La SEACV Informa Recomendaciones para la Inclusin en lista de espera Quirrgica de pacientes con varicesIntroduccin El sndrome varicoso afecta fundamentalmente a poblacin en edad laboral activa, por lo que tiene una repercusin socioeconmica y laboral importante ya que como se ha demostrado en mltiples estudios epidemiolgicos, es una causa frecuente de prdidas de jornadas laborales. El diagnstico correcto debe incluir sistemticamente estudio con Doppler, con frecuencia estudio con Eco-Doppler y en ocasiones flebografa. Para que el tratamiento sea efectivo deben tenerse en cuenta, las caractersticas especficas de cada paciente y el acto quirrgico debe ser realizado, salvo circunstancias puntuales excluyentes, por especialistas en Angiologa y ciruga Vascular. Las actitudes teraputicas inadecuadas pueden ocasionar consecuencias graves, tanto por las complicaciones como por las recidivas. Ciruga Ambulatoria La ciruga de las varices pueden realizarse de forma ambulatoria en los casos que el especialista considere adecuado, no pudiendo definirse a priori y de una manera general los grupos con esta indicacin. Por tanto, que debe ser cada equipo quirrgico el que elabore su propia lista de pacientes subsidiarios de ciruga ambulatoria. Criterios de exclusin 1- La edad es un criterio de exclusin relativo. En general, no est indicada la ciruga en pacientes con mas de 70 aos. En los casos concretos en que se acepten, es preciso realizar una evaluacin pormenorizada del riesgo quirrgico. 2 -Linfedema, ya que puede empeorar con la ciruga. 3- Varices secundarias a angiodisplasias o fstulas arteriovenosas post-traumticas. 4 -Pacientes cuya clnica pueda ser atribuida a otra patologa coadyuvante (patologa osteoarticular, radicular, etc.), en los que el tratamiento no mejorara su sintomatologa. Por ste motivo debe priorizarse el tratamiento sintomtico. 5 -Obesidad mrbida. 6- Varices secundarias a sndrome post-flebtico, ya que su manejo es diferente al del sndrome varicoso esencial. 7 -Varices cuya indicacin se sustente exclusivamente en motivos estticos. 8 -Determinadas situaciones generales del paciente: cardiopatas moderadas-severas, coagulopatas, neoplasias y enfermedades infecciosas en curso. En general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico importante derivado de otra patologa asociada. Criterios de Inclusin Antes de ser incluido en lista de espera para tratamiento quirrgico de varices, cada paciente debe haber sido evaluado, por un especialista en Angiologa y ciruga Vascular; realizndose sistemticamente estudio hemodinmico bsico (velocimetra Doppler). Es importante tener en cuenta que la mera inclusin en lista de espera quirrgica no debe suponer sistemticamente la baja laboral. Esta deber evaluarse en cada caso de forma individualizada. 1.- Varices con sintomatologa de insuficiencia venosa crnica, con afectacin de safenas y/o perforantes. 2.- Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). 3.- Varices recidivadas. Las causas ms frecuentes de recidivas son los errores diagnsticos en la indicacin de la primera intervencin y los tratamientos quirrgicos inadecuados o insuficientes.

La Tablas I es til para la inclusin en lista de espera quirrgica. La Tabla II es til para priorizar el tratamiento quirrgico. La tabla III (Clasificacin CEAP) es til para clasificar la patologa.

TABLA I SINDROME VARICOSO Estadio Cnico I) Varices asintomticas (Importancia esttica) II) Varices sintomticas ( ortostatismo ) Lesiones Telangiectasias, varculas Varicosidades cutneas, Venas varicosas localizadas. Varices tronculares ( safenas/perforantes ) Varices de mediano y gran calibre. Edema. (III) Lesiones trficas cutneas Pigmentacin. Atrofia blanca. Induracin. IV) lcera flebosttica Ulceraciones

Inclusin en lista de espera quirrgica a partir del II

Tabla II VALORACIN MEDIANTE PUNTUACIN POR SNTOMAS PARA ESTABLECER UNA PRIORIDAD ASISTENCIAL (Consenso de Hawai) Puntuacin Dolor Edema Claudicacin venosa Pigmentacin Lipodermato esclerosis. Ausente 0 Ausente 0 Ausente 0 Ausente 0 Ausente 0 Leve 1 Leve 1 Leve 1 Localizada 1 Localizada 1 Intenso 2 Moderado 2 Moderada 2 Extensa 2 Extensa 2

Tamao Duracin Ulceras Recidivas N lceras

< 2 cm < 3 meses una 1 nica 1 Total ...................

> 2 cm > 3 cm 2 ms de una 2 mltiples 2

A mayor puntuacin, mayor prioridad en el tratamiento quirrgico. TABLA III CLASIFICACIN DEL PACIENTE CON PATOLOGA VENOSA EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES C.E.A.P (Clnica, Etiolgica, Anatmica y Fisiopatolgica) Clnica (C) -Ausencia de signos visibles o palpables de enf. venosa. -Telangiectasias y venas reticulares -Venas varicosas -Edema -Cambios cutneos atribuibles a enfermedad venosa. -Cambios cutneos + lcera curada -Cambios cutneos + lcera abierta A= asintomtico S = sintomtico Etiologa (E) -Congnitas {EC) -Primarias (EP) -Secundarias (ES): post-trombtica, post-traumtica y otras C O -A- S C 1 -A- S C2-A- S C 3- A- S C 4 -A-S C 5 -A -S C 6 -A -S

Anatmica (A) Sistema venoso superficial (As) Telangiectasias / venas reticulares 1. Safena interna (GSV) o Muslo 2 o Pierna 3 Safena externa (LSV) 4 No safenas 5. Sistema venoso profundo (Ad) Vena cava inferior 6 Venas ilacas o Comn 7 o Interna 8 o Externa 9 Venas plvicas: gonadal. ligamento ancho, otras 10 o Vena femoral o Comn 11 o Profunda 12 o Superficial 13 Vena popltea 14 Extremidad inferior distal : tibial anterior, posterior, peroneal (todas por duplicado). 15

Venas musculares: gastrocnemio, sleo, otras 16 Venas perforantes (Ap) o Muslo 17 o Pantorrilla 18

Fisiopatolgica (P) Reflujo venoso (PR) Obstruccin venosa (PO) Reflujo y obstruccin venosos (PRO) Ej: CA3 EP AI-3, 18 PR

Este documento ha sido elaborado por: Dr. D. Miguel Angel Marco Luque

Presidente de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular(SEACV) Hospital Miguel Servet- Zaragoza Dra. D. Carmen Cuesta Gimeno

SO de Angiologa y C. Vascular Hospital Ramn y Cajal.- Madrid Dr. Ricardo Gesto Castromil

SO de Angiologa y C. Vascular Hospital "12 de Octubre"- Madrid Dr. D. Manuel Martnez Prez

So de Angiologa y C. Vascular Hospital Xeral de Galicia Santiago de Compostela Dr. D. Antonio Mateo Gutirrez

Presidente del Captulo de flebografa de la SEACV Servicio de Angiologa y C. Vascular Hospital Clnico Universitario.-Valladolid Dra. Lucrecia Surez Cortina Consejera Tcnica

Subdireccin General de Atencin Especializada INSALUD

EJERCICIOS PARA MEJORAR LA INSUFICIENCIA VENOSA DE RETORNO DEFINICIN La Insuficiencia Venosa Crnica es la consecuencia de un fallo en el sistema circulatorio encargado del retorno del flujo sanguneo hacia el corazn. Las grandes venas muestran unas vlvulas que al funcionar anormalmente provocan un estancamiento de la sangre en los miembros inferiores. La consecuencia de este retorno deficiente es el aumento de la presin sangunea en los vasos provocando la distensin de los mismos. Adems sus paredes se debilitan, permitiendo la formacin de hinchazn acompaado de sensacin de picor, pesadez de piernas, etc. La manifestacin ms frecuente de la insuficiencia venosa crnica son las varices que pueden agravarse produciendo ulceraciones en las piernas y trombosis EJERCICIOS Los expertos recomienda la prctica diaria de una serie de ejercicios para fortalecer el sistema venoso,. Es preciso, entre uno y otro ejercicio, desentumecer la musculatura mediante ligeras sacudidas de las piernas.

TUMBADA. Separacin de las piernas: tumbada sobre una alfombra o esterilla. Levantar las piernas estiradas, abrirlas y volverlas a cerrar. Repetir el ejercicio entre 10 y 15 veces

TUMBADA Movimiento de pedaleo: tumbada sobre una alfombra o esterilla. pedalear enrgicamente entre 15 y 20 veces

TUMBADA Giros de las piernas: tumbada sobre una alfombra o esterilla, levantar una pierna estirada y hacer giros de la misma en el sentido de las agujas del reloj. Repetir con la otra perna. Practicar entre 15 y 20 giros para cada pierna

TUMBADA Flexiones de los dedos de los pies: tumbada sobre una alfombra o esterilla, las piernas estiradas, flexionar y extender alternativamente los dedos de los pies unas 20 veces

SENTADA Movimiento de los pies: separar y juntar las puntas de los pies 20 veces

SENTADA Flexiones de los pies: con los talones apoyados en el suelo, levantar y bajar el extremo de los pies alternativamente

DE PIE Andar "in situ" sobre los talones

DE PIE Andar de puntillas