Consenso Signo Vital

PRÓLPRÓLPRÓLPRÓLPRÓLOGOOGOOGOOGOOGO

Signo vital ....................................................................................................................9Rubén Darío Camargo R.

SIGNOS VITSIGNOS VITSIGNOS VITSIGNOS VITSIGNOS VITALESALESALESALESALES

Signo vital Respiración ............................................................................................. 11

Signo vital Frecuencia cardíaca ................................................................................ 22

Signo vital Presión arterial ........................................................................................ 29

Signo vital Temperatura ............................................................................................ 34

Signo vital Estado de conciencia .............................................................................. 39

Volumen 11 Suplemento 2 / Noviembre de 2011CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO

9Código LilaArias

Signo vitalSigno vitalSigno vitalSigno vitalSigno vitalRubén Darío Camargo R.

Los signos vitales son signos de vida que nos permiten establecer en un momento dado,cuál es el estado fisiológico agudo que puede padecer un paciente durante un incidente.

Florence Nightingale, enfermera británica, nacida en 1820, es ampliamente reconocidacomo la primera en utilizar una unidad de cuidado intensivo en un hospital Británico,durante la guerra de Crimea en 1880. Fundamentó su trabajo en la observación ymonitorización de signos de vida a soldados heridos en pésimas condiciones con altastasas de infección y mortalidad.

El monitoreo de signos vitales y la observación más cercana dio un tiempo de respuestamás rápido para los pacientes que más lo necesitan. Las tasas de mortalidad disminuye-ron dramáticamente como resultado de estos cambios. Se teoriza: "que los niveles deobservación y monitoreo pueden reducir los efectos adversos y las complicaciones enlas prácticas y los procedimientos". El reflejo de los resultados positivos y las experienciasde atención de Nightingale, es un precedente notable de la medicina de cuidado crítico.

Entre 1890 y 1910, el concepto de evaluación de la frecuencia respiratoria y los patronesde respiración, así como los otros signos "vitales", tanto en pacientes antes y después delpostoperatorio evolucionó en los Estados Unidos y Alemania y dio origen a estableceráreas de monitorización.

Aunque la medicina de cuidado intensivo de hoy en día sólo se ha practicado desdemitad del siglo XX, el principio en que se basa la especialidad de medicina crítica ycuidado intensivo es el monitoreo del paciente crítico: el paciente "crítico" era, es y segui-rá siendo el que tenga inestabilidad fisiológica y riesgo o peligro de muerte. El cuidadointensivo generalmente proporcionan a un paciente en estado crítico, estabilidad fisio-lógica, a través de un monitoreo de signos vitales y observación rigurosa, disminuyendoasí el riesgo de morir aumentando la expectativa o esperanza de recuperación.

Los signos de vida tradicionalmente son tomados en todo paciente y nos ayudan a esta-blecer la atención y priorizar en su manejo.

Tradicionalmente se conocen el signo vital respiratorio, el signo vital temperatura, elsigno vital frecuencia cardíaca y el signo vital presión arterial. Sin embargo, actualmentese considera que son cinco (5) los signos vitales si incluimos el estado de conciencia

PRÓLPRÓLPRÓLPRÓLPRÓLOGOOGOOGOOGOOGO Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(supl. 2): 179-181.

Correspondencia: Dr. Rubén D.Camargo R. Teléfono: 3600280Correo electrónico:[email protected]@uninorte.edu.co

Recibido: 13/07/2010.Aceptado: 29/07/2010

(1) Grupo de Investigación AMCI Editorial.Programa Nacional de Ciencia y Tecnología sugerido por Colciencias: Ciencia y Tecnología de la Salud.Proyecto: Signos vitales en cuidado intensivo. Aplicados al monitoreo básico como avanzado de un órgano o sistema.Línea de investigación: Cuidado Intensivo. Duración del proyecto: 12 meses.Lugar de ejecución del proyecto: Barranquilla, Atlántico, Colombia.

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como signo vital. En el presente documento se ha hecho una amplia revisión de la litera-tura existente en relación al tema de signos vitales y se ha complementado y ampliadocada signo vital con el fin de que al tener el lector la oportunidad de leerlo profundice enel conocimiento fisiológico de cada uno de los signos vitales. Permitiendo esto que cadavez que se enfrente el médico ante un signo vital tenga en cuenta la profundidad, laamplitud que conlleva medir una frecuencia respiratoria, una frecuencia cardíaca, unatemperatura, una presión arterial y el valorar el estado de conciencia. Aportando ele-mentos fisiológicos, de cada signo vital los cuales pretendemos siempre estén en lamente del que explora, es decir "lo que se debe saber del signo vital en cada paciente".

Esta obra que se presenta y se pone al servicio de médicos, enfermeras, estudiantes,auxiliares de enfermería, terapistas respiratorias para que hagan de los signos vitales unanálisis completo de signos y síntomas que acompañan la fisiología del paciente agudo"El síndrome".

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Signo vital RespiraciónSigno vital RespiraciónSigno vital RespiraciónSigno vital RespiraciónSigno vital RespiraciónRubén Darío Camargo R.(1)

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 11 (supl. 2): 11-21.



Recibido: 13/07/2010.Aceptado: 29/07/2010.

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

La mecánica ventilatoria desempeña un papel importante en el diagnóstico y seguimien-to de la insuficiencia respiratoria. Ya que la frecuencia respiratoria es el tradicional "signovital", la taquipnea con frecuencia anuncia el inicio de la insuficiencia respiratoria. Loscambios en la frecuencia respiratoria son sensibles pero no específicos, por lo tanto, elmonitoreo de la frecuencia puede servir como indicador de la línea de la insuficienciarespiratoria y su respuesta a la terapia. Mientras que muchos sistemas están disponiblespara la medición de la frecuencia respiratoria, el método más importante es la observa-ción clínica (1) que proporciona información al observar del ritmo y la profundidadde la respiración del paciente.

El aumento de frecuencia respiratoria asociado con insuficiencia respiratoria, puedeestar relacionado con múltiples factores como hipoxemia, hipercapnia, alteracionespulmonares, las alteraciones metabólicas pueden contribuir a la tasa de taquipnea. Lasalteraciones de frecuencia respiratoria durante la insuficiencia deben ser investigadas,examinando al paciente, valorando su estado hemodinámico y metabólico y midiendolos gases en la sangre arterial. En muchos casos, se encontrarán alterados la PO2, PCO2

y el Ph, orientando al tipo de manejo que pueda requerir el paciente.

Se presenta el signo vital respiración y todo lo que debe estar en mente del personalmédico para una adecuada interpretación de la frecuencia respiratoria.

SignoSignoSignoSignoSigno

Frecuencia respiratoria: son los movimientos respiratorios que comprenden una faseinspiratoria (activa, de entrada de aire en los pulmones con la introducción de oxígenoO2) y una fase de espiración (pasiva, se expele el anhídrido carbónico hacia el exteriorCO2).

La frecuencia respiratoria normal en una persona varía entre 12-16/min. Una frecuenciamás rápida se denomina taquipnea o polipnea mayor de 25/min; y a una más lenta se leda el nombre de bradipnea menores de 8/min A la bradipnea asociada con respiraciones

12 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 11 Suplemento 2

superficiales se le da el nombre de hipoventilación sigasometricamenta se documenta aumento de CO2,ésta es usualmente resultado de una depresión delcentro respiratorio de etiología neurológica o tóxica.En una acentuada hipoventilación la frecuencia res-piratoria se coloca por debajo de 10 al minuto y concada inspiración el paciente inclina un tanto la cabe-za hacia atrás al tiempo que la mandíbula cae ha-ciendo que la boca se abra en forma parecida al "bo-queo" de un pez fuera del agua. Es la llamada respi-ración hipocrática.

SíntomaSíntomaSíntomaSíntomaSíntoma

DisneaDisneaDisneaDisneaDisnea

La disnea se refiere a la sensación de dificultad pararespirar y debe diferenciarse de la simple taquipnea(respiración rápida o hiperpnea (aumento de la ven-tilación)). Como la disnea es un fenómeno subjetivoes difícil medirla con precisión, es algo que sola-mente siente el paciente y poco se conoce acerca delos factores responsables de la misma. En general ladisnea se produce cuando la demanda de ventila-ción es desproporcionada a la capacidad de respues-ta del paciente a dicha demanda.

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

Se dice que se produce insuficiencia respiratoriacuando el pulmón no logra oxigenar conveniente-mente la sangre arterial. Los niveles arteriales de PO2

de menos de 60 mmHg y de PCO2 mayor de 50mmHg a menudo definen esta situación en la prác-tica.

Centros respiratoriosCentros respiratoriosCentros respiratoriosCentros respiratoriosCentros respiratorios

En los sujetos normales existe un complejo y delica-do mecanismo autónomo que controla la ventila-ción ajustándola a las necesidades metabólicas, amodo de mantener concentraciones normales deoxígeno y dióxido de carbono en la sangre arterial,todo el tiempo. Este control es muy complejo y suconocimiento es todavía incompleto y a menudoespeculativo.

Intervienen en sus mecanismos, grupos de neuronasrespiratorias en la medula bulbar, en los pedúnculoscerebrales, en el hipotálamo y la corteza, configu-rando un centro médula y los centros apnésicos ypneumotáxico; algunos reflejos como el de Hering-Breuer; un gran número de estímulos diversos pro-venientes de todo el organismo que contribuyen amodular la respuesta del centro medular hacia lasnecesidades ventilatorias. Este centro es muyinfluenciado por los estímulos que provienen de laconcentración de iones de hidrógeno en el líquidocefaloraquídeo y de los quimiorreceptores medularesy carotídeos que detectan variaciones en el conteni-do de oxígeno en la sangre. Todo este control autó-nomo puede ser sobrepasado voluntariamente pro-veniente del centro superior de la corteza cerebral.

Los centros respiratorios están situados en el siste-ma nervioso central a nivel del bulbo y protuberan-cia (Figura 1A) y son los que de forma cíclica orde-nan y regulan la inspiración y la espiración (ciclo res-piratorio). A través de sensores que regulan dichociclo. quimiosensores (Figura 1B) regula la funciónventilatoria. Los mecanosensores (Figura 1C) regu-lan el patrón respiratorio y los propiosensores (Figu-ra 1D) regulan de músculos respiratorios

Para que la respiración sea la adecuada, no sólo ha deser normofuncionante el centro respiratorio, se tieneque acompañar de una función normal a nivel del es-

FIGURA 1: Regulación función ventilatoria.

13Signo vital respiraciónCamargo

queleto costal y vertebral y de los músculos inspiratorios(diafragma, intercostales externos,esternocleidomastoideo) y los músculos espiratorios(abdominales e intercostales externos) estos últimosno intervienen en una respiración normal.

Por lo anterior, con este signo vital lo primero es laobservación del movimiento de los músculosinspiratorios y espiratorios en caja torácica y abdomen.Tener presente los posibles tipos de respiración quepodemos encontrar en el paciente comatoso, para asíestablecer una estrategia terapéutica dirigida al patrónrespiratorio (Figura 2).

A. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: patrónperiódico que oscila entre la hiperventilación y laapnea. Se observa en lesiones corticales bilatera-les o diencefálicas, también en enfermedades res-piratorias o cardiacas. Su presencia no es signo deparo respiratorio inminente.

B. Hiperventilación neurogénica central: muy infre-cuente, se produce por destrucción de la forma-ción reticular ponto-mesencefálica. Es más frecuen-te de observar en una acidosis metabólica inten-tando ser compensada.

C. Respiración apneústica: respiración profunda conpausas tanto inspiratorias como espiratorias. Seobserva en lesiones de puente medio y bajo, tam-bién en hipoxia e hipoglicemia.

D. Respiración atáxica (Biot): es un patrón respiratoriocaótico, premortem, que combina periodos deapnea con movimientos respiratorios irregulares ysuperficiales. Se asocia a lesiones de bulbo raquídeoy puente bajo.

Composición del aire atmosférico y del gasComposición del aire atmosférico y del gasComposición del aire atmosférico y del gasComposición del aire atmosférico y del gasComposición del aire atmosférico y del gasalveolaralveolaralveolaralveolaralveolar

Aunque muchas veces no se tiene en cuenta el aireatmosférico en la valoración del signo vital respira-

FIGURA 2: Tipos de respiración en lesiones neurológicas.


ción, éste puede ser importante para entender bienel fenómeno fisiológico que se está presentandocuando un signo vital como la respiración se encuen-tra alterado.

El aire atmosférico del cual dependemos, es unamezcla de varios gases y vapor de agua, su compo-sición aproximadamente es la siguiente:

• Nitrógeno (N2) 78,8%

• Oxígeno (O2) 20,9%

• Argón (Ar) 0,93%

• Dióxido de carbono (CO2) 0,03%

• Gases raros 0,01%.

Esta composición se conserva estable hasta una al-tura de 96 km. Las características químicas y fisioló-gica de los gases, depende de la presión que ejer-cen. La presión que ejerce un gas, ya sea que se en-cuentre solo o combinado con otros gases recibe elnombre de presión parcial del gas y se expresa con laletra "P" ante puesta al símbolo del gas.

Miremos un poco lo relacionado con la presión at-mosférica, también denominada presión barométrica(suma de las presiones parciales de todos los gases

que forman el aire), oscila alrededor de 760 mmHga nivel del mar. Esta varía de acuerdo a la alturasobre el nivel del mar. Entre más alta una ciudad ten-drá menor presión barométrica, conforme aumentala elevación sobre el nivel del mar (ejemplo: la subidaa una montaña) la presión barométrica va disminu-yendo y consecuentemente la presión de los diferen-tes gases que conforman el aire entre ellos el O2disminuye, entonces la demanda de O2 para el cere-bro no estará suficientemente cubierta, con lo queaparece el llamado "mal de montaña" el "soroche"(término colombiano) con estados nauseosos, cefa-lalgia e ideas delirantes (Figura 3).

La presión total que ejerce una mezcla de gases, comola del aire atmosférico, es la suma aritmética de laspresiones parciales de los gases que constituyen lamezcla. La presión barométrica (PB) por lo tanto, esla suma de las presiones parciales del oxígeno (O2),nitrógeno (NH2) del aire y otros gases.

PB (presión barométrica) = PO2 (presión de oxígeno)+ PN2 (presión de nitrógeno) + P(presión de otrosgases)

Conociendo la presión barométrica y multiplicándo-la por la fracción inspirada del gas que la compone,podremos determinar la presión tanto de oxígenoinspirado PIO2 como de nitrógeno PN2.

La presión parcial del oxígeno inspirado (PIO2) se cal-cula multiplicando la presión barométrica por el por-centaje existente del O2 en el aire ambiente (FIO2) Lafracción de O2 (FIO2) = 21% = 21/100 = 0,21(esto quiere decir que por cada unidad de aire, 0,21parte corresponde al O2).

PIO2 (presión de oxígeno) = PB (presión barométrica)x FIO2 (fracción inspirada de oxígeno)

PIO2 = 760 mmHg x 0,21 = 159,6 mmHg

La presión parcial de nitrógeno inspirado (PN2) se cal-cula multiplicando la presión barométrica por el por-centaje existente del N2 en el aire ambiente (FIN2)

PN2 (presión de nitrógeno) = PB (presiónbarométrica) x FIN2 (fracción Inspirada de nitróge-no)

PN2 = 760 mmHg x 0,79 = 600,4 mmHg.FIGURA 3: Influencia de la presión barométrica.


Entonces, la sumatoria de estas presiones PIO2 (pre-sión de oxígeno) + la PN2 (presión de nitrógenosdefine el valor de la presión a atmosférica obarométrica PB (presión barométrica) que es igual ala = 760 mmHg.

PN2 + PIO

2 = PB o 159,6 mmHg + 600,4 mmHg

= 760 mmHg.

Además de oxigeno, anhídrido de carbono y nitró-geno, el gas alveolar contiene vapor de agua, que esun gas que ejerce presión parcial como cualquier otro.La presión parcial del vapor de agua (PvH2O), sinembargo, está en función exclusivamente de la tem-peratura, siendo independiente de la presiónbarométrica y de la presión de otros gases. A 37 gra-dos es de 47 mmHg.

Conociendo la PB (presión barométrica) - la PvH2O(presión de vapor de agua) la FIO2 (fracción inspira-da de oxígeno) y la PaCO2 (presión arterial de oxíge-no), nosotros podremos conocer la PAO2 (presiónalveolar de oxígeno) entonces:

PAO2 = PB - PvH2O x FIO2/100 - PaCO2

La presión alveolar de O2 (PAO2) es igual: PAO2= Pbarométrica - P de vapor de agua x FI de oxígeno O2

- presión arterial de CO2.

PAO2 = 760 - 47 x 0,21 - 40 = 109 mmHg.

Cuando esta sangre se pone en contacto con el al-véolo, como en éste las presiones de oxígeno sonmás elevadas (PAO2 =109 mmHg) el O2 pasa desdeel espacio alveolar al capilar intentando igualar laspresiones. Simultáneamente, ocurre lo contrario conel CO2, siendo la presión mayor en la sangre venosatiende a pasar al alvéolo para compensar las presio-nes de CO2. Este CO2 en condiciones normales seencuentra dentro de los alvéolos a una presión de 40mmHg.

Por consiguiente, la presión alveolar de O2 será iguala la presión que tenía el O2 en vías aéreas menos lapresión alveolar del CO2. En resumen, la presión to-tal de los gases dentro de los alvéolos al final de lainspiración continúa siendo igual a la presión atmos-férica.

Entre la presión alveolar (PAO2) y la arterial del oxíge-no (PaO2) existe normalmente y respirando aire am-

biente una diferencia de 10 mmHg; debido en sumayor parte a la sangre de retorno de la circulaciónbronquial, pleural y coronaria que no pasa por el pul-món para oxigenarse disminuyendo el PO2 arterial.

El gradiente de presión del alvéolo hacia el capilarpulmonar, si se le resta a la PAO2, la direfencia deoxígeno entre el alvéolo y la arteria, podríamos infe-rir el valor normal de la PaO2, es lo que conocemoscomo la diferencia alvéolo arterial de oxígeno (DAaO2)

DA-aO2 (diferencia alvéolo arterial de oxígeno) =PAO2 (presión alveolar de oxígeno)- PaO2 (presiónarterial de oxígeno)

VVVVVentilaciónentilaciónentilaciónentilaciónentilación

El objetivo de la ventilación es mantener la constan-cia en la composición del gas alveolar, trasportandolos gases respiratorios en la vía del aire. Suficienteoxígeno debe llegar al alvéolo y suficiente dióxido decarbono debe ser eliminado del mismo, para asegu-rar el primer paso en el intercambio normal de estosgases.

La ventilación es un proceso dinámico y voluntarioque comprende en realidad tres aspectos diferentes:el movimiento cíclico de volúmenes gaseosos varia-bles en la vía del aire (inspiración y espiración) ladistribución uniforme de estos volúmenes en todoslos alvéolos pulmonares; y el trabajo necesario paralograr ambas cosas. Estos aspectos de la ventilaciónson influenciados a su vez por otros factores, comolos volúmenes pulmonares y las propiedades mecá-nicas de los pulmones, de la caja torácica y de la víaaérea (Figura 4).

Se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad deaire que entra o sale del pulmón cada minuto. Si co-nocemos la cantidad de aire que entra en el pulmónen cada respiración (a esto se le denomina volumencorriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respi-ratoria, tendremos el volumen/minuto.

Volumen minuto = volumen corriente x frecuenciarespiratoria

De todo el aire que entra en los pulmones en cadarespiración, sólo una parte llega a los alvéolos. Al aireque se queda en las vías aéreas, se le denomina ven-tilación del espacio muerto anatómico (Vd) puede


corresponder a 2 ml/kg o a la talla en ml, nombredado al no tomar parte en el intercambio gaseoso,son vías que permiten el movimiento aéreo entre laatmósfera y los pulmones, sin realizar intercambioalguno (fosas nasales, tráquea, bronquios,bronquiolos).

Si consideramos un volumen corriente (Vc) de 500cc en una persona sana, aproximadamente 350 mlllegarán a los alvéolos y 150 ml se quedarán ocupan-do las vías aéreas. Al aire que llega a los alvéolos se ledenomina ventilación alveolar (Va) a la ventilaciónalveolar también se le denomina ventilación eficaz,por tomar parte en el intercambio gaseoso entre loscapilares y los alvéolos.

Sólo el volumen de gas que llega a los alvéolosperfundidos, es funcionalmente efectivo en el inter-cambio gaseoso. Obviamente, el volumen minutode ventilación alveolar (Va) es igual al producto delvolumen corriente menos el volumen del espaciomuerto anatómico, por frecuencia respiratoria.

Va = Vc-Vd x fr. Su valor promedio es de unos cua-tro litros y no puede ser medio directamente.

Ventilación alveolar (Va) efectiva, es, por lo tanto,aquella que logra mantener una adecuada elimina-ción del dióxido de carbono, evidenciado por el man-tenimiento de niveles normales de presión parcial deldióxido de carbono en sangre arterial.

La capacidad vital es el volumen máximo de gas quepuede ser expulsado de los pulmones por una espi-ración forzada, después de inspiración máxima. Los

valores normales varían entre los 2,5 y 5,1l, de acuer-do a edad, género, altura y peso.

La capacidad residual funcional es el volumen de gasque permanece en los pulmones al final de una espi-ración normal.

Se ha dicho que otro aspecto en el proceso de laventilación, es lo relativo a la distribución uniforme oregular de los gases inspirados a todos los alvéolospulmonares. Se supone que todo alvéolo debe reci-bir un volumen de gas que es exactamente propor-cional a su tamaño. Sin embargo, aún en sujetosnormales, ésto no ocurre así. Las regiones con decli-ves están siempre mejor ventiladas que las partesaltas por influencia de la gravedad.

La distribución de la ventilación entonces dependede la gravedad y normalmente la ventilación en labase excede a la del ápice. La explicación está en ladeformación que sufre el pulmón por causa de lagravedad y la mayor presión tras pulmonar en el ápi-ce, hacen que estos alvéolos sean más grandes encomparación con los de la base.

La distribución del flujo sanguíneo en el pulmón enposición erecta es desigual, ya que es mucho mayoren la base que en ápice. Las diferencias son causadaspor la gravedad y pueden explicarse por la relacionesentre las presiones pulmonar arterial venosa y alveolar.

Entre más apical, la presión alveolar (PA) es mayorque la presión pulmonar (Pa) y ésta mayor que lapresión venosa pulmonar (Pv).

En la zona media pulmonar, la presión arterialpulmonar es mayor que la presión alveolar y ésta asu vez de la presión venosa pulmonar.

En la zona de la base pulmonar, la presión arterialpulmonar (Pa) es mayor que la presión venosapulmonar (Pv) y ésta a su vez es mayor que la pre-sión alveolar (PA). Este modelo definido por West,explica la distribución dispareja del flujo sanguíneoen el pulmón, basado en las presiones que afectanlos capilares pulmonares.

El aire entra en el pulmón durante la inspiración yesto es posible porque se crea dentro de los alvéolosuna presión inferior a la presión barométrica y el

FIGURA 4: Espirometría.


aire, por ser un gas, se desplaza de las zonas de mayorpresión hacia las zonas de menor presión. Durantela espiración, el aire sale del pulmón porque se creaen este caso una presión superior a la atmosféricagracias a la elasticidad pulmonar.

Es indudable que otros factores como la elasticidaddel pulmón y las características de la vía aérea, con-tribuyen también en la uniformidad o irregularidadde la distribución de los gases. Para que los gasescirculen en la vía aérea deben intervenir ciertas fuer-zas que actúan venciendo las resistencias que seoponen a ese movimiento y que crean el gradientede presión necesario entre el exterior y el alvéolo. Lafuerza necesaria para superar las resistencias queofrece la caja torácica y el parénquima pulmonar y ladistención y la vía del aire al flujo de los gases esefectuada por los músculos respiratorios en lo queconstituye el trabajo de respirar, factor que es crucialen el mantenimiento del intercambio gaseoso y de lavida.

En el paciente grave, la medición de la resistenciaelástica que opone el tórax y el pulmón a la distención,es habitualmente llamada distensibilidad o"compliance" toracopulmonar dinámica (CLT) y seexpresa en ml/cmH2O2. Es decir cambios de volu-men por unidad de presión.

Además de contribuir a la valoración del trabajo derespirar, la medición de la distensibilidad permite unaestimación de la rigidez o elasticidad del tórax y delpulmón.

OxigenaciónOxigenaciónOxigenaciónOxigenaciónOxigenación

Como es sabido, la función principal del aparato res-piratorio es la de aportar al organismo la suficientecantidad de oxígeno para el metabolismo celular, asícomo eliminar el dióxido de carbono producido comoconsecuencia de ese mismo metabolismo.

El aparato respiratorio pone a disposición de la cir-culación pulmonar el oxígeno procedente de la at-mósfera, y es el aparato circulatorio el que se encar-ga de su transporte (la mayor parte unido a la hemo-globina y una pequeña parte disuelto en el plasma) atodos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dióxidode carbono para transportarlo a los pulmones don-de éstos se encargarán de su expulsión al exterior.

El proceso de la perfusión o circulación pulmonar estan importante para el intercambio gaseoso a nivelde los pulmones, como lo es el proceso de la ventila-ción a nivel de los alvéolos. Para que dicho intercam-bio se realice, es necesario que exista una circulaciónpulmonar adecuada. La totalidad del volumen san-guíneo pulmonar debe ser uniformemente distribui-do en todos los capilares pulmonares. Al igual queen la ventilación, la distribución del flujo sanguíneoes influenciado fundamentalmente por la gravedady por la presión hidrostática dentro del pulmón (Fi-gura 5).

Entonces, en condiciones normales la distribuciónde los volúmenes de ventilación y de perfusión no esestrictamente regular en las diferentes áreas de lospulmones. Esto da como resultado unidades prima-rias de intercambio gaseoso o alveolar con muy dife-rentes grados de relación ventilación- perfusión quehan sido esquematizadas.

Unidad normal es bien ventilada e igualmenteperfundida: es gas contenido en este alvéolo tiene lacomposición de gas alveolar normal y la sangre queabandona el capilar es sangre arterializada.

Unidad silenciosa ni ventilada ni perfundida:o pro-duce alteraciones fisiológicas, al menos que su nú-mero sea demaciado elevado.

Unidad espacio muerto, ventilada pero noperfundida: el gas contenido en este alvéolo tieneuna composición similar a la de la traquea y contibuyea umentar el espacio muerto, ya que no participa enel intercambio gaseoso.FIGURA 5: Unidad alveolo capilar.


Unidad cortocircuito es perfundida pero no ventila-da: la sangre que abandona el capìlar es sangre noarterializada, que regresa al corazón izquierdo comomezcla de sangre venosa a la sangre arterial.

Una vez los procesos de ventilación y de perfusiónhan cumplido sus objetivos, los gases contenidos enel alvéolo y el capilar pulmonar atraviesan la mebranaalvéolocapilar por el llamado proceso de difusión.

Gases arterialesGases arterialesGases arterialesGases arterialesGases arteriales

Una vez producido el intercambio gaseoso, el oxíge-no es transportado por la sangre hasta la célula endos formas: como oxígeno libre físicamente disueltoen el plasma, y como oxígeno combinado con lahemoglobina (Hbg) de los eritocitos. Ésto sólo lopodremos determinar cuando una vez establecida laalteración de la frecuencia respiratoria, complemen-temos su estudio con los gases arteriales.

El oxígeno transportado por la Hb puede calcularsefácilmente si se tiene en cuenta que cada gramo deHb completamente saturada transporta 1,34 m deO2. El oxígeno disuelto puede calcularse también muyfácilmente si se tiene presente que por cada mmHgde presión parcial de oxígeno se disuelven en plas-ma 0,0031 mL de O2 en cada dL de plasma. El con-

tenido de oxígeno en sangre se da en mL de oxígenopor dL de sangre o, lo que es lo mismo, por 100 mLde sangre.

Con base en lo anterior es posible calcular el conte-nido de oxígeno de la sangre arterial, así:

CaO2 = (1,34 x Hgb x SaO2/100) + (0,0031 x PaO2)contenido de oxígeno arterial También el contenidode oxígeno de la sangre venosa

CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)

Y el contenido de oxígeno en sangre capilar pulmonar(CcO2).

CcO2 = (1,34 x Hb x 0,98) + (00031 x PAO2) CcO2 esel contenido de oxígeno capilar pulmonar.

El CaO2 menos el CvO2 no es otra cosa que la dife-rencia arteriovenosa de oxígeno (Da-vO2), los gasesarteriovenosos nos permiten establecer la Da-vO2 quedependiendo de su valor en volúmenes por cientoorientará al estado de perfusión del paciente y suestado hemodinámico (Figura 6).

De la fórmula anterior se desprende que el CaO2 tie-ne tres variantes: la cantidad de Hgb, la PaO2 y lasaturación de Hgb. La primera depende a su vez de

FIGURA 6: Relación ventilación-perfusión.


la cantidad de eritrocitos, de su porcentaje de Hgb yla segunda variable depende de factorescardiorrespiratorios. La tercera variante, la saturación,está en función de la curva de disociación de la Hgb.En condiciones normales la saturación de la Hgbdepende básicamente de la presión parcial de oxíge-no. El aumento o disminución de iones hidrógeno,que provocan un descenso o ascenso del pH despla-zan la curva de disociación de la Hgb hacia la dere-cha o la izquierda respectivamente. A este fenóme-no se le ha llamado efecto Bohr y demuestra comoel ion hidrógeno y los cambios del pH, disminuyen oaumentan la habilidad de la Hgb para retener o libe-rar el oxígeno, hecho que tiene mucha importanciafisiológica (Figura 7).

Considerado con un criterio estricto, la respiraciónes el proceso fisiológico que comprende las diferen-tes etapas del trasporte e intercambio del oxígeno ydel dióxido de carbono, tanto en la vía del aire comoen la sangre y en los tejidos mismos. Hablar dehipoventilación es igual a hipercapnia, es decir, PCO2

alta (acidosis respiratoria) definido gasométricamente

La acidosis significa un descenso del pH arterial o unproceso que tiende a disminuirlo. Algunas veces esusado el término "acidemia" para significar el des-censo real del pH. La acidosis respiratoria es provo-cada por la retención de anhídrido carbónico CO

2

que aumenta el denominador de la ecuación deHenderson-Hasselbalch y de tal modo hace descen-der el pH.

Ecuación:

pH = pK + Log HCO3/ 0,03 PCO2

La hipoventilación equivale a una ventilaciónpulmonar pobre, de forma tal que no se puede eli-minar el suficiente CO2, lo cual conlleva a una acu-mulación del mismo y se traduce en una gasometríaarterial donde la PCO2 está por encima de 50 mmHgpudiendo estar o no acompañada de hipoxia PO2 <60 mmHg.

Hablar de hiperventilación es igual a Hhipocapnia esdecir la PCO2 esta baja baja (alcalosis respiratoria).

Alcalosis (o alcalemia) significa un aumento del pHarterial. La alcalosis respiratoria se observa en lahiperventilación. El individuo que hiperventile estáperdiendo CO2 y con ello entrando en alcalosis respi-ratoria, químicamente representada por una dismi-nución en la PCO2 arterial.

Hablamos de hiperventilación cuando la ventilaciónpulmonar es excesiva, de manera que se eliminanenormes cantidades de CO2, traducidogasométricamente es una disminución de la PCO2

arterial por debajo de 35 mmHg.

Por lo tanto, sólo hablaremos de hiperventilación ohipoventilación cuando obtengamos los resultadosde la PCO2 mediante una gasometría arterial, o laPET CO2 (presión espiratoria total del CO2), median-te un capnógrafo.

La taquipnea y la bradipnea son síntomas clínicos quecon frecuencia se asocian a la hiperventilación ehipoventilación, claramente, al referirnos ahiperventilación o hipoventilación son a conceptosgasométricos y no clínicos, taquipnea o bradipnea.

En resumen, para que el oxígeno llegue en cantidadsuficiente a los tejidos, se tiene que dar una adecua-da ventilación alveolar, así como una adecuada per-fusión y otras tres condiciones indispensables: nor-mal funcionamiento pulmonar. Cantidad normal dehemoglobina en la sangre, normal funcionamientodel corazón y circulación vascular.

Con lo anterior, en la interpretación y análisis de lafrecuencia respiratoria tendremos finalmente los ín-dices de oxigenación que nos hablan de funciónpulmonar e intercambio gaseoso como:

FIGURA 7: Curva disciación de la hemoglobina.


Auto testAuto testAuto testAuto testAuto test

Después de leer este documento podrá responder lo siguiente en relación al signo vital RESPIRACIÓN:

1. Se hablará de claudicación respiratoria1. Se hablará de claudicación respiratoria1. Se hablará de claudicación respiratoria1. Se hablará de claudicación respiratoria1. Se hablará de claudicación respiratoriasi:si:si:si:si:

a. FR > 25 ó < de 15

b. FR > 35 ó < de 8

c. FR > 30 ó < de 10

2. El ciclo respiratorio esta mediado por:2. El ciclo respiratorio esta mediado por:2. El ciclo respiratorio esta mediado por:2. El ciclo respiratorio esta mediado por:2. El ciclo respiratorio esta mediado por:

a. Quimiosensores.

b. Mecanosensores.

c. Propiosensores.

d. Todos los anteriores.

3. Un paciente con hiperventilación tiene:3. Un paciente con hiperventilación tiene:3. Un paciente con hiperventilación tiene:3. Un paciente con hiperventilación tiene:3. Un paciente con hiperventilación tiene:

a. Hipocapnia.

b. PCO2 baja.

d. Alcalosis respiratoria.

e. Todos los anteriores.

4. La presión barométrica influye en la4. La presión barométrica influye en la4. La presión barométrica influye en la4. La presión barométrica influye en la4. La presión barométrica influye en lainterpretación de gases arteriales.interpretación de gases arteriales.interpretación de gases arteriales.interpretación de gases arteriales.interpretación de gases arteriales.

a. Esto es verdadero.

b. Esto es falso.

5. Las presiones de P5. Las presiones de P5. Las presiones de P5. Las presiones de P5. Las presiones de PAOAOAOAOAO22222 y P y P y P y P y PACOACOACOACOACO

22222 a nivel a nivel a nivel a nivel a nivel

alveolar son 149 mmHg y 40 mmHgalveolar son 149 mmHg y 40 mmHgalveolar son 149 mmHg y 40 mmHgalveolar son 149 mmHg y 40 mmHgalveolar son 149 mmHg y 40 mmHgrespectivamente.respectivamente.respectivamente.respectivamente.respectivamente.


b. Esto es falso.

6. La oxigenación puede alterarse por:6. La oxigenación puede alterarse por:6. La oxigenación puede alterarse por:6. La oxigenación puede alterarse por:6. La oxigenación puede alterarse por:

a. Cambios en V/P.

b. Cambios en QS/QT.

c. Cambios en la difusión.

d. Por hipoventilación.

e. Todas las anteriores.

7. La mecánica respiratoria está en7. La mecánica respiratoria está en7. La mecánica respiratoria está en7. La mecánica respiratoria está en7. La mecánica respiratoria está enrelación a:relación a:relación a:relación a:relación a:

a. Volumen.

b. Presión.

c. Flujo.


8. La distensibilidad pulmonar la8. La distensibilidad pulmonar la8. La distensibilidad pulmonar la8. La distensibilidad pulmonar la8. La distensibilidad pulmonar lacomponen la compliance dinámica ycomponen la compliance dinámica ycomponen la compliance dinámica ycomponen la compliance dinámica ycomponen la compliance dinámica yestática.estática.estática.estática.estática.


b. Esto es falso.

9. Son determinantes de la presión en la9. Son determinantes de la presión en la9. Son determinantes de la presión en la9. Son determinantes de la presión en la9. Son determinantes de la presión en lavía aérea:vía aérea:vía aérea:vía aérea:vía aérea:

a. Presión pico.

b. Presión plato.

c. Tiempo inspiratorio.


10. V10. V10. V10. V10. Ventilación alveolar y ventilaciónentilación alveolar y ventilaciónentilación alveolar y ventilaciónentilación alveolar y ventilaciónentilación alveolar y ventilaciónminuto son sinónimos.minuto son sinónimos.minuto son sinónimos.minuto son sinónimos.minuto son sinónimos.


b. Esto es falso.

Si al responder el auto test, su puntaje ha sido mayor a 8, usted tiene el concepto claro sobre el signo vitalrespiración.Si su puntaje ha sido menor de 5, recomendamos leer nuevamente el documento.

Respuestas: 1: b, 2: d, 3: e, 4: b, 5: a, 6:e, 7: e, 8: a, 9: e, 10: b.


Índice que relaciona la falla pulmonar y mortalidaden pacientes en ventilación mecánica PaO2/FIO2.

Índice que cuantifica la magnitud de las alteracionesen el intercambio de O2. DAaO2/PaO2. De esta ma-nera, cuando la frecuencia respiratoria de nuestropaciente se encuentra menor de 8 o mayor de 35,seguramente después del análisis de su fisiología res-piratoria, podrá considerarse que este paciente clau-dicará y requiere soporte con ventilación mecánica.

Es así, como un adecuado monitoreo durante el so-porte ventilatorio del signo vital respiración van a dis-minuir los tiempos de estancia en ventilación mecá-nica y permitirá hacer cambios razonables de acuer-do a la fisiología del paciente. Tener presente que: unadecuado monitoreo permite un adecuado destetey permite una extubación exitosa.

MonitorizaciónMonitorizaciónMonitorizaciónMonitorizaciónMonitorización

Frecuencia respiratoria = Fr

Fracción inspirada de oxígeno = FiO2

Presión parcial de oxígeno = PaO2

Presión parcial de dióxido de carbono = PaCO2

Presión alveolar de oxígeno = PAO2= PB-PvH2O xFIO2/100-PaCO2

Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno = DA-aO2 =PAO2-PaO2

Volumen corriente = Vc

Volumen minuto = Fr x Vc

Espacio muerto anatómico = Vd

Ventilación alveolar = Vc - Vd x Fr

Capacidad vital = Cv

Contenido arterial de oxígeno = CaO2

Contenido venosos de oxígeno = CvO2

Diferencia areriovenosa de oxígeno = Da-vO2

Índice de oxigenación = PaO2/FIO2

Índice de intercambio de oxígeno = DA-aO2 /PaO2

ReferenciasReferenciasReferenciasReferenciasReferencias

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9. West. Fisiopatologia Pulmonar. Conceptos fundamentales.Edición Medica Panamericana 1983.


Signo vital Frecuencia cardíacaSigno vital Frecuencia cardíacaSigno vital Frecuencia cardíacaSigno vital Frecuencia cardíacaSigno vital Frecuencia cardíacaRubén Darío Camargo R.(1)



Correspondencia: Doctor Rubén D.Camargo R. Teléfono: 3600280Correo electrónico:[email protected]@uninorte.edu.co


Al examen del pulso no se le da la importancia que merece en las unidades de cuidadointensivo, debido, entre otros aspectos, a que la frecuencia cardíaca puede ser determi-nada automáticamente en estos lugares con la onda del ECG o la onda del pulso arterial.Esta exploración es simplemente "tomar el pulso", medida que resulta importantecuando nos encontramos por primera vez con el paciente o la víctima de algún inciden-te en el área o servicio de urgencias. Es en este momento cuando la información que elexamen cuidadoso de este fenómeno "pulso" posibilita orientar hacia la toma de decisio-nes. Su aceleración sugiere déficit del flujo sanguíneo y de la volemia; cuanto más ace-lerada es la frecuencia cardíaca, mayor es la hipovolemia y el compromiso cardíaco. Noobstante, debemos tener en cuenta que la frecuencia cardíaca se acelera también porinfecciones, ansiedad, stress, fiebre inespecífica, ejercicio, dolor y malestar. La frecuen-cia cardíaca lenta o bradicardia es un signo importante en el infarto de miocardio infe-rior, cuando la oclusión de la arteria coronaria derecha ocasiona isquemia y bloqueo delnodo sinoauricular. La bradicardia que se acompaña de bajo volumen minuto cardíacosugiere un bajo flujo de arterial coronario. La frecuencia cardíaca lenta se puede encon-trar en determinados tipos de cardiopatía aterosclerótica, con trastornos en la conduc-ción aurículo-ventricular (bloqueos) o alternando episodios de bradicardia con taquicardia,como manifestación del llamado "seno enfermo".

Este signo vital está en la planilla diaria de signos vitales y es de registro horario. Elexamen del pulso, cuyos resultados deben incluirse en la historia clínica bajo el acápite"signos vitales", debe realizarse en los primeros momentos de la exploración física. Loscaracteres que debemos tener en cuenta al momento de la palpación del pulso, y quenos permitirán hacer diagnósticos y orientar intervenciones, son: frecuencia, ritmo,amplitud e igualdad.

Signo frecuencia cardíacaSigno frecuencia cardíacaSigno frecuencia cardíacaSigno frecuencia cardíacaSigno frecuencia cardíaca

El corazón es el órgano principal del aparato circulatorio (Figura 1). Es un músculoestriado hueco que actúa como una bomba, que aspira hacia las aurículas la sangre quecircula por las venas cava superior e inferior, y la impulsa desde los ventrículos hacia lasarterias sistémicas. Es bien sabido que el impulso eléctrico por el cual la contracción selleva a cabo de manera secuencial y que determina la frecuencia de contracción cardía-ca es la llamada conducción eléctrica. Este sistema de conducción eléctrico explica la

23Signo vital Frecuencia cardíacaCamargo

regularidad del ritmo cardíaco o frecuencia cardíacay asegura la coordinación de las contraccionesauriculoventriculares. Bajo ciertos estímulos el siste-ma nervioso simpático tiene un efecto inotrópico po-sitivo, por lo tanto, aumenta la contractilidad delcorazón (inotropismo). El SN simpático aumenta lapendiente del potencial de acción y, en consecuen-cia, se produce taquicardia. En cambio, el SNparasimpático la disminuye.

Semiología de la frecuencia cardíaca y elSemiología de la frecuencia cardíaca y elSemiología de la frecuencia cardíaca y elSemiología de la frecuencia cardíaca y elSemiología de la frecuencia cardíaca y elpulsopulsopulsopulsopulso

Cada latido del corazón lleva consigo una secuenciade eventos que en conjunto forman el ciclo cardía-co. Éste, se desarrolla principalmente en tres etapas,a saber: 1) sístole atrial, 2) sístole ventricular y 3)diástole. El ciclo cardíaco hace que el corazón alter-ne entre una contracción y una relajación, aproxima-damente, 72 veces por minuto, lo que, en otras pa-labras, quiere decir que el ciclo cardíaco dura unos0,8 segundos. Para que exista paso de sangre de unacavidad del corazón a otra, la presión de la cavidadimpulsora debe ser siempre mayor que la de la cavi-dad receptora.

Durante la sístole auricular, las aurículas se contraeny proyectan la sangre hacia los ventrículos. Si bieneste paso de sangre es esencialmente pasivo, por loque la contracción auricular participa poco en con-diciones de reposo, sí que cobra importancia duran-te el ejercicio físico. Una vez que la sangre ha sido

expulsada de las aurículas, las válvulasatrioventriculares entre las aurículas y los ventrículosse cierran. Esto, evita el reflujo de sangre hacia lasaurículas. El cierre de estas válvulas produce el soni-do familiar del latido del corazón y dura alrededor de0,1 s. En este momento, el volumen ventricular esmáximo, denominándose volumen de fin de diástoleo telediastólico. La sístole ventricular implica la con-tracción de los ventrículos expulsando la sangre ha-cia el aparato circulatorio. En esta fase se contraeprimeramente la pared del ventrículo sin que hayapaso de sangre porque hay que vencer la elevadapresión de la aorta o de la arteria pulmonar; cuandoesto se produzca tendrá lugar la eyección, la cualocurre en dos fases, una rápida y otra lenta. Una vezque la sangre es expulsada, las dos válvulassigmoideas, la válvula pulmonar en la derecha y laválvula aórtica en la izquierda, se cierran. Dura aproxi-madamente. 0,3 s. Cabe anotar que los ventrículosnunca se vacían del todo, siempre queda sangre quepasa a formar el volumen de fin de sístolo otelesistólico. Por último, la diástole es la relajación detodas las partes del corazón para permitir la llegadade nueva sangre con una duración de cerca de 0,4 s.

Para efectos del análisis de la exploración física, enten-demos por pulso los latidos percibidos por los dedosdel examinador al palpar una arteria. El latido del pul-so no es producido por el flujo de la sangre, sino porla onda de presión debida al bolo de sangre que delventrículo izquierdo precipita hacia la aorta en elmomento de la sístole (Figura 2).

Si la expulsión de la sangre desde el corazón esrítmica, la sangre provoca la onda del pulso regularo irregular, fuerte o débil o apenas perceptible, quese puede palpar en las arterias radiales, carótidas,femorales, etc.

La frecuencia cardíaca es la velocidad delLa frecuencia cardíaca es la velocidad delLa frecuencia cardíaca es la velocidad delLa frecuencia cardíaca es la velocidad delLa frecuencia cardíaca es la velocidad delpulso, es decirpulso, es decirpulso, es decirpulso, es decirpulso, es decir, los latidos por minuto, los latidos por minuto, los latidos por minuto, los latidos por minuto, los latidos por minuto

El término pulso también se usa, aunque incorrecta-mente, para referirse al latido del corazón o frecuen-cia cardíaca, medido habitualmente en pulsacionespor minuto. Por eso, es recomendable tomar el pul-so y, además, la frecuencia cardíaca. En la mayoríade las personas, el pulso es una medida correcta dela frecuencia cardíaca.FIGURA 1: Corazón.


nodulaciones o con zonas duras en forma de anillosque rodean la arteria, y más o menos separados unosde otros (arteria en tráquea de pollo).

Causa o etiología de las arritmiasCausa o etiología de las arritmiasCausa o etiología de las arritmiasCausa o etiología de las arritmiasCausa o etiología de las arritmiascardíacascardíacascardíacascardíacascardíacas

Las causas de las arritmias cardíacas pueden ser de-terminadas por una malformación congénita (algu-na anormalidad cardíaca de nacimiento) o por cau-sas externas como:

- Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, se-cuelas de un infarto de miocardio, etc.).

- Alteraciones de la tiroides, diabetes, cambios hor-monales en la mujer, etc.

- Efecto secundario de algunos medicamentos.

- Estrés emocional (miedo, ansiedad, susto, duelo,etc.).

- Estrés físico (exceso de trabajo o de ejercicio físi-co y poco descanso).

- Hábitos tóxicos (drogas, excesos con el alcohol,café, tabaco.

Características de la frecuencia del pulsoCaracterísticas de la frecuencia del pulsoCaracterísticas de la frecuencia del pulsoCaracterísticas de la frecuencia del pulsoCaracterísticas de la frecuencia del pulso

Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo(un minuto); la frecuencia del pulso en circunstan-cias normales varía con la edad, el sexo, la actividadfísica y el estado emocional; en los niños oscila entre90 y 120 pulsaciones por minuto y en los adultos 60y 90; para una misma edad, la frecuencia es un pocomayor en las mujeres que en los hombres. Cuandola frecuencia está por encima de 100 se dice que haytaquicardia. Dentro de las taquicardias hay que dis-tinguir al momento de la palpación del pulso.

TTTTTaquicardia sinusalaquicardia sinusalaquicardia sinusalaquicardia sinusalaquicardia sinusal

Este cambio en la frecuencia cardíaca y la actividaddel pulso, cuya frecuencia no pasa de 160/minutos,se debe al estímulo del automatismo sinusal gene-ralmente consecutivo a excitación del simpático; seobserva en la fiebre, el hipertiroidismo, la falla car-díaca, el shock y también como consecuencia deesfuerzos y emociones.

El pulso puede palparse en cualquier parte dondeuna arteria superficial sea susceptible de ser compri-mida contra un plano firme que, por lo general, esun hueso. Por la facilidad de acceso, la arteria quecomúnmente se utiliza para examinar el pulso es laradial, situada entre la apófisis estiloides del radio yel tendón de los flexores. Si la arteria radial tiene unaposición anómala que dificulte su palpación se pue-de intentar tomar el pulso en la arteria cubital quetiene el inconveniente de ser menos accesible.Anatómicamente, sin duda, se pueden tomar lospulsos carotideo, femoral y radial y hasta poplíteo.

Es recomendable palpar los dos pulsos radiales com-parativamente; si uno de estos puntos es muy débilo imperceptible, y siempre que el vaso este normal-mente colocado, se debe concluir que existe una le-sión que obstruye o comprime la arteria axilar, lahumeral o la radial en cualquier parte de su recorri-do (masas tumorales, trombosis, embolismo, etc.),o que están obstruidos los orificios por donde salende la aorta el tronco braquiocefálico, o la subclavia

(arteritis aórtica, ateromatosis, síndrome deTakayasu). Un aneurisma del cayado aórtico frecuen-temente produce debilidad y retardo del pulso radializquierdo; un aneurisma del tronco braquiocefálicoocasiona los mismos fenómenos que el pulso radialderecho. Cuando los dos pulsos radiales son de lamisma amplitud se dice que son simétricos. Si unoes más débil que el otro se dice que son asimétricos.Además de examinar los caracteres del pulso, es ne-cesario formarse una idea del estado anatómico dela pared arterial; en casos de marcada arteriosclerosis,la arteria se evidencia dura y aun con pequeñas

FIGURA 2: Toma de pulso radial


FIGURA 3: Taquicardia sinusal.

Esta actividad del pulso puede ser corroborada conelectrodos situados en la superficie de la piel, es de-cir, por un ECG o un EKG (Figura 3).

TTTTTaquicardia paroxística supraventricularaquicardia paroxística supraventricularaquicardia paroxística supraventricularaquicardia paroxística supraventricularaquicardia paroxística supraventricular

Consiste en ataques recurrentes de taquicardia porestimulación de focos ectópicos; estos ataques seinician y terminan en forma súbita; se diferencia dela taquicardia sinusal en que la frecuencia cardíacaestá por encima de 160 (puede llegar hasta 250), yen que los fenómenos subjetivos (palpitaciones, opre-sión precordial, angustia) son más intensos, segúnsea la localización del foco ectópico (Figura 4).

Al igual que la taquicardia sinusal, la taquicardiaparoxística supraventicular puede ser corroboradacon electrodos situados en la superficie de la piel, esdecir, por un ECG o un EKG.

Bradicardia sinusalBradicardia sinusalBradicardia sinusalBradicardia sinusalBradicardia sinusal

Si la frecuencia del pulso es menor de 60 se dice quehay bradicardia. Cuando es debida a depresión delautomatismo sinusal, esta bradicardia tiene pulsa-ciones que oscilan entre 40 y 60 al minuto (por de-bajo de 40 es muy poco probable la bradicardiasinusal). Se presenta en casos de hipertensiónendocraneana, impregnación digitálica e ictericia

obstructiva (esta última bradicardia ha sido atribuidaa elevación de sales biliares en la sangre); es frecuen-te que los atletas presenten bradicardia sinusal.


Bradicardia por bloque aurículo-Bradicardia por bloque aurículo-Bradicardia por bloque aurículo-Bradicardia por bloque aurículo-Bradicardia por bloque aurículo-ventricular completoventricular completoventricular completoventricular completoventricular completo

Se traduce en un pulso regular y lento, 30-35 al mi-nuto, que no se modifica con el ejercicio ni con laadministración de atropina. Pulso lento y permanen-te, cuando la frecuencia del pulso baja a 20/minutose producen episodios de isquemia cerebral que semanifiesta por estados sincopales (síndrome de Stoke-Adams).

Características del ritmo del pulsoCaracterísticas del ritmo del pulsoCaracterísticas del ritmo del pulsoCaracterísticas del ritmo del pulsoCaracterísticas del ritmo del pulso

Cuando el pulso pierde su ritmo se dice que es irre-gular o arrítmico. Unas veces, la irregularidad es com-pleta; otras veces, dentro de la irregularidad globalse puede encontrar un ritmo especial.

Fibrilación auricularFibrilación auricularFibrilación auricularFibrilación auricularFibrilación auricular

Un pulso completamente arrítmico o irregular se en-cuentra especialmente en caso de fibrilación auricu-lar. En estas circunstancias, es tal la irregularidad delas sístoles cardíacas que muchas de ellas no ocasio-

FIGURA 4: Taquicardia paroxístico supraventricular.

FIGURA 5: Bradicardia sinusal.


nan ondas pulsátil capaces de llegar a la periferia, y ala palpación del pulso se encontrará, entonces, queel número de pulsaciones radiales por minuto es in-ferior al número de sístoles cardíacas auscultadas enla región precordial; a la diferencia entre estas doscifras se le da el nombre de "déficit de pulso".


ExtrasístolesExtrasístolesExtrasístolesExtrasístolesExtrasístoles

La presencia de una pulsación anticipada, seguida deuna pausa más larga que la que separa a dos pulsa-ciones normales, es debida a una contracción pre-matura o anticipada de los ventrículos, denominadaextrasístole. Esta actividad del pulso puede ser co-rroborada con electrodos situados en la superficiede la piel, es decir, por un ECG o un EKG (Figura 7).

Si la extrasístole no es capaz de producir onda pulsá-til no se percibirá la pulsación anticipada que men-cionamos, sino que habrá una intermitencia, esto es,la falta completa de una pulsación. La agrupación delas pulsaciones en pares, cada par separado del si-

guiente por una causa más larga, recibe el nombrede pulso bigeminado o, simplemente, bigeminismo.La causa más frecuente del bigeminismo es la suce-sión regular de la extrasístole en forma tal, que unaextrasístole siempre aparece después de cada unade las sístoles normales; con menos frecuencia, elbigeminismo puede ser debido a bloqueos aurículo-ventriculares incompletos del tipo 3 a 2. También,pueden encontrarse ritmos trigeminados(trigeminismo) por la aparición de una extrasístoledespués de cada dos sístoles normales.

Características de la amplitud del pulsoCaracterísticas de la amplitud del pulsoCaracterísticas de la amplitud del pulsoCaracterísticas de la amplitud del pulsoCaracterísticas de la amplitud del pulso

Es la magnitud o fuerza del impulso que percibenlos dedos a cada pulsación. De acuerdo con ello, elpulso podrá ser débil o pequeño (parvus) si la ampli-tud está disminuida, o fuerte (intenso) si la amplitudestá aumentada.

Insuficiencia aórticaInsuficiencia aórticaInsuficiencia aórticaInsuficiencia aórticaInsuficiencia aórtica

A mayor tensión diferencial, mayor amplitud del pul-so, y viceversa; tal, es la razón de que el pulso másamplio que en la práctica clínica se encuentra sea enla insuficiencia aórtica, entidad en que la tensiónarterial máxima asciende y en la tensión mínima des-ciende notoriamente, ocasionando, obviamente, unatensión diferencial muy amplia. Ello produce un gol-pe tan brusco en la pulsación, que a este tipo depulso, característico de la insuficiencia aórtica, se leda el nombre de pulso saltón.

Pulso ParvusPulso ParvusPulso ParvusPulso ParvusPulso Parvus

El pulso de pequeña amplitud (pulso parvus), se en-cuentra en todas aquellas entidades o circunstanciasque cursan con hipotensión arterial, como en la fallacardíaca, enfermedad de Addison, estenosis mitral,estonosis aórtica acentuada, lo mismo que en aque-llos casos en que hay un impedimento al llenadodiastólico del corazón, tales como la pericarditis cons-trictiva y los derrames pericárdicos abundantes. Cuan-do la amplitud es tan pequeña que la pulsación sehace apenas perceptible, se dice que el pulso es fili-forme; tal es el tipo de pulso que se encuentra en losseveros estados de shock y en el pre-morten.

Pulso paradójicoPulso paradójicoPulso paradójicoPulso paradójicoPulso paradójico

En los derrames pericárdicos abundantes hay, du-rante la inspiración, una disminución de la amplitud

FIGURA 6: Fibrilación auricular.

FIGURA 7: Extrasístoles.


del pulso, a veces tan marcada que el pulso desapa-rece; este fenómeno que recibe el nombre de pulsoparadójico, no es otra cosa que la baja de presiónarterial que normalmente ocurre durante la inspira-ción forzada y que se atribuye a que el movimientode descenso del diafragma estira el pericardio, y obs-taculiza el retorno venoso hacia las aurículas; ello,hace que a los ventrículos llegue sangre en menorcantidad y que se produzca una disminución del vo-lumen sistólico y, por ende, una disminución de laamplitud del pulso. No se debe olvidar que el fenó-meno del pulso paradójico también ha sido descritoen casos de miocardiopatías, de enfisema pulmonary de obstrucción de la vena cava superior. Cuando sesospecha pulso paradójico hay que confirmarlo conla tensión arterial, otro de los signos vitales.

Características de la igualdad del pulsoCaracterísticas de la igualdad del pulsoCaracterísticas de la igualdad del pulsoCaracterísticas de la igualdad del pulsoCaracterísticas de la igualdad del pulso

Normalmente, todas la pulsaciones tienen la mismaamplitud y cuando ello ocurre se dice que el pulso esigual. Cuando las distintas pulsaciones son de ampli-tud diferente se dice que el pulso es desigual, es di-ferente el pulso desigual del pulso asimétrico (dife-rente amplitud de los dos pulsos radiales).

Pulso alternantePulso alternantePulso alternantePulso alternantePulso alternante

Cuando no hay irregularidad en el pulso, pero las pul-saciones son desiguales, hay que pensar que elmiocardio está enfermo. La forma más conocida deeste tipo de desigualdad es el llamado pulsoalternante, en que a cada pulsación fuerte sigue unadébil; este tipo de pulso se encuentra especialmenteen caso de acentuada de degeneración de la fibra

miocárdica y, por eso, es considerado como signode mal pronóstico; en estas circunstancias, no es raroque, además, al auscultar el corazón se escuche unritmo de galope signo de falla cardíaca.

Pulso CelerPulso CelerPulso CelerPulso CelerPulso Celer

Se da el nombre de pulso celer a un pulso que seeleva y desciende bruscamente (celer no quiere deciracelerado); el prototipo de pulso celer es el de la in-suficiencia aórtica; por lo tanto, en esta entidad amás de amplio, el pulso es celer.

Pulso TPulso TPulso TPulso TPulso Tardusardusardusardusardus

Pulso tardus es aquel que se eleva lentamente, esdecir, "no golpeando sino empujando"; en la esteno-sis aórtica, como vimos anteriormente, el pulso esparvus, pero además es tardus.

Pulso BisfriensPulso BisfriensPulso BisfriensPulso BisfriensPulso Bisfriens

Pulso bisferiens es aquel que tiene dos picos sistólicos;este pulso es típico de la estenosis subaórtica, perotambién puede verse en la insuficiencia aórtica.


1. Rouviere, H. Anatomía del corazón. En: Rouviere, H, Delmas,A, Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional.9ª edición. Barcelona: Masson; 1991. p. 125-165.

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Después de leer este documento podrá responder lo siguiente en relación al signo vital FRECUENCIA CAR-DÍACA.

7.7.7.7.7. Las extrasístoles ventriculares sonLas extrasístoles ventriculares sonLas extrasístoles ventriculares sonLas extrasístoles ventriculares sonLas extrasístoles ventriculares sonpalpables o únicamente visibles en el ECGpalpables o únicamente visibles en el ECGpalpables o únicamente visibles en el ECGpalpables o únicamente visibles en el ECGpalpables o únicamente visibles en el ECG

F____ V____

8.8.8.8.8. Un pulso Parvus lo podremosUn pulso Parvus lo podremosUn pulso Parvus lo podremosUn pulso Parvus lo podremosUn pulso Parvus lo podremosencontrar en la insuficiencia aórticaencontrar en la insuficiencia aórticaencontrar en la insuficiencia aórticaencontrar en la insuficiencia aórticaencontrar en la insuficiencia aórtica

F____ V____

9.9.9.9.9. La taquicardia sinusal es definidaLa taquicardia sinusal es definidaLa taquicardia sinusal es definidaLa taquicardia sinusal es definidaLa taquicardia sinusal es definidapor frecuencia cardíaca de:por frecuencia cardíaca de:por frecuencia cardíaca de:por frecuencia cardíaca de:por frecuencia cardíaca de:

a. 80 latidos

b. 110 latidos

c. 120 latidos

d. Menor de 160 latidos

10.10.10.10.10. A través del pulso una frecuenciaA través del pulso una frecuenciaA través del pulso una frecuenciaA través del pulso una frecuenciaA través del pulso una frecuenciamayor de 160 latidos minutos nosmayor de 160 latidos minutos nosmayor de 160 latidos minutos nosmayor de 160 latidos minutos nosmayor de 160 latidos minutos nosorientaría a una taquicardia auricularorientaría a una taquicardia auricularorientaría a una taquicardia auricularorientaría a una taquicardia auricularorientaría a una taquicardia auricularparoxísticaparoxísticaparoxísticaparoxísticaparoxística

F___ V___

Si su puntaje ha sido mayor de 10 usted tiene claro el concepto signo vital FRECUENCIA CARDÍACA. Si supuntaje es menor de 8 le recomendamos leer nuevamente el documento.

Respuestas: 1: v, 2: v, 3: f, 4: v, 5: v, 6: v, 7: f, 8: b, 9: d, 10: v

1.1.1.1.1. El pulso PEl pulso PEl pulso PEl pulso PEl pulso Parvus y Tarvus y Tarvus y Tarvus y Tarvus y Tardus se presentaardus se presentaardus se presentaardus se presentaardus se presentaen estenosis aórticaen estenosis aórticaen estenosis aórticaen estenosis aórticaen estenosis aórtica

F____ V____

2.2.2.2.2. El pulso paradójico se puedeEl pulso paradójico se puedeEl pulso paradójico se puedeEl pulso paradójico se puedeEl pulso paradójico se puedepresentar en el EPOCpresentar en el EPOCpresentar en el EPOCpresentar en el EPOCpresentar en el EPOC

F____ V____

3.3.3.3.3. Cuando nos referimos a un pulsoCuando nos referimos a un pulsoCuando nos referimos a un pulsoCuando nos referimos a un pulsoCuando nos referimos a un pulsoCelerCelerCelerCelerCeler, nos referimos a un pulso acelerado, nos referimos a un pulso acelerado, nos referimos a un pulso acelerado, nos referimos a un pulso acelerado, nos referimos a un pulso acelerado

F____ V____

4.4.4.4.4. El ciclo cardíaco se compone de laEl ciclo cardíaco se compone de laEl ciclo cardíaco se compone de laEl ciclo cardíaco se compone de laEl ciclo cardíaco se compone de lasístole auricularsístole auricularsístole auricularsístole auricularsístole auricular, diástole ventricular y, diástole ventricular y, diástole ventricular y, diástole ventricular y, diástole ventricular ydiástolediástolediástolediástolediástole

F____ V____

5.5.5.5.5. Es necesario al tomar el pulso,Es necesario al tomar el pulso,Es necesario al tomar el pulso,Es necesario al tomar el pulso,Es necesario al tomar el pulso,auscultar la frecuencia cardíacaauscultar la frecuencia cardíacaauscultar la frecuencia cardíacaauscultar la frecuencia cardíacaauscultar la frecuencia cardíaca

F____ V____

6.6.6.6.6. Si la frecuencia cardíaca es diferenteSi la frecuencia cardíaca es diferenteSi la frecuencia cardíaca es diferenteSi la frecuencia cardíaca es diferenteSi la frecuencia cardíaca es diferenteal pulso, podríamos decir que el pacienteal pulso, podríamos decir que el pacienteal pulso, podríamos decir que el pacienteal pulso, podríamos decir que el pacienteal pulso, podríamos decir que el pacienteestá en fibrilación auricularestá en fibrilación auricularestá en fibrilación auricularestá en fibrilación auricularestá en fibrilación auricular

F____ V____

29

Signo vital Presión arterialSigno vital Presión arterialSigno vital Presión arterialSigno vital Presión arterialSigno vital Presión arterialRubén Darío Camargo R.(1)



Correspondencia: DoctorRubén D. Camargo R. Teléfono:3600280, Correo electrónico:[email protected]@uninorte.edu.co


La presión sanguínea arterial es la variable circulatoria que se vigila con mayor frecuen-cia, refleja el estado circulatorio general, pero carece de especificidad semiológica. Laspresiones caen en la hipovolemia por pérdida de sangre o de líquidos durante la insufi-ciencia cardíaca y en la etapa terminal de la mayoría de enfermedades. La baja presiónarterial significa descompensación circulatoria o fracaso de un tratamiento específico;la presión elevada puede significar mejoramiento de la función circulatoria o respuestaneurohormonal simpática, a menos que se deba a un tratamiento con vasopresores. Lapresión arterial no refleja de modo directo las reducciones del flujo y volumen sanguí-neo, sino más bien la falta de compensaciones circulatorias, siendo las interaccionesentre presión, flujo y volumen sanguíneo de una complejidad extraordinaria. La estima-ción de la presión arterial es muy útil para realizar una selección preliminar y estimarrápidamente las tendencias en situaciones de emergencia. Presentamos el signo vitalpresión arterial y todo lo que debe tener en mente el médico que se enfrente solamentea este signo vital en un paciente.

"Frente al signo vital Presión arterial debemos recordar siempre esto"


Presión arterialPresión arterialPresión arterialPresión arterialPresión arterial

Existen dos métodos para tomar la presión arterial: el método auscultatorio y el métodopalpatorio.

Método auscultatorioMétodo auscultatorioMétodo auscultatorioMétodo auscultatorioMétodo auscultatorio

La presión arterial es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias.Tradicionalmente, la medición de dicha presión se ha llevado a cabo mediante la utiliza-ción conjunta de un fonendoscopio y de un esfigmomanómetro. Este método se basaen el hecho de que al auscultar la arteria humeral más allá del borde inferior del mangui-to, se escuchan ciertos sonidos a medida que éste se desinfla; tales sonidos, se utilizancomo indicadores de la tensión sistólica y de la tensión diastólica (Figura 1).

Método palpatorioMétodo palpatorioMétodo palpatorioMétodo palpatorioMétodo palpatorio

Se insufla el manguito aumentando su presión un poco por encima de la cifra quecoincide con la desaparición del pulso radial. Se desinfla entonces lentamente y el exami-


nador utiliza el instante en que comienza a percibirel pulso como señal del momento en que debe leerla presión sistólica. El método palpatorio proporcio-na lectura de la presión sistólica más baja (aproxima-damente, unos 10 mmHg más baja) que las obteni-das con el método auscultatorio. Una de las ventajasdel método palpatorio es que no posibilita apreciarel momento de la presión diastólica (Figura 2).

En el adulto promedio normal, con una edad entre20 y 40 años, la presión sistólica oscila entre 120 y140 mmHg de Hg, y la presión diastólica entre 70 y80 mmHg. Como cifras normales máximas en eladulto se aceptan las de 140 mmHg para la sistólicay 85 mmHg para la diastólica. Las cifras tensionalesnormales son más bajas en las mujeres que en loshombres. Por encima de los 40 años de edad, puedeestimarse como normal el aumento moderado de lapresión sistólica como consecuencia del endureci-miento arterial (arteriosclerosis), que va acentuándosecon la edad; de esta manera, un paciente de 50 añoscon una presión sistólica de 150mm puede conside-rarse como normal, así como pacientes por encimade los 60 años con una presión de 160mm. Cifrasmás altas son anormales a cualquier edad, por lo cual,debe considerarse que en cualquier edad cifras entre90 y 100 mmHg son sospechosas de anormalidad, ypor encima de 100 mmHg son claramente anormales.

Cambios hormonales en la regulación de laCambios hormonales en la regulación de laCambios hormonales en la regulación de laCambios hormonales en la regulación de laCambios hormonales en la regulación de lapresión arterialpresión arterialpresión arterialpresión arterialpresión arterial

En casos de estrés o de peligro el sistema nerviososimpático se activa y aumenta el ritmo del corazón

mediante una disminución en la permeabilidad delpotasio y un aumento en la permeabilidad del calciode las células del marcapasos del corazón. Esto per-mite que se genere un potencial de acción y cuandola membrana alcanza un potencial umbral, se pro-duce la apertura de canales de calcio, cuyo flujo pro-voca una mayor despolarización, lo que permite unaexcitación más rápida al resto del tejido cardíaco y laconsiguiente contracción. Hormonas como laadrenalina-noradrenalina modifican el ritmo y la fuer-za de contracción del corazón, además de provocarvaso constricción. Otras hormonas -como lavasopresina- son un potente vasoconstrictor al igualque la angiotensina.

Fisiología del signo vital presión arterialFisiología del signo vital presión arterialFisiología del signo vital presión arterialFisiología del signo vital presión arterialFisiología del signo vital presión arterial

La presión arterial depende de los siguientes factores:

- Gasto cardíaco- Gasto cardíaco- Gasto cardíaco- Gasto cardíaco- Gasto cardíaco

Determinado por el volumen sistólico y la frecuenciacardíaca [GC = VS x FC], el gasto cardíaco es el volu-men de sangre de todo el aparato circulatorio. Pue-de aumentar y causar hipervolemia o estadohiperdinámico (gasto cardíaco alto con resistenciassistémicas bajas) o disminuir y causar hipovolemia oestado hipodinámico (gasto cardíaco bajo con resis-tencias sistémicas altas).

En la fórmula GC = VS x FC, VS corresponde al volu-men sistólico (volumen eyectado en cada latido) yFC a la frecuencia cardíaca por minuto, que multipli-cados deducen el gasto cardíaco (GC). Sin embargo,

FIGURA 1: Toma de tensión arterial, método auscultatorio. FIGURA 2: Toma de tensión arterial, método palpatorio.

31Signo vital Presión arterialCamargo

aunque es útil para la deducción de otros valores,desde el punto de vista práctico no es posible calcu-lar el gasto cardíaco por este método y, por el con-trario, debe deducirse el VS a partir del GC mediantela fórmula derivada: VS=GC/FC. No obstante, la for-ma final y correcta de determinar el GC es a travésde la medición directa mediante un catéter de Swan-Ganz, o a través de la línea arterial (sistema vigileo).

- Volumen de eyección, volumen latido o volumen- Volumen de eyección, volumen latido o volumen- Volumen de eyección, volumen latido o volumen- Volumen de eyección, volumen latido o volumen- Volumen de eyección, volumen latido o volumensistólicosistólicosistólicosistólicosistólico

Volumen de sangre que expulsa el ventrículo izquier-do del corazón durante la sístole de cada latido car-díaco. Si el volumen de eyección aumenta, la presiónarterial se verá afectada con un aumento en sus valo-res, y viceversa.

VOLUMEN LATIDO (ml)

VL = GC X 1000/FC (N=60-70 ml)

Distensibilidad de las arterias

Capacidad de aumentar el diámetro, en especial dela aorta, y de las grandes arterias cuando reciben elvolumen sistólico o de eyección. Una disminuciónen la distensibilidad arterial se verá reflejada en unaumento de la presión arterial, y viceversa.

Resistencia vascular

Fuerza que se opone al flujo sanguíneo al disminuirel diámetro, sobre todo de las arteriolas, y que estácontrolada por el sistema nervioso autónomo. Unaumento en la resistencia vascular periférica, aumen-tará la presión en las arterias, y viceversa.

RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA (RVS) RVS (N= 770 a 1500)

(dynes - sec/cm5) = 80 x (PAM - PVC)/GC

Semiología de la presión arterialSemiología de la presión arterialSemiología de la presión arterialSemiología de la presión arterialSemiología de la presión arterial

La presión más alta se presenta en el momento de lasístole, es decir, cuando el ventrículo izquierdo eyectala sangre hacia la aorta, razón por la cual esta pre-sión recibe el nombre de presión sistólica o presiónmáxima. El nivel más bajo recibe el nombre de pre-sión diastólica o presión mínima. La diferencia nu-mérica entre las presiones sistólica y diastólica es lapresión diferencial, conocida también con el nom-bre de presión del pulso.

Presión diferencial de pulsoPresión diferencial de pulsoPresión diferencial de pulsoPresión diferencial de pulsoPresión diferencial de pulso

Es la diferencia entre las presiones sistólica ydiastólica. A menudo, la presión diferencial dismi-nuida precede a una caída de la presión diastólica enpacientes que entran en shock hipovolémico y es unode los primeros signos clínicos de pérdida de volu-men sanguíneo; la presión sanguínea diferencial au-mentada, en cambio, es un signo inicial de restaura-ción de la volemia. Se considera una presión diferen-cial de pulso de 40mmHg como rango normal.

Pulso paradójicoPulso paradójicoPulso paradójicoPulso paradójicoPulso paradójico

Durante la inspiración profunda, la presión sistólicacae de 5mmHg a 10 mmHg debido a que la expan-sión pulmonar hace que se llenen de sangre los pul-mones. Mientras no se haga la inspiración, la sangrepermanece retenida, y se produce una disminucióndel retorno de sangre al ventrículo izquierdo y, asi-mismo, una disminución del volumen sistólico de eseventrículo. El pulso paradójico se ve:

1. En las enfermedades pericárdicas que, como lapericarditis constrictiva o los derramespericárdicos masivos, restringen el movimiento delcorazón.

2. En un buen número de casos de influencia respi-ratoria aguda, especialmente cuando ésta se de-sarrolla en pacientes con EPOC o que sufren deasma.

3. Esporádicamente, en algunas miocardiopatías.

4. En casos de obstrucción de la vena cava superior.

La presión arterial mediaLa presión arterial mediaLa presión arterial mediaLa presión arterial mediaLa presión arterial media

La presión arterial media es el resultado de la presióndiastólica más un tercio de la presión diferencia. Sinembargo, también se la puede expresar como untercio de la suma de la presión sistólica más el doblede la presión diastólica, a saber: PAM = Ps + 2PD /3.

Cambios en la presión arterialCambios en la presión arterialCambios en la presión arterialCambios en la presión arterialCambios en la presión arterial

Hipertensión arterialHipertensión arterialHipertensión arterialHipertensión arterialHipertensión arterial

Alzas fugaces de tensión arterial pueden ser el resul-tado de diversas circunstancias que casi nunca tie-nen importancia clínica; tales, por ejemplo, son las


alzas tensionales que acompañan el ejercicio físico ylos estados de dolor y ansiedad. No se debe diagnos-ticar hipertensión arterial sino cuando después derepetidos exámenes en condiciones de reposo, se llegaal convencimiento de que las cifras tensionales sehallan -en forma permanente- por encima de lasconsideradas como normales. Si esta hipertensiónpermanece, ocasiona daños en los llamados órga-nos de choque de la hipertensión (corazón, riñón,cerebro, retina) y se acostumbra decir que el pacien-te tiene una enfermedad hipertensiva.

Cuando se habla de hipertensión arterial sin más ca-lificativos, se alude, comúnmente, a la hipertensióndiastólica. En el cuadro 1 se esquematizan las cau-sas de hipertensión diastólica de acuerdo a la clasifi-cación del Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure (JNC 7).

Hipotensión arterial y shockHipotensión arterial y shockHipotensión arterial y shockHipotensión arterial y shockHipotensión arterial y shock

El shock es una situación de especial gravedad ca-racterizada por la caída de la presión arterial. Éste sedefine como un estado agudo debido a una reduc-

Clasificación de la hipertensión arterialAsociación Norteamericana del Corazón: JNC 7

Nivel de presión arterial (mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

Normal < 120 y < 80Prehipertensión 120-139 o 80-89

Hipertensión Arterial

Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99Hipertensión Estadio 2 ≥160 o ≥100

Clasificación de la hipertensión arterialSociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de

Cardiología



Óptima < 120 y < 80Normal 120-129 y/o 80-84Normal Alta 130-139 y/o 85-89

Hipertensión arterial

Hipertensión grado 1 140-159 y/o 90-99Hipertensión grado 2 160-179 y/o 100-109Hipertensión grado 3 ≤ 180 y/o ≤ 110Hipertensión sistólica aislada ≤ 140 y < 90

ción generalizada y progresiva de la perfusión tisular;el shock sin tratamiento conduce a la muerte en cor-to tiempo. Es necesario advertir que los términoshipotensión arterial y shock no son sinónimos. Unapersona puede estar hipotensa sin estar en shock y siun paciente era previamente hipertenso, puede es-tar en shock a pesar de que presente cifras tensionalesnormales. Como es obvio, si la hipotensión es muyacentuada y prolongada, pronto se alterará la perfu-sión tisular y el paciente entrará en shock.


1. Caíno h, Sánchez. Semiología y orientación diagnóstica delas enfermedades cardiovasculares. Editorial Médica Pana-mericana. Primera edición. 1973.

2. Seventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure (JNC 7). Aug. 2004.

3. The Task Force for the Management of Arterial Hypertensionof the European Society of Hypertension (ESH) and of theEuropean Society of Cardiology (ESC): 2007 Guidelines forthe management of arterial hypertension. European HeartJournal 2007; 28: 1462-536.

33Signo vital Presión arterialCamargo


Después de leer este documento podrá responder lo siguiente en relación al signo vital PRESIÓN ARTERIAL.

1. La presión diferencial menor de 40mmHg1. La presión diferencial menor de 40mmHg1. La presión diferencial menor de 40mmHg1. La presión diferencial menor de 40mmHg1. La presión diferencial menor de 40mmHges un signo de bajo volumenes un signo de bajo volumenes un signo de bajo volumenes un signo de bajo volumenes un signo de bajo volumen

F_____ V_____

2. Hipotensión y shock se asocian2. Hipotensión y shock se asocian2. Hipotensión y shock se asocian2. Hipotensión y shock se asocian2. Hipotensión y shock se asocian

F___ V____

3. En el pulso paradójico disminuye la3. En el pulso paradójico disminuye la3. En el pulso paradójico disminuye la3. En el pulso paradójico disminuye la3. En el pulso paradójico disminuye lapresión diastólicapresión diastólicapresión diastólicapresión diastólicapresión diastólica

F_____V_____

4. La presión arterial media es dos veces la4. La presión arterial media es dos veces la4. La presión arterial media es dos veces la4. La presión arterial media es dos veces la4. La presión arterial media es dos veces ladiastólica más sistólica entre tresdiastólica más sistólica entre tresdiastólica más sistólica entre tresdiastólica más sistólica entre tresdiastólica más sistólica entre tres

F_____ V_____

5. El gasto cardíaco (GC) se modifica cuando5. El gasto cardíaco (GC) se modifica cuando5. El gasto cardíaco (GC) se modifica cuando5. El gasto cardíaco (GC) se modifica cuando5. El gasto cardíaco (GC) se modifica cuandose altera el signo vital presión arterialse altera el signo vital presión arterialse altera el signo vital presión arterialse altera el signo vital presión arterialse altera el signo vital presión arterial

F__ V____

6. La P6. La P6. La P6. La P6. La PAM es una variable de la resistenciaAM es una variable de la resistenciaAM es una variable de la resistenciaAM es una variable de la resistenciaAM es una variable de la resistenciavascular sistémicavascular sistémicavascular sistémicavascular sistémicavascular sistémica

F___ V___

7. La presión arterial está en relación al7. La presión arterial está en relación al7. La presión arterial está en relación al7. La presión arterial está en relación al7. La presión arterial está en relación alvolumen de expulsión cardíaca porvolumen de expulsión cardíaca porvolumen de expulsión cardíaca porvolumen de expulsión cardíaca porvolumen de expulsión cardíaca porresistencia sistémicaresistencia sistémicaresistencia sistémicaresistencia sistémicaresistencia sistémica

F___ V___

8. La presión arterial está en relación a8. La presión arterial está en relación a8. La presión arterial está en relación a8. La presión arterial está en relación a8. La presión arterial está en relación acambios en niveles de hormonas comocambios en niveles de hormonas comocambios en niveles de hormonas comocambios en niveles de hormonas comocambios en niveles de hormonas comonorepinefrina, adrenalina, vasopresina,norepinefrina, adrenalina, vasopresina,norepinefrina, adrenalina, vasopresina,norepinefrina, adrenalina, vasopresina,norepinefrina, adrenalina, vasopresina,angiotensinaangiotensinaangiotensinaangiotensinaangiotensina

F____ V_____

9. Hipertensión arterial de acuerdo a JNC 79. Hipertensión arterial de acuerdo a JNC 79. Hipertensión arterial de acuerdo a JNC 79. Hipertensión arterial de acuerdo a JNC 79. Hipertensión arterial de acuerdo a JNC 7está en relación a un aumento por encimaestá en relación a un aumento por encimaestá en relación a un aumento por encimaestá en relación a un aumento por encimaestá en relación a un aumento por encimade 90 mmHg de la presión diastólicade 90 mmHg de la presión diastólicade 90 mmHg de la presión diastólicade 90 mmHg de la presión diastólicade 90 mmHg de la presión diastólica

F____ V_____

10. La enfermedad hipertensiva tiene10. La enfermedad hipertensiva tiene10. La enfermedad hipertensiva tiene10. La enfermedad hipertensiva tiene10. La enfermedad hipertensiva tieneafectación de órganos blancos (cerebro,afectación de órganos blancos (cerebro,afectación de órganos blancos (cerebro,afectación de órganos blancos (cerebro,afectación de órganos blancos (cerebro,corazón, riñón)corazón, riñón)corazón, riñón)corazón, riñón)corazón, riñón)

V____ F_______

11. El pulso paradójico sólo se determina11. El pulso paradójico sólo se determina11. El pulso paradójico sólo se determina11. El pulso paradójico sólo se determina11. El pulso paradójico sólo se determinacon un tensiómetrocon un tensiómetrocon un tensiómetrocon un tensiómetrocon un tensiómetro

F______ V______

Si su puntaje ha sido mayor de 10 usted tiene claro el concepto signo vital PRESIÓN ARTERIAL. Si su puntajees menor de 8 le recomendamos leer nuevamente el documento.

Respuestas: 1: v, 2: v, 3: v, 4: v, 5: v, 6: v, 7: v, 8: f, 9: v, 10: f


Signo vital TSigno vital TSigno vital TSigno vital TSigno vital TemperaturaemperaturaemperaturaemperaturaemperaturaRubén Darío Camargo R.(1)





En las células de los animales de sangre caliente como la especie humana, la temperatu-ra es de 37 ºC, aunque se considera que el intervalo de normalidad está entre 36,4 y37,2 ºC. Si la temperatura corporal es excesiva (fiebre) y va más allá del máximo señala-do, la actividad celular se resiente, y las propias células pueden resultar lesionadas; cuan-do es demasiado baja (hipotermia) y va más allá del mínimo señalado, disminuye elritmo de metabolización de los alimentos. La temperatura corporal se regula por mediode la tasa de irradiación de calor por la piel y por la evaporación del agua. La transpira-ción o sudoración (evaporación a través de los poros de la piel) y el jadeo con la lengua(evaporación a través de los poros de la boca) son reguladores habituales de la tempera-tura en los animales de sangre caliente. Estos fenómenos están controlados de formainvoluntaria por el cerebro.

Las alteraciones patológicas de la temperatura corporal, sobrepasando la máxima, sellama hipertermia, y si baja más allá de la mínima se denomina de hipotermia. Fiebre esla elevación de la temperatura corporal por encima de la variación diaria normal comoresultado de un cambio en el centro regulador. Se produce debido a que ciertas sustan-cias llamadas "pirógenos" incrementan el punto de ajuste del centro termorregulador("giran el termostato"). Cuando se produce este reajuste en el centro termorregulador,se ponen en marcha mecanismos que aumentan la temperatura corporal:

- Mecanismos que conservan el calor (evitan la pérdida de calor)- Mecanismos que incrementan la producción de calor- Termogénesis o termólisis

Estas medidas se basan en la producción de vasoconstricción para convertir el calor yotras medidas que aumentan, a su vez, la producción de calor, y se mantendrán hastaque la sangre que está en contacto con el hipotálamo llegue a la temperatura del nuevonivel.


TTTTTemperaturaemperaturaemperaturaemperaturaemperatura

La toma y registro de la temperatura del paciente es parte indispensable del examenfísico. La temperatura corporal varía con las horas del día: es más baja hacia la madruga-

35Signo vital TemperaturaCamargo

da y sube en las horas de la tarde; esta diferenciadiurna casi nunca es superior a 0,5 grados. La tem-peratura también cambia según el sitio en que setome: es más elevada en las cavidades y pliegues endonde dos superficies se ponen en contacto, porqueallí se mantiene la temperatura debido a que es me-nor la radicación de calor. Es por esto que los sitiosmás apropiados para tomar la temperatura son lospliegues de la ingle o de la axila y las cavidades bucaly rectal. En la axila, la temperatura normal es de 36.5grados; en la boca, de 37; y en el recto, de 37,5.Cuando la temperatura rectal sobrepasa en un gra-do o más a la temperatura bucal, se dice que haydisociación entre estas dos temperaturas y ello estípico de los procesos inflamatoriosabdominopélvicos: apendicitis, anexitis, abscesospararrectales, pelviperitonitis.

El termómetro clínico que es usado para medir latemperatura de los mamíferos, generalmente, va enla escala centígrada de 35º C a 42º C. En su fabrica-ción se usa mercurio el cual se dilata dilata cuandoaumenta la temperatura, y sube por una columna otubo, al lado de la cual hay una tabla o escala quepermite leer la temperatura marcada.

Existen dos escalas termométricas principales:

- Centígrada (C): es la escala que se usa oficialmen-te en nuestro país y en la mayoría de los países dehabla latina. Esta escala va del 0°C al 100°C o más,donde el 0° C corresponde al punto de formacióndel hielo o solidificación del agua pura y el 100°Ces el punto de formación del vapor de agua purao ebullición, bajo presión normal.

- Fahrenheit (F): es la escala más utilizada en lospaíses de habla inglesa. Esta escala va desde 0°Fal 180°F, donde la temperatura de 0°F correspon-de al punto de solidificación de agua pura.

La temperatura corporal es el resultado de un equili-brio entre la generación y la pérdida de calor. El cen-tro termorregulador (que funciona a la manera deuna termostato ajustado a 37 0.,2) regula este equi-librio y se halla situado en el hipotálamo. Cuando latemperatura sobrepasa el nivel a que se halla ajusta-do, entran en acción algunos mecanismos comovasodilatación periférica, hiperventilación y sudora-ción que promueven la pérdida de calor. Si la tempe-

ratura cae por debajo de dicho nivel entran en juegotracciones musculares espasmódicas que ocasionanel fenómeno del escalofrío.

SíntomaSíntomaSíntomaSíntomaSíntoma

FiebreFiebreFiebreFiebreFiebre

La causa más común de alza térmica es la fiebre,esto es, un cambio en el centro termorregulador enel hipotálamo. La fiebre es una respuesta fisiológicaa la infección, a estados inflamatorios no infecciososo destrucción de tejido (neoplasias). Los pirógenosson sustancias que causan la fiebre y pueden serexógenos o endógenos. Los pirógenos exógenos ge-neralmente son microorganismos, productos deri-vados de los mismos o toxinas secretadas por ellos.Actúan induciendo la producción de pirógenosendógenos mediante la estimulación de macrófagoso monocitos. Los pirógenos endógenos sonpolipéptidos producidos principalmente pormonocitos y macrófagos. Estos polipéptidos se lla-man "citoquinas", la principal citoquina es la IL-1.Esta última, a través de liberación local de ácidoaraquidónico y ulterior síntesis de prostaglandina E2,es la sustancia responsable del cuadro clínico quepresenta el paciente ante el signo vital temperatura yel síntoma fiebre.

Los pirógenos actúan liberando prostaglandinas porcélulas epiteliales del hipotálamo que elevan el nivelde regulación del hipotálamo y, a su vez, mediantenervios eferentes de tipo simpático, inician las medi-das necesarias para elevar la temperatura al nuevo ni-vel de regulación.

La fiebre, y según sea el agente que la ocasione, seacompaña de una serie de fenómenos tales comoastenia, adinamia, taquicardia (la frecuencia cardía-ca aumenta de 10 a 15 latidos por cada grado detemperatura), taquipnea cefalea, mialgias generali-zadas y aumento de la velocidad sanguínea que,cuando es muy marcada, da origen a soplos cardía-cos fisiológicos en algunas infecciones como la fie-bre tifoidea hay estimulación vagal que no deja queel pulso se acelere en proporción a la temperatura(disociación pulso-temperatura).

La mayoría de las veces, las elevaciones térmicas seasocian con infección, necrosis de tejidos, leucemias,hipertiroidismo y otros estados hipermetabólicos.


También, existe febrícula tras los traumatismos acci-dentales o quirúrgicos, en particular si hayhematomas, cuerpos extraños, fistulas, extravasaciónurinaria o estasis de las secreciones urinarias o bron-quiales. El aumento de la temperatura corporal esun signo y síntoma de varios tipos de patologías in-fecciosas y no infecciosas. Puede acompañar brotesde diferentes tipos (exantemas vesiculares y novesiculares), adenopatías grandes y pequeñas, úni-cas o múltiples, hepatomegalia, varios tipos de ane-mia y otros cambios hematológicos como eosinofilia.Generalmente, se acompaña de un aumento de lafrecuencia del pulso a razón de 15 pulsaciones porgrado centígrado, sin embargo, en algunos casos sepresenta bradicardia o, simplemente, no hay esteaumento, lo cual se conoce como signo de Faget,de mal pronóstico en enfermedades como el den-gue hemorrágico y la fiebre amarilla.

Tipos de fiebreTipos de fiebreTipos de fiebreTipos de fiebreTipos de fiebre

1. Febrículas, cuando la temperatura no pasa de 38grados.

2. Fiebre moderada, cuando la temperatura oscilaentre 38 y 39 grados.

3. Fiebre alta, cuando la temperatura está por enci-ma de 39 grados.

4. Fiebre continua: es aquella que tiene una oscila-ción diaria inferior a un grado, sin que la tempera-tura llegue nunca a su nivel normal.

5. Fiebre remitente: aquella que presenta oscilacio-nes diarias mayores de un grado, pero el descen-so tampoco llega hasta lo normal.

6. Fiebre intermitente: aquella en la cual la tempe-ratura desciende hasta lo normal, para luegovolver a ascender.

7. Fiebre recurrente: caracterizada por episodios fe-briles que alternan con períodos de temperaturanormal que se extienden por días o semanas.

8. Fiebre ondulante: curva integrada por períodos defiebre continua que va descendiendo paulatina-mente hasta lo normal y que alternan con perío-dos de apirexia que se prolongan por varios díaspara ir ascendiendo de nuevo lentamente; es, real-mente, una forma de fiebre recurrente que suelepresentarse en la brucelosis y en algunos casosenfermedad de Hodgkin.

Los cuadros térmicos descritos caracterizan a cier-tas enfermedades. Así, por ejemplo, la fiebre conti-nua que va subiendo gradualmente, es típica de lafiebre tifoidea. Una fiebre alta precedida de fuerteescalofrío y que después de una semana desciendeen forma brusca, caracteriza a la neumoníaneumocócica. Antes de la era de los antibióticos, laobservación de gráficas de temperatura tenía consi-derable valor diagnóstico. En la época actual, el fre-cuente uso de antibióticos y quimioterápicos intro-duce variaciones en estos cuadros térmicos y ya noes frecuente observarlos en su forma característica.

La fiebre no es benéfica y hay ocasiones en que, inclu-so, puede ser nociva. En los ancianos, por ejemplo, lafiebre puede producir desorientación y confusión; enlos niños, a su vez, puede ocasionar convulsiones.

HipertermiaHipertermiaHipertermiaHipertermiaHipertermia

Es una elevación de la temperatura corporal por en-cima del punto de regulación del centrotermorregulador, debido a una insuficiente disipacióndel calor (no hay variación del termostato). El centrotermorregulador se mantiene en el límite normal. Noobstante, la temperatura corporal aumenta de for-ma incontrolada y sobrepasa los mecanismoscompensadores de pérdida de calor. Los mecanis-mos de eliminación de calor están anulados. Por lotanto, la termogénesis es mayor que la termólisis.

CausasCausasCausasCausasCausas

Ejercicio intenso (durante el trabajo, deporte o ejer-cicio intenso en lugares muy calurosos, puede pro-ducir un "golpe de calor").

Deshidratación intensa.

Hipertiroidismo.

Medicamentos que inhiben la sudoración (atropina,éxtasis, anestésicos).

HipotermiaHipotermiaHipotermiaHipotermiaHipotermia

Es la disminución de la temperatura corporal debidoa que la velocidad de enfriamiento excede a la canti-dad de calor producida (el termostato no cambia). Losmecanismos de producción de calor son insuficientes.Por lo tanto, la termólisis es mayor que latermogénesis.

37Signo vital TemperaturaCamargo

CausasCausasCausasCausasCausas

Temperatura ambiental fría (durante las heladas)

Inmersión en agua fría

Alteraciones del sistema regulador (lesiones delSNC, intoxicaciones)

Artificial: hipotermia terapéutica y controlada. Enocasiones, para proteger el SNC en pacientes conparada cardiorrespiratoria, se sumerge al pacien-te en agua fría para evitar lesiones cerebrales porla desnaturalización de proteínas.

Puede ocurrir hipotermia -en un bajo porcentaje-en pacientes con shock séptico, metabolismo re-ducido por hipoparatiroidismo, malnutrición oexposición al frío.

EscalofríoEscalofríoEscalofríoEscalofríoEscalofrío

La fiebre, en la mayoría de los casos, va precedida deuna sensación de frío que si es leve, el paciente serefiere a ella diciendo que tiene "erizamiento", y si esacentuada se acompaña de estremecimientos mus-culares, dando un cuadro que se denomina escalo-frío. El escalofrío puede ser moderado o fuerte cuan-

Clasificación de la hipertensión arterialAsociación Norteamericana del Corazón: JNC 7



Normal < 120 y < 80Prehipertensión 120-139 o 80-89

Hipertensión Arterial

Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99Hipertensión Estadio 2 ≥160 o ≥100

Clasificación de la hipertensión arterialSociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de

Cardiología



Óptima < 120 y < 80Normal 120-129 y/o 80-84Normal Alta 130-139 y/o 85-89

Hipertensión arterial

Hipertensión grado 1 140-159 y/o 90-99Hipertensión grado 2 160-179 y/o 100-109Hipertensión grado 3 ≤ 180 y/o ≤ 110Hipertensión sistólica aislada ≤ 140 y < 90

do se acompaña de cascarreo de dientes y sacudidasmusculares. El escalofrío fuerte, por lo general, espremonitor de marcada elevación térmica que, pa-sado cierto tiempo, desciende, presentándose en estemomento intensa sudoración.

El signo vital temperatura, al igual que la mediciónde los otros signos vitales, a pesar de ser muy útil esinespecífico, y reviste escaso significado fisiológicodirecto.


1. Gillers HM, Worrell D. Fevers. En: Tropical and GeographicalMedicine. 2ed. New York, McGraw Hill, 1990

2. Vickery DM. Fever of unknow origin. An algorithmicapproach. JAMA 1977; 238: 2183,1977

3. Casasbuenas J. Síindrome febril. En: Manual de Urgenciasen Medicina Interna. Asociación Colombiana de MedicinaInterna. Ediciones Act Méd Med Col. Santafé de Bogotá,1994

4. Cursos HEC-RAS y EPANET Universidad de Burgos Cursosde perfeccionamiento ON-LINE.www.cursosagua.comEnlaces patrocinados



Después de leer este documento podrá responder lo siguiente en relación al signo vital TEMPERATURA.

Si su puntaje ha sido mayor de 10 usted tiene claro el concepto signo vital TEMPERATURA. Si su puntaje esmenor de 8 le recomendamos leer nuevamente el documento.

Respuestas: 1: v, 2: v, 3: v, 4: v, 5: v, 6: v, 7: v, 8: v, 9: v, 10: f

1. El centro termorregulador se encuentra1. El centro termorregulador se encuentra1. El centro termorregulador se encuentra1. El centro termorregulador se encuentra1. El centro termorregulador se encuentraen el hipotálamoen el hipotálamoen el hipotálamoen el hipotálamoen el hipotálamo

F_______ V_____

2. Un pirógeno es causal de fiebre2. Un pirógeno es causal de fiebre2. Un pirógeno es causal de fiebre2. Un pirógeno es causal de fiebre2. Un pirógeno es causal de fiebre

F_____ V____

3. Hay pirógenos exógenos y endógenos.3. Hay pirógenos exógenos y endógenos.3. Hay pirógenos exógenos y endógenos.3. Hay pirógenos exógenos y endógenos.3. Hay pirógenos exógenos y endógenos.

F_______ V______

4. La fiebre del paludismo es ondulante4. La fiebre del paludismo es ondulante4. La fiebre del paludismo es ondulante4. La fiebre del paludismo es ondulante4. La fiebre del paludismo es ondulante

F____ V____

5. Los escalofríos preceden generalmente 5. Los escalofríos preceden generalmente 5. Los escalofríos preceden generalmente 5. Los escalofríos preceden generalmente 5. Los escalofríos preceden generalmente aaaaala fiebrela fiebrela fiebrela fiebrela fiebre

F____ V____

6. La fiebre puede acompañarse de otros6. La fiebre puede acompañarse de otros6. La fiebre puede acompañarse de otros6. La fiebre puede acompañarse de otros6. La fiebre puede acompañarse de otrossíntomassíntomassíntomassíntomassíntomas

F____ V____

7. El signo de Faget tiene que ver con 7. El signo de Faget tiene que ver con 7. El signo de Faget tiene que ver con 7. El signo de Faget tiene que ver con 7. El signo de Faget tiene que ver con lalalalalatemperaturatemperaturatemperaturatemperaturatemperatura

F____ V____

8. En la hipertermia del centro8. En la hipertermia del centro8. En la hipertermia del centro8. En la hipertermia del centro8. En la hipertermia del centrotermorregulador no tiene controltermorregulador no tiene controltermorregulador no tiene controltermorregulador no tiene controltermorregulador no tiene control

F____ V____

9. La vasoconstricción es protector de9. La vasoconstricción es protector de9. La vasoconstricción es protector de9. La vasoconstricción es protector de9. La vasoconstricción es protector decalorcalorcalorcalorcalor

F____ V_____

10. Para un diagnóstico de patología10. Para un diagnóstico de patología10. Para un diagnóstico de patología10. Para un diagnóstico de patología10. Para un diagnóstico de patologíapélvica es útil la temperatura axilarpélvica es útil la temperatura axilarpélvica es útil la temperatura axilarpélvica es útil la temperatura axilarpélvica es útil la temperatura axilar

F___ V___

39

Signo vital Estado de concienciaSigno vital Estado de concienciaSigno vital Estado de concienciaSigno vital Estado de concienciaSigno vital Estado de concienciaRubén Darío Camargo R.(1)



Correspondencia: Dr. Rubén D.Camargo R. Teléfono: 3600280

Correo electrónico:[email protected]@uninorte.edu.co


La conciencia es un proceso activo con distintos componentes, de los cuales el conteni-do o conocimiento y la capacidad para despertar son los más importantes. El contenidocorresponde a la integración de los distintos estímulos sensoriales, permite la conscien-cia de sí mismo y del entorno y reside, difusamente, en la corteza cerebral. La capacidadpara despertar, esto es, la capacidad para mantener el ciclo sueño-vigilia, depende deestructuras más primitivas como el diencéfalo y el troncoencéfalo. El sistema reticularascendente activante (SRAA), vía núcleos de relevo talámicos, es el encargado de activarla corteza cerebral permitiendo la vigilia. Trabajos realizados a este respecto, han esta-blecido que una desviación de la línea media de 8 mm a nivel de la glándula pineal y enuna patología aguda, es suficiente para causar compresión y disfunción del SRAA pro-vocando coma.

Entendemos por coma, del griego koma (sueño), al estado de pérdida total de la con-ciencia, con ausencia absoluta de respuesta a los estímulos externos e internos, conexcepción de los reflejos integrados en troncoencéfalo o médula espinal. No hay ningu-na reacción a estímulos externos, incluso, a aquellos capaces de producir dolor, aunquepueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. De este modo,el coma podrá generarse en lesiones corticales difusas o en lesiones localizadas, bien seaen troncoencéfalo o en tálamo. Las alteraciones tóxico-metabólicas comprometen am-bas estructuras, la corteza cerebral y el SRAA.

Situaciones planteadas tienen una interpretación fisiológica y metabólica que es buenotener en cuenta cuando valoramos los otros signos vitales y el estado de conciencia quese ha adoptado como el quinto signo vital. "Al revisar este signo vital necesariamenteentran a valoración integral los signos vitales: Pulso (ritmo, frecuencia, intensidad), pre-sión arterial, temperatura, frecuencia y patrón respiratorio".


Estado de concienciaEstado de concienciaEstado de concienciaEstado de concienciaEstado de conciencia

La alteración principal del estado de conciencia en algunos pacientes está en laestructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o inter-pretación que hacen del medio ambiente. Esto, lleva a distintas alteraciones de tipocualitativo de la conciencia, como los estados confusionales, los delirios y las psicosis.


En un estado de delirio, el enfermo impresiona des-conectado de la realidad con ideas incoherentes, ilu-siones (interpretación errónea de estímulos externosreales) y alucinaciones (percepción de estímulos ex-ternos sensoriales que no existen), sin advertir su error,que puede ser hiperactivo o hipoactivo. En un esta-do psicótico, la persona presenta una desorganiza-ción profunda del juicio crítico y de la relación con larealidad, asociado a trastornos de la personalidad,del pensamiento, ideas delirantes y, frecuentemen-te, alucinaciones. Evaluar en estos casos el nivel dememoria y lenguaje orientará más hacia calificar elestado de conciencia de causa psicógena o estruc-tural.

MemoriaMemoriaMemoriaMemoriaMemoria

Es la capacidad de recordar hechos pasados, los cua-les, pueden ser recientes o más antiguos (hechosremotos). Así mismo, se evalúa la capacidad pararetener nueva información.

- Memoria de hechos remotos: para investigarla sepregunta sobre cumpleaños, fechas nacionalesmemorables, respecto a la familia, dónde estu-dió, dónde trabajó, etc. Las personas que estándesarrollando una demencia, como se ve en laenfermedad de Alzheimer, tienden a recordarmejor los hechos remotos que los recientes.

- Memoria de hechos recientes: se le pregunta poracontecimientos ocurridos durante ese día (p.ej.:color del carro que lo trasporta, a qué hora teníasu entrevista, con quién ha estado en el día). Enestos casos, conviene hacer preguntas sobre as-pectos que uno pueda confirmar ya que algunospacientes presentan confabulación (inventan he-chos para compensar defectos de la memoria).

Evaluación del lenguajeEvaluación del lenguajeEvaluación del lenguajeEvaluación del lenguajeEvaluación del lenguaje

Capacidad de comprender preguntas u órdenes sim-ples y de responder. Formule preguntas o solicite efec-tuar acciones sencillas como: "Saque la lengua", "Le-vante las manos", "Cierre los ojos". Podría ocurrir quela persona comprendiera la pregunta, pero por unaafasia motora no sea capaz de responderla. En elevento de que no lograse comprender la pregunta,podría tratarse de una afasia sensorial. Otra posibili-

dad es que la persona escuche bien, pero por un es-tado confusional, no pueda dar respuestasatingentes, aunque sea capaz de hablar.

Podríamos decir que son cambios en su función(psicógeno) los que manifiestan el estado de con-ciencia, sin alteraciones en su estructura anatómica.Pero, al presentarse cambios estructurales que, a suvez, generan cambios en la compliance cerebral, es-tos estados de conciencia cambian de alerta, obnu-bilación, al estupor y coma.

- Estado de plena alerta: corresponde a la personanormal. Es capaz de mantener una conversacióny dar respuestas a las preguntas simples que se leformulan.

- Obnubilación - Confuso: el paciente se encuentradesorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o enel espacio (no reconoce el lugar donde se encuen-tra); indiferente al medio ambiente (apenas reac-ciona a ruidos intensos o situaciones inesperadasy está indiferente a su enfermedad). Es capaz deresponder preguntas simples.

- Estupor: el paciente da la impresión de estar dur-miendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegaa la lucidez y actúa como si estuviera obnubilado,respondiendo escasamente a preguntas simples,se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranqui-lo, el paciente vuelve a dormirse. En caso de quesea necesario aplicar estímulos dolorosos para lo-grar que abra los ojos o mueva las extremidades(respuesta de defensa), se trata de un sopor pro-fundo.

- Coma: estado de pérdida total de la conciencia,con ausencia absoluta de respuesta a los estímu-los externos e internos, con excepción de los re-flejos integrados en troncoencéfalo o médulaespinal.

Teniendo en cuenta los cambios fisiológicos que pue-de tener nuestro paciente al momento de la valora-ción del estado de conciencia, por cambios en suestructura anatómica, podremos determinar con unpoco más de claridad el nivel del estado de concien-cia, condición neurológica y darle una calificación deacuerdo a la Escala de Glasgow.

41Signo vital Estado de ConcienciaAutor??????

Fisiología en el signo vitalFisiología en el signo vitalFisiología en el signo vitalFisiología en el signo vitalFisiología en el signo vital

Los cambios en los estados de conciencia con mani-festación neurológica pueden obedecer a eventosvasculares isquémicos, de tipo hemorrágicos, o tu-mores cerebrales. Inicialmente, interpretamos el es-tado de conciencia con el Glasgow (respuesta a estí-mulos verbales, dolorosos y llamado), pero en el pa-ciente están sucediendo una serie de cambios fisio-lógicos que tienen que ver con el flujo sanguíneocerebral (FSC=PPC/RVC), que metabólicamente de-pende de glucosa y oxígeno, y su perfusión dependede un buen gasto cardíaco 15% a 20% del mismo,para mantener un FSC 50-60 normal.

La función ventiladora pulmonar (PaCO2) y la pre-sión arterial (PAM) determinarán, junto con el oxíge-no (PaO2), la autorregulación cerebral. Es decir, quecon el signo vital estado de conciencia estamos inte-grando el signo vital respiratorio y el signo vital fre-cuencia cardíaca.

Un paciente con alteración del estado de concienciade causa anatómica o estructural a nivel cerebral,presentará cambios en presión de perfusión cerebralcuando la presión intracraneana (PIC) aumente poruna hemorragia, un infarto, una contusión, una

isquemia y aparezcan cambios en la ecuación deKellin-Monrow y, a su vez, cambios de presión entrelos distintos compartimentos tisulares, vasculares yde líquido cefalorraquídeo, que pueden producir,además, un desplazamiento o herniación del conte-nido intracraneal de un compartimento a otro. Estaherniación puede ocurrir a varios niveles, a saber:

Entonces, como la presión de perfusión cerebral (PPC)dependerá de la presión arterial media (PAM), varia-ble que obtenemos a partir de la presión sistólica,más dos veces la diastólica, dividido entre tres, me-nos la PIC que tiene medición directa a través decatéteres o interventriculares, subdurales osubaracnoideos, tendremos que:

PPC = PAM - PIC

La valoración del estado de conciencia y su altera-ción requieren de un examen neurológico lo másconducente posible a patrón respiratorio, parescraneanos, reflejos y tono motor. En cuanto al pa-trón respiratorio en un paciente con alteración delestado de conciencia, se debe evaluar cuidadosamen-te el signo vital respiratorio, tratando de hallar algu-no de los patrones respiratorios en un pacienteneurológico.

Patrón respiratorioPatrón respiratorioPatrón respiratorioPatrón respiratorioPatrón respiratorio

1. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: patrónperiódico que oscila entre la hiperventilación y laapnea. Se observa en lesiones corticales bilatera-

Escala de Glasgow

Respuesta ocular

Apertura espontánea 4

Apertura a la llamada 3

Apertura al dolor 2

No apertura 1Respuesta verbal

Lenguaje apropiado 5

Lenguaje confuso 4

Palabras incoherentes 3

Emite sonidos 2

Ninguna 1Respuesta motora

Responde órdenes 6

Localiza el dolor 5

Flexión de retirada 4

Decorticación 3

Descerebración 2

Ninguna 1

1. Cingulo, 2. Subtentorial, 3. Amigdalar, 4.Transcraneal (gráfi-co).


les o diencefálicas, también en enfermedades res-piratorias o cardíacas. Su presencia no es signo deparo respiratorio inminente.

2. Hiperventilación neurogénica central: muy infre-cuente, se produce por destrucción de la forma-ción reticular ponto-mesencefálica. Es más comúnen una acidosis metabólica intentando ser com-pensada.

3. Respiración apneústica: respiración profunda conpausas tanto inspiratorias como espiratorias. Seobserva en lesiones de puente medio y bajo, tam-bién en hipoxia e hipoglicemia.

4. Respiración atáxica (Biot): es un patrón respirato-rio caótico, premortem, que combina períodos deapnea con movimientos respiratorios irregularesy superficiales. Se asocia a lesiones de bulboraquídeo y puente bajo.

Reflejos troncoencefálicosReflejos troncoencefálicosReflejos troncoencefálicosReflejos troncoencefálicosReflejos troncoencefálicos

1. Examen pupilar: se observa su tamaño, posición,simetría y respuesta fotomotora. Se debe usar unaluz potente y examinar en penumbra, esto últimopara detectar ausencia de midriasis reactiva en elS. de Horner. El 20% de la población normal tieneuna asimetría de hasta 1 mm.

2. Reflejo corneal: su aferencia es el nervio trigéminoy su eferencia el nervio facial. Es un reflejo de in-tegración pontina con modulación de la cortezacerebral. Se compromete en lesiones detroncoencéfalo o lesiones hemisféricascontralaterales extensas.

3. Oculomotilidad: en el paciente en coma, laoculomotilidad se examina con los reflejosoculocefálicos y oculovestibulares. En el pacienteen coma no se produce nistagmus (movimientosacádico contralateral al movimiento tónico de los

Reflejos troncoencefálicos normales

Reflejos Prueba Respuestas

Pupila Luz brillante en el ojo Contracción pupilar

Oculocefálico Girar la cabeza Fenómeno «ojos de muñeca»

Corneal Irrigar conductos auditivos con agua helada Desviación tónica ocular hacia el ladoirrigado

Corneal Estimular córnea con algodón Cierre de párpados

Cilioespinal Estimulación dolorosa en piel del cuello ipsilateral Dilatación pupilar

Faríngeo/tusígeno Estimular faringe o mover el tubo endotraqueal Náuseas o tos

Respiratorio Oxigenación apneica Esfuerzos respiratorios

Reflejos troncoencefálicos anormales

Reflejos Prueba Respuestas

Pupila Ausencia de respuesta pupilar II y III pares mesencefálico

Oculocefálico Ausencia de movimientos oculares VIII par puente-bulbo

Corneal Ausencia de movimientos oculares VIII par puente-bulbo

Corneal Ausencia de parpadeo V y VII pares/puente

Cilioespinal Ausencia de respuesta pupilar Cv2, Cv3 – Vía oculosimpáticaTroncoencéfalo

Faríngeo/tusígeno Ausencia de tos o náusea IX – X pares bulbo

Respiratorio Ausencia de esfuerzo respiratorio Centros respiratorios bulbo

Cardíaco Sin cambios en frecuencia cardíaca N, motor dorsal del X bulbo

43Signo vital Estado de ConcienciaAutor??????

ojos), debido a que éste es de origen cortical. Laaparición de nistagmus con los reflejosoculovestibulares en un paciente en coma, sugie-re coma psicógeno. La presencia de nistagmusespontáneo en un paciente comprometido deconciencia, sugiere un status epiléptico no con-vulsivo. En la tabla se detallan los principales re-flejos de los pacientes en coma.

Examen motorExamen motorExamen motorExamen motorExamen motor

1. Inspección: se debe observar la postura corporal,desviación cefálica y buscar movimientos sutilesde extremidades que sugieran actividad convulsiva(status no convulsivo).

2. Tono muscular: se levanta un brazo y se dejar caer,buscando asimetrías del tono muscular que su-gieran lesión de la vía piramidal. La hipotonía deun hemicuerpo indica hemiparesia.

3. Estímulo doloroso: al estímulo nociceptivo(esternal, compresión de raíz ungeal o compre-sión retromandibular de Foix), se pueden produ-cir distintos tipos de respuesta motora.

4. Reflejos: la asimetría de los reflejos osteotendíneossugiere hemiparesia reciente del ladohiporrefléctico o antigua del lado hiperrefléctico.La respuesta plantar extensora de Babinski es ca-racterística de la lesión de la vía piramidal.


1. Alted E, Bermejo S, Martínez A, Jiménez MJ, Ambros A."The Organ Donation in UCI". Medicina Intensiva 1993, 17:s: 121.

2. Chan KH, Miller JD, Dearden NM, Andrews PJD, Midgley S."The effect of changes in cerebral perfusion pressure uponmiddle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulbvenous saturation after severe brain injury" J. Neurosurg1992; 77: 55-61.

3. Cruz J. "Continuos monitoring of cerebral oxygenation inacute brain injury: Assessment of cerebral hemometabolicregulation". Minerva Anestesiol 1993; 59: 555-62.

4. Czosnykc M, Price DJ, Williamson M. "Monitoring ofcerebrospinal dynamics using continuous analysis ofintracranial pressure and cerebral perfusion pressure in headinjury", Acta Neurochir (Wien) 1994; 126: 113-9

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10. Truog RD, Fackler JC. "Rethinking brain death". Crit CareMed 1992; 20: 1705-13.



Después de leer este documento podrá responder lo siguiente en relación al signo vital ESTADO DECONCIENCIA.

1. Se considera al 1. Se considera al 1. Se considera al 1. Se considera al 1. Se considera al ESTADO DE CONCIENCIAESTADO DE CONCIENCIAESTADO DE CONCIENCIAESTADO DE CONCIENCIAESTADO DE CONCIENCIAun signo vital:un signo vital:un signo vital:un signo vital:un signo vital:

F____ V____

2. Confusión y obnubilación serían2. Confusión y obnubilación serían2. Confusión y obnubilación serían2. Confusión y obnubilación serían2. Confusión y obnubilación seríansinónimos.sinónimos.sinónimos.sinónimos.sinónimos.

F____ V____

3. Cuando nos referimos a coma hay3. Cuando nos referimos a coma hay3. Cuando nos referimos a coma hay3. Cuando nos referimos a coma hay3. Cuando nos referimos a coma hayausencia total del estímulo doloroso.ausencia total del estímulo doloroso.ausencia total del estímulo doloroso.ausencia total del estímulo doloroso.ausencia total del estímulo doloroso.

F____ V____

4. Los reflejos troncoencefálicos se4. Los reflejos troncoencefálicos se4. Los reflejos troncoencefálicos se4. Los reflejos troncoencefálicos se4. Los reflejos troncoencefálicos seconservan en el comaconservan en el comaconservan en el comaconservan en el comaconservan en el coma

F____ V____

5. El nistagmus es respuesta del reflejo5. El nistagmus es respuesta del reflejo5. El nistagmus es respuesta del reflejo5. El nistagmus es respuesta del reflejo5. El nistagmus es respuesta del reflejooculocefálico solamenteoculocefálico solamenteoculocefálico solamenteoculocefálico solamenteoculocefálico solamente

F____ V____

6. Un respiración atáxica podría orientar a6. Un respiración atáxica podría orientar a6. Un respiración atáxica podría orientar a6. Un respiración atáxica podría orientar a6. Un respiración atáxica podría orientar auna causa de origen centraluna causa de origen centraluna causa de origen centraluna causa de origen centraluna causa de origen central

F____ V____

7. La respiración de Biot se presenta en la7. La respiración de Biot se presenta en la7. La respiración de Biot se presenta en la7. La respiración de Biot se presenta en la7. La respiración de Biot se presenta en lameningitismeningitismeningitismeningitismeningitis

F____ V____

8. Hiperventilación neurogénica y8. Hiperventilación neurogénica y8. Hiperventilación neurogénica y8. Hiperventilación neurogénica y8. Hiperventilación neurogénica yrespiración de Kusmaul son diferentesrespiración de Kusmaul son diferentesrespiración de Kusmaul son diferentesrespiración de Kusmaul son diferentesrespiración de Kusmaul son diferentes

F____ V____

9. El FSC normal es de:9. El FSC normal es de:9. El FSC normal es de:9. El FSC normal es de:9. El FSC normal es de:

a. 80

b. 50

c. 70

d. Menor de 100

10. El total del gasto cardíaco para una10. El total del gasto cardíaco para una10. El total del gasto cardíaco para una10. El total del gasto cardíaco para una10. El total del gasto cardíaco para unabuena perfusión cerebral es de:buena perfusión cerebral es de:buena perfusión cerebral es de:buena perfusión cerebral es de:buena perfusión cerebral es de:

a. 10%

b. 20%

c. 30%

d. 40%

Si su puntaje ha sido mayor de 10 usted tiene claro el concepto signo vital ESTADO DE CONCIENCIA. Si supuntaje es menor de 8 le recomendamos leer nuevamente el documento.

Respuestas: 1: v, 2: v, 3: v, 4: v, 5: f, 6: v, 7: v, 8: v, 9: b, 10: b

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Consenso Signo Vital