Suturas na face - ConsideraçõesCaroline Reis GonçalvesMonitora do Ambulatório de Pequenas CirurgiasMedicina Universidade Estadual de Montes Claros - 11º PeríodoProf. Vinícius Turano Mota

SITUAÇÃO: PRONTO-SOCORRO

Lesões na face

Quando chamar um cirurgião buco-maxilo-facial, dentista, plástico?

• Feridas muito amplas, especialmente quando no lábio superior.

• Lesões em que os dentes são deslocados e com mal-oclusão

• Avulsão definitiva de um dente

• Fratura Mandibular

• Fratura de LeFort (mal-oclusão, instabilidade, equimose na bochecha, anestesia na região do nervo infraorbital ou enoftalmia)

• Feridas severamente contaminadas

• Danos em tendão, nervo ou vaso

• Laceração próximo a uma fratura

• Preocupação excessiva acerca do resultado cosmético por parte do paciente ou familiares.

Irrigação da Ferida

• Realizar a anestesia antes de irrigar e lavar a ferida aumenta o conforto do paciente.

• Irrigação : (SF0,9%)• Feridas < 2,5cm minimamente contaminadas: podem prescindir de

irrigação, se tiverem menos de 6 horas.

• Feridas >2.5cm ou contaminadas: Irrigar

• Obs: Não “lavar” a ferida proporciona um resultado estético melhor que a ferida lavada.

• Uso de PVPI - Controverso

Tétano - Profilaxia

História de Imunização contra tétano

Ferimento limpo ou superficial Todos os outros ferimentos*

Vacina Ig humana antitetânica VacinaIg humana antitetânica

Menos de 3 doses ou ignorado Sim Não Sim SimVacinação primária completa (> 3 doses):

•  Última dose há menos de 5 anos Não Não Não Não

•  Última dose entre 5 e 10 anos Não Não Sim Não

•  Última dose há mais de 10 anos Sim Não Sim Não

*Consideram-se outros ferimentos: fraturas expostas, ferimentos por arma branca ou de fogo, queimaduras extensas, ferimentos com retenção de corpos estranhos, ferimentos profundos e puntiformes (provocados por agulhas, pregos ou outros objetos pontiagudos). Vacina:•      <7 anos: utilizar a triplice (DPT), dupla infantil (DT) ou a tríplice acelular.•      > 7 anos: utilizar a dupla tipo adulto (dT) Imunoglobulina humana antitetânica: 250 UI IM. Observação:•      Não administrar imunoglobulina e vacina no mesmo grupo muscular.

SITUAÇÃO: PROCEDIMENTOS ELETIVOS

Quando escolher um Bloqueio regional

• Método de escolha para reparos na face, sobretudo lábios, pois evitam a distorção do tecidoe.

• Bloqueio Infraorbital: Lábio superior

• Bloqueio mentoniano: Lábio inferior

• Feridas > 4cm

• Feridas que requerem uma aproximação cosmética precisa, como asa nasal ou columella

Bloqueio de Nervos Periféricos• Permite procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, com

poucos efeitos sistêmicos.

• Poucas complicações intra e pós-anestésicas, como neurites, parestesias e lesões nervosas.

• Devemos conhecer suas indicações e limitações.

• Anestésicos locais:• Lidocaína a 2% (20mg/ml) ou 1% (10mg/ml), Bupivacaína a

0,5% e a 0,25%.

• Lidocaína: dose máxima com vaso: 7mg/Kg; sem vaso: 4,5mg/kg

20ml = 400mg 70kg -> 315mg = 16ml

Ex: LidocaínaSem vaso

Nervo trigêmeo

Inervação sensitiva da face

Bloqueio do nervo Supraorbital / Supratroclear

• Alvo: Testa e terço anterior do couro cabeludo:

• Localizar o forame supraorbital

• O nervo supratroclear é medial ao forame.

• Inserir uma agulha pequena (25 ou 27) numa profundidade de 0.5 a 1 cm medial e direcionada ao forame,

• Queixa de parestesia = a agulha está em contato com o nervo

• Aplicar medial e lateralmente ao longo da sobrancelha ajuda a aumentar a eficácia do bloqueio.

• Injetar de 1 a 3 mL de anestésico local (lidocaina 1 % com vaso)

• Aguarde de 5 a 10 minutos para a anestesia completa.

Bloqueio do nervo infraorbitário – abordagem intraoral

• Anestesia: Lábio superior, nariz lateral, pálpebra inferior e região medial da bochecha

• Localize o forame infraorbital com o dedo do meio e levante o lábio superior com o dedo indicador e polegar.

• Use anestésico tópico - lidocaina viscosa ou spray - na gengiva superior.

• Insira uma agulha pequena (25 ou 27) na linha da gengiva no segundo pré-molar até que a agulha seja palpada no forame infraorbital (aprox 2cm)

• Alternativamente, insira a agulha através da pele perpendicularmente ou a 45° ao forâmen.

• Injete 1-2 mL de lidocaina 1% com vaso.• Aguarde de 5 a 10 minutos para a anestesia

completa. • Intraoral: efeito mais duradouro que

extraoral

Bloqueio do nervo Mentual• Anestesia: Lábio inferior e queixo

• Localize o forame do nervo mentual palpando a mandíbula na linha formada pelos forames infra e supraorbital. Comissura labial -> margem inferior da mandíbula.

• Anestésico tópico na mucosa bucal

• Insira um agulha pequena (25 a 27) intraoralmente e justamedialmente – dirigida em direção ao forame.

• OU inserir agulha através da pele a 45 ou 90º do forame.

• Injete 1-2ml de lidocaína 1% c/ vaso.

• Aguarde de 5 a 10 min para a anestesia completa.

Linhas de Langer

Langer X Borges

Relaxed Skin Tension Lines

Técnica correta para eversão da borda da ferida

A) Agulha é inserida a 90°

B) A volta na sutura é tão larga na base quanto na superfície. A largura e profundidade na “volta” da sutura são iguais nos 2 lados da ferida

C) À direita, a técnica inapropriada resultou na inversão das bordas da ferida, que irão interferir com a cicatrização. A agulha entrou na pele muito angulada.

D) A base da ferida é mais curta que na superfície da pele.

Técnica para fechamento de um “canto”• A agulha é inserida através da pele na porção fixa da ferida. Na

parte dérmica da ferida, a aba é captada na horizontal através da derme. A sutura é finalizada passando a agulha pelo lado fixo da ferida.

Escolha da sutura, anestesia e tempo para retirar os pontos.LOCAL ESPESSURA FIO TIPO DE FIO ANESTESIA QUANDO

RETIRAR OS PONTOS

Couro cabeludo 3.0 ou 4.0 Não absorvível Local 7-14 diasTestaBochecha/faceQueixo

5.0 ou 6.0 (adulto), 6.0 (criança)

Não absorvível Testa: Local/supraorbitalBochecha: Local/infraorbitalQueixo: Local/ mentual

5 dias

Pálpebra 6.0 Absorvível Supra/infraorbital 3-5dNariz Mucosa: 4.0

cartilagem: 5.0Pele: 6.0

Absorvível Local/ pack intranasal Mucosa e cartilagem – Não removerPele: 3-5d

Lábios Mucosa 5.0Borda do lábio: 6.0

Mucosa : absorvívelBorda do lábio: NA

Infraorbital/mentual Mucosa: não removerBorda do lábio: 5d

Mucosa intraoral

4.0 ou 5.0 Absorvível Local -

Língua 3.0 ou 4.0 Absorvível Local -

Fios absorvíveis: Vicryl, Monocryl, Dexon. Catgut cromado para mucosa. Fios inabsorvíveis: Nylon, Prolene.

Considerações específicas

• Pelo facial: Não “barbear” os debris originados daí podem penetrar na ferida e não são facilmente removidos.

• Pálpebra: lugar perigoso. Encaminhar ao oftalmologista

• Sobrancelha: usar fios coloridos, nunca raspar Sobrancelha:

• Nariz : Combinar anestesia com bloqueios regionais e anestesia mucosa. Evitar suturar a cartilagem diretamente.

Considerações específicas

• Lábios: integridade da vermilion border, desalinhamentos a partir de 1mm podem ser notados. Começar aproximando a linha dos lábios. Preferir os bloqueios. 

• Orelha: O fechamento pode ser feito normalmente, se não houver envolvimento de cartilagem. Procurar cobrir toda a cartilagem com pele. Evitar a todo modo a sutura de cartilagem, devido o risco de infecção.

• Língua: Os resultados da sutura em línguas laceradas não são muito bons. Realizar reparo apenas em:• Ferida>1cm que atravessam a língua ou atingem camadas

musculares.

• Lesões profundas na borda lateral

• Hemorragia importante

Referências bibliográficas

• Judd E Hollander, MD; Martin Camacho, MSN, ACNP-BC. Assessment and management of facial lacerations, Uptodate 2013.

• Bloqueio de Nervos Periféricos. In:José Reinaldo. Temas em anestesiologia.

• Posologia da Lidocaína Injetável. Disponível em http://www.medicinanet.com.br/bula/detalhes/8225/posologia_lidocaina_injetavel.htm

• Langer Lines To use or not to Use. Wilhelmi, Brandon J.Plastic and Reconstruction Surgery, July 1999.

• Frank Netter MD. Atlas de Anatomia Humana 5ª ed. Elsevier.

• Keith Moore. Anatomia Orientada para a Clínica. 4ª Ed.

Obrigada!