Introducción

La información al paciente y a sus allega-dos actualmente demanda un posiciona-miento novedoso. Ello es así porque lafundamentación naturalista, que durantesiglos cimentó el quehacer médico, con-dujo a equiparar los términos “enferme-dad” e “incapacidad moral”; alguien teníaque decidir por el enfermo y quién mejorque el médico cuya autoridad no sólo erafísica sino también moral (1).Evidentemente, hoy la situación ha cam-biado y el profesional sanitario ya no debeser paternalista, ni mero ejecutor de underecho de sus enfermos, sino correspon-sable con ellos. La intervención de lospacientes en las decisiones sanitarias seconsidera por tanto necesaria; se ha traba-jado en buscar fórmulas para que partici-pen en todo aquello que les afecte perso-nalmente ante estrategias diagnósticas oterapéuticas a seguir en su enfermedad;así mismo se ha desarrollado un marcoconceptual y unos procedimientos que per-mitan garantizar el ConsentimientoInformado (C.I.) de cada individuo ante lasintervenciones que se le van a realizar (2).La puesta en marcha del C.I. es por tantouna decisión aparentemente razonable,teóricamente asumida, pero generalmenteno planificada en la labor clínica cotidiana;ahorra tiempo y dinero pero paradójica-mente puede convertirse en una tormentaque en la práctica complica y dificultanuestra tarea. La práctica del C.I. significatener en cuenta el derecho de las perso-nas a decidir sobre sí mismas respetandosu autonomía. Desde hace catorce añosya no es una ficción legal; su exigenciaconlleva unos mínimos éticos, tiene susexcepciones, ha evolucionado de unamanera determinada en los últimos treintaaños y conlleva una serie de modificacio-nes asistenciales que a lo largo de esteartículo voy a señalar. El C.I. indudable-mente es el rostro de la relación sanitariaactual.

Concepto.

El C.I. consiste en la explicación, a unpaciente atento y mentalmente compe-tente, de la naturaleza de su enfermedad,así como del balance entre los efectos dela misma y los riesgos y beneficios de losprocedimientos diagnósticos y terapéuti-cos recomendados, para a continuaciónsolicitarle su aprobación. La presentaciónde la información al paciente debe sercomprensible y no sesgada; la colabora-ción del paciente debe ser conseguida sincoerción; el médico no debe sacar partidode su potencial dominio psicológico sobreel paciente (3).El C.I. posee en nuestro país una nítidaaunque problemática base legal (4),(Artículo 10 de la Ley General de Sanidadademás de otras disposiciones jurídicasvigentes complementarias, e incluso enalgún caso de rango superior), pero tam-bién tiene una base moral (5). Es un dere-cho que deriva del reconocimiento de laautonomía de las personas; la obligaciónde informar deriva de que el consenti-miento es expresión de una elección razo-nable (1).

Requisitos.

Las condiciones básicas del C.I., cuyaadquisición histórica ha sido progresiva,actualmente incluyen las siguientes (1,3,6-8):

1.- Voluntariedad.El C.I. emitido por una persona que noactua de forma voluntaria no es aceptableética ni legalmente. Existen varias mane-ras de condicionar la libertad de la per-sona como son la persuasión (difícil deevitar y además éticamente aceptable,siempre que no vaya más allá de un límiterazonable), la manipulación (alterar lasopciones reales o su percepción a la horade elegir creando expectativas falsas) o lacoacción (amenazar con dejar de atender aun paciente cargando toda responsabilidad

sobre él por no aceptar las propuestasmédicas ofertadas).

2.- Información en cantidad y calidad sufi-ciente.

La información debe contener la descrip-ción de la actuación correspondiente, losbeneficios que se esperan de ella, lasposibles alternativas incluyendo la de nohacer nada y sus consecuencias, los crite-rios en los que se basa el profesional pararecomendar una y no otra alternativa, losriesgos raros si son graves, y frecuentes sison leves, además de las molestias yefectos secundarios previsibles, la disposi-ción para ampliar la información ofrecida,así como la libertad del paciente parareconsiderar o revocar en cualquiermomento la decisión que tome.Esta información no es la que un médicorazonablemente puede suministrar a uncolega profesional, ni tampoco la que unpaciente razonablemente pudiera necesi-tar, pues a veces no es posible, no es con-veniente o no es soportable. Se trata desuministrar una información segura, con-trastada y contrastable, adecuada a lascaracterísticas del paciente y razonable-mente comprendida por un ciudadanomedio no sanitario. Surge así inevitablemente el tema de laveracidad (9). Curiosamente es fácil coinci-dir en afirmar que existe la obligación deno mentir; las divergencias aparecen conmayor claridad a nivel de las excepciones.Es útil recordar que la palabra verdadpuede entenderse a dos niveles cuyos sig-nificados son distintos; el primero corres-ponde al de la verdad lógica, es decir, alde las proposiciones en tanto que cohe-rentes, con sentido y por ello verdaderas,pero existe otro nivel en que la palabraverdad significa seguridad, confianza; en larelación sanitaria el tema se situa aambos niveles (1). Se trata de iniciar untrabajo en común cuyo proceso debe serindicado y dirigido por el paciente, que vaconociendo y nos va mostrando su necesi-dad, para finalmente ser traducido e inter-pretado por el médico, que va compren-diendo y adaptándose a ella (10). Huyendo

REVISION

Consentimiento informado: concepto, requisitos, excepciones,evolución y modificaciones asistenciales que conlleva

Daniel Solano López

Servicio Medicina Interna. Comité de Etica Asistencial. Hospital de Basurto. Departamento de Medicina. Universidad del País Vasco (UPV/EHU).

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GACETA MEDICA DE BILBAO – VOL. 97 – N.º 1 – Ene.-Mar. 2000

de generalizaciones, se trata de mantenery resolver satisfactoriamente cada casoparticular (11) mediante una delicada ten-sión entre beneficencia y autonomía; éstosólo se logra aprendiendo y posterior-mente desarrollando una hábil comunica-ción que impida tanto la mentira, como laverdad de tirar la piedra y esconder lamano.

3.- Competencia.Mientras específicamente no se demues-tre lo contrario todo paciente es compe-tente. Para determinar la competencia delos enfermos no puede ni debe utilizarseun criterio estándar. Hay que relacionar losniveles de competencia con las situacio-nes clínicas; cuanto más claros sean losbeneficios potencialmente derivados de untratamiento, mayor será la competenciaque hay que exigir al paciente para aceptarsu rechazo; cuanto más dudosos o pobressean los beneficios a obtener, menor seráel nivel de exigencia para aceptar surechazo. En este sentido resulta útil laescala móvil para evaluar la competenciadiseñada por Drane (12). Finalmente con-viene recordar que la competencia puedefluctuar en el tiempo y depende en partede la comprensibilidad del lenguaje ofre-cido al paciente.Cuando una persona no es competentepara tomar una decisión que le afecta, sedeberá identificar al familiar real más pró-ximo, a quien se le solicitará el consenti-miento. En los casos de personas incom-petentes que además son declaradoslegalmente incapaces, el juez nombrarátutores legales que serán quienes decidanpor los pacientes.

4.- Autenticidad y validez.Un acto es auténtico cuando es coherentecon el sistema de valores y las actitudesgenerales ante la vida, que una personaha asumido reflexiva y conscientementecon anterioridad. La autenticidad debe sersiempre verificada para evitar valoracionessubjetivas, ante decisiones de un sujetovoluntario, informado y competente quevan en contra de la escala de valores queha venido defendiendo previamente a lolargo de su vida.El concepto de validez tiene mucho quever con la intencionalidad de las acciones,a su vez condicionada por el estado aní-mico del sujeto. Por ejemplo, una decisióntomada durante un ataque de ira, puedeno ser válida aunque el sujeto lo aceptevoluntaria, informada y completamente,porque seguramente no refleja de unaforma adecuada sus deseos.

Excepciones:

Clásicamente son seis (tabla 1) (1-3, 7,8).A este respecto hay que señalar que nues-tra Ley General de Sanidad no reconoce elprivilegio terapéutico y el rechazo explícitoa la información por parte del paciente, loque le otorga un carácter autonomista quedifícilmente puede ser defendido sin caeren graves contradicciones. Todo sistema de principios y normas éti-cas se acompaña siempre de una lista deexcepciones. Los principios y normas defi-nen lo bueno, mientras que las excepcio-nes marcan lo que se considera malmenor. El peligro de las excepciones es elde llegar a erigirse ellas mismas ennorma, por eso, para que resulten acepta-bles, deben ser siempre rigurosamentejustificadas.Se denomina privilegio terapeútico a ladecisión por la cual puede no revelarse laverdad, cuando se tienen fundadas sospe-chas de que ésta producirá al paciente ungrave daño físico o mental (2). El privilegioterapéutico es una excepción que con fre-cuencia es usada en nuestro país, comoargumento para justificar la escasa infor-mación que a veces suministramos a lospacientes; es un buen prototipo de cómouna excepción tiende a convertirse ennorma. Las situaciones clínicas en quepuede realmente aplicarse, no son tan fre-cuentes como pueda pensarse. Utilizandocon discrección tanto el principio de auto-nomía como el de beneficencia, mi expe-riencia y diversos estudios de investiga-ción psicosocial apoyan que, unainformación amplia y veraz facilita tanto laadaptación como la colaboración de lospacientes, no evidenciándose diferenciassignificativas respecto a otras contrarieda-des surgidas en la vida de las personas(1,3). Es necesario que la comunicación

sea gradual, secuenciada en el tiempo ycoordinada con la familia.

Evolución:

Los seres humanos en el ámbito sanitariohace tiempo que empezaron a salir de suculposa minoría de edad. De la década delos cincuenta hasta aproximadamente1975, tal y como acertadamente señaló elprofesor Diego Gracia (13), atraviesan unaprimera fase en la que los profesionalessanitarios en general y los médicos en par-ticular, sin mala voluntad, se comportancomo agresores frente a los pacientes queagredidos provocan la aparición de losdenominados “Derechos del paciente”.Evidentemente surge el conflicto, y es fun-damental reconocer que el conflicto en síno tiene por qué ser un signo de mala cali-dad, pudiendo en cambio contemplarsecomo una oportunidad para mejorar el pro-ceso clínico asistencial. A los nostálgicos,y todos lo somos al menos en parte, con-viene plantearnos si nuestras ganas oca-sionales de retornar a los años cincuenta,sesenta y comienzos de los setenta, sedeben a que creemos que la asistenciasanitaria era entonces mejor, o si nuestrodeseo por volver a ello es para que hayapaz, tantas veces ausente en la relaciónclínica actual; téngase en cuenta que lapaz de aquellos años era la paz del silen-cio, de la anulación, de la ausencia deconflictos por miedo a la autoridad pseu-dodivina de los médicos.Actualmente estamos en una segundafase, cuya duración abarca el último cuartode siglo, en el que paulatinamente lospacientes y sus abogados se han idoimpregnando de agresividad. Los médicospasan con frecuencia a ser los agredidos,provocando así la aparición de la medicinadefensiva, tan frustrante para los profesio-nales sanitarios como para los enfermos.Estamos ante un dilema; o imponemos acada paciente unas pautas rutinarias ydefensivas con la intención ilusoria de lle-gar a contratos seguros, o nos esforzamospara comprender y adaptarnos mejor a unanueva situación horizontal y dialogante,aceptando su variabilidad cultural e indivi-dual y su correspondiente inseguridad(14).Para esta segunda opción, que es la queprefieren nuestros pacientes aunque aveces no lo parezca, debemos basarnos yprofundizar en la necesidad de ayuda porparte del enfermo y en la capacidad paraprestarla por nuestra parte.Ante nosotros tenemos el futuro. La nocheoscura en la que nos encontramos médi-cos y enfermos nos ofrece, sin embargo,

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LEGALES ETICAS

• Grave peligrosidad pública X X

• Urgencia X X

• Incompetencia (familiares, juez) X X

• Privilegio terapéutico X

• Imperativo legal X

• Rechazo explicito de toda información X

TABLA 1Consentimiento informado.Excepciones

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la oportunidad de caminar juntos hacia lacooperación, compartiendo la incertidum-bre y limitaciones de la práctica médica.Aunque nos cueste aceptarlo, es precisocambiar nuestra relación clínica con lospacientes, que ha de ser más participativay deliberativa, respetando la diferencia, yasí conseguir que la práctica del C.I. no sereduzca a decirles tres o cuatros cosaspara que a su vez acepten nuestras pro-puestas o nos firmen un papel que tratede cubrir erróneamente nuestras respon-sabilidades informativas. Así el C.I. dejaráde ser un incordio, para convertirse en unestilo de relaciones sanitarias satisfacto-rio.

Modificaciones asistenciales necesarias:

Los cambios organizativos que exige unbuen proceso de C.I. son muy importantesy necesarios (11). A continuación pro-pongo los siguientes:- Deben existir momentos específicos parainformar al paciente de forma personali-zada.

- Se emplearán recursos que garanticen lamáxima privacidad posible.

- Al paciente le informamos, pero es elpaciente quien se informa, quien nos hade indicar el tipo de información quedesea.

- El paciente a continuación lo tiene quepensar, ha de aclarar dudas, tal vez con-sultar con sus allegados y finalmentedecidirse.

- Las firmas en blanco, forzadas, inmedia-tas o por aclamación popular, (con pre-sencia de numerosos, y diversos profe-sionales presentes en la visita médicahabitual), deben desaparecer.

- ¿Sabemos qué familiares o allegadosson autorizados por el paciente para quesean informados y compartan su situa-ción?.

- A los familiares, y a los pacientes hayque informarles con puntualidad, es decira la hora prefijada.

- A los familiares o allegados hay que infor-marles en un despacho cuyo uso en esemomento sea exclusivo para tal misión, yque no sea lugar de paso para acceder aotras dependencias sanitarias.

- Es hora de plantear si la ausencia de unmueble vacío llamado cama, debe consti-tuir el único criterio que limite el ingresohospitalario. Mientras continuen exis-tiendo los denominados pacientes perifé-ricos o desplazados, es decir aquelloscuyo ingreso está ubicado fuera del áreaasistencial (planta o pabellón) correspon-diente al servicio médico-quirúrgico que leatiende, la comunicación con ellos o susallegados se deteriora fácilmente, y esdifícil conseguir que sea correcta.

- Siempre hemos de tener claro que profe-sionalmente somos significativos porqueexisten enfermos, y no al contrario, o seaque gracias a nuestra significación, losenfermos por no decir los casos clínicosinteresantes, pueden existir, dándolespermiso para que así sean.

En la práctica el tiempo que los clínicosrequerimos para un correcto desarrollo delC.I. a nuestros pacientes no supera los 30minutos diarios. Este tiempo no debe frivo-lizarse, ni suponerse, ni demagogizarse,sino que ha de tenerse en cuenta específi-camente a la hora de la gestión y planifica-ción asistencial diaria, lo mismo que setiene para las sesiones clínicas, las previ-sitas, las visitas, las consultas y la elabo-ración de informes de alta.Al igual que hace 25 años asumimos, trasmuchas dificultades y resistencias, untiempo administrativo en nuestra laborasistencial, (cumplimentación de volantes,recetas, informes de alta), es hora de asu-mir un tiempo comunicacional e informa-tivo específico para programarlo de unaforma concreta y adecuada.Los costes económicos no tienen por quéelevarse, ni la calidad disminuir, o las lis-tas de espera aumentar. No se trata deanotar en la cuenta de resultados un tra-bajo más, sino de trabajar de otra manera.Así necesitaremos comunicarnos cada vezmás y mejor con los pacientes; tambiénentre los propios miembros del equipoasistencial. Así más fácilmente abandona-remos la rutina que tenga como elementode referencia al papel, al volante o a lamáquina. Así las personas, enfermos ymédicos, seremos más importantes que elproceso y sus elementos, incluido el pro-pio C.I. objetivo de reflexión y análisis deeste artículo.

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D. SOLANO LOPEZ – CONSENTIMIENTO INFORMADO: CONCEPTO, REQUISITOS, EXCEPCIONES, EVOLUCION Y MODIFICACIONES...

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