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CONSTIPAÇÃO
Dr. Jonio Aruda Luz Ms.C.
2008
ConstipaçãoIntrodução
A constipação intestinal é um sintoma comum, eventualmente a queixa GI mais freqüente. Desde longa data se atribui grande importância ao funcionamento regular do intestino.
E.g., pode-se aceitar que esse sintoma ocorre em cerca de 20% da pop Oc, sendo mais frequente em mulheres, em não brancos, em crianças e idosos.
CONSTIPAÇÃO1. Definição
• Constipação é um sintoma, não uma doença.
• Pode representar a manifestação de diversas enfermidades de variada etiologia como: distúrbios metabólicos orgânicos, defeito de inervação extrínseca do cólon, relação com uso de fármacos.
• Na maioria dos pacientes, entretanto, nenhuma anormalidade específica é encontrada, sendo a obstipação considerada de natureza funcional..
• Existem diversos fatores epidemiológicos de risco associados, como idade avançada, sexo feminino, baixo nível sócio-econômico e nível educacional mais baixo.
• Inicialmente, durante a investigação, devem-se excluir causas orgânicas para posteriormente definir se a constipação é funcional.
CONSTIPAÇÃO
Diagnóstico baseado nos critérios de ROMA III, o qual requer a presença de 2 ou mais sintomas relacionados, por pelo menos 3 meses, com início do sintoma pelo menos 6 meses antes do estabelecimento do diagnóstico.
(critérios de Roma-III):
1-esforço excessivo em mais que 25% das evacuações2-fezes endurecidas ou fragmentadas em mais que 25% das evacuações 3-sensação de evacuação incompleta em mais que 25% das evacuações4-sensação de bloqueio anorretal em p. menos 25% das evacuações5-necessidade de manipulação digital para facilitar a evacuação6-menos que 3 evacuações por semana
CONSTIPAÇÃO
2. Patogênese• São muitas as causas de constipação .
• A constipação pode ocorrer como resultado do consumo insuficiente de fibras e fluidos, de condições relacionadas a inatividade, uso de alguns medicamentos ou ser decorrente de causas orgânicas, como estruturais do cólon, reto e ânus, distúrbios metabólicos, doenças neurológicas, transtornos psiquiátricos ou, ainda, ter como causa distúrbios funcionais inerentes ao intestino (inércia colônica, síndrome do intestino irritável).
• Uma revisão das possíveis causas ajuda distinguir entre dismotilidade e doença do assoalho pélvico.
CONSTIPAÇÃO2. PatogêneseDistúrbios de motilidade:
Distúrbios de motilidade podem ser associados com: • Fatores psiquiátricos
– depressão – abuso sexual – atitudes incomuns aos alimentos e função intestinal
• Nutrição inadequada – ingestão inadequada de fibras e de líquidos
• Drogas • Inertia coli ou constipação por trânsito lento • Síndrome do intestino irritável • Miopatia intestinal • Causas neurológicas (raras)
– lesão medular – doença de Parkinson – esclerose múltipla
CONSTIPAÇÃO2. Patogênese
Distúrbios do assoalho pélvico:• Disfunção do assoalho pélvico e/ou do esfíncter externo ( síndrome do assoalho
pélvico espástico, anismo, discinergia ) • Obstrução do assoalho pélvico
– prolapso retal – enterocele – retocele – intussuscepção retal
• as condições acima também podem ser conseqüências da constipação e do esforço excessivo repetitivo para evacuar.
• As causas mais comuns de constipação são:
constipação funcional ou trânsito colônico lento síndrome do intestino irritável (SII) obstrução do trânsito
CONSTIPAÇÃO
2. Patogênese • Estudos mostram que as funções colorretais não são
significativamente afetadas pelo envelhecimento. Portanto, a constipação em idosos e.g., não é causada pela idade, mas pelo acúmulo de fatores promotores de constipação, como doenças crônicas, neurológicas e psiquiátricas, imobilidade, medicamentos, nutrição inadequada, etc.
• Na infância -* funcional, não orgânica. No entanto, quando não há resposta ao tratamento ou quando há uma evacuação tardia de mecônio ou outros sinais de alarme, há o risco de doença de Hirschsprung.
• A constipação em crianças também pode ser associada a causas específicas como educação coercitiva, abuso sexual ou medo de evacuar.
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3. Fatores de Risco
Situações, grupos e fatores de risco: • bebês e crianças • idade superior a 55 anos • cirurgia abdominal ou perianal/pélvica recente • gestação tardia • mobilidade reduzida • dieta inadequada (fibras ou fluidos) • uso de muitas medicações (*idosos )• abuso de laxantes • Co-morbidades • pacientes terminais • viagem • história de constipação crônica
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4. Diagnóstico
Exame físico • percussão (avaliar distensão gasosa) • Massa fecal • A inspeção da região anal durante a manobra de esforço
evacuatório pode demonstrar prolapso da mucosa retal.• toque retal e anuscopia
- podem demonstrar a presença de massas não fecais ou anormalidades (tumores, hemorróidas, fissuras, fístulas, prolapso, neoplasias), bem como avaliar o tônus do esfíncter anal
- presença de sangue
CONSTIPAÇÃO
4. Diagnóstico clínico
• Não existem padrões psicológicos específicos para os pacientes com CF, mas, em geral, nos casos mais graves, têm sido descritos distúrbios psicológicos e depressão.
CONSTIPAÇÃO
4. Diagnóstico
• Doenças orgânicas, metabólicas e endócrinas devem ser excluídas, com pesquisa de sangue oculto nas fezes, hemograma, função tireoidiana e dosagem de cálcio.
• RX simples pode sugerir megacólon, e o enema baritado é útil para excluir megacólon e obstrução colorretal.
• Sigmoidoscopia e colonoscopia: são úteis para excluir doenças estruturais (fissuras, estenoses e tumores).
CONSTIPAÇÃO
4. Diagnóstico
• Não há um consenso claro sobre quais testes e em que ordem eles devem ser realizados na avaliação do paciente constipado.
• A SII, por exemplo, permanece uma das condições mais difíceis de diagnosticar devido à sua fisiopatogenia ainda incerta e pela falta de testes diagnósticos específicos.
• Manometria anorretal, defecografia, eletromiografia e radiografia de tempo de trânsito colônico são complexos, demandam tempo e requerem recursos nem sempre disponíveis fora de centros acadêmicos bem equipados.
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4. Diagnóstico
Principais sintomas de alarme (* pacientes > de 50a a )
• constipação de início recente • anemia • perda de peso • perda anal de sangue • pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo • mudança súbita no padrão de defecação e aparência das fezes
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5-TratamentoOs pacientes devem ser convencidos que a falta de evacuações por apenas dois ou três dias faz parte de seu hábito e é destituída de risco. O tratamento da constipação envolve medidas comportamentais e farmacológico.
Medidas comportamentais
1-Dieta rica em fibras (20 a 30g/dia)
2-Atividade física
3-Reeducação de hábitos
CONSTIPAÇÃOTratamento
Fibras – 2/3 devem ser fibras insolúveis. Substituir os produtos elaborados com farinha refinada por produtos integrais (pães e cereais), os sucos artificiais por sucos de frutas naturais, e parte das carnes por legumes.
CONSTIPAÇÃOTerapêutica
Alimentos fibras(g)-cereais de cultura de aveia 17
-germe de trigo 14
-Amendoins 6,8
-Coco ralado 6,6
-Passas 4,2
-Abacate 3,9
-Uvas 2,7
-Laranja 1,7
-Ervilhas 3,5
Brócolis 3,5
Milho 2,1
Pão francês 2,7
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5-TratamentoO uso abusivo e crônico de laxantes em idosos torna essa população mais difícil de tratar. Todo esforço deve ser feito para educar esses pacientes a respeito da sequência de eventos que possam levar a constipação e o efeito do uso abusivo de medicações.
CONSTIPAÇÃOTratamento medicamentoso
a)- incrementadores do bolo fecal (substâncias capazes de reter água). Fibras
A fermentação das fibras pelas bactérias leva a 2 efeitos importantes:
1-produz AGCC com tropismo pelo epitélio colônico
2-aumento da quantidade de bactérias
-> aumentam a motilidade, amolecem as fezes.•Plantago ovata (fibras solúveis e insolúveis) ou Psylium (fibras solúveis).
CONSTIPAÇÃOTratamento medicamentoso
•As fibras insolúveis pouco fermentáveis, incorporam pouca água e são eliminadas intactas.•As fibras solúveis incorporam água rapidamente e são decompostas no cólon.
As fibras devem ser usadas com líquidos, uma vez que a diluição constitui precaução importante contra a obstrução que pode ocorrer no esôfago ou intestino.
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b)-lubrificantes: são substâncias oleosas, não digeridas pelas enzimas humanas, que facilitam o deslizamento das fezes. Não são recomendados para uso prolongado.
*óleo mineral
c)- agentes osmóticos: são substâncias que sequestram água do sangue através da mucosa do cólon e da luz intestinal por osmose, produção de mediadores inflamatórios.
*sais de magnésio
*lactulose, sorbitol, manitol
*PEGNão devem ser usados por tempo prolongado
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d)- laxantes: são substâncias que aumentam a motilidade intestinal através do estímulo dos plexos mioentéricos do cólon.
-é provável que induzam a um baixo G de inflamação limitada aos intestinos -> acúmulo de água e eletrólitos e estimular a motilidade intestinal.
*antraquinônicos (sene, aloe e cáscara). São pouco absorvidos. Promovem grandes contrações do cólon. Efeito 6 –12h após.
*estimulantes químicos/ polifenol -> bisacodil e fenolftaleina.
*tegaserode (agonista parcial do Rc 5-HT
5. Tratamento
CONSTIPAÇÃO
6. Considerações finais
• Com tantas opções terapêuticas disponíveis, a escolha do laxativo é dependência da experiência pessoal do médico.
• Formadores de massa não são sempre efetivos e podem até mesmo causar impactação fecal.
• Soluções de PEG vêm sendo cada vez mais utilizadas. • Amaciadores de fezes geralmente são eficazes. • Os agonistas seletivos para Rc 5-HT4 tem se mostrado seguro
como novas opções farmacológicas, atuando por estimulação do reflexo peristáltico
• A estratégia principal, no entanto, é a de sempre iniciar com mudanças dietéticas e de hábitos antes do uso de laxantes.
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7. Prevenção
• Conheça o que é normal e não dependa de laxantes • Dieta balanceada que inclua grãos, frutas frescas e vegetais • Ingerir líquido suficiente • Exercite-se regularmente • Tenha tempo livre para utilizar o banheiro sem interrupções • Não ignore a necessidade de evacuar