CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERALEntre el/la Sr./SraDNI
,Domicilio realHistoria clnica N...... representado en este acto
por..Padre/Madre/Tutor, en adelante EL PACIENTE por una parte, y
por la otra la Lic. ., Psicopedagoga, Matrcula Provincial N.., DNI
.., con domicilio real en ., en adelante EL PROFESIONAL se conviene
la celebracin del presente acuerdo de consentimiento informado de
acuerdo a lo dispuesto por la Ley N26.529, Ley N 26.657, Ley
N26.742 y su decreto reglamentario N1089/12 sujeto a las siguientes
clusulas:PRIMERA: EL PROFESIONAL luego de la evaluacin de EL
PACIENTE le informa que este padece..SEGUNDA: EL PROFESIONAL
propone para el tratamiento de la patologa detallada en el artculo
primero, realizar el siguiente procedimiento:.TERCERA: Ante la
imposibilidad o incapacidad de brindar consentimiento informado a
cualquier actuacin profesional, podrn hacerlo en el caso de menores
e incapaces los padres, los hermanos, los abuelos, otros familiares
directos o el tutor.Padre/Madre/Tutor.en 1
lugar.Padre/Madre/Tutor.en 2 lugar.CUARTA: EL PACIENTE en este acto
OTORGA/NO OTORGA el consentimiento para que se le realice el
procedimiento teraputico propuesto.Los padres o tutores del menor
se comprometen a cumplir con las normas de puntualidad en la
concurrencia y preaviso de ausencias.En el caso de que el paciente
no asista a 3 consultas consecutivas sin previo aviso, se da por
finalizado el tratamiento teraputico y el profesional se encontrar
exento de toda responsabilidad teraputica y legal respecto del
paciente y su accionar, asumiendo este las consecuencias que
pudieran surgir de la suspensin brusca del tratamiento.
QUINTO: El consentimiento que en este acto emite EL PACIENTE
para los procedimientos teraputicos indicados es revocable hasta el
mismo momento en que se empiecen a realizar los tratamientos
sugeridos.EL PACIENTE SI/NO AUTORIZA a EL PROFESIONAL a obtener
fotografas, videos o registros grficos para difundir resultados o
iconografas en Revistas Mdicas y/o mbitos cientficos.EL PACIENTE
SI/NO AUTORIZA a EL PROFESIONAL a ser objeto de investigaciones
clnicas de Psicoterapia.SEXTO: EL PACIENTE reconoce que ha sido
acompaado y asesorado por EL PROFESIONAL en la explicacin del
presente consentimiento informado que, comprende perfectamente su
contenido, que est satisfecho por la informacin recibida, que han
sido evacuadas sus dudas y que ha podido tomar una decisin respecto
de los procedimientos.SEPTIMO: EL PROFESIONAL se constituye en
depositario del presente consentimiento informado que incorpora a
la historia clnica N.. que se encuentra guardada bajo fieles
medidas de seguridad.OCTAVO: EL PROFESIONAL por este acto entrega
el segundo ejemplar de un mismo tenor al Sr/Sra .NOVENO: Las partes
declaran que el lugar donde se llev adelante la redaccin del
presente consentimiento informado es en el consultorio de la ciudad
de .. ubicado en la calle , siendo este el lugar de cumplimiento
del presente contrato.DECIMO: En el caso de suscitarse diferendos
en la interpretacin o ejecucin de este acuerdo las partes se
comprometen con carcter previo a elegir un mecanismo o mtodo
consensuado de prevencin y solucin de conflictos. Las partes
constituyen domicilio en el encabezado del presente, donde sern
vlidas todas las comunicaciones.En prueba de conformidad con las
clusulas precedentes, siendo las ..horas, se formaliza el presente
convenio en dos ejemplares , de igual tenor y a un solo efecto, en
la ciudad de Merlo, a losdas del mes de.. del ao
FIRMA DEL PACIENTE: Parentesco:ACLARACIN: ..FIRMA DEL
PROFESIONAL: SELLOACLARACION:Lugar y Fecha:.
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