. Lenk, S., et al. Comparison of different methods of treating varicocele. J

Androl, 1994. 15 Suppl: 34S.

127. Seyferth, W., et al. Percutaneous sclerotherapy of varicocele. Radiology,

1981. 139: 335.

128. Ivanissevich, O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470

operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg, 1960. 34: 742.

129. Palomo, A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary

report. J Urol, 1949. 61: 604.

130. Goldstein, M., et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery

of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol, 1992. 148:

1808.

131. Jungwirth, A., et al. Clinical outcome of microsurgical subinguinal

varicocelectomy in infertile men. Andrologia, 2001. 33: 71.

132. Miersch, W.D., et al. Laparoscopic varicocelectomy: indication, technique

and surgical results. Br J Urol, 1995. 76: 636.

133. Tan, S.M., et al. Laparoscopic varicocelectomy: technique and results. Br J

Urol, 1995. 75: 523.

134. 134.Bianco, S.D., et al. The genetic and molecular basis of idiopathic

hypogonadotropic hypogonadism. Nat Rev Endocrinol, 2009. 5: 569.

135. Krausz, C. Genetic aspects of male infertility. European Urological Review,

2009. 3.

136. Dwyer, A.A., et al. Gonadotrophin replacement for induction of fertility in

hypogonadal men. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2015. 29: 91.

137. Schopohl, J., et al. Comparison of gonadotropin-releasing hormone

and gonadotropin therapy in male patients with idiopathic hypothalamic

hypogonadism. Fertil Steril, 1991. 56: 1143.

138. Andersson, A.M., et al. Impaired Leydig cell function in infertile men: a

study of 357 idiopathic infertile men and 318 proven fertile controls. J Clin

Endocrinol Metab, 2004. 89: 3161.

139. Lanfranco, F., et al. Klinefelter’s syndrome. Lancet, 2004. 364: 273.

140. Manning, M., et al. Decrease in testosterone blood concentrations

after testicular sperm extraction for intracytoplasmic sperm injection in

azoospermic men. Lancet, 1998. 352: 37.

141. Finkelstein, J., Androgens and bone metabolism. In: Nieschlag E, Behre

HM )eds(. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd edition, in

Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 1998, Springer Verlag:

Berlin. p. 187.

142. Dohle, G., et al., Guidelines on Male Hypogonadism, in In: EAU Guidelines,

edn. presented on the 31th EAU Annual Congress, Munich 2016.

143. Berkowitz, G.S., et al. Prevalence and natural history of cryptorchidism.

Pediatrics, 1993. 92: 44.

144. Skakkebaek, N.E., et al. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly

common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod,

2001. 16: 972.

145. 145.Gracia, J., et al. Clinical and anatomopathological study of 2000

cryptorchid testes. Br J Urol, 1995. 75: 697.

146. Hadziselimovic, F., et al. Infertility in cryptorchidism is linked to the stage of

germ cell development at orchidopexy. Horm Res, 2007. 68: 46.

147. .Kolon, T.F., et al. Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA

guideline. J Urol, 2014. 192 )2(: 337.

148. Yavetz, H., et al. Cryptorchidism: incidence and sperm quality in infertile

men. Andrologia, 1992. 24: 293.

149. Wilkerson, M.L., et al. Fertility potential: a comparison of intra-abdominal and

intracanalicular testes by age groups in children. Horm Res, 2001. 55: 18.

150. Giwercman, A., et al. Prevalence of carcinoma in situ and other

histopathological abnormalities in testes of men with a history of

cryptorchidism. J Urol, 1989. 142: 998.

151. Pettersson, A., et al. Age at surgery for undescended testis and risk of

testicular cancer. N Engl J Med, 2007. 356: 1835.

152. Bloom, D.A. Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the

spermatic vessels. J Urol, 1991. 145: 1030.

153. Giwercman, A., et al. Initiation of sperm production after bilateral

orchiopexy: clinical and biological implications. J Urol, 2000. 163: 1255.

154. Jones, P.F. Approaches to orchidopexy. Br J Urol, 1995. 75: 693.

155. Heidenreich, A., et al. Contralateral testicular biopsy procedure in patients

with unilateral testis cancer: is it indicated? Semin Urol Oncol, 2002. 20:

234.

156. Pierik, F.H., et al. The advantages of standardized evaluation of male

infertility. Int J Androl, 2000. 23: 340.

157. Foresta, C., et al. Suppression of the high endogenous levels of plasma FSH

in infertile men are associated with improved Sertoli cell function as reflected

by elevated levels of plasma inhibin B. Hum Reprod, 2004. 19: 1431.

158. Chua, M.E., et al. Revisiting oestrogen antagonists )clomiphene or


tamoxifen( as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a meta-

analysis. Andrology, 2013. 1: 749.

159. Attia, A.M., et al. Gonadotrophins for idiopathic male factor subfertility.

Cochrane Database Syst Rev, 2013. 8: 8: CD005071.

160. Imamovic Kumalic, S., et al. Review of clinical trials on effects of

oral antioxidants on basic semen and other parameters in idiopathic

oligoasthenoteratozoospermia. [Review]. BioMed Research International,

2014. 426951.

161. Showell, M.G., et al. Antioxidants for male subfertility. The Cochrane

database Syst Rev, 2014. 12: CD007411.

162. Ross, C., et al. A systematic review of the effect of oral antioxidants on male

infertility. Reprod Biomed Online, 2010. 20: 711.

163. WHO. Reproductive Health Strategy. Reproductive Health Research World

Health Organisation, Geneva. Adopted at the 57th World Health Assembly.

2004.

164. Handelsman, D.J., et al., Tradional methods.In: Schill W, Comhaire

F, Hargreave T )eds(. Andrology for the Clinician, in Andrology for the

Clinician. 2006, Springer Verlag: Berlin.

165. Matthiesson, K.L., et al. Male hormonal contraception: concept proven,

product in sight? Hum Reprod Update, 2006. 12: 463.

166. Kogan, P., et al. Male contraception: History and development. Urologic

Clinics of North America, 2014. 41 )1(: 145.

167. Handelsman, D., et al., Hormonal male contraception. In: Schill W,

Comhaire F, Hargreave T )eds(. Andrology for the Clinician, in Andrology

for the Clinician. 2006, Springer Verlag: Berlin.

168. Schwingl, P.J., et al. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril,

2000. 73: 923.

169. Holden, C.A., et al. Sexual activity, fertility and contraceptive use in middle-

aged and older men: Men in Australia, Telephone Survey )MATeS(. Hum

Reprod, 2005. 20: 3429.

170. Cook, L.A., et al. Scalpel versus no-scalpel incision for vasectomy.

Cochrane Database Syst Rev, 2014. 3: 3. CD004112

171. Li, S.Q., et al. The no-scalpel vasectomy. J Urol, 1991. 145: 341.

172. Barone, M.A., et al. Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol,

2004. 4: 10.

173. Rubio C, et al. Improvement of clinical outcome in severe male factor infertility

with embryo selection based on array-CGH: A randomized controlled trial.

Fertility and sterility, 2014. 102: e24.

174. Sharlip, I.D., et al. Vasectomy: AUA guideline. J Urol, 2012. 188: 2482.

175. Bernal-Delgado, E., et al. The association between vasectomy and prostate

cancer: a systematic review of the literature. Fertil Steril, 1998. 70: 191.

176. Christiansen, C.G., et al. Testicular pain following vasectomy: a review of

postvasectomy pain syndrome. J Androl, 2003. 24: 293.

177. Nirapathpongporn, A., et al. No-scalpel vasectomy at the King’s birthday

vasectomy festival. Lancet, 1990. 335: 894.

178. Verhulst, A.P., et al. Paternity after bilateral vasectomy. BJU Int, 1999.

83: 280.

179. Korthorst, R.A., et al. Clearance after vasectomy with a single semen sample

containing > than 100 000 immotile sperm/mL: analysis of 1073 patients.

BJU Int, 2010. 105: 1572.

180. Sokal, D., et al. A comparison of vas occlusion techniques: cautery more

effective than ligation and excision with fascial interposition. BMC Urol,

2004. 4: 12.

181. Sokal, D., et al. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial

interposition: a randomized controlled trial [ISRCTN77781689]. BMC Med,

2004. 2: 6.

182. Schroeder-Printzen, I., et al. Vasovasostomy. Urol Int, 2003. 70: 101.

183. Belker, A.M., et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by

the Vasovasostomy Study Group. J Urol, 1991. 145: 505.

184. Chan, P.T., et al. Prospective analysis of outcomes after microsurgical

intussusception vasoepididymostomy. BJU Int, 2005. 96: 598.

185. Cook, L.A., et al. Vasectomy techniques for male sterilization: systematic

Cochrane review of randomized controlled trials and controlled clinical trials.

Hum Reprod, 2004. 19: 2431.

186. Heidenreich, A., et al. Microsurgical vasovasostomy versus microsurgical

epididymal sperm aspiration/testicular extraction of sperm combined with

intracytoplasmic sperm injection. A cost-benefit analysis. Eur Urol, 2000. 37:

609.

187. Purvis, K., et al. Infection in the male reproductive tract. Impact, diagnosis

and treatment in relation to male infertility. Int J Androl, 1993. 16: 1.

188. Weidner, W., et al. Relevance of male accessory gland infection for

subsequent fertility with special focus on prostatitis. Hum Reprod Update,

1999. 5: 421.

189. Liversedge, N.H., et al. Antibiotic treatment based on seminal cultures from

asymptomatic male partners in in-vitro fertilization is unnecessary and may

be detrimental. Hum Reprod, 1996. 11: 1227.

190. Taylor-Robinson, D. Evaluation and comparison of tests to diagnose

Chlamydia trachomatis genital infections. Hum Reprod, 1997. 12: 113.

191. Weidner, W., et al. Ureaplasmal infections of the male urogenital tract, in

particular prostatitis, and semen quality. Urol Int, 1985. 40: 5.

192. Taylor-Robinson, D. Infections due to species of Mycoplasma and

Ureaplasma: an update. Clin Infect Dis, 1996. 23: 671.

193. Aitken, R.J., et al. Seminal leukocytes: passengers, terrorists or good

samaritans? Hum Reprod, 1995. 10: 1736.

194. Trum, J.W., et al. Value of detecting leukocytospermia in the diagnosis of

genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril, 1998. 70: 315.

195. 195.Krieger, J.N., et al. Seminal fluid findings in men with nonbacterial

prostatitis and prostatodynia. J Androl, 1996. 17: 310.

196. Weidner, W., et al. Semen parameters in men with and without proven

chronic prostatitis. Arch Androl, 1991. 26: 173.

197. Christiansen, E., et al. Sperm quality in men with chronic abacterial

prostatovesiculitis verified by rectal ultrasonography. Urology, 1991. 38:

545.

198. Giamarellou, H., et al. Infertility and chronic prostatitis. Andrologia, 1984.

16: 417.

199. Leib, Z., et al. Reduced semen quality caused by chronic abacterial

prostatitis: an enigma or reality? Fertil Steril, 1994. 61: 1109.

200. Wolff, H. The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil

Steril, 1995. 63: 1143.

201. Wolff, H., et al. Impact of clinically silent inflammation on male genital

tract organs as reflected by biochemical markers in semen. J Androl, 1991.

12: 331.

202. Dousset, B., et al. Seminal cytokine concentrations )IL-1beta, IL-2, IL-6,

sR IL-2, sR IL-6(, semen parameters and blood hormonal status in male

infertility. Hum Reprod, 1997. 12: 1476.

203. Huleihel, M., et al. Distinct expression levels of cytokines and soluble

cytokine receptors in seminal plasma of fertile and infertile men. Fertil Steril,

1996. 66: 135.

204. Shimonovitz, S., et al. High concentration of soluble interleukin-2 receptors

in ejaculate with low sperm motility. Hum Reprod, 1994. 9: 653.

205. Zalata, A., et al. Evaluation of beta-endorphin and interleukin-6 in seminal

plasma of patients with certain andrological diseases. Hum Reprod, 1995.

10: 3161.

206. Alexander, R.B., et al. Elevated levels of proinflammatory cytokines in


the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome.

Urology, 1998. 52: 744.

207. Comhaire, F., et al. Diagnosis of accessory gland infection and its possible

role in male infertility. Int J Androl, 1980. 3: 32.

208. Depuydt, C.E., et al. The relation between reactive oxygen species and

cytokines in andrological patients with or without male accessory gland

infection. J Androl, 1996. 17: 699.

209. Schaeffer, A.J. Clinical practice. Chronic prostatitis and the chronic pelvic

pain syndrome. N Engl J Med, 2006. 355: 1690.

210. Wagenlehner, F.M., et al. Chronic bacterial prostatitis )NIH type II(:

diagnosis, therapy and influence on the fertility status. Andrologia, 2008.

40: 100.

211. Weidner, W., et al. Therapy in male accessory gland infection--what is fact,

what is fiction? Andrologia, 1998. 30 Suppl 1: 87.

212. Comhaire, F.H., et al. The effect of doxycycline in infertile couples with

male accessory gland infection: a double blind prospective study. Int J

Androl, 1986. 9: 91.

213. Berger, R., Epididymitis. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF et al.

)eds(. Sexually Transmitted Diseases, in Sexually Transmitted Diseases.

1984, McGraw-Hill: New York.

214. Berger, R.E., et al. Etiology, manifestations and therapy of acute

epididymitis: prospective study of 50 cases. J Urol, 1979. 121: 750.

215. Weidner, W., et al. Acute nongonococcal epididymitis. Aetiological and

therapeutic aspects. Drugs, 1987. 34 Suppl 1: 111.

216. National guideline for the management of epididymo-orchitis. Clinical

Effectiveness Group )Association of Genitourinary Medicine and the Medical

Society for the Study of Venereal Diseases(. Sex Transm Infect, 1999. 75

Suppl 1: S51.

217. Weidner, W., et al., Orchitis. In: Knobil E, Neill JD )eds( Encyclopedia

of Reproduction, in Encyclopedia of Reproduction. 1999, Academic Press:

San Diego.

218. Robinson, A.J., et al. Acute epididymitis: why patient and consort must be

investigated. Br J Urol, 1990. 66: 642.

219. Skakkebaek, N.E. Carcinoma in situ of the testis: frequency and relationship

to invasive germ cell tumours in infertile men. Histopathology, 1978. 2: 157.

220. von der Maase, H., et al. Carcinoma in situ of contralateral testis in patients

with testicular germ cell cancer: study of 27 cases in 500 patients. Br Med J

)Clin Res Ed(, 1986. 293: 1398.

221. Jacobsen, R., et al. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen

characteristics: cohort study. BMJ, 2000. 321: 789.

222. van Casteren, N.J., et al. Testicular microlithiasis and carcinoma in situ

overview and proposed clinical guideline. Int J Androl, 2009. 32: 279.

223. Huyghe, E., et al. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a

review. J Urol, 2003. 170: 5.

224. Giwercman, A., et al. Carcinoma in situ of the undescended testis. Semin

Urol, 1988. 6: 110.

225. Petersen, P.M., et al. Semen quality and reproductive hormones before

orchiectomy in men with testicular cancer. J Clin Oncol, 1999. 17: 941.

226. Eberhard, J., et al. Impact of therapy and androgen receptor polymorphism

on sperm concentration in men treated for testicular germ cell cancer: a

longitudinal study. Hum Reprod, 2004. 19: 1418.

227. Willemse, P.H., et al. Altered Leydig cell function in patients with testicular

cancer: evidence for bilateral testicular defect. Acta Endocrinol )Copenh(,

1983. 102: 616.

228. Nord, C., et al. Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after

treatment for unilateral testicular cancer. Eur Urol, 2003. 44: 322.

229. Eberhard, J., et al. Sexual function in men treated for testicular cancer. J Sex

Med, 2009. 6: 1979.

230. Schrader, M., et al. “Onco-tese”: testicular sperm extraction in azoospermic

cancer patients before chemotherapy-new guidelines? Urology, 2003. 61:

421.

231. Peterson, A.C., et al. The prevalence of testicular microlithiasis in an

asymptomatic population of men 18 to 35 years old. J Urol, 2001. 166: 2061.

232. von Eckardstein, S., et al. Sonographic testicular microlithiasis as an

indicator of premalignant conditions in normal and infertile men. J Androl,

2001. 22: 818.

233. Richenberg, J., et al. Testicular microlithiasis imaging and follow-up:

guidelines of the ESUR scrotal imaging subcommittee. Eur Radiol, 2015.

25: 323.

234. Pierik, F.H., et al. Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile

men? J Urol, 1999. 162: 1618.

235. Derogee, M., et al. Testicular microlithiasis, a premalignant condition:

prevalence, histopathologic findings, and relation to testicular tumor.

Urology, 2001. 57: 1133.

236. Giwercman, A., et al. Prevalence of carcinoma in situ and other

histopathological abnormalities in testes from 399 men who died suddenly

and unexpectedly. J Urol, 1991. 145: 77.

237. Miller, F.N., et al. Does testicular microlithiasis matter? A review. Clin

Radiol, 2002. 57: 883.

238. de Gouveia Brazao, C.A., et al. Bilateral testicular microlithiasis predicts the

presence of the precursor of testicular germ cell tumors in subfertile men. J

Urol, 2004. 171: 158.

239. Buvat, J., Glossaire. [Disruptions in ejaculation] In: Buvat J, Jouannet P

)eds(. [Ejaculation and its Disruptions.], in Ejaculation and its Disruptions.

1984, SIMEP: Lyon-Villeurbanne.

240. Wang, R., et al., Ejaculatory dysfunction. In: Comhaire FH )ed(. Male

Infertility:Clinical Investigation. Cause, Evaluation and Treatment, in Male

Infertility:Clinical Investigation. Cause, Evaluation and Treatment. 1996,

Chapman Hall: London.

241. Pryor, J., Erectile and ejaculatory problems in infertility. In: Hargreave TB

)ed(. Male Infertility, in Male Infertility. 1997, Springer Verlag: Berlin.

242. Yachia, D. Our experience with penile deformations: incidence, operative

techniques, and results. J Androl, 1994. 15 Suppl: 63S.

243. Rudkin, L., et al. Strategies for managing sexual dysfunction induced by

antidepressant medication. Cochrane Database Syst Rev, 2004: CD003382.

244. Abdel-Hamid, I.A., et al. Assessment of as needed use of pharmacotherapy

and the pause-squeeze technique in premature ejaculation. Int J Impot Res,

2001. 13: 41.

245. Demyttenaere, K., et al. Painful ejaculation and urinary hesitancy in

association with antidepressant therapy: relief with tamsulosin. Eur

Neuropsychopharmacol, 2002. 12: 337.

246. McMahon, C.G., et al. Oral agents for the treatment of premature ejaculation:

review of efficacy and safety in the context of the recent International Society

for Sexual Medicine criteria for lifelong premature ejaculation. J Sex Med,

2011. 8: 2707.

247. Crich, J.P., et al. Infertility in men with retrograde ejaculation: the action

of urine on sperm motility, and a simple method for achieving antegrade

ejaculation. Fertil Steril, 1978. 30: 572.

248. Gilja, I., et al. Retrograde ejaculation and loss of emission: possibilities of

conservative treatment. Eur Urol, 1994. 25: 226.

249. Jonas, D., et al. The use of Midodrin in the treatment of ejaculation disorders

following retroperitoneal lymphadenectomy. Eur Urol, 1979. 5: 184.

250. Schill, W.B. Pregnancy after brompheniramine treatment of a diabetic with

incomplete emission failure. Arch Androl, 1990. 25: 101.


251. Brooks, M.E., et al. Treatment of retrograde ejaculation with imipramine.

Urology, 1980. 15: 353.

252. Hendry, W.F. Disorders of ejaculation: congenital, acquired and functional.

Br J Urol, 1998. 82: 331.

253. Brindley, G.S. Reflex ejaculation under vibratory stimulation in paraplegic

men. Paraplegia, 1981. 19: 299.

254. Elliott, S., et al., Treatment of anejaculation. In: Colpi GM, Balerna M )eds(.

Treating Male Infertility: New Possibilities, in Treating Male Infertility: New

Possibilities. 1994, Karger AG: Basel.

255. Waldinger, M.D. The neurobiological approach to premature ejaculation. J

Urol, 2002. 168: 2359.

256. Jankowicz, E., et al. [Idiopathic autonomic neuropathy )pandysautonomia(].

Neurol Neurochir Pol, 2001. 35: 439.

257. Maurer, C.A., et al. Total mesorectal excision preserves male genital

function compared with conventional rectal cancer surgery. Br J Surg, 2001.

88: 1501.

258. Tournaye, H., et al. Fertility preservation in men with cancer. Lancet, 2014.

384: 1295.

259. Askari, H.A., et al. Effect of natural antioxidants tocopherol and ascorbic

acids in maintenance of sperm activity during freeze-thaw process. Arch

Androl, 1994. 33: 11.

260. Chohan, K.R., et al. Evaluation of chromatin integrity in human sperm using

acridine orange staining with different fixatives and after cryopreservation.

Andrologia, 2004. 36: 321.

261. Desrosiers, P., et al. Membranous and structural damage that occur during

cryopreservation of human sperm may be time-related events. Fertil Steril,

2006. 85: 1744.

262. Donnelly, E.T., et al. Cryopreservation of human semen and prepared

sperm: effects on motility parameters and DNA integrity. Fertil Steril, 2001.

76: 892.

263. Agarwal, A., et al. Oxidative stress, DNA damage and apoptosis in male

infertility: a clinical approach. BJU Int, 2005. 95: 503.

264. Smith, K.D., et al. Survival of spermatozoa in a human sperm bank. Effects

of long-term storage in liquid nitrogen. JAMA, 1973. 223: 774.

265. Grischenko, V.I., et al. Cryopreservation of human sperm using rapid

cooling rates. Cryo Letters, 2003. 24: 67.

266. Sherman, J.K., et al. Observations on preservation of human spermatozoa at

low temperatures. Proc Soc Exp Biol Med, 1953. 82: 686.

267. Sawada, Y., et al. Motility and respiration of human spermatozoa after

cooling to various low temperatures. Fertil Steril, 1967. 18: 775.

268. Bahadur, G., et al. Semen quality and cryopreservation in adolescent cancer

patients. Hum Reprod, 2002. 17: 3157.

269. Hallak, J., et al. Investigation of fertilizing capacity of cryopreserved

spermatozoa from patients with cancer. J Urol, 1998. 159: 1217.

270. Clarke, G.N. Sperm cryopreservation: is there a significant risk of cross-

contamination? Hum Reprod, 1999. 14: 2941.

271. O’Connell, M., et al. The effects of cryopreservation on sperm morphology,

motility and mitochondrial function. Hum Reprod, 2002. 17: 704.

272. Watson, P.F. Recent developments and concepts in the cryopreservation of

spermatozoa and the assessment of their post-thawing function. Reprod Fertil

Dev, 1995. 7: 871.

273. Woolley, D.M., et al. Ultrastructural injury to human spermatozoa after

freezing and thawing. J Reprod Fertil, 1978. 53: 389.

Documents

Contact - Uroweb · .دراد یروراب هجیتن رد یمهم رثا نوچ درک هجوتّ زین نز یروراب تّیعضو هب دیاب ،نادرم یتیلیترف